Patología del Septum Nasal. Lo que el radiólogo debe
conocer.
Poster no.: S-0455
Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores: G. A. Gonzalez Alvarado, A. Puerta Sales, L. Aleman Romero, C. Zevallos, M. J. Fernandez Ferrando, M. D. C. Alcántara Zafra; Murcia/ES
Palabras clave: TC, Oído / Nariz / Garganta, Cabeza y cuello
DOI: 10.1594/seram2014/S-0455
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Objetivos
• Realizar una descripción de la anatomía del septum nasal y de las principales patologías que asientan en el tabique nasal.
• Haremos una breve descripción de las principales lesiones congénitas y adquiridas que se presentan en nuestra práctica diaria.
• Finalmente concluir y justificar la necesidad de conocer la patología del septum nasal.
Material y método
BREVE INTRODUCCIÓN:
El tabique nasal es una estructura incluida en múltiples estudios por imagen, de forma total o parcial, como puede ser resonancia magnética o tomografías computarizadas de cabeza y cuello. No es un sitio frecuente donde asientan patologías, ni motivo habitual de solicitud de pruebas diagnósticas, por lo que está algo olvidada por los radiólogos a la hora de su valoración.
Haremos una breve descripción anatómica y radiológica de esta compleja estructura localizada en la línea media, y describiremos las principales lesiones que en ella asientan
Fig. 1 on page 9 . Son múltiples y variadas las lesiones que pueden afectar el septum nasal y algunas de ellas hasta lo pueden destruir por completo. Muchas de las lesiones que describiremos, son indistinguibles unas de otras por métodos de diagnostico por la imagen, por lo que necesitaremos de la anatomía patológica para su diagnóstico definitivo.
El septum nasal se define como una estructura osteocartilaginosa ubicada en la línea media de la fosas nasales, de morfología laminar, formando la pared medial de ambas fosas nasales Fig. 2 on page 9 Fig. 3 on page 10 .
Está formado por un esqueleto óseo y cartilaginoso compuesto por la lámina perpendicular del etmoides, el cartílago cuadrangular y el vómer. Está revestido por la mucosa nasal que es de tipo respiratorio pseudoestratificada cilíndrica ciliada, cubierta por moco, con un corion grueso y muy vascularizado. La irrigación proviene de ambos sistemas carotídeos, la región posterior y media, por la arteria esfenopalatina, rama de la arteria maxilar interna, rama de la carótida externa, la región anteroinferior por una pequeña rama de la arteria facial, rama de la carótida externa y la región anterosuperior
y posterosuperior por las arterias etmoidal anterior y posterior respectivamente, ambas
ramas de la arteria oftálmica, rama de la carótida interna.
La inervación sensitiva del septum está dada por las dos primeras ramas del trigémino. La inervación sensorial de las fosas nasales está dada por el nervio olfatorio. La inervación neurovegetativa simpática se origina en el simpático cervical y la
parasimpática en el núcleo salival superior
La principal función del tabique nasal es la de sostén de la pirámide nasal, lo
que permite una correcta fisiología nasal, facilitando la función ventilatoria, olfatoria y fonatoria Fig. 4 on page 11 Fig. 5 on page 12 .
Obstrucción nasal. Rinorrea.
PRINCIPALES SINTOMAS
Indicaciones de TC Indicaciones de RM (*)
Detección de focos de calcificación, intralesionales y en el cartílago.
Trazado de los límites de la lesión y su extensión intracraneal.
Determinar el tipo de proceso patológico: destructivos, expansivos.
Diferenciación entre tumor y sinusitis postobstructiva.
Determinar la localización de la lesión: cavidad nasal, senos, órbitas, cráneo.
Identificación de adenopatías asociadas. (*) La administración del contraste nos ayuda a identificar la extensión dural y perineural del tumor.
PRINCIPALES INDICACIONES DE TC Y RM.
CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DE LESIONES ADQUIRIDAS DEL SEPTUM NASAL:
TRAUMA Accidental.
Iatrogénico. Autoinducido.
Cuerpo extraño.
INFECCIÓN Bacteriana.
Fúngica.
EFECTOS TÓXICOS Abuso de cocaína.
Inhalación accidental de tóxicos (cromo, mercurio, fosforo, etc).
Abuso de descongestivos y corticoides tópicos.
INFLAMACIÓN Sarcoidosis.Granuloma por cuerpo
extraño. Poliarteritis nodosa. Lupus eritematoso sistémico. Artritis reumatoidea.Dermatomiositis.
Enfermedad de Crohn.
NEOPLASIAS Primarias: Carcinoma de células
escamosas, adenoide quístico, mucoepidermoide, sarcoma, melanoma, neuroblastoma.
Secundarias: Metástasis, linfoma, leucemia.
