Javier González de de Dios
Servicio de Pediatría. Hospital General de Alicante. Universidad Miguel Hernández
Co-director de “Evidencias en Pediatría” Javier.gonzalezdedios@gmail.com
Guión
Manejo de la EMI en el hospital
Factores pronósticos y de gravedad de
la EMI
Manejo de la EMI en la UCI
Manejo de la EMI en el hospital
1.Tratamiento antibiótico
2. Toma de muestras para el diagnóstico microbiológico
3. Indicaciones de la punción lumbar en la EMI
4. Tratamiento de soporte precoz 4.1 Corticosteroides
4.2 Líquidos intravenosos
4.3 Maniobras de reanimación 5. Estabilización y transporte a una unidad de cuidados intensivos pediátricos
1. Tratamiento antibiótico
Preguntas para responder
¿Qué pauta antibiótica debería utilizarse para tratar una meningitis bacteriana o una septicemia meningocócica confirmada?
En pacientes con EMI, un tratamiento de corta duración (≤ 7 días), ¿es tan eficaz o más, y tan seguro o más, que un tratamiento de duración más prolongada (> 7 días) para mantener o incrementar la tasa de curación de la enfermedad y mantener o reducir el número de secuelas?
¿Qué se sabe?
En sospecha de EMI es prioritario el inicio urgente de tto antibiótico empírico
El diagnóstico de confirmación bacteriológica permite adaptar el tto según sensibilidad antibiótica
Conocer la duración del tto antibiótico es necesario para un adecuado balance entre beneficios-riesgos-costes
Búsqueda bibliográfica
Lo conocido en GPC del NICE 5:
Tipo antibiótico: ceftriaxona, cefotaxima y bencilpenicilina Duración: 7 días (evidencia indirecta de ECAs de meninigitis
bacterianas)
Lo conocido en GPG del SIGN 6:
Búsqueda bibliográfica
Lo nuevo aportado:
ECA de Molyneux y cols (Lancet 2011) 46: niños 2 meses a 12 años
con meningitis bacteriana de 5 países (Bangladés, Egipto, Malaui, Pakistán y Vietnam) que compara cetriaxona 5 días (n=496) vs 10 días (n= 508)
ECA de Pelconen y cols (Lancet Infect Dis 2011) 47: niños con
meningitis bacteriana de Angola que compara cefotaxima en infusión vs en bolos (con paracetamol o placebo oral)
Valoración crítica del GEG
Tipo antibiótico: los tres antibióticos recomendados están disponibles en el SNS, pero en España el uso de bencilpenicilina requeriría un antibiograma previo.
Duración: no existen estudios de calidad (validez interna) ni aplicables (validez externa) que permita cambiar el régimen actual de 7 días de tto. Elaboración estudio coste-efectividad:
≤37 Kg mejor ceftriaxona,
37-51 Kg mejor ceftriaxona y bencilpenicilina <51 Kg mejor bencilpenicilina
Resumen de la evidencia
1-
No se observan diferencias significativas, en relación a la mortalidad, entre administrar ceftriaxona intravenosa durante 4 días (dosis diaria única) o penicilina G intravenosa durante 5 días (6 veces al día) a los pacientes de 1 mes a 12 años de edad con EMI. Se observan más lesiones necróticas en piel en los tratados con penicilina G intravenosa (p < 0,05)5.
4 Expertos proponen una duración óptima del tratamiento de la EMI confirmada de 7 días6.
1+
Cuando se compara la administración de ceftriaxona durante 7 días (2 veces al día) con la administración de ceftriaxona durante 10 días, en pacientes con meningitis bacteriana, no se observan diferencias estadísticamente significativas ni en la respuesta clínica ni en la proporción de secuelas neurológicas al mes del inicio del tratamiento. La duración de la estancia hospitalaria es más corta en el grupo que recibe ceftriaxona durante 7 días (p < 0,05)5.
1-
Los pacientes mayores de 3 meses de edad con meningitis bacteriana tratados con ceftriaxona durante 4 días no muestran diferencias respecto a los tratados con ceftriaxona durante 7 días en cuanto a la presencia de fiebre a los 5-7 días tras el comienzo de la antibioterapia, la tasa de secuelas neurológicas o la pérdida de audición al mes y a los tres meses5.
