Catálogo AXA
AC001 Flyer Axa “Contigo”
AC002 Poster Axa “Tarjeta”
AC003 Poster AXa “Tiburón”
AI243 Solicitud de Seguro “Gastos Médicos”
AI245 Diptico “Guia del Usuario”
Clave Producto Descripción
AC001
Flyer Axa
“Contigo”
Inicio
Frente
Vuelta
Empaque 100 piezas
Costo $ 0000
(mas iva 16%)
IMA
GEN IL
USTRA
TIV
A
IMA
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Inicio
Empaque 50 piezas
Costo $ 0000
(mas iva 16%)
AC002
Poster Axa
“Tarjeta”
Frente
IMA
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AC003
Poster Axa
“Tiburón”
Frente
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A
Inicio
Empaque 50 piezas
AI243
Solicitud de Seguro
“Gastos Médicos”
Frente
Vuelta
CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO
Accidentes y Fracturas
Indemnización por $2,000 MN Indemnización por $15,000 MNIntervención Quirúrgica Indemnización por $100,000 MNEnfermedades Graves
Servicios Dentales y Asistencia / Descuentos
y Precios Preferenciales
Frecuencia de pago Anual Semestral Trimestral Mensual Forma de pago Depósito Bancario Cargo Automático
(Sólo Trimestral y Mensual)
SOLICITUD DE SEGURO/PROTECCIÓN EFECTIVA
FAMILIA ASEGURADA (En caso de pólizas familiares, detalle los miembros solicitantes)
No. Solicitante Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno Sexo Fecha de Nacimiento Parentesco con el titular MF Día Mes Año
1. Titular 2. Cónyuge/Concubino 3. Dependiente 4. Dependiente 5. Dependiente 6. Dependiente
CONTRATANTE (Sólo si es diferente al solicitante)
o x e S ) s í a P y o d a t s E , d a d u i C ( o t n e i m i c a N e d r a g u L Masculino Femenino Fecha de Nacimiento / Constitución de la Empresa
Día Mes Año Edad Nacionalidad
Mexicana Extranjera Correo Electrónico Domicilio
Calle No. Exterior No. Interior Colonia Delegación o Municipio Población o Ciudad Estado Deseo recibir información actualizada sobre mi producto u otras promociones por correo electrónico o alertas en mi celular Sí No
01 01 044
SOLICITANTE O ASEGURADO TITULAR
Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno
o x e S ) s í a P y o d a t s E , d a d u i C ( o t n e i m i c a N e d r a g u L Masculino Femenino Fecha de Nacimiento Día Mes Año Edad Nacionalidad
Mexicana Extranjera Correo Electrónico
Domicilio
Calle No. Exterior No. Interior Colonia Delegación o Municipio Población o Ciudad Estado
01 01 044
CUESTIONARIO MÉDICO
1. ¿Acepta que la cobertura de este seguro aplica única y exclusivamente para todos los padecimientos nuevos cubiertos por este seguro,
que se diagnostiquen a partir de la fecha de contratación, cumpliendo con los periodos de espera establecidos? Sí No
AXA
Gastos Médicos
AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535 Piso 27, Del Valle 03100 México, D.F. Tels. 5169 1000 · 01 800 900 1292 · www.axa.mx
DATOS DEL AGENTE (Aspectos internos de la compañía)
n ó i c c u d o r P n ó i c u b ir t n o C e d . C r o t o m o r P . o N n ó i s i m o C e t n e g A l e d e r b m o N e t n e g A e d . o N Agente 1 % % Agente 2 % %
NOTA IMPORTANTE (Leer antes de firmar)
Se previene al Contratante y al Solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, deben declarar todos los hechos importantes para la apreciación nteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho de los mencionados podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del ben
lo que antecede y para efecto de esta solicitud de seguro, declaro estar dispuesto, si fuera necesario, a pasar por un examen médico por cuenta de la Compañía, si ésta lo estima conveniente. Además autorizo con la mayor amplitud a los médicos o instituciones médicas que me atiendan o me hayan atendido, para que participen a AXA Seguros, S.A. de C.V. todos mis antecedentes patológicos y los libero expresamente de cualquier responsabilidad. Asimismo autorizo a las compañías de seguros en las cuales he solicitado Póliza para proporcionar la información de su conocimiento, útil en la evaluación de esta solicitud. Para efectos nte, que son verídicas y están completas y convengo asimismo en que todas las declaraciones y respuestas que aparecen en esta solicitud se considerarán como necesarias al contrato de seguro solicitado y constituyen la base sobre la que se celebra dicho contrato. Hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la Póliza que en su caso extenderá AXA Seguros, S.A. de C.V. y expresamente declaro mi conformidad con ellas.
