Triple-S Advantage
Formulario 2017
(Lista de medicamentos cubiertos)
POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
ID Formulario Aprobado por HPMS: 00017330, Versión 15
Este formulario se actualizó el 1 de septiembre de 2017. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al 1-866-620-2520 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com.
Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma.
Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) haga referencia a “nosotros” o “nuestro” significa Triple-S Advantage. Cuando haga referencia al “plan” o “nuestro plan”, significa Platino Plus (HMO-SNP), Platino Ultra (HMO-SNP) y Platino Advance (HMO-SNP).
Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que es efectivo en 1 de septiembre de 2017. Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera y última página del formulario.
Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y en cada momento durante el año.
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan junto con un equipo de profesionales del cuidado de la salud, que representan a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro Plan generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red y se cumpla con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo recibir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta.
¿Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)?
En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2017 que estaba cubierto al comenzar el año, no vamos a descontinuar ni reducir la cubierta del medicamento durante la cubierta del año 2017, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cubierta a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad.
Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos pre-Autorización, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia escalonada en un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una repetición de un medicamento, en cuyo caso el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto es efectivo a la fecha de 1 de septiembre de 2017. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Le notificaremos a través de una carta cualquier cambio que hagamos al formulario.
¿Cómo se utiliza el Formulario?
Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica
El formulario comienza en la página 11 Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si usted sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.
Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 79. El índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del índice. Para buscar su medicamento busque en el índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
¿Existen algunas restricciones en mi cubierta?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser:
Pre Autorización: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, nuestro plan no puede cubrir el medicamento.
Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 9 tabletas por 30 días por receta de sumatriptan 100mg tabs. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses.
Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para dicha condición médica. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan ambas la misma condición médica, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, nuestro plan cubrirá el Medicamento B.
Para validar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 11. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestra página de internet. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestra pre-autorización y las restricciones de terapia escalonada. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera y última página del formulario.
Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicitar una excepción al formulario de Triple-S Advantage?” en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.
Los medicamentos fuera del recetario que no necesitan receta, normalmente no son cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare. Nuestro plan cubre ciertos medicamentos OTC como parte del Programa de Manejo de Utilización. Nuestro plan le proveerá estos medicamentos libre de costo. El costo total de estos medicamentos OTC no contará dentro de sus gastos totales por medicamentos Parte D.
¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario?
Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Afiliado y consulte si su medicamento está cubierto.
Si se entera que Triple-S Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
Puede pedir a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.
Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación podrá obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicitar una excepción al Formulario de Triple-S Advantage?
Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar.
Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.
Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel menor de cubierta para su medicamento si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por el medicamento.
Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cubierta en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor.
En general, nuestro plan solamente aprobará su solicitud de excepción si las alternativas incluidas en el formulario del plan (el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización), no fueran tan eficaces para el tratamiento de su condición médica y/o causaran un efecto adverso en su salud.
Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de formulario, excepción en nivel o restricción de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario, de nivel o de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibir su documentación justificada del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción expedita
una decisión no más tarde de las 24 horas de haber recibido la declaración por parte de la persona quien emite la receta o el médico.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis
medicamentos o solicitar una excepción?
Como afiliado nuevo o existente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra pre autorización antes de poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporero para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días.
Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario.
Le incluimos el proceso de transición para nuestros afiliados actuales con cambios en nivel de cuidado. Cambio en Nivel de Cuidado
Cambio en Nivel de Cuidado – incluye los siguientes cambios de un nivel de cuidado a otro:
a. Afiliados dados de alta de un hospital al hogar.
b. Afiliados que finalizan su estadía en una facilidad de enfermería diestra cubierta bajo Medicare Parte A (incluyendo los cargos de farmacia) y regresa a la cubierta de Parte D.
c. Afiliados que renuncian a su beneficio su beneficio de Hospicio y regresan al beneficio estándar de Medicare Parte A and B.
d. Afiliados que finalizan su estadía en una facilidad de Cuidado Prolongado y regresan a la comunidad.
e. Afiliados dados de alta de un hospital psiquiátrico con régimen de medicamentos que son altamente individualizados.
S Advantage.
Para obtener más información
Para obtener más información detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados de Triple-S Advantage, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y demás material del plan.
Si tiene preguntas sobre Triple-S Advantage, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la primera y última página.
Si tiene preguntas acerca de Triple-S Advantage, por favor comuníquese. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite
www.medicare.gov.
Formulario Triple-S Advantage
El formulario a continuación proporciona información de cubierta acerca de los medicamentos que cubre Triple-S Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al índice que comienza en la página 79.
En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, HUMALOG) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, diclofenac potassium).
La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Triple-S Advantage tiene algún requisito especial para su cubierta de medicamentos.
DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS PARA REQUISITOS / LÍMITES
Descripción Abreviatura
High Risk [Medicamento de Alto Riesgo]
Este medicamento recetado es considerado de alto riesgo en personas de 65 años de edad y mayores.
HR Home Infusion [Infusión en el Hogar]
Este medicamento recetado puede ser cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.
