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INSTRUCCIONES. No. de la Ubicación para el Informe Dirección Ciudad Estado Código postal. No. de Cliente de Grupo

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GEF02-1-Spanish ADM

INSTRUCCIONES

PARA EL FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE SALUD Y EL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN QUE SIGUEN DESPUÉS DE ESTA SECCIÓN INSTRUCCIONES PARA EL ENCARGADO DE LOS REGISTROS (El Encargado de los Registros puede ser el Cliente de Grupo, un Administrador Externo o MetLife). 1. Complete la Información del Cliente de Grupo y la Información de Seguro en el formulario de Declaración de Salud.

2. Entregue los formularios al Empleado. INSTRUCCIONES PARA EL EMPLEADO

1. Coloque su nombre y No. de Seguro Social en el formulario de Declaración de Salud. El Nombre y No. de Seguro Social del Empleado deben aparecer en el formulario. 2. Entregue los formularios al Asegurado Propuesto para que los complete y envíe a MetLife.

INSTRUCCIONES PARA EL ASEGURADO PROPUESTO (El Asegurado Propuesto es la persona para la cual se solicita seguro. El Asegurado Propuesto puede ser el Empleado, el Cónyuge del Empleado o el Hijo del Empleado). Cada Asegurado Propuesto debe completar un formulario de Declaración de Salud por separado. De acuerdo con el formulario de inscripción presentado por el Empleado, se requiere de un formulario de Declaración de Salud para completar la solicitud del empleado de obtener una cobertura de seguro de grupo para usted, el Asegurado Propuesto.

1. Si Sección de Información del Seguro no está completa, obtenga la información antes de terminar el formulario. Comuníquese con su Empleador/Administrador de Beneficios si los montos del Seguro de Vida no fueron proporcionados o para confirmar los montos del Seguro de Vida.

2. Complete el formulario de Declaración de Salud y firme donde lo indique la flecha. 3. Firme el formulario de Autorización donde lo indique la flecha.

4. Al terminar, haga una copia de ambos formularios completados para sus registros y ENVÍE POR FAX, CORREO o CORREO ELECTRÓNICO los formularios originales a la dirección a la derecha. Los formularios enviados por correo electrónico deben ser impresos y firmados antes de que se escaneen y entreguen.

Si tiene alguna pregunta, llame a MetLife al 1-800-638-6420, marque 1 (Unidad de Declaración de Salud) o envíenos un correo electrónico a eoi@metlife.com.

Metropolitan Life Insurance Company Statement of Health Unit

(Unidad de Declaraciones de Salud) P.O. Box 14069

Lexington, KY 40512-4069 FAX: 1-859-225-7909

Correo electrónico para enviar los formularios completados: SOHSubmissions@metlife.com Correo electrónico para preguntas:

eoi@metlife.com

Nota: Es posible que se requiera información médica adicional luego de la revisión inicial por parte de MetLife del formulario de Declaración de Salud completado. La información adicional solicitada puede ser un examen físico, un examen paramédico o un Informe del Médico a Cargo. MetLife o nuestro proveedor aprobado enviará una correspondencia dentro de los diez días. Los formularios incompletos le serán devueltos para ser completados.

Algunos servicios relacionados con su formulario de Declaración de Salud pueden ser provistos por nuestra filial, MetLife Global Operations Support Center Private Limited. Esta coordinación de servicios no altera, de forma alguna, las obligaciones que Metropolitan Life Insurance Company tiene con usted. Los servicios no serán brindados por nuestra filial si la ley estatal o local así lo prohíbe o por mutuo acuerdo con el Cliente de Grupo.

FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE SALUD

Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY

Este formulario de Declaración de Salud es una traducción del formulario en idioma inglés. En caso de discrepancia entre esta versión traducida y el formulario en idioma inglés, tendrá prioridad el formulario en inglés.

INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE GRUPO

(Sección del Encargado de los Registros)

Nombre del Cliente de Grupo/Empleador/Asociación Distrito Escolar Independiente Fort Worth

No. de Cliente de Grupo 122673

No. de la Ubicación para el Informe 122673 Dirección Ciudad Estado Código postal

INFORMACIÓN DEL SEGURO

(Sección del Encargado de los Registros) Año de Inscripción

Seguro de Vida a Término

Seguro de Vida Básico: Indique el monto sujeto a suscripción médica $

Seguro de Vida Complementario/Opcional: Indique el monto sujeto a suscripción médica $ Seguro de Vida para el Cónyuge1 Dependiente: Indique el monto sujeto a suscripción médica $

Seguro de Vida para el Hijo Dependiente: Indique el monto sujeto a suscripción médica $

INFORMACIÓN DEL EMPLEADO

(Sección del Empleado)

Nombre del Empleado (Nombre, Segundo Nombre, Apellido)

No. de Seguro Social del Empleado

SU INFORMACIÓN

(Sección del Asegurado Propuesto)

Nombre completo (Nombre, Segundo Nombre, Apellido)

Parentesco con el Empleado

Empleado Cónyuge Hijo/a

Masculino Femenino Dirección Ciudad Estado Código postal Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)

No. de Teléfono durante el Día

No. Teléfono Particular

Correo Electrónico

1 Para los residentes del Estado de Washington y Vermont, Cónyuge incluye su Pareja de Hecho registrada si usted y su Pareja de Hecho están registrados

como pareja de hecho, integrantes de unión civil o beneficiarios recíprocos ante una agencia u oficina gubernamental donde dicha inscripción se encuentre a disposición.

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GEF09-1-Spanish HEA

INFORMACIÓN DE SALUD

SECCIÓN 1

Responda todas las siguientes preguntas. La información omitida ocasionará demoras. En esta sección, “usted” y “su(s)” hacen referencia a la persona para la que se solicita seguro. Se requiere información de Salud sólo para el Asegurado Propuesto. En las preguntas de 5 a 11u, para respuestas "sí", por favor proporcione los detalles en la Sección 2.

Su nombre Nombre del empleado

Número de Identificación/Seguro Social del Empleado 1. Su estatura pies pulgadas Su peso libras

Sí No 2. ¿Actualmente sigue alguna dieta prescrita por un médico u otro proveedor de asistencia sanitaria? Si la respuesta es “Sí”, indique el

tipo

3. Actualmente, ¿está embarazada? Si la respuesta es “Sí,” ¿cuál es su fecha de parto (mes/día/año)?

Si la respuesta es “sí”, brinde el nombre del médico Teléfono: ( ) – 4. ¿Actualmente usa tabaco en cualquier forma o lo ha hecho en los últimos 2 años?

5. Durante los últimos 5 años, ¿recibió algún tratamiento o asesoramiento de un médico u otro proveedor de atención médica por el consumo de alcohol o de medicamentos prescritos o no prescritos, o le aconsejó algún médico u otro proveedor de atención médica interrumpir dicho consumo?

6. Durante los últimos 5 años, ¿se le declaró culpable de conducir en estado de ebriedad o bajo la influencia del alcohol y/o alguna droga? Si la respuesta es “Sí”, especifique la(s) fecha(s) en que fue declarado culpable (mes/día/año)

7. ¿Alguna vez le han negado , pospuesto , retirado , considerado , modificado o emitido alguna solicitud de seguro de vida, muerte accidental y desmembramiento o discapacidad fuera de lo que solicitó? Indique el motivo

8. ¿Actualmente recibe o solicita alguna clase de beneficios por discapacidad, incluida la compensación del seguro obrero? 9. ¿Ha sido Hospitalizado(a) como se define a continuación (sin incluir partos sin complicaciones) en los últimos 90 días?

Hospitalizado(a) significa admisión para atención interna en un hospital; recibir atención en un hospicio, establecimiento de atención intermedia o establecimiento de atención a largo plazo; o recibir cualquiera de los siguientes tratamientos en cualquier lugar donde se hayan realizado: quimioterapia, terapia de radiación o diálisis.

