R e v. Soc. Esp. Dolor 8: Supl. II, 107-113, 2001
Tratamiento del dolor de espalda por cirugía fallida.
Neuromodulación
C. Busquets i Julià* y J. Vilaplana*
Busquets i Julià C and Vilaplana J. Management of back pain secondary to failed surgery. Neur o m o -d u l a t i o n . Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 107-113. S U M M A RY
This clinical syndrome and the management of the pain as-sociated to it, are a real challenge for the specialist due to its complexity and implications. The increasing incidence, asso-ciated to high social and economic costs for middle-aged pa-tients with an otherwise normal life expectancy, re q u i res stan-d a rstan-d anstan-d also global strategies for the management of the individual patient. In this paper, the definition, epidemiology and etiology of this condition are described, stressing its main i a t rogenic base and the prevention efforts that have to be do-ne. The appropriate assessment and management of the pa-tient should be the premise for the administration of a multi-modal treatment. Initially, this treatment will be a p h a rmacological, sustainable and effective therapy, and it should be supplemented with different blockades, always per-sonalized. Latter, the benefits of new techniques should be dis-cussed. In this area, the so-called neuromodulating techniques a re reviewed, first describing the medullar stimulation and then the intrathecally administered drugs. Both appro a c h e s have already 15-20 years of experience and re p resent poten-tial and effective options for patients with severe pain associa-ted to such etiology. The personalized follow-up and the multi-disciplinary assessment should help to select the patients that will benefit most from such techniques. © 2001 Sociedad Es-pañola del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key wor d s : Failed back surgery. Analgesic techniques:
stimulation of posterior cordons. Intradural drugs.
R E S U M E N
Este síndrome clínico y el tratamiento del dolor que con-lleva, son por su complejidad e implicaciones un verd a d e ro
desafío para el especialista. La creciente incidencia con el alto coste social y económico que suponen para pacientes de edad media y con una expectativa de vida normal, obli-ga a adoptar estrategias protocolizadas y a la vez globaliza-das en el manejo del paciente concreto. En el artículo se describe la definición, epidemiología y etiología del cuadro , destacando la base eminentemente yatrogénica y los es-fuerzos que deben realizarse en la prevención. La valora-ción y el manejo adecuado del paciente deberán ser la pre-misa para efectuar un tratamiento multimodal. Inicialmente será farmacológico, sostenible y eficaz, y que debe comple-mentarse con diferentes bloqueos, siempre personalizados. P o s t e r i o rmente deben discutirse los beneficios de nuevas técnicas. En este campo se abordan las técnicas denomina-das neuromoduladoras, describiendo inicialmente la esti-mulación medular y posteriormente la terapia con fár m a-cos por vía intratecal. Ambas ya con 15 ó 20 años de experiencia, son posibles y efectivas alternativas a los pa-cientes con dolor severo de esta etiologia. El seguimiento personalizado y la valoración multidisciplinar, debe ayudar a la selección de los pacientes que más se beneficiarán de estas técnicas. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publi-cado por Arán Ediciones, S. A.
Palabras clave: Cirugía fallida de espalda. Técnicas anal-gésicas: estimulación de cordones posteriores. Fár m a c o s por vía intradural.
A b reviaturas utilizadas
F B S S Failed Back Surg e ry Syndro m e (síndrome
de cirugía fallida de espalda). S C S Spinal Cord Stimulation (estimulación
eléctrica medular).
I A S P International Association for the Study of Pain.
C K K C o l e c i s t o k i n i n a .
V I P Péptido intestinal vasoactivo. G A B A Ácido gamma-aminobutírico. L C R Líquido cefalorraquídeo. *Servei d’Anestesiologia, Reanimació i Unitat de Dolor.
1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento del dolor crónico continua siendo para el especialista un verdadero desafío, y de entre todos ellos, uno destaca especialmente por su c o m p l e
-jidad y por las implicaciones que compor t a, se trata
del dolor de espalda por cirugía fallida o FBSS, siglas inglesas (Failed Back Surg e ry Syndro m e) que a partir de ahora usaremos para referirnos a esta patología.
A pesar de los recientes trabajos sobre las causas de este dolor, su prevención y su tratamiento clínico, este síndrome, continua escalando posiciones en todo el mundo y en particular en los países industrializa-dos, en dónde se valora como una verdadera epide-mia de nuestra civilización.
