EL NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATÒRIA GREU ABORDATGE INTEGRAL

Texto completo

(1)

EL NEN AMB INFECCIÓ

RESPIRATÒRIA

GREU

ABORDATGE INTEGRAL

Noemí Serrano infermera UCIP-UCIN

Emma Ametller pediatre UCIP-UCIN

Hospital Universitari Dr.Josep Trueta de

(2)

INTRODUCCIÓ

Les infeccions respiratòries són les més

freqüents en l’esser humà.

Els nens poden presentar entre 6 i 8 infeccions

respiratòries a l’any.

Originen nombroses consultes mèdiques tant

en Atenció Primària com en els Serveis

d’Urgències Hospitalàries.

(3)

INTRODUCCIÓ

Els agents etiològics més freqüents són els virus.

Manifestacions clíniques molt variables: des de

infeccions lleus a formes molt greus.

En menors de 2 anys, aquestes infeccions,

suposen una de les causes més freqüents

d’hospitalització.

Els quadres que causen amb més freqüència

l’hospitalització: bronquiolitis, pneumònia,

laringitis i CVA en lactants petits.

(4)

CLASSIFICACIÓ ANATÒMICA

ALTES

BAIXES

Les que causen més hospitalitzacions.

(5)

Infeccions vies respiratòries baixes

BRONQUIOLITIS:

obstrucció de les petites vies

aèries.

PNEUMÒNIA:

Infecció del parènquima pulmonar:

ocupació col.lapse alveolar

Disminució de la V/Q: efecte shunt (zones perfoses però mal

ventilades)

(6)

El diàmetre bronquiols augmenta

linealment amb l’edat. (Lactants 2

mm, adults 8 mm)

L’epiteli de la via aèria del lactant

té major nº de glàndules mucoses

(secrecions, taps de moc...)

é

Resitència i ê Compliance.

La paret toràcica té una gran

compliance i això facilita un

excessiu col·lapse en l’espiració

(atelectasies).

En els lactants hi ha un nº menor

d’unitats musculars resistents a la

fatiga (risc d’esgotament).

(7)

QUÈ FEM DAVANT UN NEN

AMB UNA INFECCIÓ

(8)

DIFICULTAT RESPIRATÒRIA

Hipòxèmia: é FC , é FR, agitació, ús

de la musculatura accessòria.

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

Incapacitat per cobrir les necessitats

metabòliques tisulars: aport dO

2

i/o

eliminació de CO

2

insuficients: é

FC ,

é

FR, ús de la musculatura

accessòria, respiració abdominal,

períodes de somnolència i agitació

.

SINDROME DE RESPOSTA

INFLAMATÒRIA SISTÈMICA (SRIS)

SÈPSIA

SÈPSIA GREU

XOC SÈPTIC

APNEES (BRONQUIOLITIS)

OBJECTIUS MANEIG NEN AMB

INFECCIÓ RESPIRATORIA GREU

IDENTIFICACIÓ PRECOÇ DE LA

CLÍNICA

CLÍNICA VIES RESPIRATÒREIS BAIXES

INFECCIÓ

(9)

PREVENCIÓ DE L’ATURADA CARDIORESPIRATÒRIA

Anamnesis Exploració física Exploracions complementàries Orientació diagnòstica Diagnòstics diferencials MEDICINA CLÀSSICA

OBJECTIUS MANEIG NEN AMB

INFECCIÓ RESPIRATORIA GREU

SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓ NEN GREU

Què li passa ?

Què he de fer ?

Per què li passa ?

IDENTIFICACIÓ PRECOÇ DE LA

CLÍNICA

VALORACIÓ DE LA GRAVETAT

ASSEGURAR L’INTERCANVI

GASÓS

Inici ràpid del tractament de

suport.

Conèixer els tractament

específics.

DISMINUIR EL TREBALL

RESPIRATORI (evitar

l’esgotament)

EVITAR LA PROGRESSIÓ

PREVENIR COMPLICACIONS

(10)

SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓ

Triangle

d’Avaluació

Pediàtrica (TAP)

Ordenar el què fem de manera

intuïtiva amb l’experiència

En pocs segons

Principal àrea de compromís

Estimar el grau de gravetat i determinar

amb quina urgència s’ha d’actuar.

ABCDE

Detecció de problemes

Intervencions

Evitar la progressió

Monitoratge

MESURES GENERALS

ANAMNESI COMPLEMENTÀRIESEXPLORACIONS

DIAGNÒSTICA /

ORIENTACIÓ

GRAVETAT/ DESTÍ

Què li passa ?

Què he de fer ?

