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Resumen
El síndrome metabólico es una patología cada vez más
frecuen-te en niños y adolescenfrecuen-tes. Sin embargo, se desconoce su
etio-patogenia exacta, y los criterios diagnósticos varían según los
autores y los comités de expertos. Asimismo, su prevalencia
varía según se apliquen parámetros de adultos o pediátricos y,
en caso de utilizar estos últimos, según el punto de corte
esco-gido. En el presente artículo se revisan estos aspectos, así
como las cuestiones actuales sobre su tratamiento.
Palabras clave
Síndrome metabólico, niños, adolescentes, diagnóstico,
trata-miento
Abstract
Title: Some considerations on the metabolic syndrome
The metabolic syndrome is a pathology with an increasing
prevalence in children and teenagers. Nevertheless, its exact
etiopathogeny is unknown, and diagnostic criteria vary
depen-ding on authors and experts' committees. Likewise, its
preva-lence varies depending on whether adult parameters or
pae-diatric parameters are applied, and in case of using the latter
it will vary depending on the chosen cut-point. These features,
together with current matters of its treatment, are reviewed in
the present article.
Keywords
Metabolic syndrome, children, teenagers, diagnosis,
treat-ment
Reflexiones sobre el síndrome metabólico
B. Ferrer Lorente
1, J. Dalmau Serra
21
Centro de Salud de Alaquás. Valencia.
2Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital Infantil «La Fe». Valencia
Fecha de recepción: 25/06/07. Fecha de aceptación: 23/07/07.
Correspondencia: J. Dalmau Serra. Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital Infantil «La Fe». Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia.
Correo electrónico: [email protected]
Introducción
El síndrome metabólico consiste en la asociación de una serie
de factores que, agrupados, incrementan el riesgo de
desarro-llar una enfermedad cardiovascular aterosclerótica y diabetes
mellitus tipo 2. Reaven
1definió la presencia de hiperglucemia,
obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, concentración baja
de la lipoproteína de alta densidad e hipertensión como
síndro-me X, o síndrosíndro-me síndro-metabólico (SM).
Kahn et al.
2refieren en una revisión publicada en 2005 que, tras
introducir en el PubMed las palabras clave síndrome X, síndrome
metabólico o síndrome de resistencia a la insulina, obtuvieron 3.948
artículos referidos a humanos. Con fecha de junio de 2007, el
nú-mero de artículos que incluyen alguna de estas palabras clave
as-ciende a 5.640, de los cuales 833 están referidos o incluyen a niños
(de 0 a 18 años de edad). Esto da una idea de la creciente
repercu-sión que ha tenido este concepto en la sociedad científica.
En los adultos este síndrome tiene diferentes
manifestacio-nes fenotípicas, con gran variabilidad en la intensidad de sus
componentes en cada individuo, y está condicionado por una
predisposición genética y por factores ambientales (dieta y
es-tilo de vida sedentario). No se conoce la causa, pero parece
que la obesidad y la resistencia a la insulina son los principales
factores etiológicos
3,4.
La trascendencia de este tema reside en que numerosos
es-tudios han relacionado la presencia del SM con el aumento del
riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV)
5-8, aunque cada vez
son más las voces que afirman que el SM no predice un mayor
riesgo de complicaciones futuras que el que predice
individual-mente cada uno de sus componentes
2,9y, por tanto, más que
tratar el síndrome, cuya causa última por otra parte no está
dilucidada, se tiene que tratar cada uno de sus componentes.
Por otra parte, la persistencia de los componentes del SM en
el tiempo
10,11hace que se tenga que retroceder hasta la
infan-cia para buscar el comienzo de la enfermedad, ya que su
detec-ción precoz nos permitirá actuar tempranamente.
Síndrome metabólico en adultos
El primer problema cuando se habla del SM en la infancia es
su definición. En adultos, diferentes organizaciones de salud
han establecido cuáles son los criterios que consideran
nece-sarios para el diagnóstico del SM, sin que exista una definición
consensuada. La tabla 1, tomada del informe conjunto de la
American Heart Association y del National Heart, Lung and
Blood Institute, refleja la disparidad de criterios para la
defini-ción del SM
12.
La Organización Mundial de la Salud
13incluye como criterio
principal la resistencia a la insulina, concepto que engloba la
tolerancia anormal a la glucosa en ayunas o tras una
sobrecar-ga de glucosa, la diabetes mellitus tipo 2 y la disminución de
la sensibilidad a la insulina (hiperinsulinismo en situación
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de euglucemia), junto con dos de los cuatro siguientes
crite-rios: cociente cintura-cadera y/o índice de masa corporal
supe-rior a 30, dislipemia, hipertensión y microalbuminuria. El
con-senso incluye la resistencia a la insulina como criterio
específico y requiere tres criterios mínimos para realizar el
diagnóstico.
Los parámetros más utilizados para identificar el SM son los
que propone el NCEP ATP-III
14, e incluyen: circunferencia
abdo-minal, triglicéridos, colesterol ligado a lipoproteínas de alta
den-sidad (c-HDL), presión arterial y alteraciones de la glucemia,
in-cluida la diabetes mellitus tipo 2. Todo ello en valores numéricos
no referidos a percentiles. El diagnóstico se establece cuando
están presentes tres o más de los criterios. Esta definición no
incluye la resistencia a la insulina como criterio diagnóstico.
El grupo europeo EGIR
15varía las cifras de triglicéridos y el
perímetro abdominal, y considera la resistencia a la insulina o
hiperinsulinemia como un criterio diagnóstico.
La definición dada por el Colegio Americano de
Endocrinolo-gía
16establece una lista de criterios, pero no un número
míni-mo para determinar el diagnóstico, y el desarrollo de la
diabe-tes excluye el diagnóstico de SM.
Así pues, tal como puede observarse, estas diferencias
de criterio tienen importantes consecuencias, ya que, según
el protocolo que se aplique, un paciente será diagnosticado
o no de SM y, por tanto, la prevalencia del SM variará, y lo
que es más importante, también lo harán el tratamiento y el
pronóstico del paciente.
Por otra parte, numerosos factores han demostrado que
au-mentan el riesgo de ECV en adultos (la falta de actividad física,
el consumo de tabaco la historia familiar, el sexo o la edad).
Se está trabajando con diversos marcadores analíticos
rela-cionados con la ECV, como la proteína C reactiva (PCR) o la
adiponectina, no incluidos como criterios en las diferentes
de-finiciones.