10. ¿Alguna vez se le diagnosticó o un médico u otro proveedor de atención sanitaria lo trató por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el Complejo Relacionado con el SIDA (ARC) o una infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)? 11. ¿Alguna vez recibió el diagnóstico o tratamiento o asesoramiento médico por parte de un médico u otro proveedor de asistencia

sanitaria a causa de:

a. una enfermedad cardiaca o cardiovascular? Indique el tipo b. accidente cerebrovascular o trastornos circulatorios? Indique el tipo c. hipertensión?

d. cáncer, enfermedad de Hodgkin, linfoma o tumores? Indique el tipo e. anemia, leucemia u otro trastorno de la sangre? Indique el tipo

f. diabetes? ¿Qué edad tenía cuando se le diagnosticó? Marque si recibió tratamiento con insulina g. asma, EPOC, enfisema u otra enfermedad pulmonar? Indique el tipo

h. úlceras, hepatitis, trastornos estomacales o hepáticos? Indique el tipo

i. colitis, enfermedad de Crohn, diverticulitis u otro trastorno intestinal? Indique el tipo j. pérdida de la memoria? Indique el tipo

k. epilepsia, parálisis, convulsiones, mareos u otros trastornos neurológicos?

Especifique la fecha de la última convulsión (mes/año) Indique tipo l. Epstein-Barr, síndrome de fatiga crónica o fibromialgia? Indique el tipo

m. esclerosis múltiple, ALS o distrofia muscular? Indique el tipo

n. lupus, esclerodermia, enfermedad autoinmune o trastorno del tejido conectivo? o. artritis? osteoartritis reumatoide otra/tipo

p. trastornos de espalda, cuello, rodillas, columna, articulaciones u otros trastornos musculoesqueléticos? Indique el tipo q. síndrome de túnel carpiano?

r. trastornos renales, del tracto urinario o de la próstata? Indique el tipo s. trastornos de tiroides u otra glándula? Indique el tipo

t. trastornos mentales, de ansiedad, depresión, intento de suicidio o nerviosos? Indique el tipo u. apnea del sueño? Indique el tipo

Después de completar la Información de Prescripción y del Médico Personal de la página siguiente, indique los detalles completos en la sección 2 por las respuestas "sí" en las preguntas de 5 a 11u.

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GEF09-1-Spanish HEA

Información del Médico Personal Nombre del Médico Personal:

Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal): Teléfono: ( ) – Fecha de la última visita (MM/DD/AAAA): / / Motivo de la visita:

Información de Prescripción

¿Actualmente toma algún medicamento prescrito? Sí No Si la respuesta es “Sí”, enumere los medicamentos. Medicamento: Afección/Diagnóstico:

Nombre del Médico que lo prescribió: Teléfono: ( ) – Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal):

Medicamento: Afección/Diagnóstico:

Nombre del Médico que lo prescribió: Teléfono: ( ) – Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal):

Marque aquí si adjunta otra hoja para cualquier medicamento adicional.

SECCIÓN 2

Brinde detalles completos a continuación por cada respuesta "Sí” a las preguntas de 5 a 11u en la sección 1. Si necesita más espacio para dar detalles completos, adjunte una hoja aparte con la información y coloque su firma y fecha en ella. Pueden ocurrir demoras en el procesamiento de su solicitud si no se brindan detalles completos. MetLife puede comunicarse con usted para obtener información adicional o faltante.

Marque aquí si adjunta otra hoja.

Su nombre Nombre del empleado Fecha de Nacimiento / /

Número de Pregunta Afección/Diagnóstico Por favor, escriba cualquier medicamento prescrito que aún no haya identificado en la Información de Prescripción anterior.

Fecha de diagnóstico (Mes/Año) Fecha de Último Tratamiento (Mes/Año) Tipo de Tratamiento

Profesional de la Salud que lo trató Nombre del médico:

Fecha de la última visita: Motivo de la visita:

Dirección

Calle Ciudad Estado Código postal

Teléfono: ( ) -

Número de Pregunta Afección/Diagnóstico Por favor, escriba cualquier medicamento prescrito que aún no haya identificado en la Información de Prescripción anterior.