(11)

ASPECTE GENERAL

RESPIRACIÓ

CIRCULACIÓ

SENSE

MANS

Visual i auditiu

30-60 segons

Triangle d’avaluació pediàtrica (TAP)

To

Interactivitat

Consol

Mirada

Plor/Parla

Freqüència Respiratòria

Esforç respiratori

Sorolls respiratoris

Posició adoptada

Color de la pell

Aspecte de la pell

(12)

IMPRESIÓ GENERAL

Aspecte

general

Respiració Circulació

ESTAT

N

N

N

Estable

A

N

N

Disfunció SNC

N

A

N

Dificultat respiratòria

A

A

N

Fallo respiratori

N

N

A

Xoc compensat

A

N

A

Xoc descompensat

A

A

A

Fallo

cardio-pulmonar

ASPECTE

GENERAL TREBALL RESPIRATORI

CIRCULACIÓ CUTÀNIA

7 “diagnòstics” d’estat fisiològic:

(13)

A: via aèria

B: respiració

C: circulació

D: estat neurològic

E: exposició i contol Tª

Protecció cervical Permeabilitat Posició Aspiració de secrecions Cànula orofaríngea Intubació TT específic FR Color i SatHb Treball respiratori Auscultació OXIGEN Intubació TT específic Polsos Circulació cutània FC i TA Auscultació Accés venós Control sagnats Intubació TT específic Pupil.les Glasgow Glicèmia Intubació TT específic Noves lesions Prevenir la hipotèrmia

AMB LES MANS i MATERIAL AMB CONSTANTS Què he de fer ? Avaluació Intervenció Reavaluar AMB ORDRE

(14)

SISTEMÀTICA

D’ACTUACIÓ

Triangle

d’Avaluació

Pediàtrica (TAP)

ABCDE

Troballes ABCDE

ANAMNESI COMPLEMENTÀRIESEXPLORACIONS

ORIENTACIÓ

DIAGNÒSTICA /

GRAVETAT/ DESTÍ

Què li passa ?

Què he de fer ?

(15)

CURES INFERMERIA

INFECCIÓ RESPIRATÒRIA

GREU

(16)

CURES INFERMERIA

MESURES GENERALS

§

EVITAR ANSIETAT I DOLOR

§

Evitar maniobres doloroses o assegurar analgèsia

§

Presència dels pares

§

Sempre que es pugui posposar la inserció de vies

fins a haver assegurat la via aèria i la respiració

(17)

A: VIA AÈRIA

§

Pacients concients: RESPECTAR LA POSTURA ESPONTÀNIA i

elevació del capçal del llit a 30 graus.

§

ALINIAMENT VIA AÈRIA

§

Pacients inconscients

§

Lactants petits

POSICIÓ

LACTANT

COL·LAPSE ESPONTANI POSICIÓ ENSUMAR

NEN

EXTENSIÓ EN FUNCIÓ DE L’EDAT

(18)

CURES INFERMERIA

A: VIA AÈRIA

CÀNULA OROFARÍNGEA: (INCONCIENT) MIDA

Una cànula massa curta o

massa llarga pot obstruir la via

aèria

ANGLE

MANDÍBULA INCISIUS

(19)

A: VIA AÈRIA

LACTANT: convexitat é

NEN: concavitat é

CÀNULA OROFARÍNGEA: INSERCIÓ

GIR

180º

CURES INFERMERIA

(20)

CURES INFERMERIA

A: VIA AÈRIA

ASPIRACIÓ SECRECIONS: INDICACIONS

§

PACIENTS EN RESPIRACIÓ ESPONTÀNIA

§

LACTANTS PETITS (nas)

§

Malalts inconscients

§

PACIENTS INTUBATS

§

SECRECIONS VISIBLES

§

SECRECIONS PROBABLES AMB REPERCUSIÓ CLÍNICA:

desaturació, empitjorament gasometria, augment de

la PIP, desacoplament...

(21)

CURES INFERMERIA

A: VIA AÈRIA

ASPIRACIÓ SECRECIONS: MATERIAL

§

EDAT DEL NEN

§

DIÀMETRE DEL TET a pacients intubats

§

El diàmetre de la sonda no ha de superar la meitat

(22)

ASPIRACIÓ SECRECIONS: ELECCIÓ DE LA SONDA

CURES INFERMERIA

A: VIA AÈRIA

NN-6m

6-8F

6m-2a

8-10F

2a-5a

10-12F

>5a

12F

(23)

ASPIRACIÓ SECRECIONS: ELECCIÓ DE LA SONDA

CURES INFERMERIA

A: VIA AÈRIA

SISTEMES D’ASPIRACIÓ TANCADA

Eviten la desconnexió del pacient

del respirador

Menor risc de contaminació

Eviten el desreclutament

alveolar:

Ventilació alta freqüència

Ventilació amb òxid nítric

Ventilació amb PEEP elevada

Hipoxèmia greu

(24)

