MCS Classicare 2011 Formulario II (Requisitos de Pre-Autorización)

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MCS Classicare Formulario II No hay cambios hechos desde: Noviembre/2011 ID Formulario: 11194, Versión 21

Fecha de efectividad: Diciembre/2011

MCS Classicare

2011 Formulario II

(Requisitos de Pre-Autorización)

MCS Classicare requiere que usted [o su médico] obtengan pre-autorización para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará autorización de MCS Classicare previo a que le despachen sus medicamentos. Si usted no recibe autorización, puede que MCS Classicare no cubra sus medicamentos

Si conoce el nombre del medicamento que está buscando, por favor consulte el índice en la página 84 que tiene los nombres de los medicamentos listados en orden

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ACNE

Medicamentos

Acanya, adapalene, Atralin, Avita, Differin, tretinoin

Indicaciones Cubiertas

Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare

Criterios de Exclusión

Usos cosméticos

Información Médica Requerida

Diagnóstico

Restricciones de Edad

Igual o mayor a 12 años de edad

Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ACROMEGALIA

Medicamentos

octreotide acetate, Sandostatin LAR Depot, Somatuline Depot, SOMAVERT

Ninguno

Diagnóstico, IGF-1 y pruebas para medir la función hepática.

Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ADHD/NARCOLEPSY

Medicamentos

Amphetamine Salt Combo, dexmethylphenidate, dextroamphetamine, METADATE ER, Methylin, Methylin ER, methylphenidate, Provigil, Xyrem

Ninguno

Diagnóstico, estudios del sueño (narcolepsia)

De 3 años en adelante (anfetaminas) y de 6 años en adelante (metilfenidatos, strattera)

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 AGENTES HORMONALES

Medicamentos

leuprolide, Lupron Depot, Lupron Depot (3 Month), Lupron Depot (4 Month), Lupron Depot (6 Month), Lupron Depot-Ped, Synarel, Trelstar

Ninguno

Información Médica requerida

Diagnóstico

Ninguna

Restricciones de Proveedor

Ginecólogo o endocrinólogo u oncólogo

Duración de Cubierta

1 año

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ALFA-INTERFERONES “PEGYLATED”

Medicamentos

Infergen, Pegasys Convenience Pack, PegIntron, PegIntron Redipen

Ninguno

Diagnóstico de Hepatitis B o C. Carga viral, niveles de ALT/AST levels, INR, Hgb, WBC, neutrofilos, conteo de plaquetas en los últimos 30 días. HCV genotipo, prueba de antigen HBV.

Mayor o igual a 3 años

Ninguna

Inicial 16 semanas, Re-aprobación 6 meses

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ALZHEIMER

Medicamentos

Aricept, Aricept ODT, Exelon, donepezil, galantamine, Namenda, Namenda Titration Pak, rivastigmine

Ninguno

Diagnostico, Folstein Mini-Mental Status Exam

Edad aprobada por el FDA

Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 AMPYRA

Medicamentos

Ampyra

Ninguno

1) Diagnóstico de esclerosis múltiple.

2) Paciente con dificultad para caminar, pero aun retiene motilidad.

3) Paciente estuvo en terapia física por un periodo de 3-6 meses, pero la misma no tuvo éxito o el paciente no puede participar de actividad física.

Ninguna

Tratamiento inicial, 6 meses; Continuación de terapia, 1 año

Otros Criterios

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ANALGÉSICOS OPIOIDES, CORTA DURACIÓN Medicamentos

fentanyl citrate

Ninguno

Diagnostico de dolor repentino en pacientes de cáncer, en pacientes que ya reciben y están tolerantes a terapia con opioides de larga duración debido a dolor de cáncer persistente. Contraindicado en

pacientes no tolerantes a opioides y manejo agudo o dolor posoperativo incluyendo dolor de cabeza/migraña

Igual o mayor a 16 años de edad (o edad aprobada por el FDA)

Restricciones de Proveedor Oncólogo Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ANDRÓGENOS

Medicamentos

Androderm, AndroGel, Testim, testosterone cypionate, testosterone enanthate

Género Femenino

Diagnóstico de hipogonadismo primario o hipogonadismo hypogonadotrópico.

Mayor o Igual a 12 años.