1+
En población pediátrica (2 meses a 12 años de edad) con meningitis purulenta por
H. influenzae, neumococo o meningococo, la administración durante 5 o 10 días
de ceftriaxona parenteral (80 a 100 mg/kg en dosis única diaria) no muestra diferencias estadísticamente significativas respecto a las siguientes variables: mortalidad, pérdida de audición, déficit visual y alteraciones neurológicas46.
1+
En pacientes en edad pediátrica con meningitis bacteriana, y durante las primeras 24 horas de terapia antibiótica, no se observan diferencias estadísticamente significativas entre administrar cefotaxima en infusión frente administrarla en bolos, en relación a las variables estudiadas (mortalidad o secuelas neurológicas graves, sordera, y mortalidad o cualquier secuela)47.
Recomendaciones
B
Los antibióticos de primera línea para el tratamiento de la EMI
confirmada son la ceftriaxona intravenosa, cada 12 horas, durante 7 días en total, o cefotaxima, cada 6 horas, durante 7 días en total.
Pauta y dosis de cefotaxima y ceftriaxona
Antibiótico Dosis Fracciones/día
Cefotaxima IV 100 mg/Kg/día
(200-300 si meningitis)
4 dosis
Ceftrixona IV o IM 50 mg/Kg/día
(100 mg si menigitis y via IV, No exceder de 4 g/día)
2. Toma de muestra para el diagnóstico
microbiológico
Preguntas para responder
¿En pacientes con sospecha de EMI atendidos en un servicio de urgencias hospitalarias, ¿el inicio del tratamiento antibiótico debe ser inmediato o debe iniciarse con posterioridad a la realización de punción lumbar y hemocultivo?
Recomendaciones
D
En un servicio de urgencias hospitalario, ante la sospecha de un cuadro de EMI, la obtención de muestras del paciente para una posterior
confirmación del diagnóstico no debe retrasar la instauración de
tratamiento antibiótico empírico.
√
El hemocultivo debe realizarse tan pronto como sea posible, pero no debe retrasar la instauración de tratamiento.
3. Indicaciones de la punción lumbar en
la EMI
Preguntas para responder
En pacientes con sospecha de EMI, la punción lumbar (precoz/tardía), ¿influye en el inicio precoz/tardío del tratamiento específico, el diagnóstico final, y la morbilidad y mortalidad?
En población pediátrica de menos de tres meses de edad con meningitis bacteriana, la punción lumbar de control, ¿debería realizarse antes de detener el tratamiento antibiótico?
Recomendaciones
√
La punción lumbar no se recomienda en la evaluación inicial por
sospecha de EMI con características de septicemia. La realización tardía
de punción lumbar puede tenerse en cuenta si persiste un diagnóstico incierto o una progresión clínica inadecuada y no hay contraindicaciones.
C Se debería realizar punción lumbar en pacientes con meningitis clínica
sin características septicémicas (púrpura) si no hay contraindicaciones.
D El LCR se enviará al laboratorio para la realización de microscopía,
D
En población pediátrica con buen estado clínico y sin pruebas de enfermedad bacteriana es razonable observar al paciente y diferir la realización de la punción lumbar.
√
Se aconseja repetir la PL a los pacientes entre 1 mes y 3 meses no
hospitalizados previamente, en las siguientes circunstancias:
Presencia de fiebre persistente o recurrente
Deterioro de la situación clínica
Nuevos hallazgos clínicos o reactantes que persisten alterados
√
No se aconseja repetir PL para valorar el éxito del tratamiento a los
pacientes entre 1 mes y 3 meses no hospitalizados previamente, si:
Pacientes que reciben el tratamiento antibiótico de forma adecuada contra el agente causal, y la evolución clínica esta siendo buena.
Antes de interrumpir el tratamiento antibiótico si la evolución clínica es buena.
4. Tratamiento de soporte precoz
Preguntas para responder
En pacientes con sospecha de EMI, ¿reducen la mortalidad y morbilidad los siguientes tratamientos?
- Terapia con corticosteroides
- Líquidos intravenosos a debate: coloides/cristaloides (solución salina normal de Hartmann, lactato de Ringer), plasma fresco congelado (PFC), coloides artificiales
- Maniobras de reanimación (oxígeno, cuidado de las vías aéreas y aparato circulatorio)
Recomendaciones
A
Debe contemplarse la administración adyuvante de un corticosteroide (dexametasona intravenosa a dosis de 0,15 mg/kg/dosis hasta un máximo de 10 mg/dosis, 4 veces al día y durante 4 días) ante la
sospecha de una meningitis bacteriana o una vez confirmada, tan pronto como sea posible y siempre que no interfiera con la administración del antibiótico y el traslado a un centro especializado.