CURES INFERMERIA

A: VIA AÈRIA

ASPIRACIÓ DE SECRECIONS: TÈCNICA

VIES ALTES EN RESPIRACIÓ ESPONTÀNIA TRAQUEAL EN PACIENTS INTUBATS PRESSIÓ LACTANTS: 50 – 85 mmHg NENS: 90 – 115 mmHg

PROFUNDITAT 2 – 4 cm 0,5 – 1 cm per sota l’extrem distal del TET sense arribar a carina

OXIGENACIÓ O2 simultani en fluxe lliure Preoxigenació O2 100% DURADA Total inferior a 10 segons, intermitent

SSF Nasal o traqueal si secrecions espesses o taps de moc 0,1 – 0,2 ml / Kg de pes

(25)

CURES INFERMERIA

A: VIA AÈRIA

INTUBACIÓ: MATERIAL

§

TUB ENDOTRAQUEAL

§

LARINGOSCOP

§

PINCES DE MAGILL

§

LUBRICANT

§

SONDES I SISTEMA ASPIRACIÓ

§

FIADOR

§

MONITOR

§

VIA I MEDICACIÓ

§

SISTEMA DE FIXACIÓ DEL TET

§

BOSSA AUTOINFLABLE + MASCARETA

§

OXIGEN

(26)

Prèviament, s’efectuarà sempre

ventilació amb bossa autoinflable i

mascareta facial, oxigen, i es

canalitzarà via per s’administrar

medicació.

Intubació endotraqueal

A (via aèria) : B (respiració: ventilació i oxigenació): C

(circulatori, via): D (neurològic): E (exposició)

(27)

CURES INFERMERIA

A: VIA AÈRIA

ALTERNATIVES A LA INTUBACIÓ: MASCARETA LARÍNGIA

§

COMPROVAR

MANEGUET I LUBRICAR

§

INFLAR PARCIALMENT

SOBRE UNA SUPERFÍCIE

PLANA

§

UN COP COL.LOCADA

INFLAR EL MANEGUET.

(28)

A: VIA AÈRIA

INTUBACIÓ: FIXACIÓ TET

(29)

CURES INFERMERIA

B: RESPIRACIÓ

FREQÜÈNCIA RESPIRATÒRIA I PULSIOXIMETRIA

Edat

<1 mes

2-5 mesos

> 12mesos

FR

40

20-30

12-20

§ NO VALORA LA VENTILACIÓ § ERRADES DE MESURA:

§ Moviment

§ Coloració de les ungles

§ Llum ambiental excessiva

§ Hipoperfusió perifèrica

§ Intoxicació per CO, hemoglobines anormals § Mala col·locació del sensor

(30)

B: RESPIRACIÓ

ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN

CURES INFERMERIA

-SEMPRE I SENSE RETARD

- INICIAL

El més alta possible

Estable i controlada

- AJUSTAMENT POSTERIOR en funció de la clínica, la

pulsioximetria i la gasometria.

Evitar la toxicitat per O2 (FiO2 < 0,6)

SatHb +/- 94%

(31)

CURES INFERMERIA

B: RESPIRACIÓ

(32)

CURES INFERMERIA

B: RESPIRACIÓ

ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN

Sistema d’alt fluxe :

-Ofereix elevats fluxes

de gas amb una FiO

2

fixe.

-Permet controlar la

temperatura, humitat i

concentració d’oxígen.

(33)

CURES INFERMERIA

B: RESPIRACIÓ

ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN - VENTILACIÓ

AMBÚ

VENTILACIÓ NO INVASIVA

(34)

CURES INFERMERIA

B: RESPIRACIÓ

OXIGENACIÓ - VENTILACIÓ

-BOSSA AUTOINFLABLE: – Mides: – Neonatal (250 ml) – Infantil (500 ml): lactants i nens fins als 2 anys

– Adult (1600-2000 ml): nens majors de 2 anys – Opcions segons el model:

– Vàlvula de sobrepressió: s’ha de poder

desbloquejar

– Vàlvula de PEEP: molt útil en patologia restrictiva – Manòmetre: molt útil en

nens petits per evitar el barotrauma

– Sempre amb reservori a la part posterior per poder arribar a

concentracions d’oxigen properes al 100% (sense reservori:

(35)

CURES INFERMERIA

B: RESPIRACIÓ

OXIGENACIÓ - VENTILACIÓ

VENTILACIÓ NO INVASIVA VENTILACIÓ INVASIVA

Interfase adequada Cures de la pell

(36)

B: RESPIRACIÓ

TRACTAMENTS ESPECÍFICS

CURES INFERMERIA

(37)

C: CIRCULACIÓ

TRACTAMENTS ESPECÍFICS

CURES INFERMERIA

Freqüència cardíaca

Monitorització ECG/ TA

Edat

>30 d

5 anys

12 anys

18 anys

Freqüència

(38)

