Su cobertura de beneficios y servicios de salud,
y medicamentos con receta de Medicare como
miembro de Moda Health HMO
Este folleto contiene los datos para su cobertura médica y de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Explica cómo debe obtener la atención médica y los medicamentos con receta que usted necesite. Este documento tiene importancia legal. Consérvelo en un lugar seguro.
Moda Health HMO, es un plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization o HMO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Moda Health HMO, depende de la renovación del contrato. Los beneficios, formularios, redes de farmacias, primas y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017.
Es posible que esta información se pueda obtener en un formato diferente, por ejemplo en letra grande. Favor de llamar al departamento de Atención a los Miembros en el número de la contracubierta de este folleto si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma.
H8506-001
Y0115_EOC_H8506001S16A Accepted
Notificación anual de cambios y
Evidencia de cobertura
Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services o CMS) nos obligan a enviarle documentos importantes sobre el plan todos los años.
Estos documentos contienen información específica sobre su plan Moda Health:
> Aviso Anual Combinado sobre Cambios (Combined Annual Notice of Changes o ANOC) y Evidencia de Cambios (Evidence of Coverage o EOC) > Formulario de medicamentos
completo (si es pertinente)
Eso es mucho papel que puede estorbar en su casa. Por suerte todos estos documentos están disponibles en formato electrónico a través de su cuenta myModa. Para recibir un correo electrónico de Moda Health cuando haya material nuevo disponible, simplemente inicie sesión con su cuenta de myModa visitando el sitio www.modahealth.com. El acceso a myModa está en el lado derecho de su pantalla. También puede crear una cuenta en esta página. Una vez que inicie sesión, seleccione la pestaña “Account” (cuenta). A continuación, haga clic en “Change account
settings”. Aquí podrá actualizar su correo electrónico e indicar su preferencia de entrega electrónica. Una vez que solicite la entrega electrónica dejará de recibir estos documentos por correo postal.
usted puede recibir
los documentos del
plan en línea.
Los documentos en línea le proporcionan un fácil
acceso a toda su información de Medicare.
Ahorre en uso de papel: inscríbase en ODS eBill hoy mismo! Ahora puede pagar su prima por Internet con eBill. Al utilizar eBill usted puede ver sus facturas en línea y designar sus métodos de pago preferidos (tarjeta de crédito, tarjeta de débito, cheque o ahorros), así como un pago automático utilizando nuestra función
AutoPay. Para acceder a eBill, inicie sesión en myModa y haga clic en la pestaña eBill.
11609300 (9/15) MDCR-1432
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 877-299-9062. www.modahealth.com
Planes de salud en Oregón, Washington y Alaska proporcionados por Moda Health Plan, Inc. Planes dentales en Oregón proporcionados por Oregon Dental Service. Planes dentales en Alaska proporcionados por Oregon Dental Service actuando como Delta Dental of Alaska.
service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o
medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-299-9062. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio
gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-877-299-9062。我们的中文工作人员很乐意帮助您 。 这是一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務，請致電 1-877-299-9062。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。 這 是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-299-9062. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-299-9062. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-299-9062 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-877-299-9062. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역
서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-299-9062.번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
позвоните нам по телефону 1-877-299-9062. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic:
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Hindi: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपिब्ध हैं. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-877-299-9062. पर फोन करें. कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un
interprete, contattare il numero 1-877-299-9062. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de
medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-299-9062. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon
entèprèt, jis rele nou nan 1-877-299-9062. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-299-9062. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に 、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-877-299-9062.にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビス です。 Y0115_MLI_COMM16A Accepted
OMB Approval 0938-1051 Y0115_EOC_H8506001S16A Accepted
Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014)
Actualmente, usted está inscrito como miembro de Moda Health HMO. El año que viene, habrá cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa sobre dichos cambios.
• Desde el 15 de Octubre hasta el 7 de Diciembre, usted puede realizar cambios en su
cobertura de Medicare para el próximo año.
Recursos adicionales
• Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas.
• Para recibir información adicional llame a nuestro Departamento de servicios para miembros al 1-877-299-9062 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 7 a.m. a 8 p.m. (hora del Pacífico) los siete días de la semana del 1° de Octubre hasta el 14 de Febrero. (Después del 15 de Febrero, los sábados, domingos y feriados su llamada será atendida por nuestro sistema telefónico automatizado).
• El Departamento de servicios para miembros también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes de idiomas, disponibles para quienes no hablan inglés.
• This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-877-299-9062 for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are from 7 a.m. to 8 p.m., Pacific Time, seven days a week from October 1 through February 14 (After February 15 your call will be handled by our automated phone system saturdays, sundays and holidays). Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.
• Esta información está disponible en otros formatos, como en letra grande. Llame al Departamento de servicios para miembros si necesita la información del plan en otro formato o idioma.
Sobre Moda Health HMO
• Moda Health Plan es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en Moda Health Plan depende de la renovación de contrato.
• Moda Health Plan, Inc. es referido a través de este folleto como “nosotros” o “nuestro”. Moda Health HMO es referido como “plan” o “nuestro plan”.
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año
En otoño de cada año, Medicare le permite cambiar su cobertura médica y de medicamentos de Medicare durante el Período anual de inscripción. Es importante revisar su cobertura ahora para asegurarse de que el próximo año satisfaga sus necesidades.