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, y por lo tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la Compañía, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
“La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los) registro(s)
Firma del Contratante
(sólo si es diferente al Solicitante) Firma del Solicitante(o de su representante legal si es menor de edad)
Firma del Agente Lugar y Fecha 2. ¿Alguno de los Asegurados tiene pendiente alguna operación, hospitalización o terapia física como consecuencia de una enfermedad,
afección, lesión o accidente? Sí No
3. ¿Alguno de los Asegurados tiene pendiente alguno de los siguientes estudios: biopsia, resonancia magnética, tomografía, Sí No
NOTA
Art. 140. (LGISMS)
Exclusivo para personas físicas. Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempeña o
ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales o funcionario o miembro de partidos políticos.
Sí No Folio Pegaso ¿Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con una sociedad o asociación? Sí No ¿Es accionista o socio de una sociedad o
asociación? Nombre y porcentaje de participación
Si el Contratante es persona moral o persona física con representante legal o la prima es igual o mayor a 10,000 dólares, favor de llenar formato único clave GA-082.
FIRMA
Dichos montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios que a continuación señalo, en el orden que se establece.
* o g r a C o c n a
B No. Clabe(Débito o Cuenta de Cheques) No. de Plástico (Crédito o sólo Débito Banamex) Miembro desde (Año)Vencimiento(Mes/Año)
1º 2º 3º
* Cargo a: D = Tarjeta Débito, C = Tarjeta Crédito, Ch = Cuenta de Cheques.
Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del banco de su elección y con base en el(los) contrato(s) de apertura de crédito o débito de mi(s) tarjeta(s) afiliada(s) a Visa, Master Card o American Express, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes y renovaciones automáticas de la Póliza contratada. El cargo se realizará en moneda nacional de acuerdo con el tipo de cambio establecido por AXA Seguros, S.A. de C.V. en la fecha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener saldo suficiente en la cuenta para que esto se lleve a cabo, dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de vigencia de la Póliza y forma de pago seleccionada. En caso de no registrarse el(los) cargo(s) en el estado de cuenta bancario notificaré a la Compañía. Asimismo, declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros, S.A. de C.V. dejará de prestarme este servicio por las siguientes causas:
a) Cancelación del instrumento bancario no notificada a la Compañía. b) Por rechazo bancario. c) Cancelación de Póliza. El Agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta, responsabilizándose de su autenticidad de acuerdo con el Art. 10 de la Ley de Títulos y Operaciones de Crédito. FIRMA DEL TARJETAHABIENTE FIRMA DEL AGENTE LUGAR Y FECHA
CARGO AUTOMÁTICO
CARTA AUTORIZACIÓN PARA CARGO AUTOMÁTICO EN TARJETA DE CRÉDITO, DÉBITO O CUENTA DE CHEQUES Nombre del contratante (Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno)
Datos del Tarjetahabiente (sólo en caso de ser diferente al Contratante) (Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno) Relación con el Contratante
Sí No
AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535 Piso 27, Del Valle 03100 México, D.F. Tels. 5169 1000 · 01 800 900 1292 · www.axa.mx
IMA
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USTRA
TIV
A
IMA
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Inicio
Empaque 100 piezas
Inicio
Empaque 20 piezas
Costo $ 0000
(mas iva 16%)
AI245
Diptico
“Guia del Usuario”
Frente
Vuelta
Guía
del Usuario
c) Derrame e Infarto Cerebral
• Solicitud de Indemnización con diagnóstico y tratamiento emitido por el neurólogo que te atendió.