No queda clara la magnitud de este problema, pero sabemos que representa un alto coste para la so-ciedad, tanto en lo que se refiere a los gastos médi-cos, (visitas, tratamientos, farmacia), incapacidades y perdida de actividad laboral (1) sin olvidar el coste en sufrimiento que padece el paciente. Asociado gene-ralmente a una expectativa de vida normal, el grupo de estos pacientes, aumenta progresivamente y nos conduce a un problema sanitario de una dimensión di-fícil de calcular, lo que nos obliga a buscar nuevas es-trategias de tratamiento con el objetivo de disminuir o eliminar el dolor durante largos periodos de tiempo. De dos de ellas nos vamos a ocupar en este trabajo: la estimulación medular (SCS) y los fármacos espinales. El FBSS es una patología yatrogénica cuyo objeti-vo debería ser la prevención y no su tratamiento. Por otro lado, el paciente que no responde a la cirugía presentará un peor curso evolutivo que el que le co-rrespondería al curso natural de su lumbalgia (2). Va-le la pena recordar el trabajo de Finneson del año 1978 (3), en el que ya determina una serie de facto-res predictivos de la cirugía discal que favorecerán la
aparición del FBSS. Estos factores con muy ligeras modificaciones siguen siendo vigentes. En el caso del FBSS la reintervención ha sido la solución más usada, aquí, cabría también recordar la frase de Fin-neson “no importa lo severo o intratable del dolor, siempre puede empeorar después de la cirugía”.
2. DEFINICIÓN
Según la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), se trata de: “Dolor lumbar de ori-gen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado origi-nalmente en la misma zona” (4). Este diagnóstico no se aplicará si el dolor espinal no se halla asociado to-pográfica y temporalmente a la cirugía de espalda.
Este dolor puede ser únicamente lumbar (axial), y/o referido o asociado a un componente radicular.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Existen numerosos estudios sobre la incidencia y prevalencia del FBSS. En la literatura la frecuencia de fallos después de las intervenciones de columna, oscila entre el 5-50%. Estos fallos parece que varían en fun-ción de la procedencia del paciente, del tipo de cirugía y de la valoración de los resultados, así como los crite-rios que se siguen para interpretar el éxito de la inter-vención (5).
Basándonos en la literatura, que estima una fre-cuencia del 15%, alrededor de 37.500 nuevos pa-cientes afectos de FBSS se generan anualmente en EE.UU. En este país la frecuencia cirugía de espalda es un 40% superior, según demuestra un interesante estudio (6) que la compara en once diferentes países, todos ellos occidentales y desarrollados, donde se observa la gran variabilidad de un país a otro. Por tanto, se hace imperativo buscar la forma de evitarlo, la prevención del síndrome, y por otra parte, buscar estrategias terapéuticas de larga duración.
4. ETIOLOGÍA
Existen numerosas causas potenciales de FBSS, pero la mayoría de autores consultados están de acuerdo en que una de las principales, es la mala se-lección de los pacientes (7). Ya que existen realmen-te pocos indicios sobre que tipo de pacienrealmen-tes desarro-llarán un FBSS, la mayor parte del esfuerzo debe
Í N D I C E 1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIÓN 3. EPIDEMIOLOGÍA 4. ETIOLOGÍA
5. VALORACIÓN Y MANEJO DEL PA C I E N T E 6. T R ATA M I E N TO
6.1. Estimulación eléctrica medular (SCS) 6.2. Terapia con fármacos por vía intratecal 7. CONCLUSIÓN
estar dirigido hacia la prevención. Debe destacarse que cualquier estructura espinal es inervada y por tanto puede ser una causa potencial de dolor, lo que complica enormemente la decisión.
El FBSS, es habitualmente atribuido a:
Indicación quirúrgica poco acertada o incorrecta debido a:
—Difícil valoración de la clínica, localización y se-veridad del dolor, de las alteraciones psicológicas, de factores afectivos y valoración inadecuada de las pruebas complementarias, sin olvidar la presión de las casas comerciales, aseguradoras o del propio paciente. —Cirugía inadecuada (nivel equivocado o inade-cuada técnica).
—Complicaciones de la cirugía o de los procedi-mientos diagnósticos (fibrosis peridural o aracnoidi-tis post-quirúrg i c a ) .