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ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE CALCIO Medicamentos

Sensipar

Ninguno

Diagnóstico, nivel de calcio, iPTH, PTH

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ANTICOAGULANTES

Medicamentos

Arixtra, enoxaparin, fondaparinux, Lovenox

Ninguno

Diagnóstico Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ANTIFUNGALES

Medicamentos

Cancidas, ciclopirox, Eraxis(Water Diluent), itraconazole, Sporanox, terbinafine, Vfend, Vfend IV

Hipersensitividad al medicamento

Diagnóstico de infección fungal (onicomicosis, tópica o sistémica), preparación KOH, cultivo o biopsia de la una y pruebas de función hepática

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ANTINEOPLÁSICOS

Medicamentos

Afinitor, Gleevec, IRESSA, Ixempra, Nexavar, Sutent, Tarceva, Tasigna, Tykerb, Votrient

Ninguno

Diagnóstico

Edad aprobada por FDA

Restricciones de Proveedor Hematólogo u oncólogo Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ARTRITIS REUMATOIDE

Medicamentos

Enbrel, Humira, Humira Crohn's Dis Start Pck, Kineret

Paciente severamente inmunocomprometido (e.g. malignidad activa).

Diagnóstico de Artritis reumatoide moderada-severa (RA) o psoriasis.

Edad Aprobada por el FDA para el producto en especifico

Restricciones de Proveedor Reumatólogo o Dermatólogo Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 APOKYN

Medicamentos

APOKYN

Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D

Ninguno

Diagnóstico de enfermedad de Parkinson avanzada. Contraindicado el uso concurrente de apomorfina con Medicamentos antagonistas de la clase 5HT (e.g. ondansetron, granisetron, dolasetron,

palonosetron y alosetron).

Igual o mayor a 18años de edad

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ARZERRA

Medicamentos

Arzerra

Ninguno

Diagnóstico

Edad aprobada por FDA

Restricciones de Proveedor Hematólogo u oncólogo Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 Cayston

Medicamentos

Cayston

Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare All

Ninguno

Diagnóstico de fibrosis Cistica, documentación de infección con Pseudomonas aeruginosa, y el paciente recibe tratamiento con un broncodilatador.

Igual o mayor a 7 años de edad (o Edad aprobada por el FDA)

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 CHANTIX

Medicamentos

Chantix

Ninguno

Diagnóstico, medicamentos utilizados y que hayan fallado, terapia en combinación, paciente debe estar registrado en un programa de cesación de fumar.

Ninguna

Tratamiento inicial, 3 meses

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 CIMZIA

Medicamentos

Cimzia, Cimzia Polvo para Reconstitución

Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D.

Ninguno

Diagnóstico

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CINRYZE

Medicamentos

Cinryze

Ninguno

Diagnóstico de profilaxis encontra de la ataque de angioedema en pacientes con angioedema hereditaria ( HAE).

Igual o mayor a 9años de edad (o Edad aprobada por el FDA)

Ninguna

1 año

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 DARBEPOETIN ALFA

Medicamentos

Aranesp (polysorbate)

Ninguno

Diagnóstico, Hgb, Hct, GFR, creatinina sérica, Panel de hierro incluyendo saturación de ferritina y nivel de ferritina medido en los últimos 30 días. Peso actual. Quimioterapia actual e historial. Documentación de uso previo de epoetina.

Restricciones de Edad Ninguno Restricciones de Proveedor Ninguno Duración de Cubierta Hasta 3 meses Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 DEGARELIX

Medicamentos

Firmagon

Ninguno

Diagnóstico de Cáncer avanzado de la próstata.

Restricciones de Edad Ninguno Restricciones de Proveedor Ninguno Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 EFFIENT

Medicamentos

Effient

Ninguno

Diagnóstico, peso y edad

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 EGRIFTA

Medicamentos

Egrifta

Eje Hipotalámico-pituitario debido a hipofisectomía, hipopituitarismo, tumor/cirugía pituitaria, irradiación o trauma a la cabeza. Hipersensitividad a tesamorelin y/o mannitol. Malignidad activa (diagnosticada recientemente o recurrente, malignidades deben ser inactivas y completamente tratadas previo a iniciar tratamiento. Embarazo.

Diagnostico de VIH y exceso de grasa abdominal secundario a lipodistrofia asociada a VIH. Aprobación inicial requiere documentación de fallo a tratamiento, intolerancia o racional clínica de cambios a estilos de vida y/o detener o modificar medicamentos para el HIV. Aprobaciones

subsecuentes requieren documentación de éxito en terapia. Reducción en tejido adiposo visceral evidenciado por circunferencia de cintura o medidas de CT scan.