HI
Limit Access [Acceso Limitado]
Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de Farmacias o llame a Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.
LA
Mail Order [Servicio por Correo] MO
Prior Authorization [Pre Autorización] PA
Prior Authorization B vs D [Pre Autorización B vs D] PA(*)
Prior Authorization Clinical Criteria and Part B vs D [Precertificación criterio clínico y
Parte B vs D] PA^
Quantity Limit [Límite de Cantidad] QL
First Fill Quantity Limit [Límite de Cantidad en el primer Despacho] FQL
Step Therapy [Terapia Escalonada] ST
Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audio-impedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.
Servicios al Afiliado también tiene servicios de intérpretes de idiomas libre de costo disponible para las personas que no hablan español.
This information is available for free in other languages. Please call Member Services at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. TTY users should call 1-866-620-2520. Member Services has free language interpreter services available for non-Spanish speakers.
Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado, audio e inglés. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. Las limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
El formulario, red de farmacia y red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association.
Description [Descripción] Abbreviation [Abreviatura]
buccal tablet [tableta bucal] bucc tab
cartridge [cartucho] cart
concentrate [concentrado] conc
cream [crema] crm
delayed release [liberación tardía] dr
emulsion [emulsión] emul
extended release [liberación prolongada] er
external [externo] ext
external liquid [líquido externo] ext liq
external packet [paquete externo] ext pckt
external shampoo [champú externo] shampoo
external swab [hisopo externo] swab
gel [gel] gel
hydrochlorothiazide hctz
inhalation aerosol powder breath activated [polvo en aerosol activado por
respiración para inhalación] inh aer pwdr br act
inhalation aerosol solution [solución en aerosol para inhalación] inh aer
inhalation capsule [cápsula para inhalación] inh cap
inhalation inhaler [inhalador para inhalación] inhaler
inhalation nebulization solution [solución para inhalación por nebulización] inh neb soln
inhalation solution [solución para inhalación] inh soln
inhalation suspension [suspensión para inhalación] inh susp
injection / injectable [inyección / inyectable] inj
injection device [dispositivo inyectable] inj dev
intramuscular injectable [inyectable intramuscular] im inj
intramuscular oil [aceite intramuscular] im oil
intravenous injectable [inyectable intravenoso] iv inj
irrigation solution [solución para irrigación] irrig soln
lotion [loción] lot
miscellaneous [misceláneo] misc
mouth/throat paste [pasta para boca/garganta] m/t paste
nasal inhaler [inhalador nasal] nasal inh
ointment [ungüento] oint
ophthalmic gel forming solution [solución formadora de gel para uso
oftálmico] ophth gfs
oral capsule [cápsula oral] cap
oral capsule delayed release particles [cápsula oral de partículas de
liberación tardía] cap dr prt
oral capsule sprinkle [cápsula oral para espolvorear] cap sprinkle
oral elixir [elixir oral] oral elix
oral granules [gránulos orales] oral gr
oral packet [paquete oral] pckt
oral syrup [jarabe oral] syr
oral tablet [tableta oral] tab
oral tablet abuse-deterrent [tableta oral para disuasión de abuso] tab abuse-deterr
oral tablet chewable [tableta oral masticable] tab chew
oral tablet disintegrating soluble [tableta oral de desintegración soluble] tab disint sol
oral tablet dispersible [tableta oral dispersable] odt
oral tablet soluble [tableta oral soluble] tab sol
oral therapy pack [paquete de terapia oral] pack
pen-injector [inyector tipo pluma] pen-inj
powder [polvo] pwdr
prefilled syringe [jeringuilla precargada] pfs
rectal [rectal] rect
solution [solución] soln
subcutaneous [subcutáneo] sc
sublingual film [cinta sublingual] subl film
sublingual tablet [tableta sublingual] tab subl
suppository [supositorio] supp
suspension [suspensión] susp
transdermal [transdermal] td
transdermal patch [parcho transdermal] td patch
transdermal patch biweekly [parcho transdermal bisemanal] tdsw patch transdermal patch weekly [parcho transdermal semanal] tdwk patch
[Nivel] Referencia]
THERAPEUTIC CATEGORY [CATEGORÍA TERAPÉUTICA] Therapeutic Class [Clase Terapéutica]
ANALGESICS [ANALGÉSICOS]
Analgesics (Combination Product) [Analgésicos (Productos en Combinación)] acetaminophen-codeine 120-12
mg/5ml soln 2 QL(4500 / 30)
acetaminophen-codeine #2 300-15
mg tab 2 QL(360 / 30)
acetaminophen-codeine #3 300-30
mg tab 2 TYLENOL WITH CODEINE QL(360 / 30)
acetaminophen-codeine #4 300-60
mg tab 2 TYLENOL WITH CODEINE QL(180 / 30)
butalbital-apap-caffeine 50-325-40
mg tab 2 ESGIC PA, QL(180 / 30), HR
endocet 10-325 mg tab 2 ENDOCET QL(180 / 30)
endocet 7.5-325 mg tab 2 ENDOCET QL(240 / 30)
endocet 5-325 mg tab 2 ENDOCET QL(360 / 30)
hydrocodone-acetaminophen
10-325 mg tab, 7.5-10-325 mg tab 2 LORTAB QL(180 / 30)
hydrocodone-acetaminophen
2.5-325 mg tab, 5-2.5-325 mg tab 2 LORTAB QL(360 / 30)
oxycodone-acetaminophen 10-325
mg tab 2 PERCOCET QL(180 / 30)
oxycodone-acetaminophen 7.5-325
mg tab 2 PERCOCET QL(240 / 30)
oxycodone-acetaminophen 2.5-325
mg tab, 5-325 mg tab 2 PERCOCET QL(360 / 30)
oxycodone-aspirin 4.8355-325 mg
tab 2 QL(360 / 30)
oxycodone-ibuprofen 5-400 mg tab 2 QL(120 / 30)
tramadol-acetaminophen 37.5-325
mg tab 2 ULTRACET QL(240 / 30)
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs [Medicamentos Antiinflamatorios No-Esteroidales] celecoxib 100 mg cap, 200 mg cap,
50 mg cap 2 CELEBREX ST, MO
celecoxib 400 mg cap 4 CELEBREX ST, MO
diclofenac potassium 50 mg tab 2 MO
etodolac 200 mg cap, 400 mg tab,
500 mg tab 1 MO
etodolac 300 mg cap 2 MO
ibuprofen 100 mg/5ml susp 1 ibuprofen 400 mg tab, 600 mg tab,
800 mg tab 1 MO
indomethacin 25 mg cap, 50 mg
cap 2 PA, MO, HR
[Nivel] Referencia]
nabumetone 500 mg tab, 750 mg
tab 1 MO
naproxen 125 mg/5ml susp, 250
mg tab, 375 mg tab, 500 mg tab 1 NAPROSYN MO
naproxen dr 375 mg tab dr, 500 mg
tab dr 1 NAPROSYN MO
sulindac 150 mg tab, 200 mg tab 1 MO
Opioid Analgesics, Long-acting [Analgésicos Opiodes, Larga Duración]
fentanyl 50 mcg/hr td patch 72 hr 2 DURAGESIC PA
fentanyl 25 mcg/hr td patch 72 hr 2 DURAGESIC PA, QL(15 / 30) fentanyl 100 mcg/hr td patch 72 hr,
75 mcg/hr td patch 72 hr 3 DURAGESIC PA
fentanyl 12 mcg/hr td patch 72 hr 3 DURAGESIC PA, QL(15 / 30) fentanyl 37.5 mcg/hr td patch 72 hr 4 DURAGESIC PA, QL(15 / 30) fentanyl 62.5 mcg/hr td patch 72 hr,
87.5 mcg/hr td patch 72 hr 5 DURAGESIC PA, QL(15 / 30) morphine sulfate er 100 mg tab er,
200 mg tab er, 60 mg tab er 2 MS CONTIN morphine sulfate er 15 mg tab er,
30 mg tab er 2 MS CONTIN QL(90 / 30) oxycodone hcl er 40 mg tab er 12 hr abuse-deterr, 80 mg tab er 12 hr abuse-deterr 2 OXYCONTIN oxycodone hcl er 10 mg tab er 12 hr abuse-deterr 2 OXYCONTIN QL(60 / 30) oxycodone hcl er 15 mg tab er 12 hr abuse-deterr, 20 mg tab er 12 hr abuse-deterr 3 OXYCONTIN QL(60 / 30) oxycodone hcl er 60 mg tab er 12 hr abuse-deterr 4 OXYCONTIN oxycodone hcl er 30 mg tab er 12 hr abuse-deterr 4 OXYCONTIN QL(60 / 30)
Opioid Analgesics, Short-acting [Analgésicos Opiodes, Corta Duración] duramorph 0.5 mg/ml inj soln, 1
mg/ml inj soln 4 DURAMORPH PA(*), HI
FENTORA 600 mcg bucc tab, 800
mcg bucc tab 5 PA, QL(28 / 30)
FENTORA 400 mcg bucc tab 5 PA, QL(56 / 30)
FENTORA 200 mcg bucc tab 5 PA
FENTORA 100 mcg bucc tab 5 PA, QL(180 / 30)
hydromorphone hcl 10 mg/ml inj
soln, 50 mg/5ml inj soln 3 QL(150 / 30)
hydromorphone hcl 2 mg/ml inj soln 3 QL(150 / 30)
hydromorphone hcl pf 10 mg/ml, 50 mg/5ml inj soln, 500 mg/50ml inj
[Nivel] Referencia]
LAZANDA 300 mcg/act nasal soln,
400 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(8 / 30)
LAZANDA 100 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(30 / 30)
meperidine hcl 50 mg/ml inj soln 2 DEMEROL PA, HR
morphine sulfate 30 mg tab 2
morphine sulfate 15 mg tab 2 QL(180 / 30)
morphine sulfate (concentrate) 100
mg/5ml soln 2
morphine sulfate (pf) 2 mg/ml iv
soln, 4 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI
nalbuphine hcl 10 mg/ml inj soln 2 HI
nalbuphine hcl 20 mg/ml inj soln 3 HI
tramadol hcl 50 mg tab 2 ULTRAM QL(240 / 30)
ANESTHETICS [ANESTÉSICOS]
Local Anesthetics [Anestésicos Locales]
lidocaine 5 % patch 3 LIDODERM PA
lidocaine hcl 0.5 % inj soln 2 XYLOCAINE PA(*), HI
lidocaine hcl 2 % gel, 4 % ext soln 2 XYLOCAINE
lidocaine hcl 2 % inj soln 2 XYLOCAINE PA(*), HI
lidocaine hcl (pf) 0.5 % inj soln 2 PA(*), HI
lidocaine viscous 2 % m/t soln 1
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS [AGENTES CONTRA LA ADICCIÓN/TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS]
Alcohol Deterrents/anti-craving [Disuasivos del Alcohol/Anti Ansiedad] acamprosate calcium 333 mg tab
dr 2 MO
disulfiram 250 mg tab, 500 mg tab 2 ANTABUSE MO
Opioid Dependence Treatments [Tratamientos para la Dependencia de Opioides]
buprenorphine hcl 2 mg tab subl 2 PA, QL(90 / 30)
buprenorphine hcl 8 mg tab subl 3 PA, QL(360 / 30)
buprenorphine hcl-naloxone hcl 8-2
mg tab subl 2 PA, QL(90 / 30)
buprenorphine hcl-naloxone hcl
2-0.5 mg tab subl 2 PA, QL(240 / 30)
naltrexone hcl 50 mg tab 2
SUBOXONE 12-3 mg subl film 4 PA, QL(60 / 30)
SUBOXONE 8-2 mg subl film 4 PA, QL(90 / 30)
SUBOXONE 2-0.5 mg subl film 4 PA, QL(120 / 30)
SUBOXONE 4-1 mg subl film 4 PA, QL(180 / 30)
Opioid Reversal Agents [Agentes para la Reversión de Opioides] naloxone hcl 0.4 mg/ml inj soln 1
naloxone hcl 0.4 mg/ml inj soln
cart, 4 mg/10ml inj soln 1 naloxone hcl 2 mg/2ml inj soln pfs 2
[Nivel] Referencia]
bupropion hcl 100 mg tab, 75 mg
tab 1 WELLBUTRIN MO
bupropion hcl er (smoking det) 150
mg tab er 12 hr 1 ZYBAN bupropion hcl er (sr) 100 mg tab er 12 hr, 150 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr 1 WELLBUTRIN MO bupropion hcl er (xl) 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr 1 WELLBUTRIN MO
CHANTIX 0.5 mg tab, 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365)
CHANTIX CONTINUING MONTH
PAK 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365)
CHANTIX STARTING MONTH
PAK 0.5 MG X 11 & 1 mg x 42 tab 4 PA, QL(53 / 28)
NICOTROL 10 mg inhaler 4
NICOTROL NS 10 mg/ml nasal
soln 4 QL(360 / 365)
ANTIBACTERIALS [ANTIBACTERIANOS] Aminoglycosides [Aminoglucósidos]
amikacin sulfate 1gm/4ml inj soln 2 PA(*), HI
amikacin sulfate 500 mg/2ml inj
soln 2 PA(*), HI
GENTAK 0.3 % ophth oint 2
gentamicin sulfate 0.3 % ophth soln 1 GENTAK gentamicin sulfate 0.1 % crm, 0.1
% oint 2 GENTAK
gentamicin sulfate 10 mg/ml iv soln,
40 mg/ml inj soln 2 GENTAK PA(*), HI
neomycin sulfate 500 mg tab 2 paromomycin sulfate 250 mg cap 2
streptomycin sulfate 1 gm im soln 2 PA(*)
tobramycin 0.3 % ophth soln 1 TOBREX
tobramycin sulfate 10 mg/ml inj
soln, 80 mg/2ml inj soln 2 PA(*), HI
Antibacterials (Combination Product) [Antibacterianos (Productos en Combinación)]
SYNERCID 150-350 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL
Antibacterials, Other [Antibacterianos, Otros] acetic acid 2 % otic soln 2
alcohol preps Pad 2
baciim 50000 unit im soln 2 BACI-IM PA(*)
bacitracin 500 unit/gm ophth oint 2 BACI-IM
bacitracin 50000 unit im soln 2 BACI-IM PA(*)
chloramphenicol sod succinate 1
gm iv soln 2 PA(*), HI
clindamycin hcl 150 mg cap, 300
[Nivel] Referencia]
clindamycin palmitate hcl 75
mg/5ml soln 2 CLEOCIN
clindamycin phosphate 300 mg/2ml
inj soln 1 CLEOCIN PA(*), HI
clindamycin phosphate 9 gm/60 ml
iv soln, 9000 mg/60 ml iv soln 2 CLEOCIN PA(*), HI
clindamycin phosphate 1 % ext soln, 1 % gel, 1 % lot, 1 % swab, 2
% vag crm 2 CLEOCIN-T
clindamycin phosphate 600 mg/4ml
inj soln, 900 mg/6ml inj soln 2 CLEOCIN PA(*), HI
clindamycin phosphate in d5w 300 mg/50ml iv soln, 600 mg/50ml iv
soln, 900 mg/50ml iv soln 2 CLEOCIN PA(*), HI
colistimethate sodium 150 mg inj
soln 4 PA(*), HI
daptomycin 500 mg iv soln 5 CUBICIN PA(*), HI, FQL
linezolid 100 mg/5ml susp, 600 mg
tab 5 ZYVOX PA, FQL
linezolid 600 mg/300ml iv soln 5 ZYVOX PA(*), HI, FQL
metronidazole 250 mg tab, 500 mg
tab 1 FLAGYL
metronidazole 0.75 % crm, 0.75 %
gel, 0.75 % lot, 0.75 % vag gel 3 METROCREAM metronidazole in nacl 500-0.79
mg/100ml-% iv soln 2 PA(*), HI
mupirocin 2 % oint 2
nitrofurantoin macrocrystal 100 mg
cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 MACRODANTIN QL(90 / 90), HR nitrofurantoin monohyd macro 100
mg cap 2 MACROBID QL(30 / 90), HR
polymyxin b sulfate 500000 unit inj
soln 2 PA(*), HI
SIVEXTRO 200 mg tab 5 PA, FQL
SIVEXTRO 200 mg iv soln 5 PA(*), HI
trimethoprim 100 mg tab 1
TYGACIL 50 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL
tigecycline 50 mg iv soln 5 TYGACIL PA(*), HI, FQL
vancomycin hcl 1000 mg iv soln,
500 mg iv soln 2 VANCOCIN PA(*), HI
vancomycin hcl 125 mg cap 4 VANCOCIN FQL
vancomycin hcl 10 gm iv soln 4 VANCOCIN PA(*), HI, FQL
vancomycin hcl 250 mg cap 5 VANCOCIN FQL
VANDAZOLE 0.75 % vag gel 3
XIFAXAN 550 mg tab 5 PA, MO, FQL
[Nivel] Referencia]
cefaclor 250 mg cap, 500 mg cap 2 cefadroxil 1 gm tab, 250 mg/5ml
susp, 500 mg cap, 500 mg/5ml
susp 2
cefazolin sodium 1 gm inj soln, 10
gm inj soln, 500 mg inj soln 2 PA(*), HI
cefazolin sodium 1 gm iv soln 2 PA(*), HI
cefdinir 125 mg/5ml susp, 250
mg/5ml susp, 300 mg cap 2 cefepime hcl 1 gm inj soln, 2 gm inj
soln 2 MAXIPIME PA(*), HI
cefotaxime sodium 1 gm inj soln, 2
gm inj soln, 500 mg inj soln 2 CLAFORAN PA(*), HI
cefoxitin sodium 1 gm iv soln, 10
gm inj soln, 2 gm iv soln 2 PA(*), HI
ceftazidime 1 gm inj soln, 2 gm inj
soln, 6 gm inj soln 2 TAZICEF PA(*), HI
ceftazidime 500 mg inj soln 2 TAZICEF PA(*), HI
ceftriaxone sodium 1 gm iv soln, 10 gm iv soln, 2 gm iv soln, 250 mg inj
soln, 500 mg inj soln 2
cefuroxime axetil 250 mg tab, 500
mg tab 2 CEFTIN
cefuroxime sodium 1.5 gm inj soln,
7.5 gm inj soln, 750 mg inj soln 2 ZINACEF PA(*), HI cephalexin 125 mg/5ml susp, 250
mg cap, 250 mg tab, 250 mg/5ml
susp, 500 mg cap, 500 mg tab 1
SUPRAX 400 mg cap 4 FQL
TEFLARO 400 mg iv soln, 600 mg
iv soln 5 PA(*), HI, FQL
Beta-lactam, Other [Beta-Lactámicos, Otros]
aztreonam 1 gm inj soln 2 PA(*), HI
aztreonam 2 gm inj soln 2 PA(*), HI
DORIBAX 500 mg iv soln 4 PA(*), HI, FQL
doripenem 500 mg iv soln 4 DORIBAX PA(*), HI, FQL
imipenem-cilastatin 250 mg iv soln,
500 mg iv soln 2 PRIMAXIN PA(*), HI
INVANZ 1 gm inj soln 4 PA(*), HI
meropenem 1 gm iv soln 3 MERREM PA(*), HI
meropenem 500 mg iv soln 3 MERREM PA(*), HI
meropenem-sodium chloride 1
gm/50ml iv soln 3 PA(*), HI
Beta-lactam, Penicillins [Beta-Lactámicos, Penicilinas] amoxicillin 125 mg tab chew, 125
[Nivel] Referencia]
250 mg cap, 250 mg tab chew, 250 mg/5ml susp, 400 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab, 875 mg tab amoxicillin-pot clavulanate 250-125 mg tab, 500-125 mg tab, 875-125 mg tab 1 amoxicillin-pot clavulanate 200-28.5 mg tab chew, 200-200-28.5
mg/5ml susp, 400-57 mg tab chew, 400-57 mg/5ml susp, 600-42.9 mg/5ml susp 2 amoxicillin-pot clavulanate 250-62.5 mg/5ml susp 3 amoxicillin-pot clavulanate er 1000-62.5 mg tab er 12 hr 2 ampicillin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap 1
ampicillin sodium 1 gm inj soln, 10
gm iv soln, 125 mg inj soln 2 PA(*), HI
ampicillin sodium 2 gm inj soln, 250
mg inj soln, 500 mg inj soln 2 PA(*), HI
ampicillin-sulbactam sodium 15 (10-5) gm iv soln, 3 (2-1) gm inj
soln 2 UNASYN PA(*), HI
ampicillin-sulbactam sodium 1.5
(1-0.5) gm iv soln 2 UNASYN PA(*), HI
BICILLIN C-R 1200000 unit/2ml im
susp 4 PA(*), FQL
BICILLIN C-R 900/300
900000-300000 unit/2ml im susp 4 PA(*), FQL
BICILLIN L-A 1200000 unit/2ml im susp, 2400000 unit/4ml im susp,
600000 unit/ml im susp 4 FQL
dicloxacillin sodium 250 mg cap,
500 mg cap 2
oxacillin sodium 10 gm inj soln 2 PA(*), HI
penicillin g pot in dextrose 40000
unit/ml iv soln, 60000 unit/ml iv soln 4 PA(*), HI
penicillin g potassium 5000000 unit
inj soln 2 PA(*), HI
penicillin g procaine 600000 unit/ml
im susp 2
penicillin g sodium 5000000 unit inj
[Nivel] Referencia]
penicillin v potassium 125 mg/5ml soln, 250 mg tab, 250 mg/5ml soln,
500 mg tab 1
piperacillin sod-tazobactam so 2.25 (2-0.25) gm iv soln, 40.5 (36-4.5)
gm iv soln 2 ZOSYN PA(*), HI
piperacillin sod-tazobactam so 4.5 (4-0.5) gm iv soln 2 PA(*), HI piperacillin sod-tazobactam so 3.375 (3-0.375) gm iv soln 3 PA(*), HI TIMENTIN 3.1 gm/100ml iv soln, 31 gm iv soln 4 PA(*), HI Macrolides [Macrólidos]
AZASITE 1 % ophth soln 4
azithromycin 250 mg tab, 250 mg
tab pack 1 ZITHROMAX
azithromycin 100 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 500 mg tab, 500 mg
tab pack, 600 mg tab 2 ZITHROMAX
azithromycin 500 mg iv soln 2 ZITHROMAX PA(*), HI
clarithromycin 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 BIAXIN clarithromycin er 500 mg tab er 24 hr 2 E.E.S. GRANULES 200 mg/5ml susp 4 FQL
ery 2 % pad 2 ERY
ERY-TAB 500 mg tab dr 4 FQL
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
500 mg iv soln 4 PA(*), HI, FQL
erythromycin 5 mg/gm ophth oint 1 ILOTYCIN erythromycin 2 % ext soln, 2 % gel 2 ERYGEL erythromycin ethylsuccinate 400
mg tab 3 E.E.S.
ZMAX 2 gm susp 4 FQL
Quinolones [Quinolonas]
AVELOX 400 mg/250ml iv soln 4 PA(*), HI
ciprofloxacin 200 mg/20ml iv soln 2 CIPRO PA(*), HI
ciprofloxacin 250 MG/5ML (5%)
susp 2 CIPRO
ciprofloxacin 400 mg/40ml iv soln 2 CIPRO PA(*), HI
ciprofloxacin 500 MG/5ML (10%)
susp 3 CIPRO
[Nivel] Referencia]
ciprofloxacin hcl 100 mg tab, 250
mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 CIPRO ciprofloxacin in d5w 200 mg/100ml
iv soln 2 PA(*), HI
levofloxacin 250 mg tab, 500 mg
tab, 750 mg tab 2 LEVAQUIN
levofloxacin 25 mg/ml iv soln 2 LEVAQUIN PA(*), HI
levofloxacin 25 mg/ml soln 4 LEVAQUIN FQL
levofloxacin in d5w 500 mg/100ml
iv soln 2 PA(*), HI
ofloxacin 0.3 % ophth soln 1 OCUFLOX
ofloxacin 0.3 % otic soln, 400 mg
tab 2 OCUFLOX
Sulfonamides [Sulfonamidas]
silver sulfadiazine 1 % crm 2 SSD
SSD 1 % crm 2
sulfacetamide sodium 10 % ophth
soln 1 BLEPH-10
sulfacetamide sodium 10 % ext
susp, 10 % ophth oint 2 KLARON
sulfadiazine 500 mg tab 4 FQL
sulfamethoxazole-trimethoprim
400-80 mg tab, 800-160 mg tab 1 BACTRIM sulfamethoxazole-trimethoprim
200-40 mg/5ml susp 2 BACTRIM
sulfamethoxazole-trimethoprim
400-80 mg/5ml iv soln 4 BACTRIM PA(*), HI, FQL
Tetracyclines [Tetraciclinas] doxycycline monohydrate 100 mg cap, 25 mg/5ml susp, 50 mg cap,
75 mg cap 2 VIBRAMYCIN
minocycline hcl 100 mg cap, 50 mg
cap, 75 mg cap 1 MINOCIN
ANTICONVULSANTS [ANTICONVULSIVOS]
Anticonvulsants, Other [Anticonvulsivos, Otros]
BRIVIACT 50 mg/5ml iv soln 4 PA(*)
BRIVIACT 10 mg tab, 10 mg/ml soln, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg
tab, 75 mg tab 5 MO
levetiracetam 1000 mg tab, 250 mg
tab, 500 mg tab, 750 mg tab 1 KEPPRA MO
levetiracetam 100 mg/ml soln 2 KEPPRA MO
levetiracetam 500 mg/5ml iv soln 2 KEPPRA PA(*), HI
levetiracetam er 500 mg tab er 24
[Nivel] Referencia]
levetiracetam in nacl 1000
mg/100ml iv soln, 1500 mg/100ml
iv soln 2 PA(*), HI
levetiracetam in nacl 500 mg/100ml
iv soln 4 PA(*), HI, FQL
SPRITAM 1000 mg tab disint sol, 250 mg tab disint sol, 500 mg tab
disint sol, 750 mg tab disint sol 4 MO, FQL
Calcium Channel Modifying Agents [Agentes Modificadores de los Canales de Calcio]
CELONTIN 300 mg cap 4 MO, FQL
ethosuximide 250 mg/5ml soln 2 ZARONTIN MO
ethosuximide 250 mg cap 4 ZARONTIN MO, FQL
LYRICA 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 225 mg cap, 25 mg cap, 300 mg cap, 50 mg cap, 75
mg cap 4 MO
LYRICA 20 mg/ml soln 4 QL(900 / 30), MO
zonisamide 100 mg cap, 25 mg
cap, 50 mg cap 1 ZONEGRAN MO
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents [Agentes Que Aumentan el Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA)]
clonazepam 0.125 mg odt, 0.25 mg odt, 0.5 mg odt, 0.5 mg tab, 1 mg
odt, 1 mg tab 2 KLONOPIN QL(120 / 30), MO
clonazepam 2 mg tab 2 KLONOPIN QL(300 / 30), MO
clonazepam 2 mg odt 3 KLONOPIN QL(300 / 30), MO
DIASTAT ACUDIAL 20 mg rect gel 4 DIASTAT PEDIATRIC 2.5 mg rect
gel 4
diazepam 1 mg/ml soln 2 DIASTAT
diazepam 10 mg tab 2 VALIUM QL(120 / 30)
diazepam 5 mg tab 2 VALIUM QL(240 / 30)
diazepam 2 mg tab 2 VALIUM QL(360 / 30)
DIAZEPAM INTENSOL 5 mg/ml
oral conc 2
divalproex sodium 125 mg tab dr,
250 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 DEPAKOTE MO
divalproex sodium 125 mg cap dr
sprinkle 2 DEPAKOTE MO
divalproex sodium er 250 mg tab er
24 hr, 500 mg tab er 24 hr 2 DEPAKOTE MO
gabapentin 100 mg cap, 300 mg
cap, 400 mg cap 1 NEURONTIN MO
gabapentin 250 mg/5ml soln, 600
[Nivel] Referencia]
GABITRIL 12 mg tab, 16 mg tab, 2
mg tab, 4 mg tab 4 MO, FQL
lorazepam 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2
mg tab 2 ATIVAN QL(90 / 30)
LORAZEPAM INTENSOL 2 mg/ml
oral conc 2
ONFI 10 mg tab, 2.5 mg/ml susp,
20 mg tab 5 MO, FQL
phenobarbital 100 mg tab, 15 mg tab, 16.2 mg tab, 20 mg/5ml oral elix, 30 mg tab, 32.4 mg tab, 60 mg
tab, 64.8 mg tab, 97.2 mg tab 2 MO, HR
primidone 250 mg tab, 50 mg tab 1 MYSOLINE MO
SABRIL 500 mg pckt, 500 mg tab 5 LA, MO, FQL
tiagabine hcl 2 mg tab 2 GABITRIL MO
tiagabine hcl 4 mg tab 4 GABITRIL MO, FQL
valproate sodium 250 mg/5ml syr 1 DEPAKENE MO
valproate sodium 500 mg/5ml iv
soln 2 DEPACON PA(*), HI
valproic acid 250 mg cap 1 DEPAKENE MO
Glutamate Reducing Agents [Agentes Reductores de Glutamato]
felbamate 400 mg tab 2 FELBATOL MO
felbamate 600 mg tab 4 FELBATOL MO
felbamate 600 mg/5ml susp 5 FELBATOL MO
FYCOMPA 0.5 mg/ml susp 4 MO, FQL
FYCOMPA 10 mg tab, 12 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg
tab 4 MO, FQL
lamotrigine 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 25 mg
tab chew, 5 mg tab chew 1 LAMICTAL MO
topiramate 100 mg tab, 15 mg cap sprinkle, 200 mg tab, 25 mg cap
sprinkle, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TOPAMAX MO
topiramate er 100 mg cap er 24 hr sprinkle, 150 mg cap er 24 hr sprinkle, 200 mg cap er 24 hr sprinkle, 25 mg cap er 24 hr sprinkle, 50 mg cap er 24 hr sprinkle 2 QUDEXY MO
Sodium Channel Agents [Agentes de los Canales de Sodio] APTIOM 200 mg tab, 400 mg tab,
600 mg tab, 800 mg tab 5 MO, FQL
BANZEL 200 mg tab, 40 mg/ml
[Nivel] Referencia]
carbamazepine 100 mg tab chew,
200 mg tab 1 TEGRETOL MO
carbamazepine 100 mg/5ml susp 2 TEGRETOL MO
carbamazepine er 100 mg tab er 12
hr, 200 mg tab er 12 hr 2 TEGRETOL MO
carbamazepine er 400 mg tab er 12
hr 3 TEGRETOL MO
CEREBYX 100 mg pe/2ml inj soln 4 PA(*), HI
CEREBYX 500 mg pe/10ml inj soln 4 PA(*), HI
DILANTIN 100 mg cap, 125 mg/5ml
susp, 30 mg cap 4 MO
DILANTIN INFATABS 50 mg tab
chew 4 MO
oxcarbazepine 150 mg tab, 300 mg
tab, 600 mg tab 1 TRILEPTAL MO
oxcarbazepine 300 mg/5ml susp 4 TRILEPTAL MO
OXTELLAR XR 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 600 mg tab
er 24 hr 4 MO
PEGANONE 250 mg tab 4 MO
phenytoin 125 mg/5ml susp 2 DILANTIN MO
phenytoin 50 mg tab chew 3 DILANTIN MO
phenytoin sodium 50 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI
phenytoin sodium extended 100 mg
cap, 200 mg cap, 300 mg cap 2 DILANTIN MO
VIMPAT 50 mg tab 4 MO, FQL
VIMPAT 10 mg/ml soln, 100 mg
tab, 150 mg tab, 200 mg tab 5 MO, FQL
VIMPAT 200 mg/20ml iv soln 5 PA(*), HI
ANTIDEMENTIA AGENTS [AGENTES ANTIDEMENCIA]
Antidementia Agents, Other [Agentes Antidemencia, Otros]
ergoloid mesylates 1 mg tab 4 PA, MO, HR
Cholinesterase Inhibitors [Inhibidores de la Colinesterasa] donepezil hcl 10 mg odt, 10 mg tab,
5 mg odt, 5 mg tab 1 ARICEPT MO
donepezil hcl 23 mg tab 2 ARICEPT MO
galantamine hydrobromide 12 mg
tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 RAZADYNE MO
galantamine hydrobromide 4 mg/ml soln 4 RAZADYNE MO galantamine hydrobromide er 16 mg cap er 24 hr, 24 mg cap er 24 hr, 8 mg cap er 24 hr 2 RAZADYNE MO rivastigmine 13.3 mg/24hr td patch 24hr, 4.6 mg/24hr td patch 24hr, 9.5 mg/24hr td patch 24hr 4 EXELON MO
[Nivel] Referencia]
rivastigmine tartrate 1.5 mg cap,
4.5 mg cap 2 EXELON MO
rivastigmine tartrate 3 mg cap, 6
mg cap 3 EXELON MO
N-methyl-d-aspartate (nmda) Receptor Antagonist [Antagonistas del Receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDA)]
memantine hcl 10 mg tab, 5 mg tab 1 NAMENDA PA, MO
memantine hcl 5 (28)-10 (21) mg
tab 2 NAMENDA PA
memantine hcl 2 mg/ml soln 4 NAMENDA PA, MO
NAMENDA XR 14 mg cap er 24 hr, 21 mg cap er 24 hr, 28 mg cap er
24 hr, 7 mg cap er 24 hr 4 PA, MO
NAMENDA XR TITRATION PACK
7 & 14 & 21 &28 mg cap er 24 hr 4 PA
ANTIDEPRESSANTS [ANTIDEPRESIVOS]
Antidepressants, Other [Antidepresivos, Otros] ABILIFY MAINTENA 300 mg im
susp, 400 mg im susp 5 ST, MO, FQL
aripiprazole 10 mg tab, 15 mg tab,
2 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab 4 ABILIFY ST, MO, FQL
aripiprazole 10 mg odt, 15 mg odt,
20 mg tab 5 ABILIFY ST, MO, FQL
aripiprazole 1 mg/ml oral soln 5 ABILIFY ST, MO, FQL
mirtazapine 15 mg tab, 30 mg tab,
45 mg tab, 7.5 mg tab 1 REMERON MO
mirtazapine 15 mg odt, 30 mg odt,
45 mg odt 2 REMERON MO
quetiapine fumarate 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 300 mg tab,
400 mg tab, 50 mg tab 1 SEROQUEL MO
REXULTI 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg
tab 5 ST, MO, FQL
Monoamine Oxidase Inhibitors [Inhibidores de la Monoaminooxidasa] EMSAM 12 mg/24hr td patch 24hr,
6 mg/24hr td patch 24hr, 9 mg/24hr
td patch 24hr 5 MO, FQL
MARPLAN 10 mg tab 4 MO, FQL
phenelzine sulfate 15 mg tab 2 NARDIL MO
tranylcypromine sulfate 10 mg tab 2 PARNATE MO
Ssris/snris (selective Serotonin Reuptake Inhibitors/serotonin - Norepinephrine Reuptake Inhibitors) [ISRSs/IRSNs (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de Serotonina - Norepinefrina)] BRINTELLIX 10 mg tab, 20 mg tab,
[Nivel] Referencia]
citalopram hydrobromide 10 mg
tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 CELEXA MO
citalopram hydrobromide 10 mg/5ml soln 2 CELEXA MO desvenlafaxine er 100 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 3 KHEDEZLA QL(30 / 30), ST, MO desvenlafaxine succinate er 100 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 3 PRISTIQ QL(30 / 30), ST, MO duloxetine hcl 20 mg cap dr prt, 30 mg cap dr prt, 40 mg cap dr prt, 60 mg cap dr prt 2 CYMBALTA MO
escitalopram oxalate 10 mg tab, 20
mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 1 LEXAPRO MO
FETZIMA 120 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 40 mg cap er 24
hr, 80 mg cap er 24 hr 4 ST, MO, FQL
FETZIMA TITRATION 20 & 40 mg
cap er 24 hr pack 4 ST
fluoxetine hcl 10 mg cap, 10 mg tab, 20 mg cap, 20 mg tab, 20
mg/5ml soln, 40 mg cap 1 PROZAC MO
fluoxetine hcl 60 mg tab 2 PROZAC MO
fluvoxamine maleate 100 mg tab,
25 mg tab, 50 mg tab 2 MO
maprotiline hcl 25 mg tab, 50 mg
tab, 75 mg tab 2 MO
nefazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 50
mg tab 2 MO
paroxetine hcl 10 mg tab, 20 mg
tab, 30 mg tab, 40 mg tab 1 PAXIL MO, HR
paroxetine hcl er 12.5 mg tab er 24
hr 2 PAXIL MO, HR
paroxetine hcl er 25 mg tab er 24
hr, 37.5 mg tab er 24 hr 3 PAXIL MO, HR
PAXIL 10 mg/5ml susp 4 ST, MO, HR, FQL
sertraline hcl 100 mg tab, 25 mg
tab, 50 mg tab 1 ZOLOFT MO
sertraline hcl 20 mg/ml oral conc 2 ZOLOFT MO
trazodone hcl 100 mg tab, 150 mg
tab, 50 mg tab 1 MO
TRINTELLIX 10 mg tab, 20 mg tab,
[Nivel] Referencia]
venlafaxine hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 37.5 mg tab, 50 mg tab, 75 mg
tab 1 MO
venlafaxine hcl er 150 mg cap er 24
hr 1 EFFEXOR QL(30 / 30), MO
venlafaxine hcl er 37.5 mg cap er
24 hr, 75 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR QL(60 / 30), MO
VIIBRYD 10 mg tab, 20 mg tab, 40
mg tab 4 ST, MO
VIIBRYD STARTER PACK 10 & 20
mg oral kit 4 ST
Tricyclics [Tricíclicos]
amitriptyline hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg
tab, 75 mg tab 2 ELAVIL PA, MO, HR
amoxapine 100 mg tab, 150 mg
tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 MO, HR
clomipramine hcl 25 mg cap, 50 mg
cap, 75 mg cap 4 ANAFRANIL PA, MO, HR, FQL
desipramine hcl 10 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg
tab 2 NORPRAMIN MO, HR
desipramine hcl 100 mg tab 3 NORPRAMIN MO, HR
doxepin hcl 10 mg cap, 10 mg/ml oral conc, 100 mg cap, 150 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg
cap 2 PA, MO, HR
imipramine hcl 10 mg tab, 25 mg
tab, 50 mg tab 2 TOFRANIL PA, MO, HR
imipramine pamoate 125 mg cap,
150 mg cap 2 PA, MO, HR
imipramine pamoate 75 mg cap 3 PA, MO, HR
imipramine pamoate 100 mg cap 4 PA, MO, HR, FQL
nortriptyline hcl 10 mg cap, 25 mg
cap, 50 mg cap, 75 mg cap 1 PAMELOR MO, HR
nortriptyline hcl 10 mg/5ml soln 2 PAMELOR MO, HR
protriptyline hcl 10 mg tab, 5 mg
tab 2 MO, HR
trimipramine maleate 100 mg cap,
25 mg cap, 50 mg cap 2 SURMONTIL PA, MO, HR
ANTIEMETICS [ANTIEMÉTICOS]
Antiemetics, Other [Antieméticos, Otros] chlorpromazine hcl 25 mg/1ml inj
soln 2 PA(*), HI
chlorpromazine hcl 50 mg/2ml inj
[Nivel] Referencia] chlorpromazine hcl 10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 3 MO chlorpromazine hcl 100 mg tab, 200 mg tab 4 MO, FQL diphenhydramine hcl 50 mg/ml inj soln 2 HI meclizine hcl 12.5 mg tab, 25 mg tab 1 HR metoclopramide hcl 10 mg tab, 5
mg tab, 5 mg/5ml soln 1 REGLAN
metoclopramide hcl 5 mg/ml inj
soln 1 REGLAN PA(*), HI
perphenazine 2 mg tab, 4 mg tab, 8
mg tab 2 MO
perphenazine 16 mg tab 3 MO
PHENADOZ 12.5 mg rect supp 2 HR
prochlorperazine 25 mg rect supp 1 COMPRO prochlorperazine edisylate 5 mg/ml
inj soln 2
prochlorperazine maleate 10 mg
tab, 5 mg tab 1 MO
promethazine hcl 25 mg rect supp 2 PHENADOZ HR
promethazine hcl 12.5 mg tab 2 PROMETHEGAN PA, HR
promethazine hcl 12.5 mg rect
supp 3 PROMETHEGAN HR
promethazine hcl 50 mg rect supp 4 PHENADOZ HR, FQL
PROMETHEGAN 25 mg rect supp 2 HR
TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) 1
mg/3days td patch 72 hr 4 QL(10 / 30), HR
Emetogenic Therapy Adjuncts [Terapias Adyuvantes Emetogénicas]
aprepitant 40 mg cap 2 EMEND PA(*), QL(1 / 30)
aprepitant 125 mg cap 4 EMEND PA(*), QL(2 / 28)
aprepitant 80 mg cap 4 EMEND PA(*), QL(3 / 30)
aprepitant 80 & 125 mg cap 4 EMEND PA(*), QL(6 / 28)
dronabinol 2.5 mg cap 3 MARINOL PA(*)
dronabinol 5 mg cap 4 MARINOL PA(*), FQL
dronabinol 10 mg cap 5 MARINOL PA(*), FQL
EMEND 125 mg susp 4 PA(*), QL(3 / 30)
granisetron hcl 1 mg tab 2 PA(*)
granisetron hcl 0.1 mg/ml iv soln, 1
mg/ml iv soln 2 PA(*), HI
granisetron hcl 4 mg/4ml iv soln 2 PA(*), HI
ondansetron 4 mg odt, 8 mg odt 1 ZOFRAN PA(*)
ondansetron hcl 4 mg tab, 8 mg tab 1 ZOFRAN PA(*)
ondansetron hcl 24 mg tab, 4
[Nivel] Referencia]
ondansetron hcl 4 mg/2ml inj soln 2 ZOFRAN PA(*), HI
SANCUSO 3.1 mg/24hr td patch 5 PA(*)
ANTIFUNGALS [ANTIFUNGALES] Antifungals [Antifungales]
ABELCET 5 mg/ml iv susp 5 PA(*), HI
amphotericin b 50 mg inj soln 2 PA(*), HI
CANCIDAS 50 mg iv soln, 70 mg iv
soln 5 PA(*), HI
clotrimazole 1 % crm, 1 % ext soln,
10 mg m/t troche 2
CRESEMBA 186 mg cap 5 PA, FQL
CRESEMBA 372 mg iv soln 5 PA(*), HI
ERAXIS 100 mg iv soln, 50 mg iv
soln 5 PA(*), HI, FQL
fluconazole 100 mg tab, 150 mg
tab, 200 mg tab, 50 mg tab 1 DIFLUCAN
fluconazole 10 mg/ml susp, 40
mg/ml susp 2 DIFLUCAN
fluconazole in sodium chloride
100-0.9 mg/50ml-% iv soln 2 PA(*), HI
fluconazole in sodium chloride 200-0.9 mg/100ml-% iv soln, 400-200-0.9
mg/200ml-% iv soln 2 PA(*), HI
flucytosine 250 mg cap, 500 mg
cap 5 ANCOBON PA, FQL
griseofulvin microsize 125 mg/5ml
susp 2
griseofulvin microsize 500 mg tab 4 FQL
griseofulvin ultramicrosize 125 mg
tab 2 GRIS-PEG
griseofulvin ultramicrosize 250 mg
tab 3 GRIS-PEG
itraconazole 100 mg cap 2 SPORANOX QL(360 / 90)
ketoconazole 2 % crm, 2 %
shampoo, 200 mg tab 2 NIZORAL
MYCAMINE 100 mg iv soln, 50 mg
iv soln 5 PA(*), HI, FQL
NOXAFIL 40 mg/ml susp 5 PA, MO, FQL
nystatin 100000 unit/gm crm, 100000 unit/gm ext pwdr, 100000 unit/gm oint, 100000 unit/ml m/t
susp, 500000 unit tab 2 NYSTOP
nystatin-triamcinolone 100000-0.1 unit/gm-% crm, 100000-0.1
unit/gm-% oint 3
[Nivel] Referencia]
terconazole 0.4 % vag crm, 0.8 %
vag crm 2 TERAZOL
terconazole 80 mg vag supp 2 TERAZOL 3 QL(3 / 30)
voriconazole 200 mg iv soln 4 VFEND PA(*), HI, FQL
voriconazole 200 mg tab, 40 mg/ml
susp, 50 mg tab 5 VFEND PA, FQL
ANTIGOUT AGENTS [AGENTES CONTRA LA GOTA] Antigout Agents [Agentes Contra la Gota]
allopurinol 100 mg tab, 300 mg tab 1 ZYLOPRIM MO
colchicine 0.6 mg cap, 0.6 mg tab 3 MITIGARE colchicine-probenecid 0.5-500 mg
tab 2 MO
COLCRYS 0.6 mg tab 4
probenecid 500 mg tab 2 MO
ULORIC 40 mg tab, 80 mg tab 4 ST, MO
ANTIMIGRAINE AGENTS [AGENTES ANTIMIGRAÑA] Ergot Alkaloids [Alcaloides de Ergot]
dihydroergotamine mesylate 1
mg/ml inj soln 3
Prophylactic [Profilaxis]
timolol maleate 10 mg tab, 20 mg
tab, 5 mg tab 2 MO
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists [Agonistas Receptores de Serotonina (5-HT) 1b/1d]
rizatriptan benzoate 10 mg odt, 10
mg tab, 5 mg odt, 5 mg tab 1 MAXALT QL(12 / 30)
sumatriptan succinate 6 mg/0.5ml
sc soln, 6 mg/0.5ml sc soln pfs 2 IMITREX QL(4 / 30) sumatriptan succinate 100 mg tab,
25 mg tab, 50 mg tab 2 IMITREX QL(9 / 30)
sumatriptan succinate 4 mg/0.5ml sc soln auto-inj, 6 mg/0.5ml sc soln
auto-inj 4 IMITREX QL(4 / 30)
sumatriptan succinate refill 6
mg/0.5ml sc soln cart 2 IMITREX QL(4 / 30)
ANTIMYASTHENIC AGENTS [AGENTES ANTIMIASTÉNICOS] Parasympathomimetics [Parasimpatomiméticos]
guanidine hcl 125 mg tab 2
pyridostigmine bromide 60 mg tab 2 MESTINON pyridostigmine bromide er 180 mg
tab er 4 MESTINON
ANTIMYCOBACTERIALS [ANTIMICOBACTERIANOS] Antimycobacterials, Other [Antimicobacterianos, Otros]
dapsone 100 mg tab, 25 mg tab 2 MO
PASER 4 gm pckt 4
[Nivel] Referencia]
Antituberculars [Antituberculosos] CAPASTAT SULFATE 1 gm inj
soln 4 PA(*), HI
cycloserine 250 mg cap 3 SEROMYCIN
ethambutol hcl 100 mg tab, 400 mg
tab 2 MYAMBUTOL
isoniazid 100 mg tab, 300 mg tab 1 MO
isoniazid 50 mg/5ml syr 2 MO
isoniazid 100 mg/ml inj soln 4
PRIFTIN 150 mg tab 4
pyrazinamide 500 mg tab 2
rifampin 150 mg cap, 300 mg cap 2 RIFADIN
rifampin 600 mg iv soln 3 RIFADIN PA(*), HI
RIFATER 50-120-300 mg tab 5
SIRTURO 100 mg tab 5 PA
TRECATOR 250 mg tab 4
ANTINEOPLASTICS [ANTINEOPLÁSICOS] Alkylating Agents [Agentes Alquilantes]
busulfan 6 mg/ml iv soln 4 BUSULFEX PA(*), FQL
BUSULFEX 6 mg/ml iv soln 4 PA(*), FQL
cyclophosphamide 25 mg cap 3 PA(*)
cyclophosphamide 50 mg cap 4 PA(*), FQL
GLEOSTINE 10 mg cap, 100 mg
cap, 40 mg cap, 5 mg cap 4
HEXALEN 50 mg cap 5 FQL
LEUKERAN 2 mg tab 4 FQL
MATULANE 50 mg cap 5 FQL
melphalan hcl 50 mg iv soln 5 ALKERAN PA(*), FQL
MUSTARGEN 10 mg inj soln 4 PA(*), FQL
TEPADINA 15 mg inj soln, 100 mg
inj soln 5 PA(*)
thiotepa 15 mg inj soln 5 PA(*), FQL
YONDELIS 1 mg iv soln 5 PA(*)
Antiandrogens [Antiandrógenos]
bicalutamide 50 mg tab 2 CASODEX
flutamide 125 mg cap 2
nilutamide 150 mg tab 5 NILANDRON FQL
XTANDI 40 mg cap 5 PA, FQL
ZYTIGA 250 mg tab, 500 mg tab 5 PA, FQL
Antiangiogenic Agents [Agentes Antiangiogénicos] POMALYST 1 mg cap, 2 mg cap, 3
mg cap, 4 mg cap 5 PA, FQL
REVLIMID 10 mg cap, 15 mg cap, 2.5 mg cap, 20 mg cap, 25 mg cap,
[Nivel] Referencia]
THALOMID 100 mg cap, 150 mg
cap, 200 mg cap, 50 mg cap 5 PA, MO, FQL
Antiestrogens/modifiers [Antiestrógenos/Modificadores]
EMCYT 140 mg cap 4 FQL
FARESTON 60 mg tab 5 MO, FQL
SOLTAMOX 10 mg/5ml soln 4 MO, FQL
tamoxifen citrate 10 mg tab, 20 mg
tab 1 MO
Antimetabolites [Antimetabolitos]
clofarabine 1 mg/ml iv soln 5 CLOLAR PA(*)
DROXIA 200 mg cap, 300 mg cap,
400 mg cap 3 MO
hydroxyurea 500 mg cap 2 HYDREA
mercaptopurine 50 mg tab 3
PURIXAN 2000 mg/100ml susp 5
TABLOID 40 mg tab 4 FQL
Antineoplastics [Antineoplásicos]
ALIMTA 100 mg iv soln 5 PA^, FQL
ALIMTA 500 mg iv soln 5 PA^
AVASTIN 100 mg/4ml iv soln, 400
mg/16ml iv soln 5 PA(*)
azacitidine 100 mg inj susp 5 VIDAZA PA(*), FQL
BICNU 100 mg iv soln 5 PA(*), FQL
bleomycin sulfate 15 unit inj soln 2 PA(*)
bleomycin sulfate 30 unit inj soln 2 PA(*)
carboplatin 150 mg/15ml iv soln 2 PA(*)
cisplatin 100 mg/100ml iv soln 2 PA(*)
cladribine 10 mg/10ml iv soln 5 PA(*), FQL
COSMEGEN 0.5 mg iv soln 5 PA(*), FQL
CYRAMZA 100 mg/10ml iv soln,
500 mg/50ml iv soln 5 PA(*)
cytarabine 20 mg/ml inj soln 2 PA(*)
dacarbazine 100 mg iv soln 2 PA(*)
dacarbazine 200 mg iv soln 2 PA(*)
daunorubicin hcl 5 mg/ml iv inj 2 PA(*)
decitabine 50 mg iv soln 5 DACOGEN PA(*), FQL
dexrazoxane 250 mg iv soln 5 ZINECARD PA(*), FQL
dexrazoxane 500 mg iv soln 5 ZINECARD PA(*), FQL
docetaxel 80 mg/8ml iv soln 4 TAXOTERE PA(*), FQL
docetaxel 80 mg/4ml iv conc 5 TAXOTERE PA(*)
doxorubicin hcl 2 mg/ml iv soln 2 PA(*)
doxorubicin hcl liposomal 2 mg/ml
iv inj 5 DOXIL PA(*)
ELITEK 1.5 mg iv soln 5 PA(*)
[Nivel] Referencia]
epirubicin hcl 10 mg/5ml iv soln,
150 mg/75ml iv soln 2 PA(*), FQL
epirubicin hcl 200 mg iv soln, 50
mg iv soln 4 PA(*), FQL
epirubicin hcl 200 mg/100ml iv soln 3 ELLENCE PA(*), FQL
FASLODEX 250 mg/5ml im soln 5 PA(*), FQL
fluorouracil 2.5 gm/50ml iv soln 2 EFUDEX PA(*)
gemcitabine hcl 1 gm iv soln 4 GEMZAR PA(*), FQL
gemcitabine hcl 1 gm/26.3ml iv soln, 2 gm/52.6ml iv soln, 200 gm/5.26ml iv soln, 2 gm iv soln,
200 mg iv soln 4 PA(*), FQL
HERCEPTIN 440 mg iv soln 5 PA(*), FQL
idarubicin hcl 10 mg/10ml iv soln 5 PA(*), FQL
IFEX 1 gm iv soln 4 PA(*), FQL
ifosfamide 1 gm iv soln 2 IFEX PA(*)
irinotecan hcl 100 mg/5ml iv soln 2 CAMPTOSAR PA(*) irinotecan hcl 40 mg/2ml iv soln,
500 mg/25ml iv soln 2 CAMPTOSAR PA(*)
KADCYLA 100 mg iv soln 5 PA(*)
KADCYLA 160 mg iv soln 5 PA(*), FQL
KYPROLIS 30 mg iv soln, 60 mg iv
soln 5 PA(*)
mesna 100 mg/ml iv soln 4 MESNEX PA(*), FQL
MESNEX 400 mg tab 5 FQL
mitomycin 5 mg iv soln 2 PA(*)
mitomycin 20 mg iv soln 4 PA(*), FQL
mitomycin 40 mg iv soln 5 PA(*), FQL
oxaliplatin 100 mg/20ml iv soln 4 PA(*), FQL
oxaliplatin 50 mg/10ml iv soln, 100
mg iv soln, 50 mg iv soln 4 ELOXATIN PA(*), FQL
paclitaxel 300 mg/50ml iv conc 2 PA(*)
PERJETA 420 mg/14ml iv soln 5 PA(*)
PROLEUKIN 22000000 unit iv soln 5 PA(*), FQL
SYNRIBO 3.5 mg sc soln 5 PA(*)
TREANDA 100 mg iv soln 5 PA(*)
TRISENOX 10 mg/10ml iv soln 5 PA(*)
VELCADE 3.5 mg inj soln 5 PA(*)
vinblastine sulfate 1 mg/ml iv soln 2 PA(*)
vincristine sulfate 1 mg/ml iv soln 2 VINCASAR PA(*)
vinorelbine tartrate 10 mg/ml iv soln 2 PA(*)
vinorelbine tartrate 50 mg/5ml iv
soln 2 PA(*)
YERVOY 50 mg/10ml iv soln 5 PA(*)
ZALTRAP 100 mg/4ml iv soln 5 PA(*)
[Nivel] Referencia]
Antineoplastics, Other [Antineoplásicos, Otros] fludarabine phosphate 50 mg iv
soln 2 PA(*)
leucovorin calcium 10 mg tab, 15
mg tab, 5 mg tab 2
leucovorin calcium 100 mg inj soln,
350 mg inj soln 3 PA(*)
leucovorin calcium 25 mg tab 4 FQL
levoleucovorin calcium 50 mg iv soln 5 PA(*) levoleucovorin calcium 175 mg/17.5ml iv soln 5 PA(*), FQL levoleucovorin calcium pf 250 mg/25ml iv soln 5 PA(*), FQL mitoxantrone hcl 25 mg/12.5ml iv conc 2 PA(*)
ZOLINZA 100 mg cap 5 PA, FQL
Aromatase Inhibitors, 3rd Generation [Inhibidores de la Aromatasa, 3era Generación]
anastrozole 1 mg tab 2 ARIMIDEX MO
exemestane 25 mg tab 4 AROMASIN MO
letrozole 2.5 mg tab 2 FEMARA MO
Enzyme Inhibitors [Inhibidores de Enzimas]
etoposide 500 mg/25ml iv soln 2 PA(*)
RUBRACA 200 mg tab, 300 mg tab 5 PA
TOPOSAR 1 gm/50ml iv soln 2 PA(*)
topotecan hcl 4 mg iv soln 5 HYCAMTIN PA(*), FQL
Molecular Target Inhibitors [Inhibidores Moleculares]
AFINITOR 10 mg tab, 7.5 mg tab 5 PA, QL(60 / 30)
AFINITOR 5 mg tab 5 PA, QL(120 / 30)
AFINITOR 2.5 mg tab 5 PA, QL(240 / 30)
AFINITOR DISPERZ 5 mg tab sol 5 PA, QL(120 / 30)
AFINITOR DISPERZ 3 mg tab sol 5 PA, QL(180 / 30)
AFINITOR DISPERZ 2 mg tab sol 5 PA, QL(300 / 30)
ALECENSA 150 mg cap 5 PA, FQL
ALUNBRIG 30 mg tab 5 PA, FQL
BELEODAQ 500 mg iv soln 5 PA(*)
BOSULIF 100 mg tab 5 PA, FQL
BOSULIF 500 mg tab 5 PA
CABOMETYX 20 mg tab, 40 mg
tab, 60 mg tab 5 PA
CAPRELSA 100 mg tab, 300 mg
tab 5 PA, LA, FQL
COMETRIQ (100 MG DAILY
DOSE) 1 X 80 & 1 X 20 mg oral kit 5 PA
COMETRIQ (140 MG DAILY
[Nivel] Referencia]
COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE)
20 mg oral kit 5 PA
COTELLIC 20 mg tab 5 PA, FQL
DARZALEX 100 mg/5ml iv soln 5 PA(*)
ERIVEDGE 150 mg cap 5 PA, LA
FARYDAK 10 mg cap, 15 mg cap,
20 mg cap 5 PA
GILOTRIF 20 mg tab, 30 mg tab,
40 mg tab 5 PA
IBRANCE 100 mg cap, 125 mg
cap, 75 mg cap 5 PA
ICLUSIG 15 mg tab, 45 mg tab 5 PA, FQL
imatinib mesylate 100 mg tab, 400
mg tab 5 GLEEVEC PA, FQL
IMBRUVICA 140 mg cap 5 PA, FQL
INLYTA 1 mg tab 3 PA, LA
INLYTA 5 mg tab 5 PA, LA, FQL
IRESSA 250 mg tab 5 PA, LA, FQL
JAKAFI 10 mg tab, 15 mg tab, 20
mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab 5 PA, LA, FQL
KEYTRUDA 100 mg/4ml iv soln, 50
mg iv soln 5 PA(*), FQL
KISQALI 200 DOSE 200 mg tab 5 PA
KISQALI 400 DOSE 200 mg tab 5 PA
KISQALI 600 DOSE 200 mg tab 5 PA
KISQALI FEMARA 200 DOSE 200
& 2.5 mg tab pack 5 PA
KISQALI FEMARA 400 DOSE 200
& 2.5 mg tab pack 5 PA
KISQALI FEMARA 600 DOSE 200
& 2.5 mg tab pack 5 PA
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 10
mg cap pack 5 PA, LA, FQL
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 10
& 4 mg cap pack 5 PA, LA, FQL
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 10
& 4 (2) mg cap pack 5 PA, LA, FQL
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 10
(2) mg cap pack 5 PA, LA, FQL
LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 10
(2) & 4 mg cap pack 5 PA, LA, FQL
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 4 (2)
mg cap pack 5 PA, LA, FQL
LONSURF 15-6.14 mg tab, 20-8.19
mg tab 5 PA, FQL
[Nivel] Referencia]
MEKINIST 0.5 mg tab, 2 mg tab 5 PA, FQL
NEXAVAR 200 mg tab 5 PA, LA, FQL
NINLARO 2.3 mg cap, 3 mg cap, 4
mg cap 5 PA, FQL
ODOMZO 200 mg cap 5 PA, FQL
RYDAPT 25 mg cap 5 PA, FQL
SPRYCEL 100 mg tab, 140 mg tab, 20 mg tab, 50 mg tab, 70 mg tab,
80 mg tab 5 PA, FQL
STIVARGA 40 mg tab 5 PA, FQL
SUTENT 12.5 mg cap, 25 mg cap,
37.5 mg cap, 50 mg cap 5 PA
TAFINLAR 50 mg cap, 75 mg cap 5 PA, FQL
TAGRISSO 40 mg tab, 80 mg tab 5 PA, LA, FQL
TARCEVA 100 mg tab, 150 mg tab,
25 mg tab 5 PA, FQL
TASIGNA 150 mg cap, 200 mg cap 5 PA, FQL
TYKERB 250 mg tab 5 PA, LA, FQL
vandetanib 100 mg tab, 300 mg tab 5 CAPRELSA PA, LA, FQL
VENCLEXTA 10 mg tab, 50 mg tab 4 PA, FQL
VENCLEXTA 100 mg tab 5 PA, FQL
VENCLEXTA STARTING PACK 10
& 50 & 100 mg tab pack 5 PA
VOTRIENT 200 mg tab 5 PA, FQL
XALKORI 200 mg cap, 250 mg cap 5 PA, LA, FQL
ZEJULA 100 mg cap 5 PA, FQL
ZELBORAF 240 mg tab 5 PA, LA, FQL
ZYDELIG 100 mg tab, 150 mg tab 5 PA, LA
ZYKADIA 150 mg cap 5 LA, FQL
Monoclonal Antibodies [Anticuerpos Monoclonales]
BAVENCIO 200 mg/10ml iv soln 5 PA(*)
EMPLICITI 300 mg iv soln, 400 mg iv soln 5 PA^ IMFINZI 120 mg/2.4 ml iv soln, 500 mg/10ml iv soln 5 PA(*) LARTRUVO 500 mg/50ml iv soln, 190 mg/19ml iv soln 5 PA(*)
OPDIVO 100 mg/10ml iv soln 5 PA(*), FQL
OPDIVO 40 mg/4ml iv soln 5 PA(*)
RITUXAN 100 mg/10ml iv soln 5 PA(*), FQL
RITUXAN 500 mg/50ml iv soln 5 PA(*)
TECENTRIQ 1200 mg/20ml iv soln 5 PA(*)
Retinoids [Retinoides]
bexarotene 75 mg cap 5 TARGRETIN FQL
PANRETIN 0.1 % gel 5