Cosas importantes que debe hacer:
Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si le afectan a usted. ¿Los cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Consulte la Sección 1 para más información sobre los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan.
Verifique los cambios en nuestra cobertura de medicamentos recetados para saber si
lo afectan. ¿Sus medicamentos estarán cubiertos? ¿Están en otra categoría? ¿Puede
continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para
asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionarán para usted el próximo año. Consulte la Sección 1.6 para más información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.
Verifique si sus doctores y demás proveedores estarán en nuestra red el próximo
año. ¿Sus doctores están en nuestra red? ¿Y los hospitales y demás proveedores que usted
usa? Consulte la Sección 1.3 para más información sobre nuestro Directorio de Proveedores.
Piense en los costos generales relacionados con su atención médica. ¿A cuánto ascenderán sus gastos de bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que usted usa habitualmente? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare?
Piense si está conforme con nuestro plan.
Si decide permanecer con Moda Health HMO:
Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil: no tiene que hacer nada.
Si decide cambiarse de plan:
Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiarse de plan entre el 15 de Octubre y el 7 de Diciembre. Si se inscribe en un plan nuevo, la nueva cobertura
comenzará el 1° de Enero de 2016. Consulte la Sección 2.2 para saber más sobre sus opciones.
Resumen de costos importantes para el 2016
La tabla a continuación compara los costos del 2015 con los del 2016 para Moda Health HMO en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es sólo un resumen de los cambios. Es
importante que lea el resto de esta Notificación Anual de Cambios y revise la Evidencia de Cobertura adjunta para saber si otros cambios en los beneficios o costos le afectan.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Prima mensual del plan.*
*Su prima puede ser superior o inferior a este monto. Consulte la Sección 1.1 para más detalles.
$33.80 $33.80
Deducible $125 $125
Monto máximo de gastos de bolsillo.
Este es el monto máximo que usted pagará de su bolsillo por los
servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B.
(Consulte la Sección 1.2 para más detalles).
$3,400 $3,400
Visitas al consultorio médico. Visitas de atención primaria: $25 por visita. Visitas a especialistas: $50 por visita.
Visitas de atención primaria: $25 por visita. Visitas a especialistas: $50 por visita.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Estadías en un hospital para
pacientes hospitalizados.
Incluye atención de enfermedades agudas para pacientes
hospitalizados, rehabilitación para pacientes hospitalizados, hospitales de cuidado prolongado, y otro tipo de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. La
atención hospitalaria para pacientes hospitalizados comienza el día que usted es formalmente admitido en el hospital con una orden del médico. El día anterior a su alta, es su último día como paciente hospitalizado.
Días 1 a 5: copago de $300 por día.
Días 6 a 90 y más allá: copago de $0 por día.
Días 1 a 5: copago de $300 por día.
Días 6 a 90 y más allá: copago de $0 por día.
Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.
(Consulte la Sección 1.6 para más detalles). Deducible: $120 Copagos/coseguro durante la Etapa Inicial de Cobertura: • Categoría 1 de medicamentos: copago de $5. • Categoría 2 de medicamentos: copago de $10. • Categoría 3 de medicamentos: copago de $45. • Categoría 4 de medicamentos: copago de $95. • Categoría 5 de medicamentos: coseguro del 30%. Deducible: $120 Copagos/coseguro durante la Etapa Inicial de Cobertura: • Categoría 1 de medicamentos: copago de $5. • Categoría 2 de medicamentos: copago de $10. • Categoría 3 de medicamentos: copago de $45. • Categoría 4 de medicamentos: copago de $95. • Categoría 5 de medicamentos: coseguro del 30%.
Notificación Anual de Cambios para el 2016
Tabla de Contenidos
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año ... 1
Resumen de costos importantes para el 2016 ... 2
SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año ... 5
Sección 1.1 - Cambios en la prima mensual ... 5
Sección 1.2 - Cambios en el monto máximo de gastos de bolsillo ... 5
Sección 1.3 - Cambios en la red de proveedores ... 6
Sección 1.4 - Cambios en la red de farmacias ... 7
Sección 1.5 - Cambios en los beneficios y costos para los servicios médicos ... 7
Sección 1.6 - Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D ... 8
SECCIÓN 2 Cómo decidir qué plan elegir ... 11
Sección 2.1 - Si usted desea permanecer en Moda Health HMO... 11
Sección 2.2 - Si usted desea cambiarse de plan ... 11
SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiarse de plan ... 12
SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare .. 12
SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados ... 13
SECCIÓN 6 ¿Tiene preguntas? ... 14
Sección 6.1 - Cómo recibir ayuda de Moda Health HMO ... 14
SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año
Sección 1.1 - Cambios en la prima mensual
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Prima mensual.
(Usted también debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare).
$33.80 $33.80
• Su prima mensual del plan será mayor si usted debe pagar una penalidad por inscripción tardía.
• Si usted tiene ingresos más altos, es posible que tenga que pagar un monto adicional, todos los meses, directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
• Su prima mensual del plan será menor si usted recibe “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos recetados.
Sección 1.2 - Cambios en el monto máximo de gastos de bolsillo
Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten el monto que usted paga en “gastos de bolsillo” durante el año. Este límite se denomina “monto máximo de gastos de bolsillo”. Una vez usted que haya alcanzado este monto, generalmente usted no pagará nada más por los servicios cubiertos durante el resto del año.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Monto máximo de gastos de
bolsillo.
Sus costos por los servicios médicos cubiertos (como los copagos y deducibles) se tienen en cuenta para calcular su monto máximo de gastos de bolsillo. Su prima del plan y sus costos por los medicamentos
recetados no se tienen en cuenta para calcular su monto máximo de gastos de bolsillo.
$3,400 $3,400
Una vez usted haya pagado $3,400 en gastos de bolsillo por los servicios cubiertos, usted no pagará nada más por los servicios cubiertos
durante el resto del año calendario.
Sección 1.3 - Cambios en la red de proveedores
Hay cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. En nuestro sitio de Internet www.modahealth.com/medicare, encontrará el Directorio de Proveedores actualizado. También puede comunicarse con el Departamento de servicios para miembros para recibir información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de Proveedores. Consulte el Directorio de Proveedores del 2016 para saber si sus proveedores
(médico de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red.
Es importante que recuerde que podemos realizar cambios en los hospitales, médicos y
especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existen varias razones por las que su proveedor puede abandonar su plan, pero si esto sucede, usted tiene los siguientes
derechos y protecciones:
• Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le ofrezcamos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
• De ser posible, lo notificaremos por lo menos 30 días antes de que su proveedor abandone el plan, de modo que usted tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor. • Lo ayudaremos a elegir a un nuevo proveedor calificado para continuar administrando
sus necesidades de atención médica.
• Si usted se encuentra bajo tratamiento médico tiene derecho a solicitar, y nosotros trabajaremos con usted para asegurarnos de que el tratamiento médicamente necesario que usted está recibiendo no sea interrumpido.
• Si usted piensa que no le hemos ofrecido un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior, o que su atención no está siendo administrada de manera adecuada, tiene derecho a apelar nuestra decisión.
• Si usted descubre que su médico o especialista abandonará su plan, comuníquese con nosotros para que los ayudemos a encontrar un nuevo proveedor y administrar su atención.
Los montos que usted paga por los medicamentos recetados pueden depender de la farmacia que usted use. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos sólo si se obtienen en las farmacias de nuestra red.
Hay ciertos cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio de Internet www.modahealth.com/medicare, encontrará el Directorio de Farmacias actualizado. También puede comunicarse con el Servicio al cliente para recibir información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de Farmacias. Consulte el
Directorio de Farmacias del 2016 para saber qué farmacias están en nuestra red.
Sección 1.5 - Cambios en los beneficios y costos para los servicios
médicos
Estamos cambiando la cobertura para algunos servicios médicos para el próximo año. La información a continuación describe estos cambios. Para más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de Cobertura del 2016.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios para diabéticos y suministros.
Usted paga un copago de $10 por suministros para
monitorear su glucosa en sangre.
Usted paga un copago de $0 por suministros para
monitorear su glucosa en sangre.
Servicios oftalmológicos. El examen de rutina para ojos no tiene cobertura.
Usted paga un copago de $35 por un examen de rutina para ojos cada 2 años.
Programas educativos de salud y bienestar.
Usted paga un copago de $0 por el programa Silver&Fit.
El programa Silver&Fit no tiene cobertura.
la Parte D
Cambios en nuestra Lista de Medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o “Lista de Medicamentos”. Encontrará una copia de nuestra Lista de Medicamentos en este sobre.
Hemos hecho cambios a nuestra Lista de Medicamentos, incluyendo cambios en los
medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Consulte la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus
medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para saber si habrá alguna restricción.
Si usted se ve afectado por un cambio en la cobertura de un medicamento, usted puede: • Trabajar con su doctor (u otro profesional que prescriba sus recetas) y pedirle al
plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Alentamos a los miembros actuales a que soliciten una excepción antes del próximo año.
o Para saber qué debe hacer para pedir una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)) o comuníquese con el Servicio al cliente. • Trabajar con su doctor (u otro profesional que prescriba sus recetas) para buscar
otro medicamento que cubramos. Puede comunicarse con el Servicio al cliente para
pedir una lista de los medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. En algunas situaciones, debemos cubrir un suministro temporal por única vez de un
medicamento que no esté en el Formulario durante los primeros 90 días de cobertura del año del plan o de la cobertura. (Para saber más sobre cuándo usted puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de esta Evidencia de Cobertura). Durante el tiempo en que usted tiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su doctor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se termine. Usted puede cambiarse a otro medicamento que esté cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento que usted está tomando.
Cambios en los costos de los medicamentos recetados
Nota: Si usted está en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda Adicional”), la información sobre los costos por los medicamentos recetados de la Parte D puede no aplicar para usted. Hemos incluido por separado el “Complemento a la Evidencia de Cobertura
para personas que reciben Ayuda Adicional en el pago de sus medicamentos recetados” (también conocido como “Complemento de subsidio para ingresos bajos” o “LIS Rider”), que trata de los costos de sus medicamentos. Si usted recibe “Ayuda Adicional” y no ha recibido este complemento
telefónicos del Servicio al cliente se encuentran en la Sección 6.1 de este folleto.
Existen cuatro “etapas de pago de medicamentos”. La cantidad que usted pague por un medicamento de la Parte D depende de en qué etapa de pago de medicamentos se encuentre usted. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de Cobertura para más información sobre las etapas).
La información a continuación muestra los cambios para el próximo año para las primeras dos etapas: la Etapa de Deducible Anual y la Etapa Inicial de Cobertura. (La mayoría de los miembros no alcanzan las otras dos etapas: la Etapa Vacío (Gap) de Cobertura o la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7 de la Evidencia de Cobertura adjunta).
Cambios en la Etapa de Deducible
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Etapa 1: Etapa de Deducible Anual
Durante esta etapa, usted paga el costo
total de sus medicamentos de la Parte D
hasta que alcance el deducible anual.
El deducible es $120. El deducible es $120.
Cambios en su participación en los costos en la Etapa Inicial de Cobertura
Para saber cómo funcionan los copagos y el coseguro, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de costos de bolsillo que podrá pagar por medicamentos cubiertos, de su Evidencia de
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Etapa 2: Etapa Inicial de
Cobertura
Una vez usted pague el deducible anual, pasa a la Etapa Inicial de Cobertura. Durante esta etapa, el plan paga su participación en los costos de sus medicamentos y
usted paga la suya.
Los costos de esta fila son para un suministro de un mes (máximo de 31 días) cuando usted obtiene el medicamento recetado en una farmacia de la red que ofrece costo compartido estándar. Para
información sobre los costos de un suministro prolongado o una receta de envío por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de Cobertura. Cambiamos la categoría para algunos de los medicamentos en nuestra Lista de medicamentos. Para saber si sus medicamentos estarán en una categoría diferente, búsquelos en la Lista de
medicamentos.
Su costo para un suministro de un mes obtenido en una farmacia de la red con costo compartido estándar:
Su costo para un suministro de un mes obtenido en una farmacia de la red con costo compartido estándar:
Categoría 1 de
Medicamentos genéricos preferidos:
Usted paga $5 por receta.
Categoría 2 de
Medicamentos genéricos:
Usted paga $10 por receta.
Categoría 3 de
Medicamentos de marca preferidos:
Usted paga $45 por receta.
Categoría 1 de
Medicamentos genéricos preferidos:
Usted paga $5 por receta.
Categoría 2 de
Medicamentos genéricos:
Usted paga $10 por receta.
Categoría 3 de
Medicamentos de marca preferidos:
Usted paga $45 por receta.
Categoría 4 de
Medicamentos de marca no preferidos:
Usted paga $95 por receta.
Categoría 5 de Medicamentos especializados:
Usted paga el 30% del costo total.
Categoría 4 de
Medicamentos de marca no preferidos:
Usted paga $95 por receta.
Categoría 5 de Medicamentos especializados:
Usted paga el 30% del costo total.
__________________
Una vez sus costos totales por medicamentos alcancen $2,960, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa Vacío (Gap) de Cobertura).
__________________ Una vez sus costos totales por medicamentos alcancen $3,310, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa Vacío (Gap) de Cobertura).
Catastrófica
Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos (la Etapa Vacío (Gap) de Cobertura y la Etapa de Cobertura Catastrófica) son para personas con altos costos de medicamentos. La
mayoría de los miembros no alcanzan la Etapa Vacío (Gap) de Cobertura o la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para información sobre los costos en estas etapas, consulte el
Capítulo 6, Secciones 6 y 7 de su Evidencia de Cobertura.
SECCIÓN 2 Cómo decidir qué plan elegir
Sección 2.1 - Si usted desea permanecer en Moda Health HMO
Para permanecer en nuestro plan, usted no necesita hacer nada. Si no se inscribe en otro
plan o se cambia a Original Medicare antes del 7 de Diciembre, usted automáticamente permanecerá inscrito como miembro de nuestro plan para el 2016.
Sección 2.2 - Si usted desea cambiarse de plan
Esperamos contar con usted como miembro el próximo año, pero si usted desea cambiarse para el 2016, debe seguir estos pasos:
Paso 1: Infórmese y compare opciones.
• Puede inscribirse en otro plan de salud de Medicare
• – O – Puede cambiarse a Original Medicare. Si usted se cambia a Original Medicare, deberá decidir entre inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare o comprar una póliza de seguro suplementario de Medicare (Medigap).
Para saber más sobre Original Medicare y los distintos tipos de planes de Medicare, consulte Medicare y Usted 2016, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (consulte la Sección 4) o llame a Medicare (consulte la Sección 6.2).
También puede encontrar información sobre los planes en su área utilizando el Buscador de planes de Medicare en el sitio de Internet de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Encontrar planes de salud y de medicamentos”. Aquí, usted podrá encontrar
información sobre costos, cobertura y las calificaciones de calidad de los planes Medicare.
Le recordamos que Moda Health Plan, Inc. ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos planes pueden diferir en cobertura, primas mensuales y montos de participación en los costos.
• Para cambiarse a otro plan de salud de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente se cancelará su inscripción en Moda Health HMO.
• Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente se cancelará su inscripción en Moda Health HMO.
• Para cambiarse a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados, usted debe:
o Enviarnos una solicitud por escrito para darse de baja. Comuníquese con el Departamento de servicios para miembros si necesita información sobre cómo hacerlo (los números telefónicos están en la Sección 6.1 de este folleto)
o – o – Comuníquese con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicite que su suscripción sea
suspendida. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiarse de plan
Si desea cambiarse a otro plan o a Original Medicare para el próximo año, puede hacerlo desde el
15 de Octubre hasta el 7 de Diciembre. El cambio entrará en vigor el 1° de Enero de 2016. ¿Existen otros momentos del año en que se pueda cambiar?
En ciertas situaciones, los cambios también se permiten durante otros momentos del año. Por ejemplo, las personas con Medicaid, quienes reciben “Ayuda Adicional” para pagar sus
medicamentos y quienes se mudan fuera del área de servicio pueden realizar el cambio en otros momentos del año. Para más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de Cobertura.
Si usted se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1° de Enero de 2016 y no está a gusto con su elección de plan, usted puede cambiarse a Original Medicare entre el 1° de Enero y el 14 de Febrero de 2016. Para más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de Cobertura.
SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
Medicare
El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Oregon, el SHIP se conoce como State Health Insurance Benefits Assistance (SHIBA).
ningún plan de salud ni compañía aseguradora). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local sobre seguros médicos gratis a las personas con
Medicare. Los asesores de State Health Insurance Benefits Assistance (SHIBA) pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare. Le pueden ayudar a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca del cambio de plan. Puede comunicarse con State Health Insurance Benefits Assistance (SHIBA) al 1-800-722-4134. Puede obtener más información acerca de State Health Insurance Benefits Assistance (SHIBA) visitando su sitio de Internet (www.oregonshiba.org).
SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos
recetados
Usted puede calificar para recibir ayuda para pagar los medicamentos recetados.
• “Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para “Ayuda Adicional” para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si usted califica, Medicare podría pagar hasta 75% o más de los costos de sus medicamentos incluyendo las primas mensuales por los medicamentos recetados, deducibles anuales y coseguro. Además, aquellas personas que califican no tendrán vacío (Gap) de cobertura ni penalidad por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y todavía no lo saben. Para saber si usted califica, llame:
o Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
o A la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778
(solicitudes); o
o A su oficina estatal de Medicaid (solicitudes);
• Asistencia sobre costos compartidos de recetas para personas con VIH/SIDA. El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP, por su sigla en inglés) ayuda a asegurar que los individuos elegibles para el ADAP con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos de VIH que pueden salvar sus vidas. Los individuos deben cumplir con ciertos requisitos, que incluyen pruebas de residencia y condición de enfermo de VIH del estado, ingresos bajos conforme lo define el estado, y condición de no asegurado/infrasegurado. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP, califican para la asistencia de costos compartidos de medicamentos recetados a través del programa CAREAssist. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, llame a CAREAssist al 971-673-0144 o 1-800-805-2313.
SECCIÓN 6 ¿Tiene preguntas?
Sección 6.1 - Cómo recibir ayuda de Moda Health HMO
¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al 1-877-299-9062 o al Servicio al cliente para farmacia al 1-888-786-7509 (solo los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 7 a.m. a 8 p.m. (hora del Pacífico) los siete días de la semana del 1º de Octubre hasta el 14 de febrero. (Después del 15 de Febrero, los sábados, domingos y feriados su llamada será atendida por nuestro sistema
telefónico automatizado). Las llamadas a estos números son gratuitas.
Lea su Evidencia de Cobertura del 2016 (contiene detalles sobre los costos y beneficios para el próximo año).
Esta Notificación Anual de Cambios le brinda un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para el 2016. Para más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura del 2016 para Moda Health HMO. La Evidencia de Cobertura es una descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglamentaciones que usted debe seguir para obtener los servicios cubiertos y los medicamentos recetados. Se incluye en este sobre una copia de la Evidencia de Cobertura.
Visite nuestro sitio de Internet.
También puede visitar nuestro sitio de Internet en www.modahealth.com/medicare. Le
recordamos que nuestro sitio de Internet contiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de Medicamentos).
Sección 6.2 - Cómo recibir ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare:
Comuníquese al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Puede comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio de Internet de Medicare.
Puede visitar el sitio de Internet de Medicare (http://www.medicare.gov). Contiene información sobre el costo, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área, utilizando el Buscador de planes de Medicare en el sitio de Internet de Medicare. (Para ver información sobre los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Encontrar planes de salud y de medicamentos”).
Puede leer el manual Medicare y Usted 2016. Este folleto es enviado por correo todos los años durante el otoño a los beneficiarios de Medicare. Provee un resumen de los beneficios de Medicare, derechos y protecciones, y respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de
Medicare. Si usted no tiene una copia de este folleto, puede obtener una en el sitio de Internet de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Y0115_EOC_H850600116A Accepted
Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Aprobado 03/2014)
Del 1°de Enero al 31 de Diciembre de 2016
Evidencia de Cobertura:
Sus servicios y beneficios médicos de Medicare, y la cobertura para
medicamentos recetados como miembro de Moda Health HMO (HMO).
Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica de Medicare y de los medicamentos recetados, del 1° de Enero al 31 de Diciembre de 2016. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita.
Constituye un documento legal importante. Consérvelo en un sitio seguro.
Este plan, Moda Health HMO, es ofrecido por Moda Health Plan, Inc. (En esta Evidencia de Cobertura los términos “nosotros”, “nos” o “nuestra/o”, hacen referencia a Moda Health Plan, Inc. Los términos “el plan” o “nuestro plan” se refieren a Moda Health HMO).
Moda Health HMO es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en Moda Health HMO depende de la renovación de contrato.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas.
Para recibir información adicional llame al Departamento de servicios para miembros al 1-877-299-9062 (los usuarios de TTY deben llamar al 711).El horario de atención es de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana del 1o de Octubre hasta el 14 de febrero. (Después del 15 de Febrero, los sábados, domingos y feriados, su llamada será atendida por nuestro sistema telefónico automatizado).
El Departamento de servicios para miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-877-299-9062 for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are from 7 a.m. to 8 p.m., Pacific Time, seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.
Esta información puede estar disponible en otros formatos, como en letra grande. Llame al Departamento de servicios para miembros si necesita la información del plan en otro formato o idioma.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1° de Enero de 2017.
Evidencia de Cobertura 2016 Tabla de Contenidos
Esta lista de capítulos y de números de página es sólo el inicio. Para obtener más ayuda en encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Encontrará
una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Empezar como miembro ... 5
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Habla de los documentos informativos que le enviaremos, de su prima del plan, de su tarjeta de membresía del plan, y sobre cómo mantener actualizado su archivo de membresía.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ... 20
Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Moda Health HMO) y con otras organizaciones incluyendo a Medicare, al Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)), a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization), al Seguro Social, a Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), a programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados, y a la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board).
Capítulo 3. Utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ... 43
Explica cosas importantes que usted necesita saber para obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen la utilización de proveedores dentro de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que
usted paga) ... 61
Brinda detalles sobre qué tipos de atención médica están cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará usted según su participación en los costos por su atención médica cubierta.
Capítulo 5. Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D ... 98
Explica las reglas que se deben seguir cuando usted obtiene sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para saber qué
medicamentos están cubiertos. Dice qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican a su cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde obtener sus medicamentos recetados. Habla de los programas del plan para la seguridad en materia de medicamentos y la administración de medicaciones.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la
Parte D ... 123
Habla de las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa Inicial de Cobertura, Etapa Vacío (Gap) de Cobertura y Etapa de Cobertura Catastrófica) y de cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica las cinco categorías de costos compartidos para sus medicamentos de la Parte D y le dice lo que usted debe pagar por un medicamento en cada categoría de costos compartidos. Habla de la penalidad por inscripción tardía.
Capítulo 7. Solicitarnos que paguemos nuestra participación de una factura que usted recibió por servicios médicos o
medicamentos cubiertos ... 147
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee pedirnos que le reembolsemos nuestra participación en el costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 156
Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Dice lo que usted puede hacer si considera que sus derechos no están siendo respetados.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones
de cobertura, apelaciones, reclamaciones) ... 169
Le dice paso a paso qué debe hacer si está teniendo problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.
• Explica cómo pedir decisiones de cobertura y hacer apelaciones si usted está teniendo problemas al obtener la atención médica o los medicamentos recetados que usted considera están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones
adicionales de su cobertura para medicamentos recetados, y pedirnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura está terminando demasiado pronto.
• Explica cómo hacer reclamaciones sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Terminar su membresía al plan ... 232
Explica cuándo y cómo usted puede terminar su membresía al plan. Explica situaciones en las cuales nuestro plan debe terminar su membresía.
Capítulo 11. Notificaciones legales ... 242
Incluye notificaciones sobre la ley aplicable y sobre la no discriminación.
Capítulo 12: Definiciones de términos importantes ... 245
CAPÍTULO 1
Capítulo 1. Empezar como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ... 6
Sección 1.1 Actualmente, usted está inscrito en Moda Health HMO, que es un plan HMO de Medicare ... 6 Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura? ... 6 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ... 6
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? ... 7
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 7 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y Parte B de Medicare? ... 7 Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan para Moda Health HMO ... 7
SECCIÓN 3 ¿Qué otros documentos informativos recibirá de nosotros? ... 8
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Utilícela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos ... 8 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red
del plan ... 9 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de todas las farmacias de la red del
plan ... 9 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan... 10 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB”, por sus siglas en
inglés): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus
medicamentos recetados de la Parte D ... 10
SECCIÓN 4 Su prima mensual para Moda Health HMO ... 11
Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?... 11 Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar su prima del plan ... 13 Sección 4.3 ¿Podemos cambiarle su prima mensual del plan durante el año?... 15
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía al plan ... 16
Sección 5.1 Cómo ayudarnos a tener información exacta sobre usted ... 16
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal ... 17
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida ... 17
SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con respecto a nuestro plan 17
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1 Actualmente, usted está inscrito en Moda Health HMO, que es un plan HMO de Medicare
Usted está cubierto por Medicare y eligió obtener la cobertura de su atención médica y de sus medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Moda Health HMO.
Existen distintos tipos de planes de salud de Medicare. Moda Health HMO es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización de Mantenimiento de la Salud) aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada.
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura?
Este folleto Evidencia de Cobertura le explica cómo puede obtener cobertura para su atención médica y sus medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención médica, los servicios y los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de Moda Health HMO.
Es importante que se entere de cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le invitamos a que se tome el tiempo de examinar este folleto Evidencia de Cobertura. Si está preocupado o confundido, o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted.
Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Moda Health HMO cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de
inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y las notificaciones que reciba de nosotros sobre cambios a su cobertura o condiciones que pueden afectar su cobertura. Estas notificaciones se denominan, en ocasiones, “complementos” o “enmiendas”.
El contrato tendrá vigor durante los meses en que usted esté inscrito en Moda Health HMO entre el 1° de Enero de 2016 y el 31 de Diciembre de 2016.
Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Moda Health HMO después del 31 de
Diciembre de 2016. También podemos optar por no ofrecer más el plan u ofrecerlo en otra área de servicio, después del 31 de Diciembre de 2016.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año.
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar a Moda Health HMO cada año. Usted puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan si elegimos seguir ofreciendo el plan y si Medicare renueva su aprobación de nuestro plan.
SECCIÓN 2
¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan si:
• Tiene tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)
• – y – vive dentro de nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio)
• – y – no tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con limitadas excepciones, por ejemplo si usted desarrolla una ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o era miembro de otro plan que fue suprimido.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió inicialmente en Medicare, usted recibió información acerca de qué servicios se encuentran cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde que:
• La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios proporcionados por hospitales (servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería
especializada o agencias de atención médica domiciliaria).
• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (tales como servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como Equipo Médico Duradero y suministros).
Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan para Moda Health HMO
Aunque Medicare es un programa federal, Moda Health HMO sólo está disponible para
individuos que viven en nuestra área de servicio del plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en esta área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en Oregon: Baker, Gilliam, Grant, Harney, Lake, Malheur, Morrow, Sherman, Umatilla, Union, Wallowa y Wheeler.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, dispondrá de un período especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Encontrará los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
SECCIÓN 3
¿Qué otros documentos informativos recibirá de
nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Utilícela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía de nuestro plan cuando reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para obtener medicamentos recetados en farmacias de la red. A continuación una muestra de la tarjeta de membresía para mostrarle cómo será la suya:
Mientras sea miembro de nuestro plan, no deberá utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (excepto para ensayos clínicos de rutina y
servicios de atención en un centro para enfermos terminales). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita posteriormente.
Esto es muy importante por lo siguiente: Si utiliza su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en
lugar de su tarjeta de membresía de Moda Health HMO para recibir los servicios cubiertos mientras es miembro del plan, es posible que usted deba pagar el costo total.
Si su tarjeta de membresía del plan se estropea, se pierde o es robada, comuníquese de inmediato con el Departamento de servicios para miembros y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono del Departamento de servicios para miembros están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan
El Directorio de Proveedores enumera nuestros proveedores de la red.
¿Qué son “proveedores de la red”?
Proveedores de la red son médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos,
hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos concertado que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a miembros en nuestro plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores hacen parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores hacen parte de nuestra red porque, salvo limitadas excepciones, mientras usted sea miembro de nuestro plan deberá utilizar proveedores de la red para obtener su atención y sus servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención médica urgente cuando la red no está disponible (generalmente cuando está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y casos en los cuales Moda Health HMO autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.
Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede obtener una a través del Departamento de servicios para miembros. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar al Departamento de servicios para miembros que le brinde más
información sobre nuestros proveedores de la red, incluyendo sus títulos profesionales. Usted puede igualmente ver el Directorio de Proveedores en www.modahealth.com/medicare, o
descargarlo desde este sitio de Internet. Tanto el Departamento de servicios para miembros como el sitio de Internet pueden brindarle la más reciente información sobre los cambios en nuestros proveedores de la red.
Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de todas las farmacias de la red del plan
¿Qué son “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado suministrar medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?
Usted puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio de Internet www.modahealth.com/medicare, encontrará el Directorio de Farmacias actualizado. También puede comunicarse con el Servicio al cliente para recibir información actualizada sobre las farmacias o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de Farmacias. Consulte
el Directorio de Farmacias del 2016 para saber qué farmacias están en nuestra red.
Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia a través del Servicio al cliente. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento puede llamar al Servicio al cliente para obtener la información más reciente sobre cambios en nuestra red de farmacias. También puede obtener esta información en nuestro sitio de Internet en www.modahealth.com/medicare.
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar la llamamos “Lista de Medicamentos”. Éste indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en Moda Health HMO. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo conformado por médicos y farmacéuticos. La lista debe satisfacer los requerimientos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Moda Health HMO.
La Lista de Medicamentos también le indica si existen restricciones para la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la más completa y
actualizada información sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio de Internet del plan (www.modahealth.com/medicare) o llamar al Servicio al cliente (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB”, por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a guardar registro de los pagos por sus medicamentos
recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB”, por sus siglas en inglés).
La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica el monto total que usted u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado para cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información sobre
la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo le puede ayudar a guardar registro de su cobertura de medicamentos.
