• No se han encontrado resultados

Lesions traumàtiques de columna cervical

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Lesions traumàtiques de columna cervical"

Copied!
6
0
0

Texto completo

(1)

RESUM

Introducció. S’intenta ressaltar la importància de les le-sions de columna cervical en el nen tot i la seva baixa in-cidència, com també l’interès de pensar en aquesta pato-logia per poder-la detectar de manera precoç. Aquests serien els requisits per intentar una prevenció i un tracta-ment correctes per minimitzar les severes lesions i seqüeles que poden arribar a originar.

Observació clínica. S’aporten cinc casos clínics viscuts durant els anys 1994-99. Es tracta de nens i nenes entre 10 mesos i 18 anys d’edat, prèviament sans o amb patologia de base, que han patit lesions de columna cervical. Aquests casos intenten mostrar el polimorfisme etiològic i clínic, els mètodes de diagnòstic i els diferents pronòstics.

Comentaris. Es revisa el protocol d’atenció al pacient traumàtic de columna, essent bàsica la correcta immobilit-zació de la columna cervical des del moment de l’accident. També es repassen la patogènesi de les lesions, les diferents eines diagnòstiques i possibles tractaments tant mèdics com quirúrgics. Finalment es fa referència a les seqüeles i al pronòstic neurològic de les lesions medul·lars cervicals. Paraules clau: Columna cervical. Medul·la espinal. Lesions.

Ressonància magnètica. Nens.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE COLUMNA CERVICAL Introducción. Se resalta la importancia de las lesiones de columna cervical en el niño a pesar de su baja inciden-cia, y del interés en pensar en esta patología para poderla detectar de manera precoz. Estos serían los requisitos para intentar una prevención y tratamiento correctos para mi-nimizar las severas lesiones y secuelas que puede llegar a originar.

Observación clínica. Se aportan 5 casos clínicos vividos durante los años 1994-99. Se trata de niños y niñas entre 10 meses y 18 años de edad, previamente sanos o con pa-tología de base, que han sufrido lesiones de columna cer-vical. Estos casos intentan mostrar el polimorfismo etioló-gico y clínico, los métodos de diagnóstico y los diferentes pronósticos.

Comentarios. Se revisa el protocolo de atención en el paciente traumatizado de columna, siendo básica la

cor-Lesions traumàtiques de columna cervical

Mònica Piquer1

, Soraya Artigas2

, Antonio Palomeque3

1

Servei de Pediatria. Hospital General de Granollers. Granollers (Barcelona). 2

Servei de Neurologia i 3

UCIP. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona

recta inmobilización de la columna cervical desde el mo-mento del accidente. También se repasan la patogénesis de las lesiones, las distintas herramientas diagnósticas y los posibles tratamientos tanto médicos como quirúrgicos. Fi-nalmente se hace referencia a las secuelas y el pronóstico neurológico de las lesiones medulares cervicales.

Palabras clave: Columna cervical. Medula espinal. Lesiones.

Resonancia magnética. Niños.

TRAUMATIC INJURIES OF THE CERVICAL SPINE

Introduction. The injuries to the cervical spine are very rare in children. However, and due to the potential sever-ity of the neurological damage and long term sequelae, a high index of suspicion is required in order to have an early diagnosis and the appropriate early treatment im-plemented.

Case Report. Five cases of previously healthy children (18 months to 18 years of age) that sustained cervical spine injuries during the years 1994 and 1999 are reported. These cases illustrate the wide spectrum of etiologies and clinical presentations, as well as the different diagnostic methods, treatment and prognosis.

Comments. The protocols for the management of pa-tients with suspected spinal injury are reviewed. The cor-rect immobilization of the cervical spine is a basic maneu-ver to be performed immediately after the accident. The pathogenesis of the injuries, the different diagnostic methods and medical and surgical treatments are re-viewed. Finally, a reference is also made to the long-term sequelae and neurological outcome of patients sustaining a cervical spinal cord injury.

Key words: Cervical spine. Spinal cord. Injuries. Magnetic

resonance. Children.