C: CIRCULACIÓ

ACTUACIÓ

CURES INFERMERIA

Accés venós

Tractament específic:

-Líquids

-Antibiòtics

Hemocultiu

Analítica

(39)

D: NEUROLÒGIC

CURES INFERMERIA

E: EXPOSICIÓ

• GLICÈMIA CAPIL.LAR

• Acaba de despullar el pacient (ja hauràs començat durant el TAP i l’ABCD)

• Completa l’exposició de totes les àrees

anatòmiques per a poder completar l’examen físic

• Descobreix possibles lesions ocultes

• Tornar-lo a tapar i evita que agafi fred (a diferència de les cures postreanimació on la hipotèrmia és desitjable)

(40)
(41)

Una mare entra corrents amb un nadó a coll cridant...

Mes de desembre....

No respira!!

No respira!!!

(42)

Amb cura l’estirem a la llitera i l’estimulem...

ESTÀ CONSCIENT I RESPIRA!!!

PERÒ... NO HO FA AMB NORMALITAT...

(43)

Triangle d’avaluació pediàtrica (TAP)

ASPECTE GENERAL

RESPIRACIÓ

CIRCULACIÓ

To

Interactivitat

Consol

Mirada

Plor/Parla

• Freqüència Respiratòria • Esforç respiratori • Sorolls respiratoris • Posició adoptada

Color de la pell

Aspecte de la pell

(44)

TAP

ASPECTE

GENERAL RESPIRACIÓ

CIRCULACIÓ

Aspecte

general

Respira

ció

Circulac

ESTAT

N

N

N

Estable

A

N

N

Disfunció SNC

N

A

N

Dificultat

respiratòria

A

A

N

Fallo respiratori

N

N

A

Xoc compensat

A

N

A

Xoc

descompensat

A

A

A

Fallo

cardio-pulmonar

Què li passa?

(45)

Què he de fer ?

Via aèria permeable ✓

TAP

Fallo

cardiopulmonar

A

VIA AÈRIA

Tenir a prop bossa autoinflable, mascareta i material per a l’intubació (TET, laringoscop, sondes

(46)

A

VIA AÈRIA

(47)

Què he de fer ?

Via aèria permeable

Signes d’hipoxèmia. Auscultació

patològica. ×

Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal.

Hipofonesi en cap pulmonar superior dret. Subcreptitants inspiratòris.

TAP

Fallo cardiopulmonar

A

VIA AÈRIA

B

RESPIRACIÓ Material preparat ✓ FR: 75 rpm Sat Hb: 89%.

(48)

B: respiració

FR

Color i SatHb

Treball respiratori Auscultació

OXIGEN mantenir Objectiu: Sat Hb > 92

(49)

Permeabilitat ✓

TAP

Fallo cardiopulmonar

A

VIA AÈRIA

B

RESPIRACIÓ Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret. Subcreptitants inspiratòris. O2

Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret. Subcreptitants inspiratòris. ✓

Mascareta Venturi al 50% amb 12l/min

Avaluació Intervenció Reavaluar FR: 75 rpm Sat Hb: 89%. FR: 65 rpm Sat Hb: 95%. Signes d’hipoxèmia. Auscultació patològica.

(50)

ALGUN ALTRE

TRACTAMENT ??

(51)

TAP

Fallo cardiopulmonar

C

CIRCULACIÓ FC: 160 bpm. TA: 70/49 Millora el color amb l’O2. Ben perfós. AC: normal. × Taquicàrdic Apnea Sense O2 FC: 175 bpm Amb O2FC: 160 bpm

(52)

MEDICACIÓN ÚTIL PARA LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ATROPINA 0,01 mg/Kg Taquicardia, midriasis. Mín 0,1 mg, máx 1 mg.

S ED A N T ES

Midazolam 0,2 mg/Kg Anticomicial. Puede producir mioclonías.

Tiopental 3-5 mg/Kg ¯Libera histamina (broncoespasmo, PIC. Anticomicial. Hipotensión. laringoespasmo).

Propofol 1-3 mg/Kg Acción rápida y corta (4-8 min). Hipotensión. Dolor en lugar de inyección.

Fentanilo 2-4 mcg/Kg Analgèsico.sedante. Coadyuvante. Posible hipotensión arterial y broncoespasmo

Ketamina 1-2 mg/Kg -taquicardia. Broncodilatador. PIC y secreciones. Hipertensión y Alucinaciones (asociar MDZ). R EL A JA N T ES Succinilcoli na 1-2 mg/Kg

Efecto corto (duración 5’). Indicada en vía aérea difícil. Contraindicado en quemados, traumas medulares y enf. Neuromusculares (riesgo

hiperpotasemia). - PIC.