Criterios propuestos para el diagnóstico del síndrome metabólico en adultos
Factores de riesgo
OMS (1998)
EGR
ATP III (2001)
AACE (2003)
IDF (2005)
Resistencia a la
insulina
IGT, FG, DM2 o
tolerancia a la glucosa
disminuida
1+ dos de
los siguientes datos:
Insulina plasmática
percentil >75 + dos
de los siguientes
datos:
Ninguna, pero tres de
las cinco
características
siguientes:
IGT o IGF + cualquiera
de los siguientes datos
según criterio clínico:
Ninguno
Peso corporal
Varones: índice
cintura-cadera >0,90
Mujeres: índice cintura
cadera >0,85 y/o IMC
>30
CC ≥94 cm
en varones
o ≥80 cm en mujeres
CC ≥102 cm en varones
o ≥88 cm en mujeres
2IMC ≥25
CC aumentado (en
determinada población)
+ dos de los siguientes
datos:
Lípidos
TG ≥150 mg/dL
y/o c-HDL <35 mg/dL
en varones
o <39 mg/dL en
mujeres
TG ≥150 mg/dL y/o
c-HDL <39 mg/dL en
varones o mujeres
TG ≥150 mg/dL
c-HDL <40 mg/dL en
varones o <50 mg/dL
en mujeres
TG ≥150 mg/dL y
c-HDL <40 mg/dL en
varones o <50 mg/dL
en mujeres
TG ≥150 mg/dL o en
TG Rx
c-HDL <40 mg/dL en
varones o <50 mg/dL
en mujeres
o en c-HDL Rx
Presión arterial
≥140/90 mmHg
≥140/90 mmHg
o en HTA Rx
≥130/85 mmHg
≥130/85 mmHg
≥130 mmHg sistólica o
≥85 mmHg diastólica
o en HTA Rx
Glucosa
IGT, IFG o DM2
IGT o IFG
(pero no diabetes)
>110 mg/dL
(diabetes incluida)
3IGT o IFG (pero no
diabetes)
≥110 mg/dL (diabetes
incluida)
Otros
Microalbuminuria
Otras características
de resistencia a la
insulina
4AACE: American Association of Clinical Endocrinologists; ATP III: Adult Treatment Panel III; CC: contorno de la cintura; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EGR: eritrocito glutationreductasa; IDF: Internacional Diabetes Federation; IGT: tolerancia alterada a la glucosa; FG: glucosa en ayunas; HTA: hipertensión; IMC: índice de masa corporal; TG: triglicéridos. Las abreviaturas restantes, como en el texto.
1Determinación de la sensibilidad a la insulina en condiciones hiperinsulinémicas euglucémicas, captación de glucosa por debajo del cuartil inferior en la población
general estudiada.
2Algunos pacientes varones pueden presentar múltiples factores de riesgo metabólico a pesar de que su contorno de cintura sólo haya aumentado un poco (p. ej., de
94 a 102 cm [37 a 39 pulgadas]). Estos pacientes pueden tener una resistencia a la insulina de carácter genético. Con un cambio en su estilo de vida podrían conseguir cambios beneficiosos, similares a los que conseguirían los varones con aumentos de categoría en su contorno de cintura.
3Definición del año 2001 de la glucosa plasmática en ayunas elevada ≥110 mg/dL (6,1 mmol/L). En 2004 se modificó y pasó a ser ≥100 mg/dL (5,6 mmol/L), según la
definición actualizada de IFG de la American Diabetes Association.
4Incluye historia familiar de diabetes mellitus tipo 2, síndrome de ovario poliquístico, sedentarismo, edad avanzada y grupos étnicos susceptibles de padecer diabetes
mellitus tipo 2.
Tomada de Grundy et al.12
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B
LA
1
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La PCR y la interleucina (IL) 6 aumentan en función del grado
de obesidad, pero no se correlacionan con el SM o la
resisten-cia a la insulina. Existe un proceso inflamatorio subyacente
como factor patogénico en el desarrollo de la ECV. La
adiponec-tina, por su parte, disminuye conforme aumenta la obesidad y
es un biomarcador de la sensibilidad a la insulina
17. Se han
estudiado también factores de riesgo hemostáticos que se
aso-cian a la obesidad, como el activador tisular del plasminógeno,
el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) y el
fibri-nógeno
18,19. El aumento del PAI-1 determina una disminución
de la actividad fibrinolítica del plasma y es un marcador de
estado protrombótico que puede estar relacionado con el
desa-rrollo de la ECV
20.
No sabemos si la inclusión de estos factores mejoraría el
poder pronóstico del SM respecto al riesgo de ECV
2.
Síndrome metabólico
en niños y adolescentes
Parece que el SM es frecuente en niños obesos y su
prevalen-cia aumenta directamente en relación con el grado de
obesi-dad
17,21. En nuestro país, López-Canapé et al.
22indican una
prevalencia en niños obesos de SM diagnosticado con los
cri-terios NCEP-ATP III
14del 18%, mientras que otros autores
re-fieren un prevalencia en niños obesos de un 10,6% aplicando
los criterios de Csábi
21,23.
Para el diagnóstico en los niños se han extrapolado criterios
de adultos. Como varios de los componentes del SM tienden a
mantenerse a lo largo de la infancia-adolescencia hasta la
edad adulta (efecto tracking), se toman los mismos criterios
que en los adultos pero ajustando los valores en función de la
edad y el sexo. Se han propuesto diferentes puntos de corte
para cada parámetro y, al igual que ocurre con los adultos, los
autores proponen distintos criterios (tabla 2).
Csábi et al.
21, en uno de los estudios pioneros realizado en
niños húngaros, utilizan como criterios diagnósticos de SM la
asociación de una serie de factores de riesgo de ECV que
tien-den a agruparse en los niños obesos: obesidad abdominal,
re-sistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, dislipemia e
hipertensión. Estos autores utilizan para los parámetros
lipídi-cos los valores de referencia según el Consenso Húngaro de
Lípidos, y como punto de corte para la insulina 18,7 µU/mL;
estos valores difieren notablemente de los utilizados en
traba-jos realizados Estados Unidos.
Cook et al.
24, utilizando los mismos criterios con pequeñas
variaciones (perímetro de la cintura en percentil ≥ 90 y c-HDL
<40 mg/dL), y aplicándolos a adolescentes de 12-19 años de
edad, encontraron un prevalencia del 4,2%, pero el 80% de los
niños con SM eran obesos.
Posteriormente, Ferranti et al.
