Una Complicación Fatal

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Una Complicación Fatal

Poster no.: S-0567

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: _{C. López Quintana}1

, V. Soto Verdugo2, E. García Antuña3, Y. Lopez Suarez4; 1Gijon (Asturias)/ES, 2Gijón/ES, 3GijóN/ES, 4Gijon/ ES

Palabras clave: Embolismo / Trombosis, Punción, Procedimiento diagnóstico, Biopsia, TC, Tórax, Pulmón, Intervencionista no vascular DOI: 10.1594/seram2012/S-0567

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Objetivo docente

La biopsia transtorácica guiada por TC de lesiones pulmonares es una técnica habitualmente utilizada por radiólogos que se realiza para obtener un diagnóstico histológico de confirmación para así facilitar las ulteriores estrategias terapéuticas.

Como todo acto médico invasivo, no carece de complicaciones.

El embolismo gaseoso arterial sistémico es una complicación rara pero potencialmente mortal.

Nuestro objetivo es divulgar dicha complicación, dar a conocer sus mecanismos y su manejo inmediato, así como establecer unas normas que minimicen al máximo su aparición.

Revisión del tema

La biopsia transtorácica pulmonar con aguja bajo control por TC es una técnica diagnóstica ampliamente extendida entre los radiólogos torácicos y generales, para la obtención de muestras para su análisis histológico, principalmente para la diferenciación entre procesos pulmonares benignos y malignos.

Por otro lado evita un buen número de toracotomías exploratorias, mucho más cruentas y costosas.

Como todo acto médico invasivo, no está exenta de complicaciones, siendo las más habituales el neumotórax (27-49%), la hemorragia intraparenquimatosa (11%) y la hemoptisis (7%), las cuales por norma general no son mortales.

El embolismo gaseoso es una complicación infrecuente (incidencia 0.02 - 0.07 %), pero muy grave y en ocasiones mortal, la cual requiere un inmediato diagnóstico para poder ser tratado satisfactoriamente.

En la revisión realizada se han encontrado 43 casos publicados con 10 con resultado de muerte.

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Existen tres posibles mecanismos por los cuales puede producirse embolismo gaseoso durante la realización de una biopsia pulmonar.

1- Comunicación directa aire-atmosfera: Cuando la punta de la aguja de biopsia se coloca en una vena pulmonar y el fiador es retirado se produce una comunicación directa entre el aire de la atmósfera y la vena pulmonar. Si la presión atmosférica excede la presión venosa, por ejemplo en inspiración, se puede producir el paso de aire atmosférico al sistema venoso pulmonar y de allí a la circulación sistémica.

2- Fístula broncovenosa: El aire intra-alveolar o intrabronquial puede introducirse en el sistema venoso pulmonar mediante el establecimiento de una fístula broncovenosa por el paso de la aguja de biopsia por el parénquima pulmonar. En este caso el aumento de presión intra-alveolar, bien por la maniobra de valsalva, tos o ventilación con presión positiva, facilita el paso de aire a través de la comunicación establecida.

3- Microvasculatura capilar: Cuando el aire se introduce en la circulación pulmonar arterial puede alcanzar la circulación venosa y posteriormente la sistémica, a través de la microvasculatura capilar.

Existen varios factores a tener en cuenta a la hora de intentar minimizar el riesgo de embolismo al llevar a cabo biopsias transpulmonares con aguja según la literatura revisada y que pasamos a comentar.

- Tipo de aguja de biopsia: Existe múltiples tipos de agujas, aunque para el tema a tratar las agruparemos en 2 tipos, "abiertas" y "cerradas", considerando "abiertas" a los sistemas co-axiales que en algún momento de la prueba ponen en contacto el aire atmosférico con el pulmón (se debe ocluir el agujero del estilete al retirar el fiador) y "cerradas" a las que no lo ponen (automáticas, semi-automáticas, tipo menghini modificado etc...).

Con los sistemas "cerrados" se evitaría uno de los mecanismos de producción de embolismo gaseoso, si bien los sistemas "abiertos" permiten mayor versatilidad a la hora de repetir el proceso si la muestra es insuficiente ya que permiten la obtención de más muestras sin necesidad de realizar un nuevo proceso.