Introducció

La importància de les lesions de la medul·la espinal secundàries a traumatisme, tot i ser poc freqüents en l’edat pediàtrica, radica en les repercussions que comporta en els nens afectats. Aquests tipus de le-sions poden implicar discapacitats permanents o mort. És important optimitzar el maneig per millorar els resultats, ateses les conseqüències físiques, psíqui-ques (emocionals) i econòmipsíqui-ques que generen en el nen i la família les lesions de columna cervical. La identificació dels grups de risc és bàsica per evitar el retard o la manca de diagnòstic que poden con-duir a un augment de la lesió medul·lar. Està descrit

Piquer M, Artigas S, Palomeque A.

Lesions traumàtiques de columna cervical.

Pediatr Catalana 2001; 61: 93-98.

Correspondència: Mònica Piquer Gibert

C/ Berlín, 50-54, 3r-3a E. 08029 Barcelona.

(2)

que entre el 5 i el 10% de lesions es produeixen des-prés de la lesió inicial, és a dir, durant el trasllat i l’es-tabilització del pacient1-2

.

La major part de les lesions de columna s’esdevenen a la regió cervical2

. Les lesions de la columna cervical representen d’un 1 a un 2% dels pacients pediàtrics traumàtics3

. En els pacients amb lesió espinal de 0 a 8 anys les lesions de l’àrea cervical representen el 79% i en els de 9 a 16 anys el 54%2, 4. Les lesions són

més freqüents per sobre el nivell de C3 i a menor edat més alta sol ser la lesió3-4. Endemés,

aproxima-dament el 60% dels pacients pediàtrics amb lesions de medul·la espinal presenten associada lesió cranial1

. Les caigudes i els accidents de trànsit són els meca-nismes més freqüents de lesió cervical en els menors de 8 anys3-7

.

Existeixen diferències anatòmiques importants entre els adults i els nens. Aquestes diferències permeten que l’absorció i distribució de les forces, a la co-lumna cervical dels nens, presentin una tendència a protegir els elements ossis. Així, a l’edat pediàtrica, queden afavorides les lesions lligamentoses i dels teixits tous i no les fractures, i s’assoleix una major incidència de lesions de medul·la espinal sense ano-malies radiogràfiques1-2, 4

.

Presentem cinc casos de lesió medul·lar cervical en pacients de diferents edats i mecanismes lesionals. Volem reflectir la diversitat de símptomes i signes, tractaments, evolució i seqüeles, com també posar de manifest la importància del tema.

Observacions clíniques

Cas 1

Noi de 16 anys d’edat que ingressa a la Unitat de Cu-res Intensives (UCI) per politraumatisme secundari a accident de trànsit. Es realitza intubació en el lloc de l’accident i trasllat amb immobilització cervical. En l’exploració inicial s’objectiva midriasi bilateral areac-tiva, emfisema subcutani a la regió cervical i liquorrea. Es realitza tomografia computeritzada (TC) cranial (que mostra fractura de base de crani i signes d’edema cerebral) i cervical, que diagnostica listesi de C1 so-bre C2 i fractura d’apòfisi espinoses C5-C6. A les 10 hores de l’ingrés, l’EEG mostra traçat pla i areactiu, i els potencials evocats de tronc són absents. Presenta inestabilitat hemodinàmica refractària a mesures farmacològiques i és exitus a les 16 hores de l’ingrés.

Cas 2

Pacient mascle de 16 anys d’edat que havent sofert una caiguda accidental presenta dolor cervical, i pèr-dua de força de l’hemicós dret. A l’exploració física s’objectiva hemiparèsia dreta i hiperalgèsia de l’ex-tremitat superior dreta. Puntuació de l’escala de

Glasgow de 15. Reflexos osteotendinosos (ROTS) exaltats a les extremitats superiors i atenuats a les inferiors. Reflex cutaniplantar en flexió. Sense afec-tació d’esfínters. Amb la sospita de lesió medul·lar es procedeix a la immobilització de la regió cervical amb collaret i s’administra metilprednisolona en infusió contínua durant 24 hores. Es realitza TC cer-vical, que mostra fracturaluxació de C5-C6, no sus-ceptible de tractament quirúrgic. A la ressonància magnètica (RM) a les 24 hores es corrobora la frac-tura i s’objectiva un hematoma epidural adjacent, i també signes de contusió medul·lar. Presenta una evolució favorable durant l’ingrés. Progressivament recupera la mobilitat de l’extremitat inferior dreta. Als 6 mesos de l’ingrés, únicament manifesta una lleu parèsia de l’extremitat superior dreta i a la RM hi ha una cavitat siringomièlica mínima.