B
No administrar corticosteroides a pacientes en edad pediátrica con septicemia meningocócica, excepto en los casos de shock séptico meningocócico resistente a catecolaminas.
D
Ante un paciente con sospecha o confirmación de meningitis bacteriana, se evaluará la existencia de signos de shock, incremento de la presión intracraneal y deshidratación.
D
No debe restringirse la administración de fluidos, salvo que exista
incremento de la presión intracraneal o un incremento de la secreción de hormona antidiurética.
D Se debe administrar y mantener un volumen de fluidos que evite la hipoglucemia y mantenga el equilibrio hidroelectrolítico.
D Se recomienda utilizar nutrición enteral como líquido de mantenimiento si se tolera.
D
Si es preciso el mantenimiento de fluidos intravenosos, se recomienda utilizar fluidos isotónicos (cloruro sódico al 0,9% con glucosa al 5%, o cloruro sódico al 0,9% con dextrosa al 5%).
D Debe monitorizarse la administración de fluidos y la eliminación de orina para asegurar una adecuada hidratación y evitar la sobrehidratación.
D Deben monitorizarse electrolitos y glucemia regularmente (si se administran líquidos intravenosos, al menos una vez al día).
D
Si hay signos de incremento de la presión intracraneal o shock, se recomienda iniciar los procedimientos de urgencia pertinentes a estas situaciones y discutir el manejo de fluidos con un intensivista pediátrico.
D
Ante signos de shock, deben administrarse inmediatamente 20 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% en 5 a 10 minutos. Administrar por vía intravenosa o intraósea y revaluar inmediatamente después.
D
En población pediátrica con sospecha de meningitis bacteriana o
septicemia meningocócica confirmada, con ventilación autónoma y signos de dificultad respiratoria, se recomienda facilitar máscara facial de 15 litros de oxígeno a través de una máscara con reservorio .
Si hay amenaza de pérdida de permeabilidad de vías respiratorias, deben aplicarse maniobras de apertura de las vías respiratorias; ventilación con presión positiva a través de bolsa de ventilación con mascarilla y,
5. Estabilización y transporte a una UCI
pediátrica
Preguntas para responder
Los equipos de transporte especializado, ¿mejoran los resultados y reducen los incidentes adversos durante el transporte de pacientes en edad pediátrica con EMI?.
Recomendaciones
D
Ante pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI que precisen de maniobras de reanimación y traslado a una UCI, se recomienda informar al hospital o unidad de destino.
D
Se recomienda que el traslado de pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI a un centro de referencia sea realizado por unidades
Manejo de la EMI en la UCI
1. Consideraciones previas al ingreso en una UCI
2.Tratamiento de soporte en la UCI 2.1 Catecolaminas 2.2 Monitorización invasiva 2.3 Hemofiltración 2.4 ECMO 3 Terapias adyuvantes 3.1 Coagulación 3.2 Inmunomoduladores
1. Consideraciones previas al ingreso en
una UCI
Preguntas para responder
En pacientes con EMI que precisan ingreso en la UCI, ¿existe evidencia de que los tiempos de demora en la consulta con un centro especializado o una UCI pediátrica influyan sobre los resultados (mortalidad y discapacidad residual)?
En pacientes con EMI que precisan ingreso en la UCI, ¿existe evidencia de que los siguientes factores influyan en los resultados?
- Estabilización y transporte por un equipo pediátrico especializado -Terapia intensiva pediátrica
- Asistencia telefónica a distancia
Recomendaciones
D
Los pacientes que llegan a urgencias del hospital con sospecha de EMI deberían ser examinados y tratados de inmediato por un clínico con
experiencia, preferentemente especialista pediátrico.