Fecha de diagnóstico (Mes/Año) Fecha de Último Tratamiento (Mes/Año) Tipo de Tratamiento

Profesional de la Salud que lo trató Nombre del médico:

Fecha de la última visita: Motivo de la visita:

Dirección

Calle Ciudad Estado Código postal

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GEF09-1-Spanish FW

Número de Pregunta Afección/Diagnóstico Por favor, escriba cualquier medicamento prescrito que aún no haya identificado en la Información de Prescripción anterior.

Fecha de diagnóstico (Mes/Año) Fecha de Último Tratamiento (Mes/Año) Tipo de Tratamiento

Profesional de la Salud que lo trató Nombre del médico:

Fecha de la última visita: Motivo de la visita:

Dirección

Calle Ciudad Estado Código postal

Teléfono: ( ) - GEF09-1-Spanish HEA

ADVERTENCIAS SOBRE FRAUDES

Antes de firmar este formulario de Declaración de Salud, lea la advertencia correspondiente al estado donde reside y al estado donde se emitió el contrato bajo el cual está solicitando cobertura.

Alabama, Arkansas, Distrito de Columbia, Louisiana, Massachusetts, Nuevo México, Ohio, Rhode Island y Virginia Occidental: Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio o que, a sabiendas, presente información falsa en una solicitud de seguro incurrirá en delito y se le podrán aplicar multas y arresto en prisión.

Colorado: Es ilegal proporcionar a sabiendas información o datos falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito o la intención de defraudarla. Las sanciones pueden incluir prisión, multas, denegación de seguro y daños civiles. Cualquier compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, a sabiendas, proporcione información o datos falsos, incompletos o engañosos al titular de una póliza o reclamante con el propósito o la intención de defraudarlos con respecto a un arreglo o indemnización pagaderos de los ingresos del seguro será denunciado ante la División de Seguros de Colorado del Departamento de Agencias Reguladoras.

Florida: Cualquier persona que, a sabiendas y con el propósito de dañar, defraudar o engañar a una compañía de seguros, presente una declaración de reclamación o una solicitud con información falsa, incompleta o engañosa incurrirá en un delito grave de tercer grado.

Kentucky: Cualquier persona que, a sabiendas y con el propósito de defraudar a una compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro con información materialmente falsa o que con fines engañosos oculte información referente a algún hecho material en la misma incurrirá en el delito de acto fraudulento de seguros.

Maine, Tennessee, Virginia y Washington: Es un delito proporcionar a sabiendas información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de defraudarla. Las sanciones pueden incluir prisión, multas o denegación de los beneficios de seguro.

Maryland: Cualquier persona que, a sabiendas o intencionalmente, presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio o que, a sabiendas o intencionalmente, presente información falsa en una solicitud de seguro incurrirá en delito y se le podrán aplicar multas y arresto en prisión.

Nueva Jersey: Cualquier persona que presente una solicitud con información falsa o engañosa estará sujeta a sanciones penales y civiles.

Nueva York (se aplica sólo a los Beneficios por Accidente y de Salud): Cualquier persona que, a sabiendas y con el propósito de defraudar a una compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamación con información materialmente falsa o que, con fines

engañosos, oculte información referente a algún hecho pertinente en la misma incurrirá en un delito de acto fraudulento de seguros y estará sujeta a una sanción civil que no superará los cinco mil dólares más el valor establecido de la reclamación por cada dicha violación.

Oklahoma: ADVERTENCIA: Cualquier persona que, a sabiendas y con el propósito de dañar, defraudar o engañar a una aseguradora, realice una reclamación de fondos de una póliza de seguro con información falsa, incompleta o engañosa incurrirá en un delito grave.

Oregón y Vermont: Cualquier persona que, a sabiendas, presente una declaración falsa en una solicitud de seguro puede ser considerada culpable de una ofensa y estará sujeta a sanciones bajo la ley estatal.

