UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
“FACTORES DE RIESGO DE HERNIA INCISIONAL POST
LAPAROTOMIA EN PACIENTES ADULTOS ATENDIDOS EN
EL HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO.”
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE
BACHILLER EN MEDICINA
AUTOR
VANESSA LICEHT TUNANTE ALVAREZ
ASESOR
DR. ALFREDO TRIVEÑO RODRIGUEZ
Trujillo – Perú
2012
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DEDICATORIA
A Dios, nuestro Padre celestial, por darme
la vida y todo lo que tengo.
A mis queridos padres, Pedro y Margarita,
por su inmenso amor, sus consejos e
incondicional
apoyo
en
todos
los
momentos de mi vida.
A mis hermanos, por todo su apoyo, amor
y cariño, por darme las fuerzas para
seguir adelante con mis metas propuestas.
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AGRADECIMIENTOS
A mi asesor Dr. Luis Triveño por su apoyo
y orientación, por estar siempre dispuesto
a resolver las dudas que se presentaron a
lo largo del desarrollo de este trabajo.
A mis maestros de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de
Trujillo, gracias por los conocimientos
brindados, por su apoyo, tiempo y
motivación así como por la sabiduría
transmitida en el desarrollo de mi
formación profesional.
A mis padres y hermanos por su
incondicional apoyo a lo largo de mi vida.
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INDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
I. INTRODUCCIÓN
Pág. 06
II. MATERIAL Y MÉTODOS
Pág. 11
III. RESULTADOS
Pág. 20
IV. DISCUSIÓN
Pág. 32
V. CONCLUSIONES
Pág. 40
VI. RECOMENDACIONES
Pág. 41
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Pág. 42
ANEXOS
Pág. 48
……… ……… ……… ……… ………. ………. …… ………OFICINA
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RESUMEN
Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados a hernia incisional post
laparotomía en pacientes adultos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en una
muestra de 60 casos y 180 controles. Los casos fueron las historias clínicas de pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de hernia incisional post laparotomía, y los controles fueron las historias clínicas de pacientes mayores de 15 años que no presentaron hernia incisional post laparotomía. Para determinar si los factores de riesgo estuvieron asociados con la presencia de hernia incisional de pared abdominal, se utilizó la Odds ratio y se aplicó la prueba de Chi-cuadrado (X2).
Resultados: Los factores de riesgo altamente significativos fueron: la hipertensión
arterial (OR: 4.33; IC: 2.21-8.48; p<0.001), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR: infinito; IC: infinito; p<0.001), la infección de herida operatoria (OR: 11.75; IC: 2.37-58.29; p<0.001) y el uso de drenes aspirativos Haemovack (OR: 12.60; IC: 6.21-25.56; p<0.001;).
Así mismo la edad, el sexo, diabetes mellitus, el hábito de fumar, el uso de corticoides, el tipo de incisión y el modo de cierre no se asociaron al desarrollo de hernia incisional post laparotomía.
Conclusión: La hipertensión arterial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la
infección de herida operatoria y el uso de drenes aspirativos Haemovack fueron factores de riesgo para desarrollar hernia incisional post laparotomía en pacientes adultos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
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ABSTRACT
Objective: Determine the factors of risk associated with hernia incisional post
laparotomia in adult patients attended in the Hospital Bethlehem of Trujillo.
Methods: There was realized a retrospective, descriptive and analytical study in a
sample of 60 cases and 180 controls. The cases were the clinical histories of 15-year-old major patients with diagnosis of hernia incisional post laparotomia, and the controls were the clinical histories of 15-year-old major patients who did not present hernia incisional post laparotomia. To determine if the factors of risk were associated with the presence of hernia incisional of abdominal wall, the Odds was in use ratio and there was applied the test of Chi-square.
Results: The highly significant factors of risk were: the arterial hypertension (OR:
4.33; IC: 2.21-8.48; p <0.001), the pulmonary obstructive chronic disease (OR: infinity ; IC: infinity ; p <0.001), the infection of operative wound (OR: 11.75; IC: 2.37-58.29; p <0.001) and the use of drenes Haemovack (OR: 12.60; IC: 6.21-25.56; p <0.001;). Likewise the age, the sex, diabetes mellitus, the habit of smoking, the use of corticoides, the type of incision and the way of closing did not associate to the development of hernia incisional post laparotomia.
Conclusion: The arterial hypertension, the pulmonary obstructive chronic disease,
the infection of operative wound and the use of drenes Haemovack were factors of risk to develop hernia incisional post laparotomia in adult patients attended in the Hospital Bethlehem of Trujillo.