D
Ante pacientes con EMI en progresión clínica se recomienda contactar
2. Tratamiento de soporte en la UCI
Preguntas para responder
En pacientes que requieren cuidados intensivos, ¿existe evidencia de que las siguientes intervenciones influyan sobre la mortalidad y morbilidad? - Ventilación/manejo de las vías respiratorias
- Catecolaminas
- Monitorización invasiva
- Hemofiltración, hemofiltración veno-venosa continua, plasmaféresis - ECMO (oxigenación con membrana extracorpórea)
- Soporte circulatorio mecánico (líquidos hiperosmolares) - Plasmafiltración
- Corticosteroides; reemplazo fisiológico o dosis altas - Manejo invasivo de la hipertensión intracraneal
Recomendaciones
D
Se recomienda administrar catecolaminas de forma precoz a los pacientes con shock séptico meningocócico resistente a volumen, y valorar el apoyo con ventilación mecánica.
√
En los pacientes con shock séptico meningocócico resistente a catecolaminas, se consideran estrategias de rescate válidas la terlipresina intravenosa y dosis tituladas de corticosteroides.
D
Los pacientes en edad pediátrica con shock séptico meningocócico
resistente a catecolaminas podrían beneficiarse del uso de terlipresina como terapia de rescate.
D
Se recomienda monitorización no invasiva (ECG, presión arterial, temperatura, saturación de oxígeno) del paciente con shock séptico meningocócico que responde a la fluidoterapia.
Se canalizará un acceso central (venoso o arterial) en los casos de shock séptico meningocócico resistente a volumen.
√
Los pacientes en edad pediátrica con síndrome de distrés respiratorio agudo secundario a EMI que no responden al tratamiento estándar
pueden beneficiarse de la oxigenación con membrana extracorpórea.
√
Los pacientes en edad pediátrica con shock séptico meningocócico resistente a volumen, acidosis metabólica grave, fallo renal agudo o inminente, y balance de fluidos problemático o complejo pueden beneficiarse de la hemofiltración veno-venosa continua.
3. Terapias adyuvantes en la EMI
Preguntas para responder
En pacientes críticos con EMI en la UCI, ¿existe evidencia de que las siguientes medidas hematológicas e inmunológicas reduzcan la mortalidad y morbilidad?
- Proteína C activada y proteína C - Inmunoglobulinas
- Heparina
- Plasma fresco congelado (PFC) - PG12
- Activador del plasminógeno tisular (t-Pa), antagonistas del factor activador de plaquetas (PAF), antitrombina III
Recomendaciones
A
No se recomienda administrar proteína C activada ni proteína recombinante bactericida incrementadora de la permeabilidad a pacientes en edad pediátrica con EMI grave.
A
En caso de sepsis grave, no se contempla el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa.
4. Manejo quirúrgico de la EMI
Preguntas para responder
En pacientes con afectación cutánea extensa, el control de la presión compartimental y la fasciotomía, ¿disminuyen el número y la extensión de necrosis de tejidos, las amputaciones y el grado de discapacidad residual?
En pacientes con EMI y complicaciones, ¿qué es más eficaz y seguro para disminuir la necrosis de tejidos o evitar la amputación e infección secundaria: el desbridamiento quirúrgico precoz o el tratamiento conservador?
Recomendaciones
D
Se recomienda considerar la monitorización de la presión
compartimental en los pacientes con EMI y el compromiso vascular
extenso de un miembro.
√
Es necesario recurrir al especialista de manera urgente para que valore e interprete la monitorización de la presión compartimental.
D
Se recomienda el desbridamiento urgente en caso de infección
secundaria de la herida en el paciente en edad pediátrica, siempre que la situación lo permita.
√
Debería consultarse desde las primeras horas de ingreso con ortopedas y cirujanos plásticos para que se evalúen las necesidades del paciente.
√
La necesidad en algunos casos de amputar extensas zonas corporales plantea un conflicto ético que debe ser discutido conjuntamente entre cirujanos e intensivistas, teniendo siempre en cuenta la opinión de los padres o cuidadores.
√
En pacientes con púrpura fulminante meningocócica e isquemia, valorar la posibilidad de realizar la técnica de arteriolisis cuando existan los recursos humanos y técnicos necesarios.
Fc pronósticos y gravedad de EMI
1. Factores clínicos indicadores de gravedad
2. Escalas de gravedad y de riesgo de mortalidad
1. Fc clínicos indicadores de gravedad
Preguntas para responder
En pacientes con sospecha de EMI, ¿qué factores clínicos son útiles para predecir supervivencia, mortalidad o secuelas?