Puerto Rico: Cualquier persona que, a sabiendas y con el propósito de defraudar, incluya información falsa en una solicitud de seguro o que entregue, colabore o induzca a la presentación de una reclamación fraudulenta para obtener el pago de una pérdida u otro beneficio, o que presente más de una reclamación por la misma pérdida o daño cometerá un delito grave y, si se la declara culpable, será penada por dicha violación con una multa no inferior a cinco mil dólares ($5.000) ni superior a diez mil dólares ($10.000) o se la condenará a prisión por un término fijo de tres (3) años, o bien se le podrán aplicar ambas sanciones. Si existen circunstancias agravantes, el período fijo de encarcelamiento podrá aumentarse hasta un máximo de cinco (5) años y, si existen circunstancias atenuantes, el término de encarcelamiento podrá reducirse a un mínimo de dos (2) años.

Pensilvania y todos los demás estados: Cualquier persona que, a sabiendas y con el propósito de defraudar a una compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamación con información materialmente falsa o que, con fines engañosos, oculte

información referente a algún hecho importante en la misma incurrirá en un delito de acto fraudulento de seguros y se le podrán aplicar sanciones penales y civiles.

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GEF09-1-Spanish DEC

DECLARACIONES Y FIRMAS

Al firmar a continuación, reconozco que:

1. He leído este formulario de Declaración de Salud y manifiesto que toda la información que he proporcionado, incluyendo información de salud, es verdadera y completa según mi mejor saber y entender. Entiendo que MetLife utilizará esta información para determinar mi asegurabilidad. 2. He leído la Advertencia(s) sobre Fraudes correspondiente(s), proporcionada en este formulario de Declaración de Salud.

Firma del Asegurado Propuesto Nombre en Letra de Imprenta Fecha de la Firma (MM/DD/AAAA) En el caso de que se proponga para el seguro a un hijo de 18 años de edad o más, el mismo deberá firmar la Declaración de Salud. Si es menor de 18 años, deberá firmar su Representante Personal, e indicarse la relación legal entre el Representante Personal y el asegurado propuesto. El Representante Personal del menor es aquella persona con derecho a controlar la asistencia sanitaria del mismo, generalmente uno de los padres, el tutor legal o una persona designada por un tribunal.

Firma del Representante Personal Nombre en Letra de Imprenta Fecha de la Firma (MM/DD/AAAA) Parentesco del Representante Personal

Firme aquí Firme aquí

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AUTORIZACIÓN

Esta autorización es en relación con una inscripción en un seguro grupal e información requerida para suscripción y propósitos de reclamo para el asegurado(s) propuesto(s) ("empleado", cónyuge y/o cualquier otra persona nombrada a continuación). Suscripción significa clasificación de individuos para determinación de asegurabilidad y/o tarifas, sobre la base de informes de salud médica, historial de medicamentos recetados, resultados de exámenes de laboratorio y otros factores. Independientemente de cualquier restricción previa realizada sobre la información, registros o datos por parte del asegurado propuesto, cada asegurado propuesto autoriza:

• Que los médicos de cabecera, establecimientos o entidades relacionadas; aseguradoras; MIB Group, Inc (MIB, la Oficina de Información Médica); empleadores, titulares de pólizas, de contratos o administradores de planes de beneficios de grupo; farmacias u organizaciones de servicio relacionadas con farmacias; agencias de informes del consumidor o agencias gubernamentales entreguen a Metropolitan Life Insurance Company (“MetLife”), o a un tercero que actúe en nombre de MetLife, lo siguiente:

información y datos personales sobre el asegurado propuesto; incluso información ocupacional y sobre el empleo;

• información, registros y datos médicos del asegurado propuesto, incluidos información, registros y datos de medicamentos prescritos, resultados de exámenes médicos y enfermedades de transmisión sexual;

• información, registros y datos del asegurado propuesto en relación con el abuso de drogas y alcohol y su tratamiento, incluidos información y registros de datos y datos relacionados con el abuso de drogas y alcohol que se encuentran protegidos por las Disposiciones Federales del Código de Normas Federales (CFR), Título 42, parte 2;

información, registros y datos sobre el asegurado propuesto en relación con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o afecciones relacionadas con el SIDA incluidos, donde lo permita la ley aplicable, los resultados de exámenes para la detección del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH);

información, registros y datos sobre el asegurado propuesto en relación con enfermedades mentales, salvo las notas de psicoterapia; e

informes de vehículos de motor.