• Exámenes médicos que comprueben la enfermedad:
- Resonancia magnética. - Tomografía axial computarizada. - Angiografía cerebral.
d) Accidente Cerebro Vascular
• Solicitud de Indemnización con diagnóstico y tratamiento emitido por el neurólogo que te atendió.
• Exámenes médicos que comprueben la enfermedad:
- Tomografía axial computarizada. - Resonancia magnética. - Angiografía cerebral.
e) Tromboembolia, Embolia
• Solicitud de Indemnización con diagnóstico y tratamiento emitido por el cardiólogo que te atendió.
f) Insuficiencia Renal Crónica
• Solicitud de Indemnización con diagnóstico, tratamiento y periodicidad de la diálisis o hemodiálisis emitido por el nefrólogo que te atendió.
• Estudios de laboratorio y/o gabinete e informe nefrológico que comprueben la enfermedad.
g) Esclerosis Neurológica
• Solicitud de Indemnización con diagnóstico emitido por el neurólogo que te atendió. • Exámenes médicos que comprueben
la enfermedad: - Imagen de resonancia magnética. - Líquido cefalorraquídeo.
h) Infarto Agudo al Miocardio
• Solicitud de Indemnización con diagnóstico y tratamiento emitido por el cardiólogo que te atendió.
• Exámenes médicos que comprueben la enfermedad: - Electrocardiograma. - Troponina “I”. - Enzimas cardiacas. - Ecocardiograma. - Pruebas funcionales.
i) Quemaduras de tercer grado en más de 30% del cuerpo
• Solicitud de Indemnización. • Resumen del hospital de alta especialidad,
donde te atendieron. • Porcentaje de afectación de la quemadura
de acuerdo con las tablas de Wallace en adultos o a las tablas de Lund y Browder en niños.
)(%*8,$868$5,2LQGG 30
Guía
del Usuario
2. Recibe el pago de tu indemnización Generamos el pago dentro de las primeras 48 horas de haber presentado y comprobado toda tu documentación, mediante la opción elegida en tu Solicitud de Indemnización:
• Orden de pago, con la que podrás acudir al banco para cobrar la indemnización. • Transferencia electrónica a la cuenta
bancaria indicada, donde depositaremos la indemnización correspondiente. Recuerda que deberás entregar la copia del estado de cuenta donde depositaremos tu indemnización. Tu banco puede tardar hasta 48 horas adicionales en aplicar la transferencia.
Tratamientos cubiertos con Periodo de Espera Recuerda que hay coberturas que requieren periodos de espera. Es decir, para estar protegido tendrá que pasar determinado tiempo ininterrumpido entre la fecha de inicio de vigencia del seguro y el acontecimiento de cualquier eventualidad cubierta. Las coberturas que requieren periodos de espera son:
• Indemnización por Intervención Quirúrgica: 90 días.
• Indemnización por Diagnóstico de Enfermedad Grave: 180 días.
Ayúdanos a servirte mejor
Para que tu póliza continúe vigente, infórmanos si modificas:
• El número de cuenta o tarjeta de crédito o débito a la que se carga tu seguro. • El domicilio donde recibes la documentación
de tu seguro. • Tus números telefónicos. O bien, comunícate con nosotros cuando: • No se realice el cargo de la prima del seguro. • No recibas la renovación de la póliza antes
su vencimiento.
)(%*8,$868$5,2LQGG 30
Guía del Usuario
¿Qué hacer en caso de siniestro?
Llámanos al 01 800 911 9999
Llámanos para solicitar los servicios médicos o dentales
• Ten a la mano el número de tu póliza.
¿Cómo tramitar el pago de tu indemnización?
1. Reúne la siguiente documentación y entrégala en los Módulos de Recepción de AXA. Consulta los principales módulos al final de esta guía.