Vecuronio 0,1 mg/Kg No afectación hemodinámica. NO libera histamina. Duración intermedia (30’) à Neostigmina + Atropina.

C: circulació

Polsos Circulació cutània FC i TA Auscultació Accés venós Control sagnats Intubació TT específic

(53)

TAP

Fallo cardiopulmonar

A

VIA AÈRIA

B

RESPIRACIÓ

C

CIRCULACIÓ

D

NEUROLÒGIC Permeabilitat ✓ FC: 160 bpm. TA: 70/49 Millora el color amb l’O2. Ben perfós

AC: normal. O2

FR: 65 rpm, FC: 160 bpm. Sat Hb, 95% després d’O2. Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en camp pulmonar superior dret. Subcreptitants inspiratòris.

✓ Via perifèrica

(54)

D

NEUROLÒGIC Glasgow 15 Pupil.les normals Glicèmia: 100 mg/dL ✓

E

EXPOSICIÓ No lesions externes Control de la temperatura ✓ Tª 38,2 Antitèrmic

(55)

TAP

A

VIA AÈRIA

B

RESPIRACIÓ

C

CIRCULACIÓ

D

NEUROLÒGIC MESURES GENERALS (ansietat, dolor,tª..) EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA / GRAVETAT/DESTÍ

Tt ESPECÍFIC

ANAMNESI

E

EXPOSICIÓ Troballes ABCDE

(56)

MESURES GENERALS

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA / GRAVETAT / DESTÍ

Tt ESPECÍFIC

ANAMNESI

La mare ens explica que el seu fill té 1

mes de vida i que des de fa uns tres

dies està refredat amb rinorrea i tos.

Per la nit febrícula (37,4ºC) i rebuig de

l’aliment. L’ha decidit portar perquè li

costava molt respirar.

A l’entrada ha vist que no respirava.

Antecedents personals: gestació i part

sense inciències. Lactància materna

exclusiva. Calendari vacunal no iniciat.

Antecedents familiars: un germà de 3

anys amb CVA

.

Tª38ºC: antitèrmic Capçal elevat

Per què li passa ? Troballes ABCDE

(57)

BRONQUIOLITIS

Malaltia d’etiologia viral i de curs agut que es caracteritza

per inflamació, edema, cert grau de necrosi de l’epiteli de

les cèl.lules que cobreixen els bronquiols i augment de la

producció de moc.

(58)

BRONQUIOLITIS

La bronquiolitis és la

infecció de vies

respiratòries baixes

més freqüent en els

primers anys de vida.

Fins a un 80% dels casos està causada pel VRS.

1-5% requeriran ingrés hospitalari i d’aquests nens fins a un 15% requeriran assistència a les unitat de cures intensives (UCIP) per la gravetat del procés.

La incidència és major durant els mesos freds de l’hivern (desembre-març) DIAGNÒSTIC CLÍNIC

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA

Rinovirus Adenovirus Metapneumovirus Influeza Bocavirus Parainfluenza COINFECCIONS VIRALS 9-27%

(59)

BRONQUIOLITIS

Inflamació, edema, moc i necrosi de l’epiteli dels bronquiols:

hiperinsuflació pulmonar i atelectasies:

à

Shunt V/Q (zones mal ventilades, ben perfoses): Hipoventilació:

Hipoxèmia i hipercapnia.

à

Insuficiència respiratòria.

(60)

BRONQUIOLITIS

CLÍNICA

Inicial: símptomes vies respiratòries altes (rinorrea, tos, esternuts)

acompanyats de febrícula i disminució de la gana.

1-4 dies: tos més intensa, dificultat respiratòria i irritabilitat. Dificultat

en l’alimentació.

En els nens més petits: apnees (< 6 setmanes, prematurs)

La majoria dels casos són formes lleus i el procés es ressol en una

setmana.

Les formes greus evolucionaran amb rebuig de l’aliment i increment de

la dificultat respiratòria.

(61)

BRONQUIOLITIS

Exploració física

Taquicàrdia,

taquipnea

, augment del treball respiratori,

amb ús de la musculatura accessòria (tiratge subcostal,

intercostal, supraesternal) i aleteig nassal.

lectura durant 1 minut amb el pacient afebril à signe

important d’infecció de vies respiratòries baixes

(bronquiolitis/pneumònia)

HIPOXÈMIA

(62)

BRONQUIOLITIS

Exploració física

Estertors

(sorolls discontinuos)

Fins: subcrepitants (INS): obertura brusca d’alveols

tancats durant l’espiració.

Gruixuts: crepitants (INS/ESP): moviment de fluids en les

vies respiratòries petites.

Hipoventilació (local o generalitzada)

.

