Resección endoscópica de tumores submucosos del tracto digestivo
a resección endoscópica de tumores submucosos del tracto digestivo es una práctica documentada desde fines de la década de 60’.
Posteriormente autores japoneses describieron distinta técnicas de abordaje, establecieron criterios de selección y dejaron una puerta abierta para continuar con ésta práctica diagnóstica y terapéutica de las lesiones submucosas del tubo digestivo.
El porcentaje de tumores submucosos en estómago es del alrededor del 2 al 3 %, siendo éstos en su mayoría de estirpe benigna. Algunos de éstos a pesar de su carácter no maligno comprometen el bienestar del paciente por su comportamiento de masa ocupante ó algunos por su capacidad de sangrar.
Si bien en algunos casos debido al tamaño y localización de la lesión, la resección no es total, se puede realizar su escisión en un 2º tiempo, con la sorpresa que muchas veces los bordes recidivantes de la lesión previamente resecada han desaparecido (efecto destructivo de los fenómenos de corte y coagulación residual).
El advenimiento de la ecoendoscopía nos provee un elemento diagnóstico previo de situación que nos permite evaluar y proyectar hasta dónde nuestro accionar puede ser eficiente, determinando el tamaño con mayor precisión que nuestro ojo endoscópico e identificando con un alto grado de certeza a qué capa de la pared del órgano en cuestión pertenece, con una sensibilidad superior al 90% El valor de la biopsia y la PAAF es limitado sobretodo en los GISTs.
Se ha propuesto una clasificación de predicción de la agresividad basada en el tamaño, localización e índice mitótico.
Los TSM sintomáticos (hemorragia, obstrucción, etc.) menores de 2-3 cm y de la 2ª y 3ª capa son candidatos a resección endoscópica con mínimo riesgo.
Aproximadamente el 75% de los TSM hipoecogénicos resecados son GISTs, por lo menos el 5% de ellos son malignos.
La información obtenida con la ecoendoscopía puede ayudar a decidir el tratamiento endoscópico o quirúrgico.
El elemento clave, es estudiar a pleno el paciente, de esa forma se minimizan los riesgos de la cirugía endoscópica y siempre estar con el equipo quirúrgico ad hoc.
Tener estructura de equipo multidisciplinario y completo entendimiento, dado que se debe tomar ésta disciplina como uno de los tantos actos de cirugía endoscópica que a mi sano entender es un
complemento indispensable de la cirugía en general y en especial de la laparoscópica. Demostración de esto, es el abordaje de la cirugía de la vía biliar y sus complicaciones, tanto de la patología en sí misma como de las terapéuticas instituídas.
La existencia de nuevos elementos y accesorios endoscópicos hace que ésta práctica endoscópica se realice con un riesgo disminuido ó casi nulo.
Las dos complicaciones que ésta técnica endoscópica presenta son la hemorragia y la perforación. La hemorragia habitualmente es de resolución endoscópica, a través de los distintos elementos endoscópicos disponibles en la actualidad (esclerosis, pinzas de biopsia caliente, sondas térmicas, clips, etc.)
La perforación, si no se repara con el uso de clips metálicos endoscópicos, en la cirugía laparoscópica se halla un alto grado de resolución.
La técnica endoscópica consiste en despegar la lesión submucosa del fondo de tejido normal con inyección de solución salina. (Cuadro 1; fotos 1 y 2). Siendo las lesiones de la muscular de la mucosa y de la submucosa removidas con ansa de polipectomía. Las lesiones de la muscular propia primero deben ser expuestas, cortando la superficie mucosa con un knife, abocando a la superficie mucosa el tumor y ser luego enucleado con ansa de polipectomía. El lecho residual puede cerrarse con el uso de clips si fuere necesario.
74% de los tumores carcinoides ocurren en el tracto digestivo, la mayoría son menores a 1 cm de diámetro lo que hace que la frecuencia de MTS sea muy baja. Esto hace que su resección local completa sea considerada curativa.
Técnicas como las anteriormente descriptas y el uso asociado de aspiración de las mismas con colocación de una banda de goma aumentan el éxito terapéutico propuesto.
Cuadro 1. Ilustración esquemática de la resección endoscópica del bloque de TSM usando el cuchillo de aguja (knife).- A, tumor de Submucoso. - B, solución de epinefrina (dilución 1:1000) en solución salina hipertónica inyectada en el borde próximo de TSM. - C, agujero de A, 3 a 5 milímetros de diámetro, se realiza en ele borde próximo del tumor usando el cuchillo convencional de aguja. - D, L
introducción del cuchillo a través del agujero. - E, incisión longitudinal hecha con el cuchillo. - F, tumor entero expuesto; el espécimen de la resección se recupera con la trampa o la red.
Fotos 1. Enucleación endoscópica en bloque de TSM.
- A, tumor submucoso de esófago a 25 cm de ADS. - B, imagen de EUS que demuestra 2,5 cm de TSM. - C, después de la inyección de la solución salina hipertónica, un cuchillo de aguja convencional se utiliza para pinchar el borde próximo de la mucosa del TSM. - D, incisión longitudinal que expone al TSM. - E, tumor recuperado con la red. - F, pieza de la resección, un leiomioma 3×2.5 cm.
Fotos 2. Enucleación en bloque endoscópica de TSM.
- A, tumor submucoso en el cardias del estómago. - B, imagen de EUS de 4 cm. - - C, después de la inyección de la solución salina hipertónica. - D, disección de la mucosa con el cuchillo. - E, la base del tumor se corta con el cuchillo. - F, espécimen de la resección, un leiomioma 4×1.5 cm.