- Signos clínicos: taquicardia, taquipnea, hipotensión, mala perfusión
periférica, diferencia de temperatura central y periférica, gravedad o extensión de la erupción, progresión de la erupción, presencia de
fiebre, rigidez de cuello, nivel de conciencia.
- Estudio de laboratorio: recuento de glóbulos blancos, coagulopatía, PCR, plaquetas, gases en sangre, función renal, función hepática, cortisol, glucemia, otros (CPK, rabdomiolisis).
¿Qué se sabe?
La identificación de factores de mal pronóstico en la EMI puede ayudar a seleccionar a los pacientes que pueden:
a) beneficiarse con el manejo que se presta en un UCI
b) establecer un plan de seguimiento a largo plazo que asegure su rehabilitación
Búsqueda bibliográfica
Lo conocido en GPC del SIGN 6:
Recomendaciones se sustentan en 17 estudios observacionales: cohortes y series de casos
Búsqueda bibliográfica
Lo nuevo aportado:
La evidencia posterior es de baja calidad metodológica
Serie da casos de Da Silva y cols (Ann Trop Pediatr 2007) 82: estudia
umbral del producto plaquetas y neutrófilos niños con EMI
Serie da casos de Aguilar y cols (Rev Clin Esp 2009) 83: estudia
factores pronósticos en 167 pacientes > 14 años con EMI
RS de 15 estudios observacionales de De Jonge y cols (BMC Infect Dis 2010) 84 en niños con meningitis bacteriana
Serie de casos de Antoniuk y cols (J Pediatr –Rio J- 2011) 85 en 44
niños con meningitis bacteriana
Series de casos de Venegas y cols (Rev Chil Cienc Méd Biol. 2003) 86
Valoración crítica del GEG
Limitaciones de los estudios posteriores a la GPC del SIGN:
En validez interna: diseño inapropiado para facores de riesgo En validez externa:
Pacientes: no pediátricos algunos
Enfermedad: no EMI, sino meningitis bacterianas
Resumen de la evidencia
2+6/
36,83 En población pediátrica con EMI, la presencia de signos de sepsis en ausencia de meningitis, un número de petequias superior a 50, acidosis, coma, mala perfusión, hipotensión, bradicardia o una duración de los síntomas inferior a 24 horas se asocian a evolución clínica desfavorable6,83.
2+6,81/
36,83 En población pediátrica con EMI, la presencia de neutropenia, plaquetopenia, un producto de plaquetas y neutrófilos < 40 x 109/l (VPP del 66%), procalcitonina > 150 ng/ml, < 5 leucocitos/ mm3 en LCR o proteínas en LCR ≤ 50 mg/dl se asocian a evolución clínica desfavorable6,83. Todos los pacientes con un nivel de procalcitonina < 10 ng/ml sobrevivieron a la EMI81.
3 No se ha encontrado asociación entre la gravedad de la EMI y los lípidos plasmáticos o la vasopresina. La presencia de insuficiencia adrenal no predice mortalidad6.
1-84/
36,85 En población pediátrica con meningitis bacteriana, son factores pronósticos de secuelas neurológicas los siguientes: presencia de convulsiones durante la fase aguda, afectación de nervios craneales, niveles bajos de glucosa en LCR y niveles altos de proteínas6,84,85. Ninguno de estos factores se asocia de forma significativa con pérdida auditiva, la complicación más frecuente de la EMI6.
1-84/
386 En población pediátrica con meningitis bacteriana, la presencia de leucopenia (< 4.500 cel/mm3) y de < 10 cel/mm3 en LCR se asocian a mayor riesgo de complicaciones, secuelas y muerte84,86.
Recomendaciones
C
Se tendrá en cuenta que se asocian con una mortalidad elevada en pacientes en edad pediátrica con EMI los siguientes factores:
Un producto de los recuentos de plaquetas y neutrófilos < 40 x 109/l
Un nivel de procalcitonina > 150 ng/ml
C
Se tendrá en cuenta que la presencia de leucopenia (< 4.500 cel/mm3)
es un factor asociado a una evolución clínica desfavorable en los pacientes pediátricos con EMI.