Cas 3

Lactant de sexe masculí i 10 mesos d’edat ingressa a UCI per politraumatisme en accident de trànsit. Es procedeix a intubació orotraquial per depressió del sensori i bradipnea. A l’exploració inicial destaca priapisme i tetraplègia. Presenta inestabilitat hemo-dinàmica greu que necessita l’administració d’hemo-derivats i infusió contínua d’inotròpics. S’immobi-litza la regió cervical amb collaret. A la radiologia de raquis s’observa una diàstasi entre C2-C6. La RM mostra una diàstasi vertebral entre C5-C6 amb cisa-llament medul·lar subjacent, signes d’edema me-dul·lar a C3-C4 i discreta elongació C1-C2. S’instaura tractament amb metilprednisolona en infusió contí-nua durant 24 hores. Els exàmens electrofisiològics detecten signes d’axonotmesi entre C5-C7, per lesió de la banya anterior medul·lar i degeneració axonal secundària. Els potencials evocats somestèsics no mostren resposta cortical als estímuls perifèrics. Als 10 dies d’ingrés es procedeix a fixació quirúrgica, i s’objectiva secció medul·lar entre C5-C6. En la seva evolució posterior es manté areflèctic i tetraplègic.

Cas 4

Pacient mascle de 13 anys d’edat afecte de mucopo-lisacaridosi tipus VII ingressa per quadre sobtat de mareig, pal·lidesa i tetraparèsia després de mínim traumatisme cervical a l’escola (flexió forçada). Amb la sospita de compressió medul·lar per traumatisme cervical, es procedeix a la immobilització amb colla-ret i l’administració de dexametasona intravenosa. A la radiologia simple s’observen signes de desestruc-turació de la columna cervical alta amb pèrdua de la continuïtat de la lordosi C4-C5 i un augment de l’es-pai interespinós en aquest nivell. Es realitza TC cra-nial, que no mostra lesions. La RM diagnostica una malformació de la frontissa occipito-cervical i luxació inestable de C1-C2, que afavoreix la distorsió del cordó medul·lar, i també una alteració estructural de

(3)

les vèrtebres cervicals amb imprompta medul·lar en-tre C3-C4, i aquesta malformació podria ésser la causa afavoridora de la lesió. Es procedeix a l’artro-desi quirúrgica i laminectomia C1-C4. Realitza tres setmanes de tractament corticoide. L’evolució clíni-ca és satisfactòria. Progressivament recupera el to muscular, excepte una lleu hipotonia residual del braç dret, hiperreflèxia d’extremitats inferiors i re-flex de Babinski bilateral.

Cas 5

Pacient de sexe femení de 18 anys d’edat ingressa per traumatisme cervical secundari a acccident de trànsit. A l’exploració inicial es detecta hemihipo-estèsia termoalgèsica dreta amb nivell a C5, hemi-parèsia braquial esquerra, reflexos cutanis abdomi-nals exaltats, ROTS indiferents i reflex cutaniplantar en flexió. Es procedeix a la immobilització de la re-gió cervical amb collaret i s’administra metilpredni-solona intravenosa. Se sol·licita RM que objectiva fractura vertebral C5, luxació C5-C6 i lesió medul·lar focal subjacent amb lleu sufusió hemorràgica asso-ciada. L’electromiograma mostra absència de l’acti-vitat espontània de l’extremitat superior esquerre, amb patró suggestiu de neuroapràxia. Es realitza fu-sió quirúrgica anterior C5-C6. Als sis mesos de la in-tervenció, l’exploració clínica es troba estabilitzada i la RM mostra un àrea de mielomalàcia a C5 i una fina cavitació siringomièlica entre C6-D1.