25establecieron los siguientes
valores: circunferencia abdominal mayor del P
75para la edad y
el sexo, hipertrigliceridemia superior a 100 mg/dL,
concentra-ción de c-HDL <50 mg/dL, presión arterial superior al P
90para
la edad, el sexo y la talla, y glucemia > 110 mg/dL. Con estos
criterios, un tercio de los niños obesos norteamericanos
pade-cen SM. Estos dos últimos grupos modifican y adaptan los
cri-terios establecidos por el NCEP-ATP III.
Recientemente se ha publicado una propuesta en nuestro
país
26que tiene en cuenta las tablas de referencia nacionales
a las que se ajustarían los puntos de corte para cada uno de los
parámetros diagnósticos del síndrome. Toma como criterios
diagnósticos de SM la presencia de obesidad medida por el
perímetro de la cintura referida a las tablas de la
AEP-SENC-SEEDO
27, la hiperglucemia, incluida la alteración de la
gluce-mia en ayunas, la alteración de la tolerancia a la glucosa y la
presencia de diabetes tipo 2, teniendo en cuenta que
descien-de el límite descien-de la glucemia en ayunas descien-de 110 a 100 mg/dL. Por
último, incluye la dislipemia y la hipertensión arterial. En el
caso de la dislipemia, se recomienda el uso de los valores
es-tablecidos por Cook
24, y respecto a los percentiles de presión
arterial recomienda el uso de los valores establecidos por el
estudio RICARDIN
28,29, publicado en 1995.
Nos encontramos con el problema añadido de que las tablas de
referencia para la presión arterial deberían ser referidas al sexo, la
edad y la talla. La propuesta del Comité de Nutrición de la
Asocia-ción Española de Pediatría
30es referir los valores a lo percentiles
para la edad y la talla de las tablas publicadas en 2004
31por el
National High Blood Pressure Education Program Working Group
on High Blood Pressure in Children and Adolescents.
Para los valores del perímetro de la cintura disponemos de
las tablas de Moreno et al.
32,33y las del grupo colaborativo de
la AEP-SENC-SEEDO
27.
Criterios diagnósticos del síndrome metabólico en niños
Cook et al.
24Ferranti et al.
25Tapia et al.
26Perímetro de la cintura
≥90
>75 para la edad y el sexo
≥90
Glucemia en ayunas
≥110 mg/dL
≥110 mg/dL
≥100 mg/dL
(AGA, ITG o diabetes mellitus tipo 2)
Lípidos
Triglicéridos ≥110 mg/dL
c-HDL <40 mg/dL
Triglicéridos ≥100 mg/dL
c-HDL <50 mg/dL
(varones de 15-19 años: <44 mg/dL)
Triglicéridos ≥110 mg/dL
c-HDL <40 mg/dL
Presión arterial (mmHg)
≥90 mmHg
≥90 para edad, sexo y talla
≥90
17,18Diagnóstico
3 o más criterios
3 o más criterios
3 o más criterios
TA
B
LA
2
130-134 NUTRICION.indd 132 130-134 NUTRICION.indd 132 31/3/08 14:41:4731/3/08 14:41:47133
Otro problema es que los percentiles pediátricos no se
ajus-tan posteriormente a los criterios en la edad adulta, y un
pa-ciente puede considerarse o no afectado de un SM según
uti-licemos los percentiles pediátricos o los valores dados en
adultos. Es decir, el mismo valor de perímetro de la cintura,
según lo apliquemos en una tabla pediátrica o lo refiramos a
criterios de adultos, puede hacer que en un caso cumpla
crite-rio de SM y en el otro no. El efecto de permanencia (tracking)
para cada parámetro (perímetro de la cintura, dislipemia,
hiper-tensión...) del SM puede que no sea constante en todos los
niños y adolescentes y evolucione de distinta forma. Esto
difi-culta seguir la trayectoria del riesgo cardiovascular desde la
adolescencia hasta la edad adulta
34.
Tratamiento y pronóstico
Todos los componentes del SM son comorbilidades de la
obe-sidad, y en los adultos está demostrado que son factores de
riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular
ate-rosclerótica
12,35. Parece que el nexo de unión de todos esos
factores es la resistencia a la insulina, pero la obesidad
prece-de a ésta, por lo que el tratamiento prece-de primera línea sería el prece-de
este trastorno
21,34.
El objetivo del tratamiento no es el del SM en sí mismo, ya
que no conocemos la causa primera, sino el de cada uno de sus
componentes y de otros factores de riesgo cardiovascular que
puedan coincidir en el mismo individuo. Habrá que tratar cada
uno de ellos independientemente de que el paciente tenga uno
o varios
30. Presentar un SM no indica un mayor riesgo de
futu-ras complicaciones cardiovasculares que el derivado de cada
uno de sus componentes por separado
9.
Es obvio que antes de decidir cuál es el tratamiento del SM
habrá que consensuar una definición unánime que nos permita
clasificar a los pacientes y conocer cuál es la prevalencia real.
Los estudios de seguimiento de estos pacientes nos permitirán
conocer cuál es la verdadera trascendencia de diagnosticar a
un paciente en la infancia de SM. Mientras tanto, tendremos
que seguir haciendo hincapié en el tratamiento de cada uno de
los factores de riesgo por separado.
Conclusiones
En primer lugar, coincidimos con otros autores
2,26,30,34en que lo
primero y más importante es consensuar una definición del SM
en los niños que nos permita trabajar con los mismos criterios.
Está por dilucidar la causa primera del SM, lo que hace difícil
definir los criterios que permiten predecir de mejor forma el
riesgo de ECV. Si la causa está en la obesidad visceral y en la
resistencia a la insulina, tal vez sea el diagnóstico y el
trata-miento de estas afecciones lo que permita tratar el SM y, por
tanto, disminuir el riesgo de ECV.
Respecto a la resistencia a la insulina, aplicando los criterios
de la ADA para el diagnóstico
36, la determinación de la
gluce-mia y la insulinegluce-mia en ayunas nos permitirá detectarla. Ambas
mediciones tienen una buena correlación con los índices
HO-MA y QUICKI
26, y en este momento comenzamos a disponer de
tablas con valores de referencia para la población infantil
37.