C
Se tendrá en cuenta que se asocian a gravedad extrema en los pacientes en edad pediátrica con EMI los siguientes factores:
Evolución de los síntomas inferior a 24 horas
Presencia de un número de petequias superior a 50
Disminución del nivel de conciencia
Presencia de shock
D
Se tendrá en cuenta que la meningitis meningocócica conlleva menos riesgo de evolución neurológica desfavorable que las meningitis
2. Escalas de gravedad y de riesgo de
mortalidad
Preguntas para responder
En pacientes con sospecha de EMI, ¿qué evidencia existe de que el uso de alguna de las siguientes escalas de pronóstico pueda predecir la gravedad de la enfermedad o el riesgo de resultados clínicos pobres?
- Leclerc
- Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) - Gedde-Dahl’s MOC score
Recomendaciones
√
Ante pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI, se
utilizará una escala de puntuación para identificar variaciones en el
estado del paciente.
B
Para pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI, la escala
Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) puede
ser una buena herramienta para la identificación de variaciones en el estado de salud del paciente.
√
Si un paciente con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI muestra empeoramiento del estado de salud, se contactará inmediatamente con la unidad de cuidados intensivos.
Algoritmos
1. Manejo hospitalario de la EMI
2. Manejo hospitalario de la meningitis menigocócica
Mascarilla de oxígeno (flujo mínimo 10 l/min)
Cánula IV o intraósea: hemograma, gases, lactato, bioquímica, coagulación, hemocultivo
REANIMACIÓN CON VOLUMEN Carga inmediata de bolo de 20 ml/kg de suero salino al 0,9% en 5-10 min. y revaluación inmediata Si el shock persiste, administrar un segundo bolo de 20 ml/kg de suero salino al 0,9% o de albúmina humana al 4,5% en 5-10 min. y revaluación inmediata. Observar la respuesta/deterioro del paciente. Valorar catéter urinario para monitorizar diurésis.
Tras 40 ml/kg de reanimación con fluidos
¿PERSISTE EL SHOCK?
PRECISARÁ INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN URGENTE/ELECTIVA Activación traslado a UCI
Administrar inmediatamente un tercer bolo de suero salino al 0,9% o de albúmina humana al 4,5%, en 5-10 minutos y revaluar; continuar con los bolos si es necesario, en función de los signos clínicos y las determinaciones de laboratorio que incluyan gases en sangre.
Iniciar tratamiento con catecolaminas(3) (Dopamina); si acceso intraóseo iniciar adrenalina.
Tubo endotraqueal (mejor con manguito) y radiografía de torax. Prever edema de pulmón (asegurar PEEP).
Acceso venoso central.
Catéter urinario, sonda nasogástrica.
Iniciar infusión de adrenalina (central) si persisten la necesidad de líquidos y catecolaminas.
.
Anticipar, monitorizar y corregir:
Hipoglucemia , Acidosis , Hipopotasemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia Anemia
Coagulopatía (Plasma Fresco Congelado 10 ml/kg)
Mascarilla de oxígeno (flujo mínimo 10 l/min).
Administrar manitol (0,25 g/kg) en bolo o salino al 3% (3 ml/kg) en 5 min. Tratar el shock si existe.
Activación traslado a UCI
Intubar y ventilar para controlar la PaCO2
Catéter urinário, sonda nasogástrica
CUIDADOS NEUROLÓGICOS
Elevación de la cabeza 30º. Evitar vías yugulares internas Repetir manitol o salino al 3% si está indicado Sedar (relajación muscular para el transporte). Reanimación con fluidos prudente (corregir el shock coexistente). Monitorizar tamaño y reactividad pupilar. Evitar la hipertermia. Una vez estabilizado considerar TAC para detectar otras patologías
No restringir aporte de líquidos, salvo: Incremento de la presión intracraneal, o Incremento de la secreción de hormona antidiurética
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE MENINGITIS
Vigilar estrechamente la aparición de Aumento de la presión intracraneal Shock Realizar PL si no contraindicaciiones NO RETRASAR LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS Repetir exploración
Los pacientes pediátricos pueden sufrir un empeoramiento clínico brusco ¿Presencia de deterioro clínico?
¿Signos de shock? (1) ¿Aumento de la presión intracraneal? (2)
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA INVASIVA
Puede presentarse con un cuadro clínico de SEPSIS (con shock), MENINGITIS o ambos. El exantema petequial/purpúrico que no desaparece por presión es característico. En algunos pacientes, el exantema es atípico o no está presente.