LESIONES CONGÉNITAS:
Región nasofrontal:
Estas lesiones se producen por defectos en el cierre de la fontanela nasofrontal con una defectuosa formación de la sutura fronto-nasal. Lo que resulta en un fracaso en la separación de restos embriológicos neuroectodérmicos. Debemos hacer el diagnóstico diferencial con abscesos, hemangiomas, fibromas, lipomas, granulomas, y mucoceles. La neuroimagen es esencial para caracterizar estas lesiones, determinar su ubicación exacta y la presencia o ausencia de extensión intracraneal Fig. 6 on page 13 .
Atresia de coanas:
Se produce por una malformación en las coanas, con la consiguiente disminución del calibre. En más del 90% de los casos esta malformación afecta las estructuras óseas, no solo cartilaginosa, de forma parcial o completa. Es muy rara la atresia de coanas donde haya solamente afectación cartilaginosa. Ocurre en uno cada ocho mil nacidos vivos y la mayoría se asocian a síndromes sistémicos. En dos tercios de los casos son bilaterales
LESIONES ADQUIRIDAS:
Desviación del septum nasal:
Consiste en la alteración anatómica del eje vertical u horizontal del tabique nasal. Se produce una pérdida de alineación en relación al resto de las estructuras. Esta puede depender de la porción cartilaginosa, ósea o de ambas. La localización puede ser anterior, posterior, anteroposterior o focalizada. Pueden ser de causa congénita o adquirida, esta última generalmente postraumática. Es asintomática y la diagnosticamos como un hallazgo casual, aunque el principal síntoma que genera, es la obstrucción nasal Fig. 8 on page 15 .
Etiología:
• Adquirida (Traumática en su mayoría).
• Congénita (Alteración del crecimiento, se asocia a parto distósico). Clasificación:
• Según su morfología Fig. 9 on page 16 .
• Según su localización Fig. 10 on page 17 Fig. 11 on page 18 .
Se puede asociar a: - Obstrucción. Hipertrofia de cornetes. Pólipos antrocoanales. Sinequias. - Sinusitis.
- Alteración de la dentición (niños). - Epistaxis de repetición.
- Cambios estéticos.
Espolones septales:
Se describe como una variante de desviación septal focalizada, en forma de punta o espolón, generalmente dependiente de tejido óseo u osteocartilaginoso. Habitualmente son asintomáticos aunque suelen producir obstrucción nasal parcial por gran tamaño o por adherencias a estructuras adyacentes, como cornetes Fig. 12 on page 19 .
Fractura de tabique:
La gran mayoría de origen traumático. Se trata de una solución de continuidad a nivel del esqueleto del septum nasal. Puede afectar tanto tejido óseo como cartilaginoso. Debemos hacer el diagnóstico diferencial con la luxación del tabique que es una dislocación o desarticulación total o parcial de cualquiera de las partes del esqueleto osteocartilaginoso del septum nasal. La localización más frecuente es anterior. Habitualmente se acompaña de traumatismo en la pirámide nasal comprometiendo huesos propios.
Se clasifica según:
Dirección del impacto: • Frontal (13%). • Lateral (66%).
Plano de la lesión Fig. 13 on page 20 :
• I (porción más anterior de los huesos nasales y el tabique). • II (lesión de la apófisis frontal o del maxilar).
• III (fracturas naso-etmoido-orbitarias) Fig. 14 on page 21 .
Perforación:
Comunicación entre ambas caras del tabique nasal, donde se afectan los planos óseo, mucoso y cartilaginoso.
• Cirugía previa. • Cocainómano.
• Rinitis crónica.
• sarcoidosis. Wegener. • Sífilis, Lepra.
• Tumor de línea media nasal. • Causa desconocida, rinotilexis.
CAUSAS DE LA PERFORACIÓN DEL SEPTUM
La Cocaína es una de las principales causas Fig. 15 on page 22 .
La patogénesis yace en la interacción combinada de irritación química de la mucosa por inhalación de la droga (por los adulterantes habituales asociados), necrosis isquémica debida a la vasoconstricción de pequeños vasos y el trauma directo por auto instrumentación repetitiva. El subsecuente daño de la mucosa con atrofia e irritación crónica, lleva a la infiltración de Staphylococcus y a la formación de anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos. Necrosis y perforación comúnmente se suceden cuando los efectos tóxicos de la cocaína son combinados con la infección, infiltración e inflamación.
La perforación del septo nasal puede limitarse solo al tabique, aunque muchas veces se acompaña por un defecto en el paladar. El daño estructural significativo de la cavidad nasal puede seguirse de desintegración de los cartílagos nasales y la pérdida integral de la estructura de la cavidad nasal pudiendo incluir erosión ósea de órbitas Fig. 16 on page 23 .