Por otra parte, una vez diagnosticado, ¿qué tratamos y desde
cuándo? ¿Tratamos cada componente del síndrome por
separa-do o tratamos la posible causa del SM? Si, como se ha dicho,
el objetivo del tratamiento no es el del SM en sí mismo sino el
de cada uno de sus componentes, y de otros factores de riesgo
cardiovascular que puedan coexistir en el mismo individuo, es
posible que tengamos que tratar los factores de riesgo tal
co-mo se vayan presentando y no espereco-mos a que los pacientes
reúnan los criterios diagnósticos de SM. Por ello, pueden
plan-tearse numerosas cuestiones: ¿se debe tratar la
hipercoleste-rolemia a partir de los 10 años, como recomienda el NCEP, o
antes si se asocia a otros componentes del SM? ¿Se debería
ser más agresivo en el tratamiento de la obesidad? ¿Deben
tratarse las alteraciones del metabolismo de la glucemia, que
parecen ser muy precoces en el desarrollo del síndrome? Tal
vez debemos empezar por el principio y establecer un consenso
para el diagnóstico entre los profesionales que tratan el tema
y después determinar cuál es la repercusión en los adultos del
SM en la infancia para poder establecer un pronóstico y, en
función de éste, consensuar la actitud terapéutica más
adecua-da en estos niños.
Bibliografía
1. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes.
1988; 37: 1.595-1.607.
2. Kahn R, Buse J, Ferrennini E, Stern M. The metabolic syndrome: time
for a critical appraisal. Diabetes Care. 2005; 28: 2.289-2.304.
3. García E, Lafuente I, Talavera J, Ramos J, Jiménez-Uría MR,
Ro-dríguez FI. Resistencia insulínica en niños obesos y adolescentes
obesos. An Pediatr. 2003; 5 Supl 2: 177.
4. Bueno G, Moreno L, Tresaco B, Bueno M, Garagorri J. Análisis
clínico-metabólico de la insulinresistencia en niños y adolescentes
obesos. An Pediatr. 2003; 5 Supl 2: 177.
5. Gami AS, Witt BJ, Howard DE, Erwin PJ, Gami LA, Somers VK, et
al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular death:
a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J
Am Coll Cardiol. 2007; 49: 403-414.
6. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Nistaken LK, Kumpusalo E,
Tuomilehto L, et al. The metabolic syndrome and total and
cardio-vascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002: 288:
2.709-2.716.
7. Kip KE, Marroquin OC, Kelley DE, Johnson BD, Kelsey FS, Shaw LJ,
et al. Clinical importance of obesity versus the metabolic syndrome
in cardiovascular risk in women. A report from the women’s
ischemia syndrome evaluation (WISE) study. Circulation. 2004;
109: 706-713.
8. Malik S, Wong ND, Franklin SS, Kamath TV, L’Italien GJ, Pio JR, et
al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary
heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United
States adults. Circulation. 2004; 110: 1.245-1.250.
9. Greenland P. Critical questions about the metabolic syndrome.
Cir-culation. 2005; 112: 3.675-3.676.
130-134 NUTRICION.indd 133
134
10. Raitakari O, Porkka K, Rassanen L, Ronnemaa T, Viikari J.
Cluster-ing and six years cluster-trackCluster-ing of serum total cholesterol,
HDL-cholesterol and diastolic blood pressure in children and young
adults. The Cardiovascular Risk in Youngs Finns Study. J Clin
Epi-demiol. 1994; 47: 1.085-1.093.
11. Bao W, Srinivasan S, Wattigney W, Berenson G. Persistence of
multiple cardiovascular risks related to syndrome X in childhood to
young adulthood. Arch Intern Med. 1994; 154: 1.842-1.847.
12. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin
BA, et al. American Heart Association/National Heart, Lung and
Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic
syn-drome: an American Heart Association/National Heart, Lung and
Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005; 112:
2.735-2.752.
13. Alberti KG, Zimmer PZ. Definition, diagnosis and classification of
diabetes mellitus and its complications (I): diagnosis and
classifi-cation of diabetes mellitus provisional report of a WHO
consulta-tion. Diabetes Med. 1988; 15: 539-553.
14. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of
the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285:
2.486-2.497.
15. The European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR):
Frequency of the WHO metabolic syndrome in European cohorts
and an alternative definition of an insulin resistance syndrome.
Diabetes Metab. 2002; 28: 364-376.
16. Einhorm D, Reaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda OP, Handelsman
Y, et al. American College of Endocrinology position statement on
the insulin resistance syndrome. Endocr Pract. 2003; 9: 237-252.
17. Weiss W, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel
CW, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and
adolescents. N Engl J Med. 2004; 350: 2.362-2.374.
18. Valle M, Gascón F, Martos R, Ruz FJ, Bermudo F, Ríos R, et al.
In-fantile obesity: a situation of atherothrombotic risk? Metabolism.
2000; 49: 672-675.
19. Estellés A, Dalmau J, Falcó C, Berbel O, Castelló R, España F, et al.
Plasma PAI-1 levels in obese children-effect of weight loss and
influence of PAI-1 promoter 4G/5G genotype. Thromb Haemost.
2001; 84: 647-652.
20. Moreno LA, Bueno G. Detección de factores de riesgo
cardiovas-cular en niños con obesidad nutricional. Pediatrika. 2003; 23(9):
383-388.
21. Csábi G, Török K, Jeges S, Molnár D. Presence of metabolic
car-diovascular syndrome in obese children. Eur J Pediatr. 2000; 159:
91-94.
22. López-Canapé M, Alonso M, Colino E, Mustieles C, Corbatín J,
Barrio R. Frecuency of the metabolic syndrome in obese Spanish
pediatric population. Eur J Endocrinol. 2006; 155: 313-319.
23. Colino E, Montesdeoca N, Afonso O, Quintana M, Saavedra P
Domínguez A, et al. Obesidad en la infancia y adolescencia y
sín-drome metabólico. XIV Congreso de la Sociedad Española de
Gas-troenterolgía, Hepatología y Nutrición Pediátrica. La Palma, 19 de
mayo de 2007.
24. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz W. Prevalence
of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from
the Third National Health and Nutrition Examination Survey
1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003: 157: 821-827.
25. Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwing DS, Neufeld EJ, Newburger JW,
Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in American
adoles-cents. Findings from the National Health and Nutrition
Examina-tion Survey. CirculaExamina-tion. 2004; 110: 2.494-2.497.
26. Tapia L. Síndrome metabólico en la infancia. An Pediatr (Barc).
2007; 66: 159-166.
27. Curvas de referencia para la tipificación ponderal. Dosier de
con-senso. Grupo colaborativo AEP-SENC-SEEDO, 2002.
28. Grupo Cooperativo Español para el Estudio de los Factores de
Riesgo Cardiovascular en la Infancia y Adolescencia. Factores
de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia en España.
Estudio RICARDIN I: Objetivos, diseño y resultados del estudio
piloto. An Esp Pediatr. 1995; 43: 5-10.
29. Grupo Cooperativo Español para el Estudio de los Factores de
Riesgo Cardiovascular en la Infancia y Adolescencia. Factores
de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia en España.
Estudio RICARDIN II: Valores de referencia. An Esp Pediatr. 1995;
43: 11-17.