5. VALORACIÓN Y MANEJO DEL PA C I E N T E Estos enfermos constituyen el prototipo de pacien-te con dolor crónico y se merece la más cuidadosa valoración multidisciplinar. Antes de iniciar cual-quier tipo de tratamiento deberíamos intentar respon-dernos una serie de preguntas que nos orientaran so-bre el proceso evolutivo que se ha seguido hasta llegar a esta situación (Tabla I). Ha de ser una valo-ración multifactorial y multidisciplinaria, tanto en lo que se refiere al diagnóstico como a la terapéutica. La mayoría de pacientes con FBSS presentan al menos dos tipos de dolor: Nociceptivo y Neuropáti-co. El origen, tipo y distribución del dolor son esen-ciales para establecer el tipo de tratamiento adecuado
(Fig. 1). En nuestro Centro lo hacemos conjuntamen-te el equipo de la Unidad de Dolor, el servicio de neurocirugía, rehabilitación y psicólogo. Una vez es-tablecido el diagnóstico, nos hallamos ante un típico ejemplo de dolor de tipo mixto (nociceptivo/neuro-pático) caracterizado por radiculopatía y dolor en la región lumbar.
6. T R ATA M I E N TO
Estos pacientes obtienen escaso alivio del dolor con el tratamiento conservador (fármacos, rehabilitación, infiltraciones, etc.) o con la reintervención cuando no tienen una patología mecánica clara pero siguen con dolor residual. Este ha sido generalmente el tratamien-to tradicional. Desde hace unos años existen dos moda-lidades intervencionistas pero reversibles que han de-mostrado ser eficaces y que puede ofrecer una solución a estos pacientes. La estimulación de los cordones pos-teriores y la administración de fármacos por vía espi-nal forman parte del denominado tratamiento neuro-m o d u l a d o r. Debería proporcionarse sieneuro-mpre apoyo psicoterapéutico, para tratar por un lado la depresión y las alteraciones conductuales y del humor y por otro, preparar a los pacientes para la aceptación de las limi-taciones de la técnica y la rehabilitación física (Fig. 2). Los criterios de selección y de seguimiento antes de iniciar este tipo de terapias son (8): a) pobres re-sultados con las técnicas conservadoras; b) no indica-ción de intervenindica-ción quirúrgica; c) no debe presentar problemas de adicción a fármacos o drogas; d) no al-teraciones psiquiátricas mayores; e) sin contraindica-ciones para el implante (sepsis, coagulopatías, etc.);
TA B L A I. ANTE LA VALORACIÓN INICIAL D E L PACIENTE CON UN POSIBLE FBSS, SERÍA C O N V E N I E
N-TE PLANN-TEARSE, E INN-TENTAR RESPONDER UNA SERIE DE PREGUNTA S
P re g u n t a Valorar posibles causas
¿El diagnóstico original era correcto? Error diagnóstico, dolor radicular confundido con un dolor referido, etc.
¿Fue adecuada la valoración preoperatoria? Historia y exploración física, valoración psicoso-cial / radiología /toma de decisiones
¿Fue la intervención apropiada? Discectomia v s técnicas percutáneas/ discectomia
v s Descompresión/ descompresión v s fusión /
Ex-tensión de la cirugía
¿Hubo alguna complicación operatoria? Daño de alguna raíz /fístula (fuga) dural/ infección/ lado y nivel de la cirugía
¿Hubo complicaciones postoperatorias? Discitis / hematoma / pseudomeningocele
¿Hay un nuevo problema postoperatorio? Nuevo disco herniado / dolor segmentario / esteno-sis / distrés tardío?
f) aceptación y comprensión por parte del paciente, del sistema y sus limitaciones, así como un entorno social de apoyo apropiado; g) prueba previa satisfactoria.
6.1. Estimulación eléctrica medular ( S C S )
Aplicada inicialmente por Shealey y cols. (9) en 1967 como modo de tratar el dolor, su desarrollo ha si-do progresivo. La laminectomía inicial para implantar-lo, dio paso a las técnicas percutáneas y a la implanta-ción definitiva de los estimuladores en la década de los setenta. Su modo de funcionamiento se basó primaria-mente en los criterios de Melzack y Wall y su teoría de la puerta de entrada (10). Posteriormente se ha intenta-do involucrar a una gran cantidad de neurotransmisores
(somatostatina, neurotensina, CKK, V I P, etc.) sin em-b a rgo sólo a la sustancia P se la implicó en su mecanis-mo de acción (11). Más recientemente estudios anima-les han evidenciado que la afectación de los sistemas G A B A - é rgicos y más concretamente los receptores GABA-b (12,13) serían los responsables de la supre-sión de la alodinia después de la estimulación medular.