• Solicitud de Indemnización. Este documento se compone de dos secciones: - Páginas 1 y 2, que deberá de llenar el médico
que te atendió. En caso de cirugías o enfermedades graves lo hará el médico especialista. - Página 3, que tú deberás llenar, donde
indicarás el medio por el que deseas recibir tu indemnización. • Identificación oficial del asegurado. • Comprobante de domicilio con máximo
3 meses de antigüedad. Adicionalmente, dependiendo de la cobertura, deberás presentar:
Indemnización por Accidentes y/o Fracturas
• Estudios de gabinete utilizados para el diagnóstico de la lesión. • Alta hospitalaria, en caso de accidente
deberá mencionar que el asegurado ingresó por el área de urgencias.
Indemnización por Intervención Quirúrgica
• Alta hospitalaria.
• Estudios de laboratorio y gabinete que comprueben el padecimiento.
Indemnización por Diagnóstico de Enfermedad Grave
En caso de requerir indemnización por una enfermedad grave, es necesario presentar la siguiente documentación, dependiendo del diagnóstico.
a) Cáncer
• Solicitud de Indemnización con diagnóstico y tratamiento emitido por el oncólogo que te atendió.
• Exámenes médicos que comprueben la enfermedad:
- Estudio histopatológico. - Marcadores tumorales. - Resonancia magnética. - Tomografía axial computarizada. - Tomografía por emisión de positrones. - Ecografía.
- Estudios con radionúclidos.
b) Trasplante de Órganos
• Solicitud de Indemnización con diagnóstico y tratamiento emitido por un médico especialista.
• Estudios de laboratorio y gabinete que comprueben la disfunción severa del órgano y la imposibilidad de recibir otros tratamientos. Gastos Médicos Protección Efectiva )(%*8,$868$5,2LQGG 30 Guía del Usuario
AXA Seguros, S.A. de C.V. Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400, México, D.F. Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • www.axa.mx
Módulos de recepción AXA
Estado Ciudad Nombre del
módulo Dirección del módulo Teléfono Horarios
Distrito Federal Distrito Federal Polanco Horacio 1844, 9° Piso,
Col. Los Morales Polanco.5279 6100 Ext. 6117 8:00 a 14:00 hrs.
Distrito Federal Distrito Federal Insurgentes Av. Insurgentes Sur 1960,
PB, Col. Florida. 5322 0900 Ext. 8933 8:00 a 14:00 hrs.
Distrito Federal Distrito Federal Tlalpan Insurgentes Sur 3900,
Col. Tlalpan. 5169 2500 Ext. 2525, 3360,
2181 8:00 a 14:00 hrs.
Estado de
México Satélite Satélite Federico T. de la Chica 16,
4° Piso, Cd. Satélite. 5366 6000 Ext. 6080 8:00 a 14:00 hrs.
Jalisco Guadalajara Guadalajara Av. Lerdo de Tejada 2007,
Col. Americana. (333) 678 4700 8:00 a 15:00 hrs.
Nuevo León Monterrey Monterrey Av. Real San Agustín 301, Col. Real San Agustín Garza García. (818) 368 4256 Ext. 8528 y 8563 Cel. 811 244 9507 8:00 a 14:00 y 16:00 a 18:00 hrs.
Puebla Puebla Puebla 11 Oriente No. 1826,
Col. Azcárate. Tel. (222) 236 0036 Fax (222) 213 0470 8:00 a 14:00 hrs. y de 15:30 a 17:30 hrs.
Yucatán Mérida Mérida Paseo de Montejo 471 entre 35 y Av. Colón,
Col. Centro. (999) 942 4325 Cel. 99 92 33 24 94 8:00 a 14:00 hrs. y de 15:30 a 17:30 hrs. Listado de módulos de recepción AXA
Te presentamos los principales módulos de recepción donde podrás entregar tu documentación para tramitar alguna indemnización.
Esta guía es informativa. Los productos se regirán por las disposiciones contractuales y legales aplicables.
AI - 245 MARZO 2010
Si deseas conocer los módulos de tu ciudad, visita nuestro sitio web www.axa.mx o llámanos.
)(%*8,$868$5,2LQGG 30 Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • www.axa.mx