30. Dalmau J, Alonso M, Gómez L, Martínez C, Sierra C. Obesidad
in-fantil. Recomendaciones del Comité de Nutrición de la Asociación
Española de Pediatría (II). Diagnóstico. Comorbilidades.
Tratamien-to. An Pediatr (Barc). 2007; 66: 294-304.
31. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High
Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004; 114:
555-576.
32. Moreno LA, Fleta J, Mur L, Rodríguez G, Sarriá A, Bueno M. Waist
circumference values in Spanish children-gender related
differ-ences. Eur J Clin Nutr. 1999; 53: 429-433.
33. Moreno LA, Pineda I, Rodríguez G, Fleta J, Sarriá A, Bueno M.
Waist circumference for the screening of the metabolic syndrome
in children. Acta Paediatr. 2002; 91: 1.307-1.312.
34. Goodman E. Pediatric metabolic syndrome: smoke and mirrors or
true magic? J Pediatr. 2006; 148: 149-151.
35. Caterson ID, Hubbard V, Bray GA, Grunstein R, Hansen BC, Hong Y,
et al. Prevention Conference VII: obesity, a worldwide epidemic
related to heart disease and stroke. Group III: Worldwide
comor-bidities of obesity. Circulation. 2004; 110: 473-486.
36. American Diabetes Association diagnosis and classification of
diabetes mellitus. Diabetes Care. 2004; 27: 5-10.
37. García B, García C, Jiménez C, González A, Calvo C, Alcázar MJ, et
al. Índice HOMA y QUICKI, insulina y péptido C en niños sanos.
Puntos de corte de riesgo cardiovascular. An Pediatr (Barc). 2007;
66(5): 481-490.
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STRATTERA está indicado en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños a partir de los 6 años y adolescentes como parte de un programa completo de tratamiento. El tratamiento se debe iniciar por un especialista en el tratamiento del TDAH. El diagnóstico debiera realizarse de acuerdo con los criterios de DSM-IV o las directrices incluidas en CIE-10. Información adicional sobre el uso seguro del producto: Un programa completo de tratamiento habitualmente incluye medidas psicológicas, educacionales y sociales, y está destinado a niños estabilizados con un síndrome de comportamiento caracterizado por síntomas que pueden incluir un cuadro crónico de déficit de atención, distractibilidad, labilidad emocional, impulsividad, hiperactividad moderada a severa, signos neurológicos menores y EEG anormal. El aprendizaje puede verse o no afectado. El tratamiento farmacológico no está indicado en todos los niños con este síndrome y la decisión de utilizar el fármaco deberá estar basada en una evaluación en profundidad de la gravedad de los síntomas del niño, en relación con su edad y persistencia de los síntomas. Posología y forma de administración: Para administración oral. STRATTERA puede administrarse como una dosis única por la mañana, con o sin alimentos. Los pacientes que no alcancen una respuesta clínica satisfactoria (tolerabilidad o eficacia) y que estén tomando una única dosis de Strattera, podrían beneficiarse de una pauta posológica de dos veces al día, en dosis divididas por la mañana y a última hora de la tarde o primera hora de la noche. Posología para niños/adolescentes hasta 70 kg de peso: El tratamiento con STRATTERA se debe iniciar con una dosis diaria total de aproximadamente 0,5 mg/kg. La dosis inicial se debe mantener durante un mínimo de 7 días antes del escalado de la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia al tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de aproximadamente 1,2 mg/kg/día (dependiendo del peso del paciente y de las presentaciones disponibles de atomoxetina). No se ha demostrado un beneficio adicional con dosis superiores a 1,2 mg/kg/día. No se ha evaluado de forma sistemática, la seguridad de dosis únicas superiores a 1,8 mg/kg/día y de dosis diarias totales superiores a 1,8 mg/kg/día. En algunos casos podría ser apropiado continuar el tratamiento hasta la edad adulta. Posología para niños/ adolescentes con más de 70 kg de peso: El tratamiento con STRATTERA se debe iniciar con una dosis diaria total de 40 mg. La dosis inicial se debe mantener durante un mínimo de 7 días antes del escalado de la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia al tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de 80 mg. No se ha demostrado un beneficio adicional con dosis superiores a 80 mg. La dosis diaria total máxima recomendada es de 100 mg. No se ha evaluado de forma sistemática la seguridad de dosis únicas superiores a 120 mg ni de dosis diarias totales superiores a 150 mg. En algunos casos podría ser apropiado continuar el tratamiento hasta la edad adulta. Información adicional para el uso seguro de este producto: Siempre y cuando haya disponibles guías clínicas a nivel nacional sobre el tratamiento del TDAH, atomoxetina se deberá emplear de acuerdo a las mismas. En el programa de estudios no se han descrito síntomas distintivos de retirada. En los casos en que aparezcan efectos adversos significativos, se podrá interrumpir abruptamente el tratamiento con atomoxetina; en otros casos, la dosis del farmaco podrá reducirse en un periodo de tiempo apropiado. Cuando el tratamiento del paciente se prolongue más allá de un año, se recomienda la re-evaluación de la necesidad del tratamiento por un especialista en el tratamiento de TDAH. En adolescentes en los que los síntomas persistan hasta la edad adulta, y que se hayan beneficiado claramente del tratamiento, puede ser adecuado continuar con el mismo durante la etapa adulta. Sin embargo, no se considera adecuado iniciar en adultos un tratamiento con atomoxetina. Poblaciones especiales: Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepatica moderada (Child-Pugh Clase B), tanto la dosis inicial como la dosis recomendada se deben reducir hasta el 50% de la dosis habitual. En pacientes con insuficiencia hepatica grave (Child-Pugh Clase C), las dosis inicial y recomendada se deben reducir hasta el 25 % de la dosis habitual. Insuficiencia renal: los pacientes con enfermedad renal en fase terminal tuvieron una mayor exposición sistémica a la atomoxetina que los sujetos sanos (alrededor de un 65 % de incremento), si bien no hubo diferencia cuando dicha exposición se corrigió en función de la dosis por mg/kg. Por tanto, STRATTERA se puede administrar a pacientes con TDAH que tengan una enfermedad renal de fase terminal o insuficiencia renal de menor grado, utilizando para ello la pauta posológica habitual. Atomoxetina puede exacerbar la hipertensión en pacientes con enfermedad renal en fase terminal. Aproximadametne un 7 % de los individuos de raza caucasiana tienen un genotipo que corresponde con una enzima CYP2D6 no funcional (llamados metabolizadores lentos de CYP2D6). Los pacientes con este genotipo tienen una exposición a atomoxetina varias veces aumentada si se compara con pacientes con una enzima funcional. Los metabolizadores lentos tendrán por lo tanto un riesgo mayor de reacciones adversas (ver “reacciones adversas”). Deberá considerarse una dosis de inicio menor y un escalado de dosis más lento, para aquellos pacientes en los que se conozca que su genotipo es de metabolizadores lentos. No se ha establecido la seguridad y eficacia de STRATTERA en niños con menos de 6 años de edad. Por consiguiente, no se deberá utilizar STRATTERA en niños menores de 6 años. Pacientes ancianos: no procede. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la atomoxetina o a alguno de los excipientes. Atomoxetina no se debe utilizar en combinación con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs). Atomoxetina no se debe utilizar, como mínimo, en las dos semanas siguientes a la interrupción del tratamiento con IMAOs. El tratamiento con IMAOs no se debe iniciar antes de haber transcurrido dos semanas tras la interrupción del tratamiento con atomoxetina. Atomoxetina no se debe utilizar en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, puesto que en los ensayos clínicos el uso de atomoxetina estuvo asociado con un aumento en la incidencia de midriasis. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Posibles acontecimientos alérgicos: Aunque poco frecuentes, se han comunicado casos de reacciones alérgicas, incluyendo erupción, edema angioneurótico y urticaria, en pacientes que estaban tomando atomoxetina. Muchos pacientes que toman atomoxetina experimentan un modesto incremento en la frecuencia cardíaca (media < 10lpm) y/o un incremento en la tensión arterial (media < 5 mm Hg) (ver ”reacciones adversas”). Para la mayoría de los pacientes, estos cambios no son clínicamente importantes. Atomoxetina debe utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión, taquicardia o enfermedades cerebrovasculares o cardiovasculares. Durante el tratamiento se deben medir de forma periódica tanto la frecuencia cardíaca como la presión sanguínea. Se han comunicado también casos de hipotensión ortostática. Utilizar con cuidado en cualquier situación que pueda predisponer a los pacientes a tener hipotensión. Atomoxetina debe usarse con precaución en pacientes con prolongación del intervalo QT congénita o adquirida o pacientes con antecedentes familiares de prolongación del intervalo QT (ver“Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción” y ”Reacciones Adversas”). Se debe interrumpir, y no se debe reiniciar, el tratamiento con Strattera en pacientes con ictericia o evidencia , mediante pruebas de laboratorio, de daño hepático.Muy raramente, se ha comunicado toxicidad hepática, manifestada mediante elevación de las enzimas hepáticas y la bilirrubina con ictericia. Durante el tratamiento con atomoxetina se debe monitorizar el crecimiento y el desarrollo. Los pacientes que requieran un tratamiento a largo plazo, deben ser controlados y se debe considerar la reducción o la interrupción del tratamiento en aquellos pacientes que no crezcan o ganen peso de una forma satisfactoria. Los datos clínicos no sugieren un efecto negativo de la atomoxetina sobre la maduración cognitiva o sexual, sin embargo, los datos disponibles a largo plazo son limitados. Por consiguiente, se deberá vigilar con cuidado a aquellos pacientes que precisen un tratamiento a largo plazo. Se han informado comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio) en pacientes tratados con atomoxetina. En ensayos clinicos aleatorizados, doble ciego, las actitudes suicidas se dieron con una frecuencia de 0,44 % en los pacientes tratados con atomoxetina (6 de los 1357 pacientes tratados, un caso de intento de suicidio y 5 de ideas de suicidio). No hubo casos en el grupo tratado con placebo (n=851). El rango de edad de los niños que experimentaron estos comportamientos fue de 7 a 12 años. Cabe destacar que el número de pacientes adolescentes incluidos en los ensayos clínicos fue bajo. La hostilidad (predominantemente agresión, comportamiento negativista e irritación) y la labilidad emocional fueron constatadas con más frecuencia en ensayos clínicos con niños y adolescentes tratados con Strattera frente a aquellos tratados con placebo. En los pacientes que están siendo tratados de TDAH debe vigilarse cuidadosamente la aparición o el empeoramiento de actitudes suicidas, hostilidad y labilidad emocional. Como en el caso de otra medicación psicotrópica, no puede excluirse la posibilidad de efectos psiquiátricos adversos graves e infrecuentes. Existe un riesgo potencial de aparición de convulsiones con atomoxetina. El tratamiento con atomoxetina deberá iniciarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones. Se deberá considerar la suspensión del tratamiento con atomoxetina en los pacientes en los que aparezcan episodios convulsivos nuevos o en los que presenten un aumento en la frecuencia de las crisis convulsivas y no se identifique otra causa. Strattera no está indicado para el tratamiento de episodios depresivos mayores y/o la ansiedad, dado que los resultados de las pruebas clínicas efectuadas en adultos no revelaron ningún efecto comparado al placebo, y fueron por tanto negativos. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Efectos de otros fármacos sobre la atomoxetina: IMAOs: atomoxetina no se debe utilizar junto con IMAOs (ver “contraindicaciones”). Inhibidores CYP2D6 ( ISRS (por ejemplo fluoxetina, paroxetina, quinidina, terbinafina): atomoxetina se metaboliza principalmente por la vía de CYP2D6, dando lugar a 4-hidroxiatomoxetina. En los pacientes metabolizadores rápidos de CYP2D6, los inhibidores potentes del CYP2D6 incrementan las concentraciones plasmáticas de atomoxetina en el estado de equilibrio hasta exposiciones similares a las observadas en pacientes metabolizadores lentos de CYP2D6. En individuos metabolizadores rápidos tratados con paroxetina o fluoxetina los valores de AUC y la concentración plasmática máxima (Css, max) son respectivamente de 6 a 8 veces mayor y de 3 a 4 veces mayor de aquellos que toman atomoxetina sola. Puede ser necesario un ajuste posológico de atomoxetina y un escalado de dosis más lento en aquellos pacientes que estén tomando otros inhibidores de CYP2D6. Si tras el escalado hasta la dosis adecuada de atomoxetina se prescribe o se discontinúa el tratamiento con un inhibidor del CYP2D6, se deberán reevaluar la respuesta clínica y la tolerabilidad para estos pacientes y determinar si se requieren ajustes de dosis. Se aconseja precaución cuando se combine atomoxetina con inhibiodres potentes de las enzimas del citocromo P450 distintos al CYP2D6 en pacientes que son metabolizadores lentos del CYP2D6 puesto que se desconoce el