Debemos correlacionar con el contexto clínico del paciente.
Rinotilexis: "Acto de hurgarse la nariz con un dedo u otro objeto" Fig. 17 on page 24
• Trastorno obsesivo-compulsivo. • Trastorno dismórfico-corporal. • Esquizofrénicos.
Granulomatosis de Wegener:
"Vasculitis necrotizante sistémica de pequeños vasos de etiología desconocida".
Se manifiesta como una masa destructiva del septum que se extiende por las fosas nasales hasta las órbitas. Forma granulomas que pueden afectar el paladar duro formando fístulas oro-nasal y hasta destrucción completa del tabique Fig. 18 on page 25 .
ÓRGANO (localización). % TOTAL Oído, nariz, garganta
Pulmón Articulación Riñón Ojos Piel Pericardio Nervios Periféricos
Sistema Nervioso Central
86% 85% 50% 75% 58% 60% 10% 15% 10% Infecciones:
El septum nasal, por su peculiar localización puede ser asiento de diversos procesos infecciosos agudos o crónicos como estafilococias, estreptococias, micosis, leishmaniasis, tuberculosis. Se puede complicar con un absceso, que se define como "colección de material purulento localizado entre el tabique cartilaginoso u óseo y el mucopericondrio o mucoperiostio" Fig. 19 on page 26 .
Principales causas de abscesos:
• Trauma accidental o iatrogenia en Inmunocomprometidos. • Extensión directa de sinusitis u origen dental.
• Hematoma septal.
• Tromboflebitis séptca, con difusión de las órbitas o senos cavernosos. • Infección de un quiste dermoide o epidermoide en RN.
Complicaciones:
• Isquemia con posterior necrosis causando deformidad en silla de montar. • Otras como sepsis, bacteriemia, meningitis, hipoplasia maxilar.
Cordoma:
"Es una neoplasia de malignidad baja o intermedia que muestra una diferenciación notocordal"
Se origina en restos de notocorda. Son Infrecuente (1-4% de todos los tumores óseos malignos). Son lesiones líticas, solitarias y destructivas, de muy lento crecimiento. La
morbilidad y mortalidad está más en relación con la progresión local de la enfermedad que con la presencia de metástasis.
Localización: (casi exclusivamente en la línea media, incluyendo el tabique nasal) Fig. 20 on page 27 .
• Núcleo pulposo de los discos intervertebrales. • Restos ectópicos en la región esfenooccipital. • Cuerpos vertebrales o en el tejido que los rodea.
Images for this section:
Resultados
El tabique nasal es una estructura medial en la que pueden asentar muchos tipos diferentes de patologías, hasta pueden destruirlo haciéndolo desaparecer.
Las anomalías congénitas del tabique nasal son poco frecuentes y tienen características en los métodos por imagen, bastante típicas, que conociendo la anatomía normal, podemos acercarnos al diagnóstico sin muchos inconvenientes.
Por el contrario, muchas lesiones adquiridas tienen características inespecíficas de imagen, por lo que su diagnóstico debe basarse también en las características del paciente y en la anatomía patológica.
Entre las causas más frecuentes de lesiones del tabique nasal, existen los traumatismos, infecciones, toxicidad, inflamación y menos frecuente los tumores.
Lesiones traumáticas puede resultar de una cirugía o de comportamientos repetitivos, como rinotilexis (muy frecuente en nuestro medio).
El uso frecuente de los descongestionantes (vasoconstrictores y esteroides principalmente) y la cocaína también puede erosionar el tabique nasal. Las bacterias, micobacterias y hongos pueden causar infecciones del tabique nasal, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
Las enfermedades inflamatorias que pueden afectar el tabique nasal incluyen sarcoidosis, granuloma reparativo, y la granulomatosis de Wegener.
Los tumores que pueden surgir en el tabique nasal o puede implicar secundariamente son los carcinomas, cordoma, sarcoma, angiofibroma, hemangioma, tumor neuroendocrino, y schwannoma entre otros menos frecuentes.
Conclusiones
El septum nasal es una estructura anatómica medial, impar, que no es un motivo frecuente de petición para realizar pruebas diagnósticas por la imagen, pero que la incluimos diariamente en múltiples estudios de cabeza y cuello, tanto en tomografía computarizada como en resonancia magnética.
Debemos conocer la anatomía básica de esta estructura, la complejidad de su histología que aunque parezca simple y sencilla, no lo es.
El radiólogo debe estar familiarizado con las principales lesiones que en el septum nasal asientan, ya que muchas de ellas son asintomáticas y no debemos dejar de informar por las posibles complicaciones futuras y porque muchas otras lesiones son muy características, junto con el contexto clínico del paciente podemos aproximar al diagnóstico con una alta especificidad.