Por todo lo expuesto la resección endoscópica de tumores submucosos es una técnica relativamente segura que nos permite identificar correctamente las lesiones submucosas del tracto digestivo siendo de carácter curativa en aquellas que se pueden resecar en su totalidad.
Dr. Carlos E. Chávez
S.E.D.D.y T. (Servicio de Endoscopia Digestiva Diagnóstica y Terapéutica) Clínica Independencia S.A.
9 de Julio – Bs. As. cchavez@speedy.com.ar
Bibliografía:
CARACTERISTICAS ECOENDOSCOPICAS DE LOS TUMORES SUBMUCOSOS (TSM). ACTITUD A SEGUIR Y ALGORITMO. MODESTO J. VARAS LORENZO. PROTOCOLOS DE AED
USE OF ENDOSCOPIC ULTRASOUND-GUIDED INJECTION IN ENDOSCOPIC RESECTION OF SOLID SUBMUCOSAL TUMORS. SUN S, WANG M, SUN S. ENDOSCOPY. 2002 JAN;34(1):82-5. DIAGNOSIS OF SUBMUCOSAL TUMOR OF THE UPPER GI TRACT BY ENDOSCOPIC
RESECTION. KOJIMA T, TAKAHASHI H, PARRA-BLANCO A, KOHSEN K, FUJITA R. GASTROINTEST ENDOSC. 1999 OCT;50(4):516-22.
ENDOSCOPIC RESECTION OF GASTROINTESTINAL SUBMUCOSAL TUMORS. WEI SC, WONG JM, SHIEH MJ, SUN CT, WANG CY, WANG TH. HEPATOGASTROENTEROLOGY. 1998 JAN-FEB;45(19):114-8.
ENDOSCOPIC RESECTION OF SUBMUCOSAL ESOPHAGEAL TUMORS: A PROSPECTIVE CASE SERIES. WEHRMANN T, MARTCHENKO K, NAKAMURA M, RIPHAUS A, STERGIOU N.
ENDOSCOPY. 2004 SEP;36(9):802-7.
ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL RESECTION OF RECTAL CARCINOID TUMORS WITH A LIGATION DEVICE. AKIKO ONO, MD TAKAHIRO FUJII, MD YUTAKA SAITO, MD TAKAHISA MATSUDA, MD DANIEL T. Y. LEE, MD TAKUJI GOTODA, MD DAIZO SAITO, MD, AMERICAN SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY APRIL 2003 • VOLUME 57 • NUMBER 4
ENDOSCOPIC ENUCLEATION OF UPPER-GI SUBMUCOSAL TUMORS BY USING AN
INSULATED-TIP ELECTROSURGICAL KNIFE. YOUNG SOO PARK, MD* SEUNG WOO PARK, MD TAE IL KIM, MD SI YOUNG SONG, MD ERIC HOON CHOI, MD JAE BOCK CHUNG, MD
JIN KYUNG KANG, MD. AMERICAN SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY MARCH 2004 • VOLUME 59 • NUMBER 3
ENDOSCOPIC RESECTION OF GASTROINTESTINAL SUBMUCOSAL TUMORS. WEI SC, WONG JM, SHIEH MJ, SUN CT, WANG CY, WANG TH. HEPATOGASTROENTEROLOGY. 1998 JAN-FEB;45(19):114-8.
HIGH-FREQUENCY PROBE EUS-ASSISTED ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION: A
THERAPEUTIC STRATEGY FOR SUBMUCOSAL TUMORS OF THE GI TRACT. IRVING WAXMAN, MD [YUSUKE SAITOH, MD GOTTUMUKKALA S. RAJU, MD, MRCP JIRO WATARI, MD KINICHI YOKOTA, MD ANGELA L. REEVES, BSN, CGRN YUTAKA KOHGO, MD. GALVESTON, TEXAS, AND ASAHIKAWA, JAPAN. AMERICAN SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. JANUARY 2002 • VOLUME 55 • NUMBER 1
ENDOSCOPIC RESECTION OF GASTROINTESTINAL SUBMUCOSAL LESIONS: A COMPARISON BETWEEN STRIP BIOPSY AND ASPIRATION LUMPECTOMY. TORU KAJIYAMA, MD KIYOSHI HAJIRO, MD MASAHIKO SAKAI, MD KAZUTOMO INOUE, MD YASUHIRO KONISHI, MD
HIROSHI TAKAKUWA, MD SHUNJI UEDA, MD MINORU OKUMA, MD. KYOTO AND NARA, JAPAN. AMERICAN SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. OCTOBER 1996 • VOLUME 44 • NUMBER 4
ENDOSCOPIC RESECTION OF SUBMUCOSAL TUMOR OF THE ESOPHAGUS: RESULTS IN 62 PATIENTS. HYUN JH, JEEN YT, CHUN HJ, LEE HS, LEE SW, SONG CW, CHOI JH, UM SH, KIM CD, RYU HS. ENDOSCOPY. 1997 MAR;29(3):165-70
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA ASISTIDA POR ECOENDOSCOPIA DE TUMORES CARCINOIDES DEL APARATO DIGESTIVO. D. MARTÍNEZ-ARES, J. SOUTO-RUZO, M. J. VARAS LORENZO1, J. C. ESPINÓS PÉREZ1, J. YÁÑEZ LÓPEZ, R. ABAD BELANDO1,P. A. ALONSO AGUIRRE,J. M.
MIQUEL COLELL1 Y J. L. VÁZQUEZ IGLESIAS. REV. ESP. ENFERM. DIG. VOL.96 NO.12 MADRID DEC. 2004
V-4. RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE UN LEIOMIOMA DE SIGMAASISTIDA POR ECOENDOSCOPIA. SOUTO RUZO J, YÁÑEZ LÓPEZ J, MARTÍNEZ ARES D, VÁZQUEZ
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