Discussió

La immobilització de la columna cervical és bàsica en el nen traumàtic, i és el seu principal objectiu dismi-nuir els efectes de la lesió primària, i també prevenir les lesions secundàries.

Per a una correcta immobilització és imprescindible conèixer les característiques anatòmiques i biomecà-niques diferencials del pacient pediàtric respecte de l’adult1-2, 4-5, 8. Tot i que la columna sembla

completa-ment desenvolupada a la imatge radiològica entre els 8 i 10 anys d’edat, no s’adquireix el patró lesional de l’adult fins a aproximadament els 15 anys1. Les

di-ferències més notables són la predisposició a les le-sions cervicals altes i l’anomenada lesió medul·lar es-pinal sense anormalitat radiogràfica (SCIWORA). Els mecanismes causants de SCIWORA inclouen la hiper-flexió, hiperextensió, distracció i la flexoextensió re-petida4

. Altres característiques són la gran laxitud dels lligaments intervertebrals, dels discs anulars i del lligament transvers de l’odontoide. A més a més, les superfícies articulars dels cossos vertebrals i les caretes articulars estan orientades horitzontalment, i permeten una major predisposició a la subluxació. La desproporció en volum i pes del cap dels nens jun-tament amb la manca de desenvolupament de la musculatura del coll condicionen que el moviment de palanca de la columna cervical es doni a nivell de

C2-C3. Així, el cas núm. 3 seria un exemple de com en els nens petits les lesions es produeixen a un ni-vell més alt, mentre que en la resta de casos, on es tracta d’adolescents, les lesions es produeixen a ni-vells inferiors, amb l’excepció del cas núm. 4 en el qual existia una malformació prèvia sobre on té lloc la lesió. Tanmateix, les artèries vertebrals de la co-lumna cervical pediàtrica són les més vulnerables a la isquèmia, possiblement degut en part a la relativa inestabilitat de la unió atlantoaxoide. Aquests ele-ments i el fet d’un major desenvolupament de la zona orbitària o superior de la cara en els nens con-dicionen les diferències en la denominada posició neutra de la columna cervical (aquella en la qual el canal medul·lar adquireix el seu diàmetre major). En els nens grans i els adults, en posar el cap en posició neutra resta un espai entre l’occipici i l’horitzontal i queda el cap en extensió, circumstància que s’ha d’evitar. Al contrari, en els nens menors de 8 anys, el cap sobrepassa l’horitzontal i fa que els sistemes d’immobilització hagin d’elevar el tronc o tenir una excavació a nivell del cap. La posició neutra és con-traindicada si el moviment que s’ha de realitzar per aconseguir-la produeix qualsevol dèficit neurològic. La immobilització cervical és indicada després de trau-matisme, en les següents situacions: a- traumatisme cervical per caiguda d’una alçada elevada (major a l’alçada del nen), b- accident de trànsit, c- trauma-tisme cranial o cervical per immersió, d- traumatrauma-tisme cranioencefàlic greu (Glasgow < 8) o disminució del nivell de consciència, i e- limitació o dolor a la mobi-lització cervical o posició cervical inadequada8.

El collaret cervical és l’eina bàsica per a la immobilit-zació espinal. Aconsegueix sobretot la restricció del moviment de flexoextensió, però cap dels models

exis-tents no assoleix el 100%5. Per a la resta de

movi-ments s’han d’utilitzar altres elemovi-ments (sacs de sorra, matalàs de buit,…). El collaret ha de ser rígid, tenir un recolzament mentonià, permetre l’accés a la via aèria (inclosa la quirúrgica) i ser de fàcil col·locació. El pacient s’hi ha de sentir còmode per prevenir els moviments d’evitació.

L’estudi d’imatge es realitza a tots els nens amb risc de lesió de la columna cervical. Aquest risc s’esta-bleix per la clínica i/o el tipus de d’accident. La lite-ratura pediàtrica estableix que la manca de dolor cervical, d’alteració del nivell de consciència, d’estar involucrat en un accident amb vehicle a motor o de lesió intracranial té un valor predictiu negatiu del 100% per a lesió cervical3

. El dolor cervical és la tro-balla més freqüent en els nens amb lesió espinal cer-vical3

. De tots els factors que s’hi han intentat rela-cionar, només l’alteració o pèrdua de consciència, la puntuació de Glasgow < 14, els dèficits neurològics relacionats amb lesió de l’arrel nerviosa o de la me-dul·la cervical i el dolor cervical presenten significa-ció estadística2

. Els cinc casos clínics descrirs presen-ten almenys un d’aquests factors.