Nota para todos los proveedores de salud: La Ley de no discriminación por información genética de 2008 (Genetic Information Nondiscrimination Act, GINA) prohíbe a los empleadores y otras entidades cubiertas por el Título II de la Ley GINA solicitar o requerir la información genética de un individuo o miembro de la familia del individuo, excepto cuando esta ley lo permite expresamente. Para cumplir con esta ley, le pedimos no brindar ninguna información genética cuando responda a esta solicitud de información médica. “Información genética’ , como la define la Ley GINA, incluye el historial médico de la familia de una persona, los resultados de pruebas genéticas realizadas a una persona o a un miembro de su familia, el hecho de que una persona o un miembro de su familia haya buscado o recibido servicios genéticos, e información genética de un feto llevado por una persona o un miembro de su familia o un embrión gestado legalmente por una persona o un miembro de su familia que recibe servicios de asistencia reproductiva.

Vencimiento, Revocación y Negativa a Firmar: La presente autorización vencerá 24 meses luego de la fecha indicada en el presente formulario, o antes si así lo prescribe la ley. El asegurado propuesto podrá revocar la presente autorización en cualquier momento. Para ello, el asegurado propuesto deberá escribir a MetLife a [P.O. Box 14069, Lexington, KY 40512-4069], informando a MetLife que esta Autorización queda revocada. Toda medida que se haya tomado antes de que MetLife reciba la revocación del asegurado propuesto será válida. La revocación podrá resultar en la denegación de la cobertura o los beneficios. Si el asegurado propuesto no firma la presente Autorización, no podrá procesarse la inscripción de dicha persona en el seguro de grupo. Al firmar abajo, cada asegurado propuesto reconoce que entiende lo siguiente:

Toda o parte de la información, registros y datos que MetLife recibe conforme a esta autorización podrá divulgarse a la MIB. Dicha información también podrá ser divulgada o utilizada por aquellas reaseguradoras, empleados, filiales o contratistas independientes que realicen un servicio comercial para MetLife sobre el seguro solicitado o el seguro existente con MetLife, o divulgarse del modo en que lo exijan o permitan las leyes aplicables.

• Una vez que la información, los registros y datos médicos que puedan haber estado sujetos a las leyes o disposiciones federales o estatales, incluidas las reglas federales emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, que establezcan estándares para el uso, mantenimiento y

divulgación de dicha información por parte de los proveedores de asistencia sanitaria y planes de salud, y los registros y datos relacionados con el abuso de drogas y alcohol que se encuentran protegidos por las Disposiciones Federales del CFR, Título 42, parte 2, hayan sido divulgados a MetLife o nuevamente divulgados por MetLife podrían dejar de estar cubiertos por dichas leyes o disposiciones.

• La información relacionada con los resultados de exámenes para la detección del VIH únicamente será divulgada según lo permita la ley aplicable. • La información obtenida conforme a esta autorización de un asegurado propuesto podrá utilizarse, en la medida en que lo permita la ley aplicable, para

determinar la asegurabilidad de otros miembros de la familia.

• La fotocopia de este formulario tendrá la misma validez que el original. Cada asegurado propuesto tiene derecho a recibir una copia de este formulario. • Autorizo a MetLife o a sus reaseguradoras a hacer un breve informe sobre mi información de salud personal a MIB.

Firma del Asegurado Propuesto Fecha de la Firma (MM/DD/AAAA)

Nombre en Letra de Imprenta Estado de Nacimiento País de Nacimiento

En el caso de que se proponga para el seguro a un hijo de 18 años de edad o más, el mismo deberá firmar el formulario de Autorización. Si es menor de 18 años, deberá firmar su Representante Personal, e indicarse la relación legal entre el Representante Personal y el asegurado propuesto. El

Representante Personal del menor es aquella persona con derecho a controlar la asistencia sanitaria del mismo, generalmente uno de los padres, el tutor legal o una persona designada por un tribunal.

Firma del Representante Personal Nombre en Letra de Imprenta Fecha de la Firma (MM/DD/AAAA) Parentesco del Representante Personal

Firme aquí

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