Sibilàncies i/o espiració allargada (estretament de les vies aèries)

.

(63)

Taula 1. Nens d’alt risc susceptibles a tenir una bronquiolitis greu

- lactants menors de 6 setmanes de vida

- nens amb malformacions congènites o trastorns neurològics

- lactants amb antecedents de prematuritat (< 35SG i/o pes inferior

a 2500 gr i sobretot < 1500 gr) o edat gestacional corregida < 44

SG.

- Cardiòpates

- Nens amb displasia broncopulmonar, fibrosis quística o altres

processos pulmonars crònics.

- Nens immunodeprimits.

GRAVETAT

×

Antecedents personals: 1 mes.

Gestació i part sense incidèncie.

Lactància materna exclusiva.

Calendari vacunal no iniciat.

(64)

SIBILÀNCIES O

ESTERTORS

0 NO

1 Sibilàncies Espiratòries/Crepitants inspiratoris 2 Sibilàncies/Crepitants Inspiratoris-espiratoris TIRATGE 0 NO

1 Subcostal + intercostal inferior

2 Previ + supraclavicular + aleteig nasal 3 Previ + intercostal superior + supraesternal ENTRADA D’ AIRE 0 Sense alteracions 1 Regular, simètrica 2 Asimètria 3 Molt disminuïda

Sat O2 Sense Oxígen Amb Oxígen

0 1 2 ³ 95 % 91-94 % £ 90 % ³ 95 % sin O2 > 94 % con FiO2 £ 40 % £ 94 % con FiO2 40 % FiO2 > 40 % 0 1 2 3 FR < 3 mesos 3-12 mesos 12-24 m <40/min <30/min <30/min 40-59/min 30-49/min 30-39/min 60-70/min 50-60/min 40-50/min > 70/min > 60/min > 50/min FC < 1 any 1-2 anys <130/min <110/min 130-149/min 110-20/min 150-170/min 120-140/min > 170/min > 140/min

12: bronquiolitis greu

Lleu: 0-5 Moderada: 6-10 Greu: 11-16

GRAVETAT:

ESCALES DE

GARVETAT

FR: 75 rpm, Sat Hb 89%. Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal.

Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.

Subcreptitants inspiratòris.

No existeixen escales validades internacionalment. Desobstrucció de les vies altes abans de valorar

(65)

Escala de Downs modificada

per Ferrers

Crisis lleu : 0-3. Crisis moderada: 4-7. Crisis greu: 8-14. SIBILÀNCIES O ESTERTORS 0 NO

1 Sibilants final espiració

2 Sibilàncies tota l’espiració/ crepitants inspiratoris

3 Sibilants inspiració-espiració/crepitants insp-espiratoris

TIRATGE 0 NO

1 Subcostal + intercostal inferior

2 Previ + supraclavicular + aleteig nasal 3 Previ + intercostal superior + supraesternal ENTRADA

D’ AIRE

0 Sense alteracions

1 Regular, simètrica 2 Asimètria, disminuïda

3 Tòrax silent (molt disminuïda)

CIANOSIS 0 No 1 cianosis lleu 2 sí 3 sí 0 1 2 3 FR < 30’x 31-45 ‘x 45-60 ‘x > 60’x FC < 120 ‘x > 120’x >130’x >140’x

13: Bronquiolitis greu

FR: 75 rpm, Sat Hb 89%.

Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret. Subcreptitants inspiratòris.

GRAVETAT:

ESCALES DE

GARVETAT

(66)
(67)

Nens d’alt risc

Letargia

Saturació d’oxigen < 94% (aire ambient)

Aparença tòxica

Dificultat alimentària (<50% de la ingesta habitual)

Dificultat respiratoria moderada-greu (gemec, aleteig nassal, tiratge

o cianosi)

Deshidratació

Història d’apnees

Taquipnea per la seva edat.

Dubtes diagnòstics

Bronquiolitis moderada/greu (scores)

Criteris de derivació a l’Hospital

Bona pràctica clínica

Taula 1. Nens d’alt risc susceptibles a tenir una bronquiolitis greu

- lactants menors de 6 setmanes de vida

- nens amb malformacions congènites o trastorns neurològics - lactants amb antecedents de prematuritat (< 35SG i/o pes inferior

a 2500 gr i sobretot < 1500 gr) o edat gestacional corregida < 44 SG.

- Cardiòpates

- Nens amb displasia broncopulmonar, fibrosis quística o altres processos pulmonars crònics.

(68)

• Edat 4-6 setmanes. • Deshidratació

• Lactants amb bronquiolitis moderada que no responguin a les mesures

generals o amb alta angoixa familiar

• Context familiar socio-cultural que no permeti seguiment evolutiu • Disminució de la ingesta (< 50% de l’habitual)

• Apnees • Letargia

• Taquipnea per l’edat.