(4)

Tant si existeix focalitat neurològica com risc de le-sió, l’estudi s’inicia amb radiologia simple (Fig. 1). Es realitzen dues projeccions, una de lateral transversal on es visualitzen tots els cossos vertebrals cervicals (inclosa la unió C7-D1) i una d’anteroposterior. En nens grans i adolescents que puguin col·laborar es realitza una tercera projecció anteroposterior tran-soral per visualitzar C1, C2 i les articulacions atlanto-axial i atlantooccipital. En els nens que no poden cooperar, es pot substituir per una projecció de Wa-ters que permet veure l’odontoide a través del

fora-men màgnum1. La realització de les tres projeccions

millora la sensibilitat del cribratge però no detecta totes les lesions. S’ha descrit que amb les tres pro-jeccions s’assoleix una sensibilitat del 67% en les

fractures i del 45% per subluxacions i dislocacions2

. En l’avaluació de les radiografies s’han de tenir en compte les variacions anatòmiques dels nens petits com la separació entre l’odontoide i el cos de l’axis per teixit cartilaginós no radioopac o la falcalització dels cossos vertebrals anteriors, entre d’altres4, 8-9. En

pacients conscients sense alteracions a l’exploració cervical ni neurològica, si les radiografies són nor-mals es pot retirar la immobilització cervical. Si exis-teix sospita clínica sense evidència de lesió radiogrà-fica, les imatges de les tres projeccions no són concloents o el pacient presenta alteració de la cons-ciència s’ha de mantenir la immobilització i avançar en l’estudi d’imatge. Les radiografies cervicals en fle-xoextensió no semblen aportar cap benefici en els

nens traumàtics amb radiologia simple normal10

. Un estudi pilot en pacients obnubilats o comatosos ha demostrat la seguretat de l’avaluació de les lesions espinals cervicals amb fluoroscòpia dinàmica de fle-xoextensió juntament amb monitoratge dels poten-cials evocats somatosensorials; mentre la fluoroscò-pia detecta els canvis ossis dinàmics, els potencials

evidencien el compromís medul·lar2

.

La tomografia computeritzada (TC) de la columna cervical és útil en pacients seleccionats, sobretot quan se sospita una lesió òssia. La TC presenta una sensi-bilitat del 97 al 100% per identificar lesions espinals cervicals en adults traumàtics1. En pacients pediàtrics

la TC identifica el 93% de les lesions cervicals espi-nals3

. La radiologia simple juntament amb la TC identifiquen el 98% de les fractures i el 99% de les

subluxacions i dislocacions2

. La TC evidencia millor que la radiologia simple les lesions de les làmines,

arcs posteriors, cossos vertebrals i luxacions8.

Se-gueix essent l’estudi d’elecció per a la detecció i clas-sificació de les lesions òssies de la regió cervical. La ressonància magnètica (RM) és la prova de refe-rència per a l’avaluació de les lesions de la medul·la ja que permet una millor visualització del canal i me-dul·la espinal que la TC (Fig. 2). També identifica les lesions vasculars, l’alteració dels discs intervertebrals (lesió per hiperextensió) incloent l’herniació i altres alteracions dels teixits tous (hematoma, esquinç lli-gamentós)11-12(Fig. 3). És l’estudi d’elecció en els

pa-cients amb. dèficit neurològic quan presenten alte-racions de la consciència, radiografies simples

equí-voques o història compatible amb SCIWORA1

. El tractament de la lesió espinal cervical es basa a li-mitar el dany neurològic amb la immobilització es-pinal. Intenta minimitzar el dany primari (en general, irreversible) i prevenir el secundari. En l’avaluació inicial del pacient traumàtic a més d’assegurar la via

Fig. 1. RX simple: Rectificació de la lordosi cervical. Espondilolistesi C5-C6.