En cualquier momento usted puede también solicitarnos un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D. Para obtener una copia comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
En lugar de recibir la EOB en papel, usted puede recibir un correo electrónico que le notifique cuando haya una nueva EOB disponible para consultar e imprimir desde su cuenta de myModa health (el sitio de Internet personalizado para los miembros). Para recibir un correo electrónico cuando su EOB esté disponible, solo debe ingresar a su cuenta de myModa health y seleccionar la solapa “Cuenta” (“Account”). Luego debe hacer clic en “Cambiar configuración de la cuenta” (“Change account settings”). Desde allí usted podrá actualizar su dirección de correo electrónico y optar por cómo recibir su EOB. Para obtener más información sobre cómo configurar una cuenta de myModa health, visite www.modahealth.com/eob.
SECCIÓN 4
Su prima mensual para Moda Health HMO
Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para 2016, la prima mensual para Moda Health HMO es de $33.80. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otros terceros paguen su prima de la Parte B por usted).
En algunas situaciones, su prima del plan podría ser menor.
El programa de “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7 explica más sobre este programa. Si usted califica, inscribirse al programa puede hacer que su prima mensual del plan sea menor.
Si usted ya está inscrito y está obteniendo ayuda de este programa, la información sobre
primas en esta Evidencia de Cobertura puede no ser aplicable a usted. Hemos incluido un
documento separado, llamado “Complemento a la Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional en el pago de sus medicamentos recetados” (también conocido como “Complemento de subsidio para ingresos bajos” o “LIS Rider”), que trata de su cobertura de medicamentos. Si usted no recibe este documento, comuníquese con el Servicio al cliente y solicite el “LIS Rider”. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor.
En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor al monto mencionado anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.
• Si usted se inscribió a los beneficios adicionales, también conocidos como “beneficios opcionales suplementarios”, usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios adicionales. La prima de Moda es de $10.00 mensuales además de su prima de $33.80 de Moda Health HMO y su prima de la Parte B. Si tiene preguntas sobre sus primas del plan, llame al Departamento de servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
• Algunos miembros deben pagar una penalidad por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que fueron elegibles, o porque hubo un período continuo de 63 días o más en el que no tuvieron cobertura de medicamentos recetados “acreditada”. (“Acreditada” significa que la cobertura de medicamentos paga, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la penalidad por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de su penalidad por inscripción tardía.
o Si usted debe pagar la penalidad por inscripción tardía, el monto de la penalidad depende del tiempo que esperó para inscribirse en la cobertura de medicamentos o de la cantidad de meses que estuvo sin cobertura de
medicamentos después de volverse elegible. En el Capítulo 6, Sección 9, se le explica la penalidad por inscripción tardía.
o Si usted tiene una penalidad por inscripción tardía y no la paga, podría ser desafiliado del plan.
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare.
Adicional al pago de la prima mensual del plan, muchos miembros deberán pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2 anterior, para ser elegible a volverse miembro de nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por este motivo, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para estar exentos de la prima de la Parte A) deberán pagar una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan deberán pagar una prima por la Parte B de Medicare. Usted
debe seguir pagando sus primas de Medicare para mantenerse como miembro del plan.
Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como Cantidad del Ajuste Mensual Relacionado al Ingreso (IRMAA, por su sigla en inglés). Si su ingreso es superior a $85,000 para un individuo soltero (o para individuos casados que declaran por separado), o superior a $170,000 para parejas casadas, usted debe pagar un
monto adicional directamente al gobierno (y no al plan de Medicare) para su cobertura de la
Parte D de Medicare.
• Si usted debe pagar un monto adicional y no lo paga, será desafiliado del plan y
perderá la cobertura para medicamentos recetados.
• Si usted tiene la obligación de pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su plan
• Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en el ingreso, consulte el Capítulo 6, Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet, o comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede comunicarse con el Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted 2016 le informa acerca de las primas de Medicare en la sección llamada “Costos de Medicare 2016”. Explica cómo las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare difieren según los ingresos de las personas. Cada persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año en otoño. Las nuevas personas con Medicare lo reciben dentro del mes siguiente a su inscripción. Usted puede también descargar una copia de Medicare y Usted 2016 del sitio de Internet de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar su prima del plan
Existen cuatro maneras de pagar su prima del plan. Si desea modificar su forma de pago, llame al Departamento de servicios para miembros al número de teléfono que figura en la contraportada de este folleto.
Si decide modificar su forma de pago para la prima, su nueva forma de pago puede tardar hasta tres meses en hacerse efectiva. Mientras estamos procesando su solicitud de cambio de forma de pago, usted es responsable de asegurarse que su prima del plan sea pagada a tiempo.
Opción 1: Puede pagar con cheque.
Puede optar por pagar la prima mensual del plan directamente a nuestro plan. Esta forma se denomina Pago Directo. Si usted elige el Pago Directo como forma de pago de su prima del plan, Moda Healh Plan, Inc. le enviará un certificado mensual. Los certificados de Pago Directo de la prima se envían por correo el día 15 de cada mes con fecha de vencimiento el 1er día del mes siguiente. Extienda sus cheques a nombre de Moda Health Plan, Inc.
Puede enviar la prima por correo a: Moda Health Plan, Inc.
Attn: Accounting 601 SW Second Ave. Portland, OR 97204-3199
También puede dejar su pago en persona en: Moda Health Plan, Inc.
601 SW Second Ave. Suite 700