riesgo del aumento clinicamente relevante a la exposición de atomoxetina en vivo. Salbutamol: atomoxetina se debe administrar con precaución en pacientes que estén siendo tratados con salbutamol (u otro agonista beta2) a dosis altas mediante un nebulizador o por vía
sistémica (oral o intravenosa) puesto que atomoxetina puede potenciar la acción del salbutamol sobre el sistema cardiovascular. Existe un riesgo potencial de prolongación del intervalo QT cuando atomoxetina se administra con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT (como neurolépticos, antiarrítmicos de clase IA y III, moxifloxacino, eritromicina, metadona, mefloquina, antidepresivos tricíclicos, litio o cisaprida), medicamentos que provocan desequilibrio electrolítico (como diuréticos tiazídicos) y medicamentos que inhiben el CYP2D6. Existe un riesgo potencial de aparición de convulsiones con atomoxetina. Se deberá tener precaución en aquellos pacientes que estén tratados con medicamentos que se sabe que disminuyen el umbral de convulsiones (como antidepresivos, neurolépticos, mefloquina, bupropión o tramadol).(ver “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Fármacos que actúan sobre la tensión arterial: debido a su posible efecto sobre la tensión arterial, atomoxetina debe utilizarse con precaución junto con medicamentos que actúan sobre la tensión arterial. Fármacos que actúan sobre la noradrenalina: Los fármacos que actúen sobre la noradrenalina deben utilizarse con precaución cuando se administren conjuntamente con atomoxetina, puesto que puede darse un efecto sinérgico o aditivo en su actividad farmacológica. Ejemplos de tales fármacos incluyen a antidepresivos tales como imipramina, venlafaxina y mirtazapina o descongestivos tales como pseudoefedrina o fenilefrina. Fármacos que actúan sobre el pH gástrico: Los fármacos que elevan el pH gástrico (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio, omeprazol) no tuvieron efecto alguno sobre la biodisponibilidad de la atomoxetina. Fármacos con elevada unión a las proteínas plasmáticas: Se llevaron a cabo estudios in vitro de desplazamiento de fármaco con atomoxetina y otros fármacos que se unen en gran proporción a las proteínas plasmáticas a las concentraciones terapéuticas. Warfarina, ácido acetilsalicílico, fenitoína o diazepam no afectaron la unión de atomoxetina a la albúmina humana. Igualmente, atomoxetina no afectó la unión de estos compuestos a la albúmina humana. Efectos de la atomoxetina sobre otros medicamentos: Enzimas del sistema citrocromo P450: atomoxetina no causó inhibición o inducción clínicamente significativa de los enzimas del sistema citocromo P450, incluyendo CYP1A2, CYP3A, CYP2D6, y CYP2C9. Estudios in vitro indican que atomoxetina no induce de forma clínicamente significativa el CYP1A2 y CYP3A. Embarazo y lactancia: Para atomoxetina, no se dispone de datos clínicos sobre exposición al fármaco durante el embarazo. Los estudios en animales, en general, no indican que se produzcan efectos negativos directos sobre embarazo, desarrollo embrionario/fetal, parto o desarrollo postnatal. La atomoxetina no se debe utilizar durante el embarazo, a menos que el beneficio potencial justifique el posible riesgo sobre el feto. La atomoxetina y/o sus metabolitos se excretaron en la leche de ratas. Se desconoce si la atomoxetina se excreta en la leche humana. Debido a la falta de datos, se deberá evitar la administración de atomoxetina durante el periodo de lactancia. Efectos sobre
la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios sobre los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria.La administración de atomoxetina se asoció con una mayor tasa de fatiga en comparación con placebo. Sólo en pacientes
pediátricos, la administración de atomoxetina se asoció con una mayor tasa de somnolencia en comparación con placebo. Se debe aconsejar a los pacientes que tengan especial cuidado al conducir o utilizar maquinaria peligrosa hasta que estén razonablemente seguros de que su comportamiento no se ve afectado por la atomoxetina. Reacciones adversas: Niños y adolescentes: El dolor abdominal y la disminución del apetito son los acontecimientos adversos más comunmente asociados con atomoxetina, y se comunican en aproximadamente un 18 % y 16 % de los pacientes, respectivamente, si bien en raras ocasiones conducen a la interrupción del tratamiento (las tasa de interrupción son del 0,3 % en el caso del dolor abdominal, y del 0,0 % en cuanto a la disminución del apetito). Estos efectos son normalmente transitorios. Asociado con la disminución del apetito, algunos pacientes perdieron peso al iniciarse el tratamiento (media aproximada de 0,5 kg), siendo estos efectos mayores a las dosis más altas. Tras un descenso inicial en el peso, los pacientes tratados con atomoxetina mostraron un incremento medio del peso durante el tratamiento a largo plazo. Las tasas de crecimiento (peso y altura) tras dos años de tratamiento son casi normales (ver “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). La aparición de náuseas o vómitos se puede producir en aproximadamente un 9 % y 11 % respectivamente de los pacientes, particularmente durante el primer mes de tratamiento. Sin embargo, estos episodios fueron normalmente leves a moderados en cuanto a gravedad y de carácter transitorio, y no originaron un número significativo de interrupciones del tratamiento (tasa de interrupción 0,5 %). En los ensayos clínicos controlados con placebo en pacientes pediátricos, los pacientes que tomaron atomoxetina experimentaron un incremento medio en la frecuencia cardíaca de aproximadamente 6 latidos/minuto, e incrementos medios en la tensión arterial sistólica y diastólica de aproximadamente 2 mm de Hg, en comparación con los pacientes tratados con placebo. En los ensayos controlados con placebo en adultos, los pacientes tratados con atomoxetina experimentaron un incremento medio de 6 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca, e incrementos medios en la presión sistólica (unos 3 mm de Hg) y diastólica (aproximadamente 1 mm Hg) comparados con placebo. Debido a su efecto sobre el tono adrenérgico, se han comunicado casos de hipotensión ortostática (0,2 %, N=7) y síncope (0,8 %, N=26) en pacientes tratados con atomoxetina. Se debe tener cuidado cuando se administre atomoxetina a pacientes que tengan una situación que pueda predisponerles a la aparición de hipotensión La tabla que se incluye a continuación se basa en los acontecimientos adversos comunicados y en los parámetros analíticos obtenidos de los ensayos clínicos realizados con niños y adolescentes así como en las notificaciones espontáneas post-comercialización de niños, adolescentes y adultos. Reacciones adversas: Estimación de la frecuencia: Muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1.000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles) Muy frecuentes: disminución del apetito, dolor abdominal y vómitos. Frecuentes: gripe (es decir síntomas de gripe/catarro), anorexia (pérdida de apetito), despertar precoz, irritabilidad, cambios de humor, mareos, somnolencia, midriasis, estreñimiento, dispepsia, náuseas, dermatitis, prurito, erupción, fatiga y descenso de peso. Poco frecuentes: acontecimientos relacionados con el suicidio, agresividad, hostilidad, labilidad emocional (ver “Advertencias y precauciones especiales de empleo”), palpitaciones y taquicardia sinusal. Experiencia post comercialización (derivan de notificaciones espontáneas de reacciones adversas y no es posible determinar su frecuencia de forma precisa): convulsiones y prolongación del intervalo QT (ver “Advertencias y precauciones especiales de empleo” e “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”), alteración de los análisis de función hepática, ictericia y hepatitis (ver “Advertencias y precauciones especiales de empleo”), fenómeno de Raynaud y priapismo. Metabolizadores lentos (ML)de CYP2D6: Los siguientes acontecimientos adversos se produjeron en al menos un 2 % de los pacientes metabolizadores lentos (ML) de CYP2D6, siendo o bien dos veces más frecuentes o más frecuentes de forma estadísticamente significativa en los pacientes ML en comparación con los metabolizadores rápidos (MR) de CYP2D6: disminución del apetito (24,1 % de ML, 17,.0% de MR); insomnio (10,5 % de ML, 6,8 % de MR); insomnio medio (3,8 % de ML, 1,5 % de MR); enuresis (3,0% de ML, 1,2% de MR); estado depresivo (3,0% de ML, 1,0% de MR); temblor (5,1 % de ML, 1,1 % de MR); despertar precoz (3,0% de ML, 1,1 % de MR); conjuntivitis (3,0% de ML, 1,5 % de MR); síncope (2,1 % de ML, 0,7 % de MR); midriasis (2,5 % de ML, 0,7 % de MR). Los siguientes acontecimiento no cumplieron los criterios anteriormente expuestos, si bien fueron comunicados por más pacientes ML que por MR: ansiedad (2,5 % de ML, 2,2 % de MR); depresión (2,5 % de ML, 1,9 % de MR). Además, en los ensayos que duraron hasta 10semanas, la pérdida de peso fue más pronunciada en metabolizadores lentos (valor medio de 0,6 kg en MR y de 1,1 kg en ML). Adultos: En los adultos, las reacciones adversas más frecuentemente comunicadas con el tratamiento con atomoxetina fueron de tipo gastrointestinal o genitourinario. La retención urinaria o la dificultad para iniciar la micción en adultos debería considerarse potencialmente relacionada con atomoxetina. No se observaron problemas de seguridad graves durante el tratamiento agudo o a largo plazo. En la siguiente tabla se incluyen efectos indeseables basados en la comunicación de reacciones adversas y en las pruebas analíticas procedentes de ensayos clínicos con adultos así como en las notificaciones espontáneas post-comercialización de niños, adolescentes y adultos. Reacciones adversas: Estimación de la frecuencia: Muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1.000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Muy frecuentes: disminución del apetito, insomnio, sequedad de boca y náuseas. Frecuentes: despertar precoz, disminución de la libido, trastornos del sueño, mareo, insomnio medio, cefalea sinusal, palpitaciones, taquicardia, sofocos, dolor abdominal, estreñimiento, dispepsia, flatulencia, dermatitis, aumento de la sudoración, dificultad en la micción, dificultad para iniciar la micción, retención urinaria, dismenorrea, trastornos en la eyaculación, fallos en la eyaculación, alteraciones en la erección, impotencia, menstruación irregular, orgasmos anormales, prostatitis, fatiga, letargo, rigidez y descenso de peso. Poco frecuentes: frialdad periférica. Experiencia post comercialización (derivan de notificaciones espontáneas de reacciones adversas y no es posible determinar su frecuencia de forma precisa): acontecimientos relacionados con el suicidio, agresividad, hostilidad, labilidad emocional (ver “Advertencias y precauciones especiales de empleo”), convulsiones y prolongación del intervalo QT (ver “Advertencias y precauciones especiales de empleo” e “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”), alteración de los análisis de función hepática, ictericia y hepatitis (ver “Advertencias y precauciones especiales de empleo”), fenómeno de Raynaud y priapismo. Sobredosis: Signos y síntomas: Durante la experiencia postcomercialización, se han comunicado casos de sobredosis agudas y crónicas no mortales con atomoxetina sóla. Los síntomas más frecuentemente notificados tanto para sobredosis agudas como crónicas fueron somnolencia, agitación, hiperactividad, comportamiento anormal y síntomas gastrointestinales. La mayoría de los acontecimientos fueron de carácter leve a moderado. También se observaron signos y síntomas consistentes con una activación leve a moderada del sistema nervioso simpático (por ejemplo midriasis, taquicardia, sequedad de boca) y se han notificado casos de prurito y erupción. Todos los pacientes se recuperaron de estos acontecimientos. En algunos casos de sobredosis con atomoxetina se han comunicado crisis convulsivas y en muy raras ocasiones prolongación del intervalo QT. También se han comunicado casos de sobredosis mortales agudas en ingestiones mixtas de atomoxetina y como mínimo otro medicamento. La experiencia clínica de sobredosis de atomoxetina es limitada. No tuvieron lugar sobredosis mortales en los ensayos clínicos. Manejo de la sobredosis: Se debe establecer una vía aerea. El carbón activado puede ser útil para limitar la absorción si administrado durante la hora posterior a la ingestión. Se recomienda el control de los signos cardiacos y vitales, junto con las medidas sintomáticas y de soporte adecuadas. El paciente deberá permanecer en observación durante un mínimo de 6 horas. Dado que la atomoxetina se une en gran proporción a las proteínas plasmáticas, no es probable que la diálisis sea una medida útil en el tratamiento de la sobredosis.
Incompatibilidades: No procede. Precauciones especiales de conservación: Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. Titular de la autorización de comercialización: Lilly S.A., Avda de la Industria Nº30, C.P.28108 Alcobendas, Madrid.
España. Fecha de la revisión del texto: Mayo de 2007 Presentaciones, precios y condiciones de prescripción y dispensación: Strattera 10mg, 18 mg, 25 mg, 40mg y 60mg, 7 cápsulas duras: P.V.P.: 29,20€, P.V.P. IVA: 30,36 € Strattera 10mg, 18 mg, 25 mg, 40mg y 60mg, 28 cápsulas duras: P.V.P.: 116,78 €, P.V.P. IVA: 121,45 € Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiado por la Seguridad Social. Con Receta médica ordinaria y Visado de Inspección
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