• Dificultat respiratoria moderada-greu (gemec, aleteig nassal, tiratge o

cianosi)

• Hipoxèmia (saturació d’oxigen < 92% aire ambient) • Dubtes diagnòstics.

• Comorbilitats

• Inici de la simptomatologia < 24h-48h i evolució ràpida de la

simptomatologia.

Criteris d’ingrés a l’Hospital

(69)

MESURES GENERALS

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA / GRAVETAT / DESTÍ

Tt ESPECÍFIC

ANAMNESI

BRONQUIOLITIS: diagnòstic clínic

Taula 1. Nens d’alt risc susceptibles a tenir una bronquiolitis greu

- lactants menors de 6 setmanes de vida

- nens amb malformacions congènites o trastorns neurològics - lactants amb antecedents de prematuritat (< 35SG i/o pes inferior

a 2500 gr i sobretot < 1500 gr) o edat gestacional corregida < 44 SG.

- Cardiòpates

- Nens amb displasia broncopulmonar, fibrosis quística o altres processos pulmonars crònics.

- Nens immunodeprimits.

si

Criteris de derivació a l’Hospital ?

si

Criteris d’ingrés a l’Hospital ?

si

Li he de fer exploracions complementàries ?

(70)

BRONQUIOLITIS

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

Analítica de sang:

No de rutina

Només indicat si:

Bonquiolitis amb febre i sospita d’infecció bacteriana

potencialment greu.

Dubtes diagnòstics.

Evolució atípica.

Signes o símptomes de gravetat .

Tot i que la comprovació de l’etiologia viral en un pacient amb

bronquiolitis permet reduir l’ús innecessari d’antibiòtics, no es recomana

la seva determinació de manera sistemàtica.

GR B

GR C

Gasometria (capil.lar o arterial):

No de rutina

(71)

BRONQUIOLITIS

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

Radiografia de tòrax:

La realització de rutina s’ha associat a un ús indegut dels

antibiòtics à No està indicada de rutina.

Fins a un 86% dels pacients atesos a urgències presentaran

una radiografia de tòrax normal.

Indicacions:

Dubtes diagnòstics o sospites de complicacions

pulmonars.

Patologia de base (cardiopulmonar o

immunodeficiència).

(72)

BRONQUIOLITIS

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

La presència de febre i hipoxèmia incrementa les probabilitats

de trobar anomalies radiològiques.

Troballes més freqüents:

Hiperinsuflació bilateral i engruiximent peribronquial (patró

obstructiu, propi dels nens de 3-6 mesos).

Atelectasies, infiltrats (pneumònia viral) (patró restrictiu,

propi dels menors de 3 mesos)

(73)

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

BRONQUIOLITIS

Sediment/urinocultiu:

No estan indicats de rutina en nens amb bronquiolitis típica amb febre

En els pacients menors de 3 mesos amb bronquiolitis aguda i febre s’ha de

considerar la possibilitat d’una infecció d’orina

GR C

Bona pràctica clínica

Risc de bacterièmia i meningitis en nens < 2-3 mesos amb bronquiolitis amb febre <1-2%, el risc d’infecció d’orina és del 1-5% (més baix que els dels nadons amb febre sense bronquiolitis, però no menyspreable).

Levine DA, Platt SL, Dayan PS, et al. Risck of serious bacterial infection in young febrile infants with respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 2004; 113:1728.

(74)

Analítica: Hb 10,5 gr/dL, Hto 33%, Plaquetes 323 K/mcL,

Leucòcits 12,400 (45N,55L), PCR 0,05 mg/dL. PCT 0,01 ng/ml. Sodi 142 mg/dl.

Rx de tòrax:

Gasometria (capil.lar): pH 7.36, pCO2 47, bicarbonat 23, EB 2.

Sediment d’orina: negatiu.

(75)

MESURES GENERALS EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA

/ GRAVETAT /

DESTÍ

ANAMNESI

Tt ESPECÍFIC?

FC: 155 bpm, FR 65 rpm , Sat Hb

96% (FiO2 40%), Tª 36,7ºC.

Aleteig nassal, tiratge subcostal i

intercostal. Hipofonesi en cap

pulmonar superior dret.

Subcreptitants inspiratòris.

(76)

Tt ESPECÍFIC

(77)

Tt ESPECÍFIC

SSH 3%

Bronquiol infectat: motilitat ciliar ineficaç amb acumulació de residuos.

Bronquiol tractat amb SSH: la força osmòtica atraurà l’aigua. Hi haurà una

reposició del líquid sobre la superfície de la via aèria i restaurarà el clerance efectiu de la via aèria.

Disminució de l’estança hospitalària en pacients ingressats, en dosis repetides.