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I- INTRODUCCION
En la práctica quirúrgica cotidiana se efectúan numerosas laparotomías para tratar diversas afecciones quirúrgicas del abdomen; en todas ellas la gran preocupación es realizarlas con la técnica más adecuada y usando los materiales de sutura que cumplan con las condiciones de poca o nula reacción tisular, resistencia a las infecciones y una resistencia tensil que mantenga unidos los tejidos involucrados hasta su cicatrización. (1, 2, 3, 4)
La hernia incisional es una complicación frecuente de la cirugía abdominal abierta y una importante fuente de morbilidad, constituyéndose en uno de los mayores problemas después de una laparotomía. (4, 5, 6, 7) Una hernia incisional puede definirse como cualquier defecto de la pared abdominal, en el área de una cicatriz postoperatoria, perceptible o palpable por el examen clínico o imagenológico. (6, 8)
En Estados Unidos se realizan entre 3 y 4 millones de laparotomías al año. Se diagnostican y se tratan quirúrgicamente unas 200 000 hernias incisionales al año. (3) Ello supone un coste económico que asciende a unos 2,5 billones de dólares. (9)
Las hernias incisionales representan una de las complicaciones más frecuentes con una incidencia estimada del 2 al 11%(10, 11, 12) que pueden alcanzar hasta el 16%. (13) Las complicaciones más frecuentes de estas hernias son la incarceración en un 6 % a 15% y la estrangulación en 2%. (6, 14)
En la aparición de las hernias incisionales se han implicado una serie de factores sistémicos o relacionados con el paciente como la enfermedad pulmonar obstructiva
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crónica, la obesidad, la diabetes mellitus, la desnutrición, la ictericia, los esteroides, la radioterapia, los anticoagulantes orales o los agentes citotóxicos,(15-20) y otros factores locales o relacionados con la herida como el tipo de incisión, (21) la infección
de la herida, (20, 22) el material de sutura empleado, (23, 24, 25) la técnica de cierre(25, 26) o
la reparación de una evisceración previa.(20, 25)
En un trabajo clásico de la década de los 80, Mudge y Hughes encontraron que un 56% de los pacientes presenta la hernia incisional después del 1° año de la cirugía y un 35% después de los 5 años de la operación demostrando una gran variabilidad de los tiempos de aparición de una hernia incisional. (27)
La edad es un factor predisponente para el desarrollo de hernia incisional; Puerta et al. hallaron que el 68% de la población estudiada pertenecía a la cuarta y sexta década de la vida, (28) Correa et al. encontraron que la totalidad se hallaba entre la quinta y sétima década de la vida. (29)
Existe mucho contraste en lo informado con relación a la frecuencia por sexo, aunque la mayoría reportan una incidencia de 3 a 1 a favor del sexo masculino, y esto es debido a que los trabajos estadísticos no presentan la comparación en circunstancias de similitud. (30)
Vidovic et al. analizando los factores de riesgo para recurrencia después de la corrección de hernia incisional, reportaron comorbilidades entre ellas: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Diabetes mellitus, Enfermedad hepática crónica con
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ascitis por diagnóstico ultrasonográfico e Hipertrofia prostática, siendo las dos últimas significativamente estadísticas. (31)
Según Korenkov et al. en un ensayo clínico aleatorizado el 26.2% y el 3.7% eran fumadores y usuarios de corticoides respectivamente. (32)
La infección de la herida operatoria es considerada por muchos autores como el factor predisponente de hernia incisional más importante, Korenkov et al. encontraron resultados de 8.1 %. (32)
Según Borquez et al. la infección del sitio operatorio es el más importante de todos y aumenta el riesgo de hernia incisional en 4 veces. (27)
La gran mayoría de las referencias postulan que el orden de frecuencia para producir hernia según la incisión son paramedia, media y transversa. Cassis et al encontraron que las incisiones medias originaron más hernias, con 67%, después paramedias con 16.3% y transversas con 7.7%.(30)
Durante muchos años, el cierre con sutura o la técnica Mayo modificada con la superposición de bordes de fascia, fueron usados con regularidad para la reparación de hernia incisional. Varios estudios que comparan la sutura con la reparación con malla mediante técnica abierta, entre ellos el de Shumpelick et al. mostraron la ventaja de una prótesis, resultando en tasas de recurrencia significativamente bajas. (33)
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Según Liakakos et al. tras seguir por 19 años a 102 pacientes, 49 de los cuales usaron malla de polipropileno y 53 el cierre primario, encontraron que en el primer grupo hubo una tasa de recurrencia del 8% y en el segundo del 25%. (34)
Justificación:
La hernia incisional es una complicación frecuente de la cirugía abdominal abierta y una importante fuente de morbilidad, constituyéndose en un significativo problema de salud ya que produce una serie de trastornos económicos, sociales y laborales a quien la sufre y por otra parte la gran cantidad de pacientes afectados se transforman en una carga extra para los sistemas de salud.
En nuestra localidad existen estudios descriptivos retrospectivos acerca de hernia incisional, pero no han estudiado la identificación y asociación de los factores de riesgo para el desarrollo de hernia incisional, siendo necesario identificar las variables que están relacionadas con el desarrollo de hernia incisional post laparotomía y así poder tomar acciones posteriores.
Es así que ante esta realidad es que nos planteamos el siguiente problema:
Enunciado del Problema:
¿Cuáles son los factores de riesgo de hernia incisional post laparotomía en pacientes adultos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo?