Administrar sin demora 50 mg/kg de CEFTRIAXONA IV o CEFOTAXIMA 50 mg/kgExploración en busca de signos clínicos de shock o incremento de la presión intracraneal
No realizar punción lumbar
Ver algoritmo 4 No realizar punción lumbar
NO SÍ SÍ NO Repetir exploración lumbar NO NO
TRASLADO A UCI CON EQUIPO ESPECIALIZADO
¿Signos y síntomas de meningitis bacteriana? Comprobar vías aéreas, respiración, circulación; obtener acceso
vascular
SÍ
¿Signos de aumento de la presión intracraneal o shock? Realizar pruebas diagnósticas (1) Corregir posible
deshidratación
¿Punción lumbar contraindicada? (2) REALIZAR PUNCIÓN LUMBAR Tratamiento empírico meningitis (3)
Ceftriaxona IV
NO DEMORAR ANTIBIÓTICO (ATB)
Corticosteroides: Dexametasona 0,15mg/kg hasta dosis máx.
de 10 mg, 4 veces al día x 4 días si ≤ 12h desde inicio del ATB y con LCR: francamente purulento, leucocitos > 1000/μl, leucocitos elevados y proteinas > 1 g/L, presencia de bacterias en el GRAM
¿Nivel de conciencia reducido o fluctuante o signos neurológicos focales?
REALIZAR TAC
¿El análisis del LCR sugiere meningitis?
> 5 células/ml, o > 1 neutrófilos/ml No descartar meningitis con recuentos celulares más bajos si los signos o síntomas sugieren el diagnóstico
SÍ NO
SÍ
tilizar nutrición enteral como líquido de
mantenimiento si se tolera, o fluidos isotónicos (suero salino al 0,9% o suero salino al 0,9% con glucosa al 5%).
No restringir el aporte de líquidos, salvo aumento de hormona antidiurética o aumento de presión intracraneal.
Monitorizar infusión de líquidos, diurésis, electrolitos y glucosa en sangre.
Tratar convulsiones (ver algoritmo 3)
SÍ NO
Vigilar estrechamente la aparición de signos de aumento de la presión intracraneal y shock.
Realizar punción lumbar en cuanto no exista contraindicación.
¿Identificado el patógeno responsable?
Neisseria meningitidis
Cefotaxima o ceftriaxona IV durante 7 días
SÍ
Ver Algoritmo 3
SÍ
Una reflexión final…
¿Qué ha supuesto pertenecer
al Grupo Elaborador de la
Constitución del GEG
Grupo de trabajo de la GPC sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva
José Cristóbal Buñuel Álvarez. Médico Especialista en Pediatría. ABS Girona-
4 ICS. Girona.
Alejandro Eguilleor Villena. Ortopeda. Fundación Irene Megías contra la
Meningitis.
Juan Manuel García-Lechuz Moya. Médico Especialista en Microbiología y
Parasitología. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Patricia Gavín Benavent. Médico Especialista en Microbiología y Parasitología.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Javier González de Dios. Médico Especialista en Pediatría. UCI neonatal,
Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.
Juan Antonio Guerra de Hoyos. Médico Especialista en Medicina Interna.
Dirección del Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor. Sevilla.
Pedro Martín Muñoz. Médico Especialista en Pediatría. Centro de Salud la
Plata/Palmete. Sevilla.
Juan Ignacio Martín Sánchez. Médico Especialista en Medicina Preventiva y
Salud Pública. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Jorge Megías Carrión. Ingeniero. Presidente de la Fundación Irene Megías
contra la Meningitis. Madrid.
Xose Manuel Meijome Sánchez. Enfermero. Hospital el Bierzo. Ponferrada.
León.
Purificación Robles Rayas. Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. ABS Can Vidalet. Esplugues de Llobregat. Barcelona.
Juan Ruiz-Canela Cáceres. Médico Especialista en Pediatría. Centro de Salud
Virgen de África. Sevilla.
Azucena Santillán García. Enfermera. Complejo Asistencial Universitario de
Burgos. Burgos.
• 3 pediatras de atención primaria • 1 pediatra de atención hospitalaria • 1 internista • 1 médico de familia • 1 preventivista • 2 microbiólogos • 2 enfermeros • 2 representantes de pacientes GRUPO DE APOYO METODOLÓGICO • 1 metodólogo • 1 coordinador • 1 documentalista • 1 administrativo