Históricamente la indicación más frecuente de SCS ha sido el FBSS. Actualmente en Europa se estima que se aplica a unos 5.000 pacientes, con una demanda de recursos creciente, en muchos casos de por vida.
En nuestro servicio colocábamos inicialmente el electrodo epidural de modo percutáneo, bajo aneste-sia local, control radioscópico y estrictas medidas de asepsia. Actualmente y desde hace más de 7 años uti-lizamos la hemilaminectomía bajo anestesia general efectuada por el servicio de neurocirugía. En el pri-mer caso es imprescindible asegurar que las pareste-sias abarquen toda la zona dolorosa. En el segundo dejamos el electrodo entre D9 y D11. Es imprescindi-ble en ambos casos comprobar la eficacia de estimu-lación durante un periodo de prueba que oscila entre 1 y 3 semanas. Durante este tiempo se interroga al pa-ciente sobre las parestesias, el alivio del dolor y sobre la calidad de vida (humor, sueño nocturno, relación social, actividad física, etc.). La mejora substancial de todos estos parámetros hace al paciente candidato al implante definitivo del neuroestimulador. La distri-bución de C2, el cuello, la zona lumbar y el perineo son áreas de difícil cobertura mediante la neuroesti-mulación (14). Una vez implantado el sistema debe procurarse la estimulación óptima con el nivel más bajo de voltaje para asegurar una mayor duración.
La mejora del h a rd w a re fue muy importante con el paso de los sistemas unipolares a los multipolares (cuatro polos), demostrándose una menor tasa de com-plicaciones y mayor durabilidad del implante (15). Nosotros hemos usado ambos y actualmente coloca-mos el modelo ITREL III® de Medtronic® (Fig. 3) Otros sistemas harán pronto su aparición en nuestro país. Electrodos octopolares o sistemas de estimula-ción dual (Matrix®) con dos electrodos cuatripolares, parecen ofrecer mejores posibilidades para un correcta estimulación de la zona lumbar.
Tras más de 20 años de experiencia, el alivio del dolor con estos sistemas varia del 40 al 80% según los autores (15-17), sin embargo generalmente y de-pendiendo de la selección de los pacientes, su efica-cia se estima alrededor de un 60%. Por otro lado, el único estudio prospectivo y randomizado realizado hasta la fecha le otorga una eficacia superior a la reintervención (18). Nuestros resultados son pareci-dos a los de otros autores, con un porcentaje de
bue-DOLOR (FBSS) DOLOR NEUROPÁTICO DOLOR NOCICEPTIVO (Radicular) (Axial) Trastornos de la conducta Sd. Depresivo Invalidez ALT. PSICOLÓGICAS Fibrosis Aracnoiditis Desaferenciación Alteraciones facetarias Inestabilidad segmentaria Contracturas musculares Etc.
Fig. 1.—Etiología del Dolor en el FBSS.
Bloqueos nerviosos Tratamiento farmacológico (no opioides) Prueba con SCS Morfina o derivados Morfina intradural DOLOR MIXTO
AXIAL (NOCICEPTIVO) RADICULAR (NEUROPÁTICO)
Denervación facetaria (rizotomía ramo posterior)
Bloqueos diagnósticos (facetarios)
Tratamiento farmacológico (no opioides)
Morfina o derivados Morfina intradural
nos resultados del 50%, claramente superior al place-bo, a pesar de tratarse de un estudio retrospectivo (estudio clase A) sin grupo control (19).
Las complicaciones mas frecuentes son, el despla-zamiento del electrodo o electromecánicas con perdi-da de la eficacia, y la infección y los decúbitos a lo l a rgo del sistema lo que obliga a reintervenciones pa-ra profundizarlo o reimplantarlo. Hay pocos estudios que detallen claramente las complicaciones y éstos no hacen ninguna distinción entre los sistemas im-plantados (antiguos/nuevos). Estas complicaciones, a pesar de ser esencialmente menores, se observan en una media del 42% de los pacientes (16).