- Realización en inspiración o espiración: Segun la literatura se debe realizar en espiración o en una inspiración suave (siempre que técnicamente sea posible, debido a la situación de la lesión, condiciones del paciente, etc…) ya que una inspiración profunda parece favorecer el paso de aire al sistema venoso, aunque otros autores

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prefieren realizar la biopsia en inspiración ya que en espiración aumenta el riesgo de una respiración incontrolada durante la relización del proceso.

- Grosor de la aguja: A priori parece lógico pensar en un mayor riesgo a mayor grosor. En la literatura ha habido casos de embolismo gaseoso tanto con agujas de mayor grosor (18-19G) como con biopsias con aguja fina (20-23G). Hay que tener en cuenta que el menor calibre implica una menor cantidad de tejido con un aumento de las biopsias no satisfactorias para el diagnostico así como de los falsos negativos , lo que conlleva un mayor riesgo de complicaciones al tener que repetir la punción.

- Tos: Favorece el paso de aire intraalveolar al sistema venoso pulmonar si se establece una fístula broncovenosa, debiendo en todo caso instruir al paciente en intentar, dentro de lo posible, no toser.

- Otras consideraciones: evitar la biopsia a traves de lesiones vasculares, quísticas, cavitadas o bullas, realizar un trayecto atravesando la menor cantidad de parénquima pulmonar como sea posible y realizar la biopsia con control directo por CT.

Clinicamente el embolismo gaseoso se reconoce según los síntomas del organo afecto por el mismo, por lo general por clínica neurológica (ictus) o cardíaca (infarto, parada cardiorespiratoria) en el momento o en las horas siguientes a la realización del procedimiento.

El tratamiento debe ser inmediato y básicamente consiste en posición en decubito lateral izquierdo en trendelenburg, oxigenoterapia al 100%, monitorización de constantes vitales, tratamiento especifico de los síntomas (ictus, IAM, parada cardiorespiratoria) y traslado tan pronto sea posible a cámara hiperbárica.

En nuestro caso se realizó una biopsia de lesión pulmonar en inspiración profunda, con sistema "cerrado" con aguja tipo menghini modificado 18G (Surecut modified Menghini Needle - TSK Laboratory, Japan). fig 1y 2.

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Fig. 1: 18G Surecut modified Menghini Needle - TSK Laboratory, Japan

Referencias: C. López Quintana; Diagnostico por imágen, Hospital de Cabueñes,

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Fig. 2: Procedimiento. Decúbito prono. Lesión en LII.

Gijon (Asturias), SPAIN

Segundos después de retirar la aguja, el paciente pierde la conciencia y el tono muscular de forma brusca, se produce una pequeña hemoptisis, no tiene pulso carotídeo y respira con mucha dificultad entrando inmediatamente en parada cardio-respiratoria, iniciándose las maniobras de resucitación pulmonar avanzada que resultan infructuosas, con resultado de exitus.

Posteriormente realizamos TC de tórax y cráneo, observándose la presencia de embolismo aéreo coronario, cardíaco y cerebral. fig 3,4 y 5.

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Fig. 3: Embolismo aéreo en arterias coronarias.

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Fig. 4: Embolismo aéreo en ventrículo izquierdo.

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Fig. 5: Embolismo aéreo cerebral.

Gijon (Asturias), SPAIN Images for this section:

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Conclusiones

- Los radiólogos debemos tener en cuenta esta posible complicación y estar familiarizados con el manejo inmediato de la misma, ya que aunque rara, puede ser mortal.

- Revisando la literatura y según los conocimientos actuales parece ser inevitable por lo que únicamente podemos intentar disminuir al máximo las posibilidades de que ocurra.

- Nosotros recomendamos la utilización de un sistema de biopsia "cerrado", que no ponga en ningún momento en contacto el aire atmosférico con el interior del parénquima pulmonar para al menos evitar una de los tres mecanismos por los que se puede producir el embolismo gaseoso, así como instruir al paciente para que evite los movimientos y la tos siempre que le sea posible y la realización del procedimiento en inspiración moderada.