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Hipótesis:
El edad, sexo, diabetes, hipertensión arterial, hábito de fumar, tratamiento con corticoides, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infección de herida operatoria, tipo de incisión, modo de cierre y el uso de drenes aspirativos Haemovack son factores de riesgo para el desarrollo de hernia incisional post laparotomía en pacientes adultos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
Objetivo General:
- Determinar los factores de riesgo que se asocian a hernia incisional post
laparotomía en pacientes adultos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
Objetivos Específicos:
- Determinar la incidencia de hernia incisional post laparotomía en pacientes adultos
atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
- Determinar si la edad, sexo, diabetes, hipertensión arterial, hábito de fumar, tratamiento con corticoides, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infección de herida operatoria, tipo de incisión, modo de cierre y el uso de drenes aspirativos Haemovack son factores de riesgo para el desarrollo de hernia incisional post laparotomía en pacientes adultos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
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II- MATERIAL Y METODOS
Las características del presente estudio son: Descriptivo – Casos y controles, con un diseño Retrospectivo.
Población Objetivo:
La población muestral estuvo constituida por las historias clínicas de los pacientes mayores de 15 años que presentaron hernia incisional post laparotomía (Casos) y aquellos que no presentaron hernia incisional post laparotomía (Controles) atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo de estudio comprendido entre el 01 de enero del año 2005 y el 31 de diciembre del año 2011.
- Muestra:
Se trabajó con 2 grupos muestrales:
Grupo Casos:
La muestra estuvo conformada por las historias clínicas de los pacientes mayores de 15 años que presentaron hernia incisional post laparotomía atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo de estudio comprendido entre el 01 de enero del año 2005 y el 31 de diciembre del año 2011.
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Grupo Controles:
La muestra estuvo conformada por las historias clínicas de los pacientes mayores de 15 años que no presentaron hernia incisional post laparotomía atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo de estudio comprendido entre el 01 de enero del año 2005 y el 31 de diciembre del año 2011.
Tamaño de la Muestra:
Por ser un estudio de casos y controles, empleamos la siguiente fórmula:
P = p2 + rp1 ∕ 1+ r P = 0.35 + 3(0.10) ∕ 1+3 P = 0.1625 Q = 1 – P Q = 0.8375 (Z α/2 + Z β) 2 P.Q ( r + 1 ) (p1 – p2)2.r n =
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Donde:
Zα/2 = 2.576 coeficiente de confiabilidad para α = 0.01
Z = 1.645 coeficiente de confiabilidad para = 0.05 r = 3 (razón de número de controles por caso)
p1 = 0.10 p2 = 0.35
n = número de casos
Reemplazando valores:
Finalmente se determinó una muestra de 60 historias clínicas de pacientes para el grupo de casos y 180 para el grupo de controles.
(2.576+ 1.645) 2(0.1625) (0.8375) (4) (0.35-0.10)2.3 n = n = 52
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Criterios de Inclusión:
Ambos (Casos y Controles):
- Historias clínicas de pacientes de ambos sexos, mayores de 15 años.
Casos
- Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de hernia incisional post laparotomía atendidos en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo comprendido entre el 01 de enero del año 2005 y el 31 de diciembre del año 2011.
Controles:
- Historias clínicas de pacientes con diagnóstico diferente al de hernia incisional post laparotomía atendidos en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo comprendido entre el 01 de enero del año 2005 y el 31 de diciembre del año 2011.
Criterios de Exclusión:
- Historias clínicas de pacientes menores de 15 años. - Historias clínicas de pacientes con datos incompletos
- Historias clínicas de pacientes que desarrollaron hernia incisional fuera del tiempo comprendido en el estudio.
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Variables y Escala de Medición:
VARIABLE TIPO ESCALA
Edad Cuantitativa De intervalo
Sexo Cualitativa Nominal
Diabetes Cualitativa Nominal
Hipertensión arterial Cualitativa Nominal
Hábito de fumar Cualitativa Nominal
Tratamiento con corticoides Cualitativa Nominal
EPOC Cualitativa Nominal
Infección herida operatoria Cualitativa Nominal
Tipo de incisión Cualitativa Nominal
Modo de cierre Cualitativa Nominal
Uso de drenes Cualitativa Nominal
Definiciones Operacionales:
Hernia incisional: Cualquier defecto de la pared abdominal, en el área de una
cicatriz postoperatoria perceptible o palpable por el examen clínico o imagenológico. (6,8)
Diabetes: Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por
hiperglucemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.
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El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnóstico:
Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso, polifagia)
Dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl.
Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga ≥ 200 mg/dl. (36, 37, 38)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Se caracteriza por la
presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo por lo general progresiva y parcialmente reversible asociada a una reacción inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y leña, que puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración), exacerbaciones, efectos extra - pulmonares y enfermedades concomitantes. Para el diagnóstico es imprescindible realizar una espirometría que permita confirmar la presencia de obstrucción al flujo aéreo, que se mide al establecer una relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada que sea < 0.70 posterior al uso de un broncodilatador inhalado (VEF1/CVF < 0.70 post – BD). (39. 40 .41)
Modo de cierre: Existen 4 alternativas de reparación:
Sutura aponeurótica simple: Las técnicas incluyen el cierre aponeurótico simple, la técnica de Mayo(cierre con superposición de bordes aponeuróticos), técnica de Keel (el saco se reduce y se realiza sutura invirtiendo bordes aponeuróticos y aproximando músculos
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rectos a la línea media) y las incisiones de relajación en el borde bilateral de la vaina de los rectos. Podrían utilizarse en defectos < 3cm.