Fig. 2. RM: Diàstasi vertebral C5-C6. Cisallament medul·lar subjacent i signes d’edema medul·lar C3-C4.

(5)

aèria, s’ha de realitzar la immobilització cervical. També s’ha de vigilar la funció cardiorespiratòria per limitar la hipòxia i la hipotensió.

El tractament precoç amb dosis altes de corticoides és fonamental, atès que millora el pronòstic neuro-lògic. El National Acute Spinal Cord Injury Study con-clou que l’administració de metilprednisolona a dosi de 30 mg/Kg en bolus en les primeres 3 hores des-prés de la lesió, seguit d’una dosi de 5.4mg/Kg/h en les següents 23 hores, o fins a 48 hores si la primera dosi s’ha administrat entre les 3 i 8 hores del trau-matisme, s’associa a millora neurològica1, 6

. Tot i ser un estudi realitzat amb pacients de més de 13 anys d’edat, les conclusions poden ser aplicades a nens de menor edat. A la nostra sèrie de casos, 4 dels 5 re-beren tractament amb corticoides, i foren 3 d’ells majors de 13 anys i el quart un lactant de 10 mesos. Seria d’elecció que el tractament d’aquests pacients estigués a càrrec d’un equip multidisciplinari. En els darrers anys s’ha descrit un augment de la incidència de lesions cervicals pediàtriques i també de les

trac-tades quirúrgicament6-7

. En els casos en què es rea-litza la descompressió quirúrgica s’ha de fer de for-ma precoç. Passades 8 hores des del traufor-matisme els resultats són significativament pitjors. La descom-pressió quirúrgica és indicada en els casos de dete-rioració neurològica progressiva, traumatismes me-dul·lars penetrants i per la presència de cossos estranys al canal medul·lar. L’estabilització quirúr-gica i realineació poden ser necessàries en lesions potencialment inestables o com a tractament del dolor. En els casos núm. 3, 4 i 5, en els quals es rea-litzà intervenció quirúrgica, la indicació va ser la inestabilitat de les lesions. En la resta de lesions, és a dir, les que no necessiten una descompressió quirúr-gica o estabilització precoç es pot realitzar un trac-tament inicial conservador (halo cranial o un altre

ti-pus d’òrtesi) amb una durada de 3 o 4 mesos, i en funció de l’evolució alguns casos poden requerir una posterior artrodesi (en cas d’inestabilitat clínica). Quant a la repercussió i pronòstic, els traumatismes constitueixen la primera causa de mort i incapacitat en els nens. Aproximadament el 70% són deguts a accidents de trànsit. La mortalitat del nen politrau-matitzat és del 10 al 15%, i la causa fonamental és el traumatisme crànio-encefàlic. La majoria de les morts es produeixen en el moment de l’accident i fins al quart dia.

Les lesions espinals en nens representen del 5 al 10% de totes les lesions espinals independentment de l’edat4

. En els nens la repercussió és major que en l’adult ja que afecten una estructura amb potencial de creixement. La majoria de les lesions medul·lars són parcials o incompletes, i una actuació correcta des de l’inici de la lesió possibilita una recuperació considerable.

La lesió cervical espinal només succeeix en l’1-2%

dels pacients pediàtrics traumàtics3

, però la taxa de

mortalitat assoleix el 59%1

. Fins al 60% dels nens amb lesió medul·lar cervical presenten lesió cranial associada1, 6

. Del 5 al 10% de les lesions cervicals suc-ceeixen després de la lesió inicial i durant l’atenció d’urgències precoç. Un tractament adequat a nivell prehospitalari i als serveis d’urgències millora el pro-nòstic en la major part de lesions medul·lars espinals. Així, és bàsica la correcta immobilització cervical. El pronòstic funcional de les lesions medul·lars depèn de l’extensió de la lesió. La recuperació pot prolon-gar-se fins a 6 o 12 mesos i és millor en els pacients amb lesions centrals medul·lars que en els que pre-senten lesions transverses. Les conseqüències tarda-nes de la lesió medul·lar espinal són la deformitat es-pinal posttraumàtica i la siringomièlia (incidència de

l’1 al 3% dels pacients paraplègics)4. Són exemple

d’aquestes seqüeles els casos 2 i 5.

El pronòstic neurològic de les lesions cervicals espi-nals està en relació a la severitat de la lesió neurolò-gica inicial6

. La conducta a seguir s’ha de valorar en relació a l’edat del pacient, l’estat neurològic i el ti-pus i nivell de la lesió.

Bibliografia

1 Della-Giustina K, Della-Giustina DA. Emergency de-partment evaluation and treatment of pediatric ort-hopedic injuries. Emerg Med Clin North Am 1999; 17: 895-922.

2 Scarrow AM, Levy EI, Resnick DK, Adelson PD, Scla-bassi RJ. Cervical spine evaluation in obtunded or comatose pediatric trauma patients: a pilot study. Pediatr Neurosurg 1999; 30: 169-175.

Fig. 3. TC: Col·lapse i desestructuració del canal raquidi, amb signes suggestius de contusió medul·lar.

(6)

3 Baker C, Kadish H, Schunk JE. Evaluation of pedia-tric cervical spine injuries. Am J Emerg Med 1999; 17: 230-234.

4 Lena G, Bollini G. Spinal injuries in children.A Choux M, Di Rocco C, Hockley A, Walker M : Pediatric neuro-surgery. London: Churchill-Livingstone, 1999; 381-391. 5 Espinosa Ramírez S. Inmovilización de columna cer-vical y retirada del casco. A: Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon, 2000; 441-452.

6 Eleraky MA, Theodore N, Adams M, Rekate HL, Sonntag VK. Pediatric cervical spine injuries: report of 102 cases and review of the literature. J Neuro-surg 2000; 92 (Suppl 1): 12-17.

7 Finch GD, Barnes MJ. Major cervical spine injuries in children and adolescents. J Pediatr Orthop 1998; 18: 811-814.

8 Casado Flores J. Traumatismo espinal. A: Casado Flo-res J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon, 2000; 465-469.

9 Grasso SN, Keller MS. Diagnostic imaging in pedia-tric trauma. Curr Opin Pediatr 1998; 10: 299-302. 10 Dwek JR, Chung CB. Radiography of cervical spine

injury in children: are flexion-extension radiographs useful for acute trauma? Am J Roentgenol 2000; 174: 1617-1619.

11 Klein GR, Vaccaro AR et al. Efficacy of magnetic re-sonance imaging in the evaluation of posterior cer-vical spine fractures. Spine 1999; 24: 771-774. 12 Katzberg RW, Benedetti PF et al. Acute cervical

spine injuries: prospective MR imaging assessment at a level 1 trauma center. Radiology 1999; 213: 203-212.

Referencias

Documento similar

TRADICIONALS DELS ARXIUS, SEMBLA QUE ELS PROGRAMES D’ACTUACIÓ SÓN ELS QUE FARAN QUE EL NOSTRE SERVEI PÚBLIC SIGA MÉS “VISIBLE”.... FUNCIÓ I PROJECCIÓ SOCIAL

En conjunt, no es tracta d’una quantitat de poemes menyspreable, i més si tenim en compte que els poemes de cadascun dels testimonis presenten característiques molt diferents

En diversos estudis de trastorns del llenguatge s’ha trobat que els pacients amb lesions a l’hemisferi esquerre presenten dèficits en el processament temporal del senyal auditiu,

En resum, els pacients amb més probabilitats de una variant genètica causal d’IDCV són els pacients pediàtrics, amb un inici de manifestacions clíniques més precoç, amb un

Spinler SA et al 64 publiquen un estudi retrospectiu dels pacients obesos i els que presenten insuficiència renal greu tractats amb enoxaparina o HNF dels estudis

Doncs perquè són els exemples de triangles rectangles amb nombres més petits en què els tres costats són nombres naturals.. Pels matemàtics grecs els únics nombres eren els

En comparació amb els lectors fluids, els principiants presenten fixacions més llargues (els seus ulls romanen en un lloc de la plana durant més temps), moviments sacàdics

estructurades, l’anàlisi de conjuntures temporals determinades, comparacions entre societats, etc. Però segurament els textos més freqüents, i d’abast immediat, serien els