Ninguna

Aprobación inicial, 6 meses. Aprobación subsecuente, 12 meses

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Medicamentos

Avonex, Avonex Administration Pack, Betaseron, Copaxone, Extavia, Rebif, Rebif Titration Pack, TYSABRI

Ninguno

Diagnóstico, medicamentos utilizados y que hayan fallado, terapias en conjunto.

Restricciones de Proveedor Neurólogo Duración de Cubierta 2 años Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ESTEROIDES ANABÓLICOS

Medicamentos

Anadrol-50, oxandrolone

Uso Cosmético, abuso de droga y dependencia

Diagnóstico de promoción de aumento de peso luego de cirugía extensa, infecciones crónicas, o trauma severo, para contrarrestar el catabolismo de proteínas asociado con la administración prolongada de corticosteroides, o el alivio del dolor de huesos que frecuentemente acompaña la osteoporosis.

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ESTIMULANTES DE FACTOR DE COLONIAS Medicamentos

Leukine, Neulasta, Neupogen

Ninguno

Diagnóstico, CBC con diferencial, terapias concomitantes (e.g. ganciclovir, zidovudine, pegylated interferon y ribavirin).

Edad Aprobada por el FDA para el producto en específico.

Hematólogo u Oncologo

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 EPOETIN ALFA

Medicamentos

Epogen, Procrit

Ninguno

Diagnóstico, GFR, Sr Cr, Hgb/Hct, Saturación Transferina, nivel de ferritina, peso actual,

medicamentos concomitantes (e.g. zidovudine, medicamentos RA), cáncer e historial de quimioterapia.

Restricciones de Edad Ninguno Restricciones de Proveedor Ninguno Duración de Cubierta Hasta 3 meses. Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 EXJADE

Medicamentos

Exjade

Diagnóstico, Creatinina Sérica, LFTs, Ferritina.

(31)

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 FENOFIBRATOS

Medicamentos

Fibricor

Ninguno

Diagnóstico, Historial de uso y fallo a tratamiento con medicamentos genéricos primero.

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 FORTEO

Medicamentos

Forteo

Diagnóstico de enfermedad de Paget's

Diagnosis of osteoporosis. “T-score” total de cadera y/o area espinal, peso corporal actual, historial de fracturas, “bone mineral density scan”, historial de uso de bifosfonatos.

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Gilenya

Medicamentos

Gilenya

Ninguno

Diagnosis de Esclerosis Múltiple que Relapsa-Remite (RRMS). Fallo a tratamiento o contraindicación a uno de los siguientes medicamentos: Avonex, Betaseron, Copaxone, Extavia, Rebif

Restricciones de Edad Ninguno Restricciones de Proveedor Ninguno Duración de Cubierta 1 año Otros Criterio Ninguno

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Glassia

Medicamentos

Glassia

Ninguno

Diagnosis de Enfisema. El paciente tiene severas variantes genéticas de la deficiencia de proteinasa alfa-1. Restricciones de Edad Ninguno Restricciones de Proveedor Ninguno Duración de Cubierta 1 año Otros Criterio

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 INMUNOGLOBULINAS

Medicamentos

GamaSTAN S/D, Gamunex, Hizentra

Cubierta Parte A o B

Aprobar para cualquier indicación aprobada por el FDA.

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Halaven

Medicamentos

Halaven

Ninguno

Aprobación Inicial requiere documentación de fallo, intolerancia o racional clínico de almenos dos regímenes de quimioterapia que incluyan una antraciclina y un taxano. Aprobaciones subsecuentes requieren documentación de tratamiento exitoso.

Ninguno

Inicialmente hasta 3 meses, continuación de terapia 1 año

Otros Criterios

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HIPERTENSIÓN PULMONAR-ARTERIAL (PAH, por sus siglas en inglés) Medicamentos

Adcirca, Letairis, Revatio, Tracleer

Uso Actual de nitrates orgánicos, regular o intermitentemente. Diagnóstico de Disfunción eréctil. Diagnóstico de enfermedad Veno-Oclusive. Uso concomitante de Inhibidores de PDE5 o Ritonavir.

Diagnostico, prueba de embarazo, Clasificación WHO.

Cardiólogo o Neumólogo, registrado en el programa de acceso TRACLEER (Si aplica)

1 año

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 HORMONAS DE CRECIMIENTO

Medicamentos

Genotropin, Genotropin Miniquick, Humatrope, Increlex, Norditropin Cartridge, Norditropin Nordiflex, Nutropin, Nutropin AQ, Saizen, Saizen click.easy

Malignidad Activa

Diagnostico de insuficiencia renal crónica o “Turner Syndrome”, o “Prader-Willi Syndrome”

Pruebas genéticas (Turner Syndrome, Prader-Willi Syndrome), razón de crecimiento y altura de tablas de crecimiento, nivel endógeno de la hormona de crecimiento en la pituitaria. Pruebas que excluyen provocación de la hormona de crecimiento, edad actual del hueso, razón de crecimiento previo al tratamiento, BMI, análisis de sensibilidad glucosa/insulina

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INHIBIDORES D E LA PROTEASE C HEPATITIS

Medicamentos

Incivek

Ninguno

Diagnóstico de Hepatitis C Crónica, genotipo viral 1a o 1b, escala “Child Plough”, terapia concomitante con alfa peginterferon y ribaviri n

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 INTERFERÓN

Medicamentos

Actimmune, Intron A

Hipersensitividad a interferón alfa, diagnóstico de hepatitis autoinmune, descompensación hepática (Child-Pugh clase B y C). Valores inestables antes, o durante, tratamiento: neutrófilos, plaquetas, hemoglobina, creatinina sérica

CBC, LFTs, TSH, Craga Viral HCV RNA, HepBAg, HBV DNA, CT, MRI, o biopsia.

Dx otro que no sea HBV crónico: edad igual o mayor a 18 años. Para HBV: igual o mayor a 1 año.

Oncólogo o gastroenterólogo

Otros Criterios

Para Roferon-A: Dx de “hairy cell leukemia” o “chronic myelogenous leukemia” y recibir un mínimo de pre-tratamiento por 1 año desde el diagnóstico; o diagnóstico de HCV crónico. Para Intron A: Diagnóstico de “hairy cell leukemia”, o Dx de melanoma maligno, o Dx de linfoma folicular Non-Hodgkins, o Dx de condylomata acuminate, o Dx de sarcoma de Kaposis relacionado a SIDA, o diagnostico de HCV crónico hepatitis C virus (HCV).

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ISTODAX

Medicamentos

Istodax

Ninguno

Linfoma Cutáneo Primario de Células T (CTCL, por sus siglas en ingles): en Pacientes que han recibido al menos una terapia sistémica previa a aprobar el medicamento.

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Jevtana

Drugs

Jevtana

Ninguno

Paciente a recibido tratamiento previo con un régimen que contenga Taxotere (docetaxel) Y recibe tratamiento concurrente con prednisona en combinación con jevtana.

Ninguno

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 KUVAN

Medicamentos

Kuvan

Ninguno

Diagnóstico, niveles de fenilalanina

Ninguna

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 LIDODERM

Medicamentos

Lidoderm

Ninguno

Diagnostico de dolor asociado a neuralgia post-herpética

Mayor o igual a 18 años

Ninguno

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 LOTRONEX

Medicamentos

Lotronex

Género Masculino

Diagnostico de IBS donde predomina la Diarrea, Mujer, síntomas por al menos 3 meses consecutivos. Fallo a tratamiento con 2 regímenes previo a recibir Lotronex.

Mayor o Igual a 18 años

Debe ser prescrito en el programa de Prescripción para Lotronex

1 año

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 MARINOL

Medicamentos

dronabinol

Diagnóstico, que no sea cáncer o HIV/SIDA.

Diagnóstico, de nauseas/vómitos inducidos por quimioterapia, Fallo a Tratamiento con megestrol para estimular el apetito en pacientes con HIV, SIDA.

Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguna

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MEDICAMENTOS DETERMINACIÓN COBERTURA PARTE B/D Medicamentos

acetylcysteine, albuterol sulfate, Azasan, azathioprine, Baci-IM, Brovana, budesonide, CellCept, cromolyn, cyclophosphamide, cyclosporine, cyclosporine modified, Emend, Engerix-B (PF), Gengraf, granisetron, granisetron (PF), Granisol, heparin (porcine) in D5W, heparin (porcine)-0.45% NaCl, ipratropium bromide, ipratropium-albuterol, levalbuterol HCl, mycophenolate mofetil, Myfortic, Neoral, Neumega, Novamine 15 %, ondansetron, ondansetron HCl, ondansetron HCl (PF), pamidronate, Physiolyte, Prolastin, Prolastin C, Pulmozyme, Rapamune, Recombivax HB (PF), Sandimmune, tacrolimus, Timentin, Tobi, Xopenex

Estos Medicamentos pueden ser cubiertos bajo la Parte B o D de Medicare dependiendo las

circunstancias. Puede requerirse información respecto a su uso y el escenario en el cual el medicamento va a ser utilizado para realizar la determinación.

N/A

N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta N/A Otros Criterios N/A

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MEDICAMENTOS PARA TRATAR CONDICIONES RARAS Medicamentos

Arcalyst, Elitek

Ninguno

Diagnóstico Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 MOZOBIL

Medicamentos

Mozobil

All FDA-approved indications not otherwise excluded from Part D.

Ninguna

Diagnóstico, Peso del Paciente, Tratamiento Concomitante: usar en combinación con un estimulante de la formación de colonias de granulocitos.

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NULOJIX

Medicamentos

Nulojix

Ninguno

Diagnostico de trasplante de riñón, evidencia de inmunidad al virus Epstein-Barr virus (prueba seropositiva), Trasplante cubierto por Medicare

Restricciones de Proveedor Nefrólogo Duración de Cubierta De por vida Otros Criterios Determinación de cubierta BvD

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 PLAVIX

Medicamentos

Plavix

Ninguno

Diagnóstico, historial alergia a medicamentos

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Pradaxa

Drugs

Pradaxa

Ninguno

Diagnóstico de prevención de VTE e infarto en pacientes con fibrilación atrial. Paciente fallo a tratamiento, es intolerante o tiene contraindicación de uso a warfarina.

Restricciones de Edad Ninguno Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 PROLEUKIN

Medicamentos

Proleukin

Ninguno

Diagnóstico

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 Prolia

Medicamentos

Prolia

Género Masculino

Diagnóstico. Tratamiento inicial: Densidad mineral ósea (DXE o DEXA), “T-Score” de negativo 2.5 o menos, Y Paciente a alto riesgo de fractura (historial personal de fractura como adulto, historial de fractura osteoporótica en un pariente de primer grado, uso concomitante de costicosteroides por al menos una duración de tres meses, fumador, o peso corporal menos de 127lbs) Y fallo a tratamiento con al menos uno de los siguientes medicamentos: risendronate, alendronate, ibandronate, or raloxifene. Aprobar para continuación en terapia.

Ninguna

Tratamiento inicial y continuación, 1 año

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 PROMACTA

Medicamentos

Promacta

Diagnóstico no relacionado a ITP crónica, ITP Crónica con menos de 3 meses desde su diagnostico inicial.

Diagnóstico de ITP crónica, conteo de plaquetas menos de 30 x 109/L.

Hematólogo u oncólogo, Registro en el Programa “Promacta CARES Prescribing Program”

6 meses

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 REEMPLAZO DE ENZIMAS

Medicamentos

Adagen, Aldurazyme, Ceredase, Cerezyme, ELAPRASE, Fabrazyme, Myozyme, Naglazyme

Ninguno

Diagnóstico

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 REGRANEX

Medicamentos

Regranex

Neoplasma en el lugar de aplicación

Diagnóstico de ulceras neuropatícas en las extremidades bajas que se extienden al tejido neuropático o más profundo, y tienen un suplido de sangre adecuado.

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 RELISTOR

Medicamentos

Relistor

Ninguno

Diagnostico de estreñimiento inducido por el uso de opioides con una expectative de vida menor a 6 meses. El paciente no debe haber defecado por las últimas 48 horas. El paciente debe haber fallado a al menos 1 laxativo a dosis máximas.

Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 4 meses Otros Criterios Ninguno

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 REMICADE

Medicamentos

Remicade

Active or latent tuberculosis.

Diagnóstico de Artritis Rehumatoide, Chron’s, “Ankylosing Spondylitis”, Artritis Psoriática, places de Psoriasis, Colitis Ulcerativa, Pruebas de función Hepática, CBC, pruebas de tuberculina. Información en relación a terapia concomitante con inmunosupresores (e.g. methotrexate o corticosteroides).

Igual o Mayor a 4 años de edad

Reumatólogo, Dermatólogo u Oncólogo

1 año

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 REVLIMID

Medicamentos

REVLIMID

Embarazo

Diagnóstico, prueba de embarazo,

Registrado en el programa REVASSIST

1 año

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 RIBAVIRIN

Medicamentos

REBETOL, Ribasphere, ribavirin

Embarazo o hombre con una compañera femenina que este embarazada, o evidencia de enfermedad autoinmune, o hemoglobinopatía e.g., talasemia mayor, “sickle-cell” anemia), y depuración de creatinina menor a 50 mL/minute.