Existen diferentes estudios sobre la relación coste beneficio de este tratamiento comparado con los más convencionales (reintervención o tratamiento conser-vador). Si bien la gran mayoría están patrocinados por las casas comerciales involucradas, el más re-ciente y extenso de ellos (20) determina un tiempo medio global de recuperación del coste de 5,5 años y de 2,1 años en los pacientes en los que la terapia es clínicamente eficaz. Evidentemente hacen falta más estudios, no sólo de coste eficacia si no también de eficacia, que deberían ser randomizados, con un tiempo de seguimiento igual para los pacientes com-parados y efectuado por un obsevador independiente. La descripción cuidadosa de los pacientes y una va-loración múltiple de todos los aspectos involucrados (dolor lumbar, de extremidades, actividad física, me-dicación actual, estado laboral, calidad de vida, etc.) deben ser factores a incluir en el seguimiento.
6.2. Terapia con fármacos por vía intratecal La infusión intraespinal crónica de morfina fue in-troducida inicialmente en 1981 (21), poco después de la demostración de la existencia de receptores opiáceos en la médula espinal. Rápidamente se desarrollaron sistemas implantables para la administración continua
durante largos periodos. Inicialmente reservado a los pacientes con dolor de origen neoplásico (22), paulati-namente se vio que pacientes con dolor de origen no neoplásico podían obtener un gran beneficio con este tipo terapia. La administración de opioides por vía in-traespinal producen una intensa analgesia sin interferir en las funciones motoras o sensoriales del paciente, lo que la hace indicada para aquellos pacientes en los que la administración oral de opiáceos no es eficaz o impli-ca graves efectos secundarios así como en aquellos pa-cientes en que la SCS ha fallado. Los papa-cientes que mostraron una reducción del 50% de la intensidad del dolor con opioides por vía sistémica serían inicialmen-te los mejores candidatos (23). Por otro lado el dolor de características neuropáticas, muy a menudo con una pobre respuesta al tratamiento farmacológico incluso con opiáceos por vía oral, presenta una buena respues-ta a los opioides por vía intratecal (24). La posibilidad de añadir a la morfina otros fármacos con una probada capacidad terapéutica contra el dolor o la espasticidad como los anestésicos locales, la clonidina o el baclofe-no ha abierto durante la última década nuevas perspec-tivas para el tratamiento del dolor crónico no maligno. Actualmente se reconoce que los factores psicológicos juegan un rol muy especial en la patogénesis del dolor lumbar crónico. Así pues es absolutamente indispensa-ble una cuidadosa evaluación psicológica antes de pro-ceder con este tipo de terapia. Los criterios de selec-ción de estos pacientes son superponibles a los descritos para la SCS. También aquí una cuidadosa se-lección y evaluación multidisciplinar de los pacientes nos proporcionará mejores resultados. Ya que la efica-cia analgésica de los opioides intratecales no puede predecirse es necesario un periodo de prueba previo a la implantación definitiva. Existen en la literatura dife-rentes formas de efectuar esta prueba terapéutica: por vía epidural, intratecal en bolos o en infusión continua. Nosotros efectuamos la titulación mediante infusión continua e incremento progresivo de las dosis durante un periodo de 1-2 semanas. Otros autores alargan este periodo a 3-4 semanas enviado al paciente al domici-lio, todo ello con el fin de evitar al máximo el efecto placebo. Se han descrito objeciones a la prueba por vía epidural debido a los posibles fenómenos de fibrosis o adherencias, aunque por otra parte, hay estudios que confirman la vía epidural como una opción valida y al-ternativa para el control de estos pacientes (25). Si bien nosotros hemos utilizado solamente morfina por su larga duración y su relativa facilidad de uso, existen otros fármacos que pueden administrarse por esta vía y que deben ser tenidos en cuenta a la hora de buscar la mejor solución terapéutica. Si la analgesia es insufi-ciente, hay un rápido incremento de la dosis necesaria
o los efectos secundarios son muy importantes puede valorarse la posibilidad de asociar otros fármacos co-mo los anestésicos locales o la clonidina. Sin embarg o la seguridad y la eficacia a largo plazo de estas drogas precisa de más estudios (26).