Reparación con malla mediante técnica abierta: Los materiales protésicos deben ser químicamente inertes, no ser alterados por fluidos corporales, no producir reacción de cuerpo extraño, no ser alergénico ni cancerígeno. Amid clasifica los materiales protésicos en :
Tipo I con macroporos: monofilamento de polipropileno (Marlex, Atrium) y doble filamento de polipropileno (Prolene) Tipo II con microporos: Gorotex politetra fluoro etileno
expandido(PTFE)
Tipo III mixtos: Teflón, mersilene, surgipro, micromesh. Otros: Vicryl ( polyglactin q 10)
Las mallas pueden instalarse supra o sub aponeuróticas, siendo fundamental que no queden en contacto con asas intestinales.
Esta técnica se considera de elección, ideal para hernias de 3 a 15 cm. Reparación con malla mediante técnica laparoscópica
Técnica de separación de las partes: Su objetivo es producir debilidad en la pared lateral del abdomen para disminuir la presión intraabdominal y la tensión en la línea media. Se realiza una incisión 1 cm lateral a las líneas semilunares desde el reborde costal hasta el borde superior de las crestas iliacas luego se hace una disección roma el borde lateral entre oblicuo mayor y menor. Finalmente se reseca el
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tejido cicatricial del defecto herniario y se suturan los bordes mediales de las vainas de los rectos. (6, 42, 43)
Hipertensión arterial: Cuando las cifras promedio de Presión Arterial Sistólica
(PAS) y/o las de Presión Arterial Diastólica medidas en al menos tres visitas, son iguales o mayores a 140/90 mm Hg respectivamente en adultos mayores de 18 años. Para ser diagnósticos, los valores de la presión arterial deben estar elevadas en cada una de las 3 visitas. (44, 45)
Proceso de captación de información:
Los datos fueron recopilados a cargo del investigador (autor).
Se hizo uso de un formato de recolección de datos diseñado por el investigador para tal fin (Anexos).
Se acudió al Hospital Belén de Trujillo, al departamento de cirugía y se revisó el libro de altas para identificar a los pacientes sometidos a laparotomía que presentaron y aquellos que no presentaron hernia incisional de pared abdominal durante el periodo del 1 de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2011 y se buscó sus respectivos números de historias clínicas; luego se acudió al servicio de archivo de dicho nosocomio, para obtener las historias clínicas, después se seleccionó aquellas que cumplieron los criterios de inclusión, mas no los de exclusión del presente estudio. Posteriormente se procedió a recopilar la información a través de una hoja de recolección de datos prediseñada (ANEXO N° 01)
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Análisis e Interpretación de la Información:
Con la información obtenida se construyeron cuadros de distribución de frecuencias de una y doble entrada con sus valores absolutos y relativos.
Para determinar la asociación de los factores de riesgo con la presencia de hernia incisional de pared abdominal, se empleó la prueba de Chi cuadrado con un nivel de significancia del 5%.
Entre los factores de riesgo significativos se construyeron sus Odds ratios con sus intervalos de confianza respectivos.
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III- RESULTADOS
En el periodo de estudio se obtuvo una población muestral de 240 pacientes hospitalizados en el Servicio de Cirugía del Hospital Belén de Trujillo, que cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 60 presentaron hernia incisional post laparotomía (casos) y 180 no presentaron hernia incisional post laparotomía (controles).
Al emplear la prueba de independencia de criterios Chi-cuadrado de las variables evaluadas se identificaron como factores de riesgo de hernia incisional post laparotomía a: la hipertensión arterial (OR: 4.33; IC: 2.21-8.48; p<0.001), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR: infinito; IC: infinito; p<0.001), la infección de herida operatoria (OR: 11.75; IC: 2.37-58.29; p<0.001) y el uso de drenes aspirativos Haemovack (OR: 12.60; IC: 6.21-25.56; p<0.001; ); los cuales fueron altamente significativos (p<0.001) (Tabla Nº 4, Tabla Nº 7, Tabla N° 8 y Tabla Nº 10).
Así mismo la edad, el sexo, diabetes mellitus, el hábito de fumar, el uso de corticoides, el tipo de incisión y el modo de cierre no se asociaron al desarrollo de hernia incisional post laparotomía. (Tabla Nº 1, Tabla Nº 2, Tabla N° 3, Tabla N°5, Tabla N° 6, Tabla N° 9 y Tabla Nº 11).
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TABLA Nº 1:DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES LAPAROTOMIZADOS SEGÚN EDAD Y PRESENCIA DE HERNIA INCISIONAL. HOSPITAL
BELEN DE TRUJILLO. PERIODO 2005 - 2011.
CASOS CONTROLES TOTAL EDAD n % n %
>= 44 AÑOS 45 75 116 64.4 161
< 44 AÑOS 15 25 64 35.6 79
TOTAL 60 180 240 X2 = 2.271 p>0.05 OR: 1.66 IC 95 % : 0.86 - 3.20
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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TABLA Nº 2: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES LAPAROTOMIZADOS SEGÚN SEXO Y PRESENCIA DE HERNIA INCISIONAL. HOSPITAL
BELEN DE TRUJILLO. PERIODO 2005 - 2011.
CASOS CONTROLES TOTAL SEXO n % n %
FEMENINO 48 80 135 75 183
MASCULINO 12 20 45 25 57
TOTAL 60 180 240 X2 = 0.621 p>0.05 OR: 1.33 IC 95 % : 0.65 - 2.73
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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TABLA Nº 3: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES LAPAROTOMIZADOS SEGÚN DIABETES Y PRESENCIA DE HERNIA INCISIONAL. HOSPITAL
BELEN DE TRUJILLO. PERIODO 2005 - 2011.
CASOS CONTROLES TOTAL DIABETES n % n %
SI 6 10 8 4.4 14
NO 54 90 172 95.6 226
TOTAL 60 180 240 X2 = 2.528 p>0.05 OR: 2.39 IC 95 % : 0.79 - 7.19
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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TABLA Nº 4: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES LAPAROTOMIZADOS SEGÚN HIPERTENSION ARTERIAL Y PRESENCIA DE HERNIA INCISIONAL. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO. PERIODO 2005 - 2011.
CASOS CONTROLES TOTAL
HIPERTENSION ARTERIAL n % n %
SI 24 40 24 13.3 48
NO 36 60 156 86.7 192
TOTAL 60 180 240
X2 = 20.00 p<0.001 OR: 4.33 IC 95 % : 2.21 - 8.48
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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TABLA Nº 5: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES LAPAROTOMIZADOS SEGÚN HABITO DE FUMAR Y PRESENCIA DE HERNIA INCISIONAL.
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO. PERIODO 2005 - 2011.
CASOS CONTROLES TOTAL
HABITO DE FUMAR n % n %
SI 4 6.7 5 2.8 9
NO 56 93.3 175 97.2 231
TOTAL 60 180 240
X2 = 1.886 p>0.05 OR: 2.50 IC 95 % : 0.65 - 9.63
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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TABLA Nº 6: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES LAPAROTOMIZADOS SEGÚN USO DE CORTICOIDES Y PRESENCIA DE HERNIA INCISIONAL.
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO. PERIODO 2005 - 2011.
CASOS CONTROLES TOTAL USO DE CORTICOIDES n % n %
SI 2 3.3 5 2.8 7
NO 58 96.7 175 97.2 233
TOTAL 60 180 240
X2 = 0.049 p>0.05 OR: 1.21 IC 95 % : 0.23 - 6.39
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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TABLA Nº 7: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES LAPAROTOMIZADOS SEGÚN EPOC Y PRESENCIA DE HERNIA INCISIONAL. HOSPITAL
BELEN DE TRUJILLO. PERIODO 2005 - 2011.
CASOS CONTROLES TOTAL
EPOC n % n %
SI 3 5 0 0 3
NO 57 95 180 100 237
TOTAL 60 180 240
X2 = 9.114 p<0.001
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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TABLA Nº 8: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES LAPAROTOMIZADOS SEGÚN INFECCION DE HERIDA OPERATORIA Y PRESENCIA DE HERNIA INCISIONAL. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO. 2005 - 2011.
CASOS CONTROLES TOTAL
INFECCION HERIDA OPERATORIA n % n % SI 7 11.7 2 1.1 9 NO 53 88.3 178 98.9 231 TOTAL 60 180 240 X2 = 13.891 p<0.001 OR: 11.75 IC 95 % : 2.37 - 58.29
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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TABLA Nº 9: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES LAPAROTOMIZADOS SEGÚN TIPO DE INCISION Y PRESENCIA DE HERNIA INCISIONAL.
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO. PERIODO 2005 - 2011.
CASOS CONTROLES TOTAL TIPO DE INCISION n % n %
VERTICAL 47 78.3 144 80 191
TRANSVERSA 13 21.7 36 20 49
TOTAL 60 180 240
X2 = 0.077 p>0.05 OR: 0.90 IC 95 % : 0.44 - 1.85
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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TABLA Nº 10: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES LAPAROTOMIZADOS SEGÚN USO DE DRENES ASPIRATIVOS HAEMOVACK Y PRESENCIA DE HERNIA INCISIONAL. HOSPITAL
BELEN DE TRUJILLO. PERIODO 2005 - 2011.
CASOS CONTROLES TOTAL USO DE DRENES n % n %
SI 35 58.3 18 10 53
NO 25 41.7 162 90 187
TOTAL 60 180 240 X2 = 61.096 p<0.001 OR: 12.60 IC 95 % : 6.21 - 25.56
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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TABLA Nº 11: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES
LAPAROTOMIZADOS CON Y SIN HERNIA INCISIONAL SEGÚN MODO DE CIERRE. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO.
PERIODO 2005 - 2011.
MODO DE CIERRE CASOS CONTROLES
n % n %
Sutura aponeurótica simple 0 0 1 0.6
Prótesis con malla mediante técnica abierta 59 98.3 179 99.4
Prótesis con malla mediante técnica laparoscópica 0 0 0 0
Técnica de la separación de las partes 1 1.7 0 0
TOTAL 60 100 180 100
FUENTE: Historias clínicas del Archivo del Hospital Belén de Trujillo.
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IV- DISCUSION
En la práctica quirúrgica cotidiana se efectúan numerosas laparotomías para tratar diversas afecciones quirúrgicas del abdomen; en todas ellas la gran preocupación es realizarlas con la técnica más adecuada y usando los materiales de sutura que cumplan con las condiciones de poca o nula reacción tisular, resistencia a las infecciones y una resistencia tensil que mantenga unidos los tejidos involucrados hasta su cicatrización. (1, 2, 3, 4)
La hernia incisional es una complicación frecuente de la cirugía abdominal abierta y una importante fuente de morbilidad, constituyéndose en uno de los mayores problemas después de una laparotomía. (4, 5, 6, 7)
En la aparición de las hernias incisionales se han implicado una serie de factores sistémicos o relacionados con el paciente como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la obesidad, la diabetes mellitus, la desnutrición, la ictericia, los esteroides, la radioterapia, los anticoagulantes orales o los agentes citotóxicos,(15-20) y otros factores locales o relacionados con la herida como el tipo de incisión, (21) la infección
de la herida, (20, 22) el material de sutura empleado, (23, 24, 25) la técnica de cierre(25, 26) o
la reparación de una evisceración previa.(20, 25)
Al analizar la variable edad, el grupo etáreo más afectado por hernia incisional fue el grupo >= 44 años tanto en el grupo de casos como en el grupo de controles; 45 (75%) y 116 (64.4%) respectivamente Tabla Nº 1 . Estos resultados concuerdan con lo encontrado por Puerta et al, quienes hallaron que el 68 % de la población pertenecían
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a la 4ta y 6ta década de la vida (28); sin embargo Correa et al informaron que la totalidad de sus pacientes se hallaban entre la 5ta y 7ma década de la vida. (29) probablemente porque tenían una muestra con pacientes mayores de 40 años.
Con respecto a la edad, el crecimiento fisiológico normal se caracteriza por pérdida gradual de la capacidad de reserva. La pérdida de la capacidad de reserva es el factor más importante que disminuye la habilidad de un paciente de edad avanzada para tolerar cualquier acto quirúrgico, esto se evidencia sobre todo en pacientes mayores de 60 años, quienes después de una cirugía presentan un alto riesgo de desarrollar complicación. (10, 22, 46)
En relación a la variable sexo, en Brasil, Da Silva et al, hallaron en un estudio que incluyó 125 pacientes, que la frecuencia de hernia incisional era mayor en el sexo femenino(81%) que en el sexo masculino (19 %) (47); hecho que se corrobora en el presente trabajo encontrándose 48 (80%) pacientes de sexo femenino y 12 (20%) pacientes de sexo masculino en el grupo de casos; el predominio de este sexo se corroboró también en el grupo control 135 (75%) pacientes de sexo femenino y 45 (25%) de sexo masculino Tabla Nº 2 .
Sin embargo Jacobo et al hallaron una mayor frecuencia de hernia incisional en el sexo masculino con una proporción de 3 a 2; encontrándose también un predominio de este sexo en el grupo control. (22)
Existe mucho contraste en lo informado con relación a la frecuencia por sexo, aunque la mayoría de autores reportan una incidencia de 3 a 1 a favor del sexo masculino, y esto es debido a que los trabajos estadísticos no presentan la comparación en
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circunstancias de similitud.(30) probablemente porque los reportes son de hospitales de veteranos de sexo masculino.
En otro trabajo Israelsson afirma que la tasa de hernia incisional es la misma, si bien se produce más dehiscencia entre los varones. La diferencia radica en que en las mujeres la pared abdominal recibe una menor tensión y el abdomen está más relajado, especialmente tras el embarazo. (13)
Al analizar la variable diabetes, en el presente trabajo se encontró 6 (10%) pacientes con diabetes en el grupo de casos y 8 (4.4%) en el grupo control Tabla Nº 3 , significa que la diabetes no fue factor de riesgo.
Si bien investigaciones previas no confirman que la diabetes mellitus afecta significativamente la aparición de hernia incisional, se sabe que está relacionado directamente con alteraciones metabólicas e inmunitarias, contexto que promueve al desarrollo de infecciones, constituyendo junto a la radioterapia, otra amenaza para el adecuado proceso de cicatrización. (48)
Así mismo los pacientes diabéticos cursan con neuropatía y microangiopatía que disminuyen la oxigenación tisular y por consiguiente su cicatrización es deficiente, además se asocia con incremento de frecuencia de infección de la herida. (49)
En relación a la variable hipertensión arterial, se encontró 24 (40%) pacientes con hipertensión arterial en el grupo de casos y 24 (13.3%) en el grupo control Tabla Nº
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4 ; p < 0.001, lo cual significa que la hipertensión arterial fue un factor de riesgo (OR: 4.33, IC: 2.21 – 8.48) para el desarrollo de hernia incisional.
La hipertensión arterial es un factor de riesgo, la cual posiblemente se deba a que ésta pertenece al síndrome metabólico, situación que se acompaña de alteraciones estructurales y funcionales en las pequeñas arterias y su asociado daño en los órganos blanco, sumado a que la mayoría de los pacientes en estudio se encuentran dentro del grupo etáreo de mayor prevalencia. (50)
Al analizar la variable hábito de fumar encontramos 4 (6.7%) pacientes fumadores en el grupo de casos y 5 (3.3%) pacientes fumadores en el grupo control Tabla Nº 5 , con p > 0.05, que no representa factor de riesgo para el desarrollo de hernia incisional.
Según Korenkov et al, en un ensayo clínico aleatorizado, el 26.2% eran fumadores (32)
no coincidiendo con nuestros resultados de 6.7% posiblemente porque en el ensayo clínico hubo mayor número de pacientes fumadores.
Los fumadores tienen un riesgo adicional de presentar hernia incisional; se ha demostrado una disminución del depósito de colágeno en pruebas con pequeños tubos de politetrafluoroetileno en el tejido celular subcutáneo en individuos fumadores. (51, 52)
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Sorensen et al relacionaron el tabaco con la aparición de hernia incisional, señalan que ésta es cuatro veces más frecuente en individuos fumadores que en no fumadores. (53)
En relación a la variable uso de corticoides encontramos 2 (3.3%) pacientes usuarios de corticoides en el grupo de casos y 5 (2.8%) en el grupo control Tabla Nº 6 , con p > 0.05 que no representa factor de riesgo para el desarrollo de hernia incisional.
Estos resultados parecidos a los encontrados por Korenkov et al, quienes en un ensayo clínico aleatorizado encontraron que el 3.7 % fueron usuarios de corticoides. (32)
En cuanto a los corticoides, el uso crónico de corticoides altera el proceso de cicatrización normal. Aún no se ha demostrado que su uso sólo en el post operatorio altere éste proceso. (30)
El uso de corticoides modifica la respuesta inflamatoria disminuyendo la velocidad de epitelización , la neovascularización, la formación del material colágeno y la contracción de la herida de tal manera que se favorece la formación de dehiscencia o de hernia incisional.(30 )
Al analizar la variable Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) encontramos 3 (5%) pacientes con EPOC en el grupo de casos y ninguno en el grupo control Tabla Nº 7 , con p < 0.001, lo cual significa que la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica fue un factor de riesgo para el desarrollo de hernia incisional.
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En la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, el aumento de la presión intrabdominal es un factor determinante en la formación de hernias incisionales, ya que la tos producida por la EPOC incidirá negativamente en toda herida. (54)
La infección de herida operatoria es considerada por muchos autores como el factor predisponente de hernia incisional más importante, Korenkov et al encontraron resultados del 8.1% (32), hallazgos parecidos al presente estudio en el que encontramos el 11.7% en el grupo de casos y el 1.1% en el grupo control. Tabla Nº 8 , con p < 0.001, lo que significa que la infección de herida operatoria fue un factor de riesgo (OR: 11.75, IC: 2.37 – 58.29) para el desarrollo de hernia incisional.
Según Borquez et al. la infección del sitio operatorio es el factor más importante de todos y aumenta el riesgo de hernia incisional en 4 veces. (27)
La infección está en relación directa con más del 50% de las hernias incisionales. Las bacterias pueden degradar factores de crecimiento, además producen proteasas, incluidas metaloproteinasas, que pueden alterar el recambio de matriz extracelular en el tejido de reparación. (55)
La infección de la herida favorece la producción de colagenasa que a su vez produce degradación del colágeno, disminución de la actividad fibroblástica y finalmente necrosis tisular, con el consiguiente déficit del aporte sanguíneo local. (30)
Al analizar la variable tipo de incisión encontramos 47 (78.3%) pacientes con incisión vertical y 13 (21.7%) con incisión transversal en el grupo de casos y 144 (80%)
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pacientes con incisión vertical y 36 (20%) con incisión transversal en el grupo control Tabla Nº 9 , con p > 0.05 lo cual significa que el tipo de incisión no representa factor de riesgo para el desarrollo de hernia incisional.
Sin embargo existen algunos trabajos en donde se ha demostrado que las hernias incisionales son más frecuentes después de una incisión vertical en la línea media que después de una incisión transversal. Una explicación posible sería que los abordajes en la línea media son preferidos por los cirujanos en situaciones de urgencia donde las condiciones del cierre de laparotomía no son las mejores. Este punto sigue siendo controvertido. (13, 25)
En relación a la variable uso de drenes aspirativos Haemovack encontramos 35 (58.3%) pacientes en los que se usó drenes en el grupo de casos y 18 (10%) en el grupo control Tabla Nº 10 , con p < 0.001, lo cual significa que el uso de drenes aspirativos Haemovack representan un factor de riesgo (OR: 12.60, IC: 6.21-25.56) para el desarrollo de hernia incisional.
Al analizar la variable modo de cierre encontramos que en 59 (98.3%) pacientes se realizó la reparación con malla mediante técnica abierta.
Durante muchos años, el cierre con sutura o la técnica Mayo modificada con la superposición de bordes de fascia, fueron usados con regularidad para la reparación de hernia incisional. Varios estudios que comparan la sutura con la reparación con malla mediante técnica abierta, entre ellos el de Shumpelick et al. mostraron la
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ventaja de una prótesis, resultando en tasas de recurrencia significativamente bajas. (33)
Según Liakakos et al. tras seguir por 19 años a 102 pacientes, 49 de los cuales usaron malla de polipropileno y 53 el cierre primario, encontraron que en el primer grupo hubo una tasa de recurrencia del 8% y en el segundo del 25%. (34) concluyendo al igual que Shumpelick que el empleo de la malla de polipropileno debería ser considerada en el manejo de la hernia incisional recurrente (33), por esta razón cuando se planea la corrección de una hernia incisional debe considerarse siempre la posibilidad del uso de materiales protésicos con el fin de procurar un cierre sin tensión que contribuya a disminuir las probabilidades de recurrencia.
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V- CONCLUSION
1. La hipertensión arterial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la infección
de herida operatoria y el uso de drenes aspirativos Haemovack fueron factores de riesgo para desarrollar hernia incisional post laparotomía en pacientes adultos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
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VI- RECOMENDACIONES
1. Con la finalidad de determinar con mayor precisión los factores de riesgo para el
desarrollo de hernia incisional post laparotomía, realizar estudios prospectivos, longitudinales, multicéntricos en la población trujillana, considerando mayor tamaño muestral para obtener intervalos de confianza más estrechos que permitan conclusiones con mejor significancia estadística, y además introducir también nuevas variables controladas adecuadamente para de esta forma contribuir al conocimiento.
2. Exigir que las historias clínicas sean realizadas en forma correcta, adecuada y
completa ya que no sólo sirven como ayuda diagnóstica, terapéutica y de pronóstico sino también como documento médico-legal.
3. Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los factores de
riesgo antes descritos para evitar el aumento de pacientes con hernia incisional recidivada, y así disminuir gastos al paciente y estancia hospitalaria.
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VII- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ANEXO Nº 1
Factores de riesgo de hernia incisional post laparotomía en pacientes adultos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS H.C. N°: ………..
Grupo: Caso ( ) Control ( ) Fecha de recolección de datos: ………...
FACTORES
Edad: años Grupo: (1) (2) (3) (4) (5) ó (6)&
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Diabetes: Si ( ) No ( ) Hipertensión Arterial: Si ( ) No ( )
Hábito de fumar: Si ( ) No ( ) Uso de corticoides: Si ( ) No ( ) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Si ( ) No ( ) Infección de herida operatoria: Si ( ) No ( ) Tipo de incisión:
Modo de cierre:
Uso de drenes aspirativos Haemovack: Si ( ) No ( )
&
Grupo etáreo: (años)
(1):15-24; (2):25-34; (3):35-44; (4):45-54; (5):55-64; (6):65 a más.
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ANEXO 02
EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá:
a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionadas a los siguientes ítems.
b. Anotar el calificativo final.
c. Firmar los tres miembros del jurado.
TESIS:... ... ... 1. DE LAS GENERALIDADES : El Título:... ... Tipo de Investigación:... ... 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:
Antecedentes:... Justificación:... Problema:... Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral: ... Análisis Estadístico: ... 3. RESULTADOS: ...
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INFORMATICA
4. DISCUSIÓN: ... ... 5. CONCLUSIONES: ... 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ... ... 7. RESUMEN: ... ... 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ... ... 9. ORIGINALIDAD: ... 10. SUSTENTACION: 10.1. Formalidad: ... 10.2. Exposición: ... 10.3. Conocimiento del Tema: ...
CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO: Nombre Código Docente Firma Presidente Dr. ……….. ……… …………... Grado Académico ... Secretario Dr. ……….. ……… …………... Grado Académico ... Miembro Dr. ……….. ……… …………...
Grado Académico ...
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ANEXO 03
RESPUESTA DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
a) Fundamentando su discrepancia.
b) Si está de acuerdo con la observación también registrada. c) Firmar. TESIS:... ... ... 1. DE LAS GENERALIDADES: El Título:... ... Tipo de Investigación:... ... 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:
Antecedentes:... Justificación:... Problema:... Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral: ... Análisis Estadístico: ... 3. RESULTADOS: ...
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E
INFORMATICA
4. DISCUSIÓN: ... ... 5. CONCLUSIONES: ... 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ... ... 7. RESUMEN: ... ... 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ... ... 9. ORIGINALIDAD: ... 10. SUSTENTACION: 20.1. Formalidad: ... 20.2. Exposición: ... 20.3. Conocimiento del Tema: ...
Vanessa Liceht Tunante Alvarez Código Alumno UNT: 0218004-02