Diagnóstico de Hepatitis C, CBC, LFTs, HCV RNA viral load, CT, MRI, o biopsia, Creatinina Sérica. Para iniciar tratamiento debe cumplir con el criterio de peginterferon-alfa y tener una autorización concurrente. Para continuar con el tratamiento, debe demostrar adherencia al régimen prescrito; repetir el nivel de carga viral HCV RNA (de ser no detectable, o haber disminuido al menos 100 veces su valor - 2 log 10- del valor previo a tratamiento); repetir ALT y el mismo es normal o ha disminuido

significativamente del valor pre-tratamiento; los valores de Hgb, WBC, neutrófilos, y plaquetas están en el rango normal. Si es genotipo 1, duración de tratamiento óptimo es 48 semanas. Genotipo 2 y 3 duración de tratamiento óptimo es 24 semanas

Igual o mayor a 3 años de edad..

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 RILUTEK

Medicamentos

Rilutek

Ninguno

Diagnóstico de “amyotrophic lateral sclerosis” (ALS), LFTs

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 RITUXAN

Medicamentos

Rituxan

Diagnóstico de Artritis Reumatoide, Linfoma Non-Hodgkins , o Leucemia Linfocítica Crónica (CLL)

Igual o Mayor a 16 años de Edad.

Hematólogo, Oncólogo, Reumatólogo

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 SIMPONI

Medicamentos

Simponi

Ninguno

Diagnóstico de Artritis Reumatoide Activa (RA) en adultos, en combinación con methotrexate; o Artritis Psoriática Activa; o “Ankylosing Spondylitis” Activa.

Ninguna

Tratamiento Inicial, 6 meses, seguido por 1 año

Otros Criterios

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 SPRYCEL

Medicamentos

Sprycel

Ninguno

Diagnóstico

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 STELARA

Medicamentos

Stelara

Ninguno

Para el Tratamiento de Psoriasis moderada a severa en pacientes que son candidatos a fototerapia o terapia sistémica.

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SYLATRON

Medicamentos

Sylatron

Ninguno

Diagnóstico de melanoma, paciente ha sobrepasado una resección quirúrgica, incluyendo linfadenectomia, en los 84 días precedentes a esta solicitud.

Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Oncologo Duración de Cubierta De por vida. Otros Criterios Ninguna

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 THALOMID

Medicamentos

Thalomid

Embarazo

Diagnóstico, prueba de embarazo, registro en el programa S.T.E.P.S (System for Thalomid Education and Prescribing Safety)

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ULORIC

Medicamentos

Uloric

Ninguno

Diagnóstico, medicamentos utilizados y que hayan fallado, alergia o reacción adversa intolerable debidamente documentada.

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(74)

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VANDETANIB

Medicamentos

vandetanib

Ninguno

Diagnóstico de cáncer de la tiroide medular metastático o que no pueda ser removido

Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Oncologo Duración de Cubierta De por vida Otros Criterios Ninguno

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VICTRELIS

Medicamentos

Victrelis

Ninguno

Diagnóstico de Hepatitis C Crónica, genotipo viral 1a o 1b, escala “Child Plough”, terapia concomitante con alfa peginterferon y ribaviri n

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VPRIV

Medicamentos

VPRIV

Ninguno

Diagnóstico de enfermedad de Gaucher Tipo I

Ninguna

Otros Criterios

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XARELTO

Medicamentos

Xarelto

Diagnosis de fibrilación atrial

Diagnóstico de reemplazo de cadera o rodilla. Cantidad de tabletas dispensadas en los pasados 365 dias

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 XENAZINE

Medicamentos

Xenazine

Disfunción hepática, uso concomitante de un inhibidor de MAO (Marplan, Nardil, Parnate), uso

concomitante de reserpine, depresión no tratada, ideas suicidas, síndrome de prolongación del intervalo QT congénito, historial de arritmias cardiacas, infarto al miocardio reciente, enfermedad cardiaca no estable.

Diagnóstico, terapia concomitante, dosis, Genotipo CYP2D6

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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 XOLAIR

Medicamentos

Xolair

Asma Moderada-Severa Persistente, con reactividad a aeroalérgenos, no controlada con corticosteroides inhalados.