La eficacia de estos sistemas puede considerarse muy alta, oscilando según los estudios entre el 70 y el 90% aproximadamente de los pacientes tratados, con resultados buenos o excelentes (27,28).
Las complicaciones relacionadas con esta terapia pueden ser debidas a la propia técnica o a las drogas empleadas. Con la técnica se describe el hematoma en la zona del implante así como la infección general-mente superficial o de la herida quirúrgica. Se descri-be también la necrosis de la grasa subcutánea con in-flamación de la zona de la bomba. La fuga de LCR ya sea en la zona lumbar o con la aparición de un sero-ma/higroma en el bolsillo de la bomba son también frecuentes. Una faja postoperatoria y un reposo relati-vo pueden obviar estos inconvenientes. Las infeccio-nes intratecales son muy raras. Existen también com-plicaciones relacionadas con el funcionamiento del propio sistema por rotura, acodamiento, desconexión u obstrucción del catéter o malfuncionamiento de la bomba. Se han diseñado muy diferentes tipos, noso-tros utilizamos la Isomed® (Fig. 4) de flujo fijo, exis-te también el modelo SynchroMed® controlada por microprocesador y de flujo regulable.
Las complicaciones relacionadas con las drogas ad-ministradas, generalmente morfina, incluyen en orden de frecuencia la constipación, las alteraciones de la micción, náuseas, mareos o sensación de inestabilidad y los vómitos. Todas estas desaparecen progresivamen-te con medicación apropiada y después de un periodo de 6-12 meses. El descenso de la potencia sexual, de la libido así como la amenorrea afecta a un 2-8% de los pacientes (27). El edema y la sudación excesiva tam-bién se encuentran entre los posibles efectos
secunda-rios de la morfina intratecal. Por otra parte no debe despreciarse el efecto que a largo plazo produce esta terapia en el balance hormonal de los pacientes. Debe valorarse muy cuidadosamente el riesgo de un hipogo-nadismo hipogonadotrópico, déficit de la hormona del crecimiento, hipocorticismo de origen central y hipoal-dosteronismo hiporrenínico, aunque es probable que estas anomalías desaparezcan tras finalizar el trata-miento. El incremento de las dosis de opiodes intrate-cales indica el desarrollo de tolerancia, pero esto no li-mita la capacidad del paciente para obtener una adecuada analgesia (29). Otros estudios indican que los aumentos se producen generalmente durante el pri-mer año estabilizándose posteriormente (27). Se han descrito granulomas intratecales en la punta del caté-t e r, con un cuadro de compresión medular, en pacien-tes tratados con altas dosis de morfina (>25 mg.d- 1) y portadores de catéteres subaracnoideos torácicos (30).
Los escasos análisis de coste-beneficio efectuados (31,32) si bien han sido mayoritariamente patrocina-dos por la casa comercial correspondiente, coinciden en señalar un periodo de 22 meses aproximadamente como plazo para recuperar el coste económico. Estos mismos autores coinciden en señalar la necesidad de efectuar nuevos estudios.
En la actualidad, hay un acuerdo generalizado en la capacidad que los opioides por vía intraespinal poseen, para tratar aquellos pacientes afectos de FBSS que no han respondido a las terapias más conservadoras. Una mayor experiencia clínica clarificará los riesgos que a corto y a largo plazo encontramos en estos pacientes.
7. CONCLUSIÓN
En estos pacientes sumamente complejos la secuen-cia de tratamiento seguida en nuestro centro, es inisecuen-cial- inicial-mente un tratamiento conservador (farmacológico), re-habilitación, estimulación transcutánea (TENS) y psicoterapia. Los diferentes tipos de bloqueos (faceta-rios o peridurales) nos indican que pacientes pueden beneficiarse de una rizolisis por diatermia del ramo p o s t e r i o r. Los opioides por vía oral constituyen el si-guiente paso, para acabar valorando la conveniencia, según el tipo de dolor, de instituir alguno de los siste-mas de neuromodulación. Iniciamos las pruebas con la SCS y si esta no es satisfactoria valoramos la adminis-tración intratecal continua de morfina.
En este apasionante campo en el que es muy difí-cil efectuar estudios prospectivos y randomizados, la sistematización, protocolización y colaboración mul-ticéntrica de los ensayos deberán resolver las muchas incógnitas que aún persisten.
B I B L I O G R A F Í A
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