GR A

Queda pendent determinar: • Dosi

• Durada del tractament

(78)

Tt ESPECÍFIC

DE SUPORT

NUTRICIÓ HIDRATACIÓ TT ANTIBIÒTIC: EN CAS DE SOBREINFECCIÓ BACTERIANA / PNEUMÒNIA • Incidència 5% • No tractar amb antibiòtic si presenta bon estat general i paràmetres d’infecció negatius: < 15.000 leucòcits, < 10.000 neutròfils, PCR < 2 mg/dl, PCT 0,5 ng/ml. COINFECCIÓ BACTERIANA (ITU) 5%. MESURES GENERALS OXIGENACIÓ INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA OXIGEN UNAF VMNI VMC VAFO ECMO SSH SNG Aspiració de secrecions Capçal elevat Temperatura

Bona pràctica clínica

Bona pràctica clínica

Intravenosa

GR D

Risc SIADH GR B

GR A

GR B

Bona pràctica clínica GR A?

(79)

Tt ESPECÍFIC

DE SUPORT

Ulleres Nassals d’Alt Fluxe

(UNAF

)

El gas s’humidifica

(90-100%) i s’escalfa

(34-40ºC).

Rentat de l’espai mort nasofaríngi, disminució de la resistència inspiratòria, millor

compliance i elasticitat pulmonar, millor moviment ciliar i aclariment de les

secrecions, redueix el treball metabòlic, cert grau de pressió de distensió pel

reclutament alveolar, pressió positiva en la via aèria.

PES MÀXIM l/min < 4 Kg 7 L/min 4-10 Kg 8 L/min 11-20 Kg 30 L/min > 20 kg 60 L/min MECANISME D’ACCIÓ

(80)

Tt ESPECÍFIC

DE SUPORT

Ulleres Nassals d’Alt Fluxe

(UNAF

)

BENEFICIS

Les UNAF milloren el patró

respiratòri, disminueixen la FR,

la FC i les necessitats d’oxigen,

Dispositius fàcilment

aplicables.

Ben tolerats (permeten

menjar, parlar i la mobilitat

dels pacients).

INCONVENIENTS

Generalment no influeixen en la

pCO2 ni en el pH.

Distensió abdominal

(meteorisme).

Risc teòric de fuga d’aire (no

descrit en la literatura)

.

SEGURES I EFICACES EN LA BRONQUIOLITIS

UNAF: mantenen un fluxe fixe i generen pressions variables VNI: utilitzen fluxes variables per aconseguir una pressió fixa.

(81)

Tt ESPECÍFIC

DE SUPORT

Ulleres Nassals d’Alt Fluxe

(UNAF

)

Avaluació Intervenció Reavaluació

EFE

CTES CLÍNICS BENEFICIOSOS:

-Augment de la Sat Hb

-Disminució de les necessitst d’O2

-Disminució de la FR

-Disminució de la FC

-Milloria dels signes de dificultat respiratoria

60-90 min

Valorar un altre suport respiratori més agressiu

×

(82)

Bronquiolitis (lleu-moderada) amb

sat Hb ≤ 92% i FR ≥ 50 rpm UNAF Bronquiolitis moderada (per escala

clínica o apnees). CPAP

Bronquiolitis moderada/greu (per escala clínica o apnees refractaries). Bronquiolitis greu (refractaria a BLPAP o PCR imminent).

BLPAP VMC Bronquiolitis greu refractaria a VMC

i/o fuga aèria. VAFO

Bronquiolitis hipoxèmica greu

refractaria a VAFO. ECMO

(83)

Heliox: millora la gravetat clínica però no disminueix la tasa d’intubacions o el

temps d’ingrés hospitalari a UCIP. Elevat cost d’aplicació.

Óxid nítric: hipoxèmia refractaria o sospita d’HTP

Altres teràpies

Xantines: bronquiolitis que presenten apnees. (exprematurs).

GR D

GR D

(84)

Analítica: Hb 10,5 gr/dL, Hto 33%, Plaquetes 323 K/mcL, Leucòcits 12,400 (45N,55L), PCR 0,05 mg/dL. PCT 0,01 ng/ml.

Rx de tòrax:

Gasometria (capil.lar): pH 7.36, pCO2 47, bicarbonat 23, EB 2. BRONQUIOLITIS GREU

FC: 155 bpm, FR 50 rpm , Sat Hb 94% (FiO2 35%), Tª 36,7ºC. Tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret. Subcreptitants inspiratòris.

Labstix d’orina: negatiu.

Ingrés a la UCIP amb monitoratge cardiorrespiratori, CPAP i perfusió intravenosa.

(85)

EL NEN AMB INFECCIÓ

RESPIRATÒRIA

GREU

ABORDATGE INTEGRAL

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :