El Contrato de Seguro de Accidentes

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El Contrato de Seguro de Accidentes

José María Elguero Vigo, 26 de Noviembre 2013

Seguro de Accidentes

Dimensión e importancia económica

• En 2012 el seguro español recaudó 57.398 millones de euros (- 5,3%)

• Los españoles hemos gastado 3.200 millones de euros menos en la compra de seguros • El seguro español representa el 5,47% del PIB • El seguro de accidentes recaudó 850 millones

de euros (-5,24%) y aporta el casi el 1,5% del total de primas de seguros

• Es la 7ª modalidad de seguro más contratada

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• Incremento reclamaciones para todos los ramos: 9,65% • Incremento para el seguro de accidentes: 3,50% • Seguro de accidentes: 8ª modalidad de seguro más

reclamada, por delante de responsabilidad civil • Detenta el 5,2% del total de reclamaciones del año • 3 de cada 4 reclamaciones son por falta de claridad y

precisión en el riesgo cubierto y por el grado de invalidez • El 15% de reclamaciones se resuelve a/f del reclamante • El 36,30% de reclamaciones se resuelve a/f del asegurador

Seguro de Accidentes

Reclamaciones al seguro de accidentes (DGSFP, 2012)

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MARSH 27 November 2013

Seguro de Accidentes

Reclamaciones por el seguro de accidentes (DGSFP, 2012)

Fuente: DGSFP

Seguro de Accidentes Nº casos %

Divergencia e interpretación de la póliza contratada 221 75.6

Solicitud y proposición 11 3.8

Valoración del siniestro; remisión al trámite pericial del art. 38 LCS 9 3.1

Declaración del riesgo al firmar el contrato 17 5.9

Impago de la indemnización; pago del importe mínimo 7 2.4

Duración del contrato; oposición a prórroga contrato 5 1.7

Impago prima 4 1.4

Intereses de demora 3 1.0

Seguros colectivos: falta de información entre partes 2 0.7

Modificaciones en el contrato 2 0.7

Acción directa frente a la compañía 2 0.7

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Interpretación restrictiva de cláusulas:

Asegurado que se encuentra en baja laboral certificada por profesional médico del sistema público de salud

El asegurador niega la prestación porque considera que puede trabajar normalmente

Prácticas de mercado no adecuadas en el seguro de accidentes

Criterios de la DGSFP

4 MARSH 27 November 2013

561

(66%)

170

(20%)

119

(14%) Agentes y Corredores OBS Resto 5 MARSH 27 November 2013

Seguro de Accidentes: 850 millones de euros

Distribución según canal

* Millones de euros

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Causas de los accidentes

6 MARSH 27 November 2013 Fuente: INE Azar 43,8% Imprudencia/temeridad 19,5%

Problemas físicos/psíquicos del accidentado 2,9% Deficiencia en la construcción 3,1% No seguir las instrucciones de uso 0,3% Falta de información para el uso/consumo por parte del fabricante 0,1% Intervención de una 2ª persona 2,0% Descuido o distracción 22,1%

Sin especificar 3,1%

Niño pequeño/bebe 0,2%

Edad avanzada/persona mayor 0,2% Urbanismo: mal estado del pavimento/alcantarillado/suelo mojado 0,6% Negligencia de terceras personas/establecimiento o local 0,2%

Otras causas 0,0%

Sin especificar/ NS/NC 2,0%

Lugar de producción del accidente

Fuente: INE

Transporte 13,2%

Interior hogar 54,5% Producción y de taller 0,6% Zona comercial y de servicios 2,3% Colegio, instituciones y edificios públicos 3,4% Área deportiva (incluido colegios) 9,5% Áreas de diversión y parques 6,8% Área al aire libre 6,0% Mar, lago y río 1,3%

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Lesiones más frecuentes por edad (%)

0 10 20 30 40 50 60 TOTAL < de 1 1 a 4 5 a 14 15 a 24 25 a 44 45 a 65 Más de 65 Contusión, magulladura Herida abierta Fractura Luxación, dislocación Distorsión, torcedura, esguince Quemaduras, escaldados (térmicos) 8 MARSH 27 November 2013 Fuente: INE Edad Casos

Accidentes deportivos según tipo de deporte

9 Fuente: INE

Total accidentes deportivos 2011 11,5%

1. Atletismo 9,3%

2. Gimnasia 9,1%

3. Deportes con raqueta/bate/palo 3,8% 4. Deportes equipo con pelota 46,9% 5. Deportes de combate 1,5% 6. Deportes ruedas sin motor 15,9% 7. Deporte vehículo motorizado 0,1% 8. Deportes con animales 0,7% 9. Deportes de invierno 2,2% 10. Deportes acuáticos 4,6% 11. Deportes con pelotas sólidas 0,9% 12. Deportes aéreos 0,0% 13. Deportes con armas 0,1% 14. Deportes de escalada 1,2% 15. Deportes de baile 0,2% 16. Deportes combinados 0,3%

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Lesiones que causan los accidentes

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Fuente: INE

Tipo de lesión más grave 2011

Conmoción cerebral 1,1 Contusión, magulladura 20,1 Abrasión 3,3 Herida abierta 19,6 Fractura 13,0 Luxación, dislocación 7,4

Distorsión, torcedura, esguince 16,2

Lesiones de nervios 0,4

Lesión de vaso/s sanguíneo/s 0,6

Lesión de tendón/es y/o músculo/s 3,2

Aplastamiento 1,1

Amputación 0,0

Envenenamiento, intoxicación 3,0

Quemaduras, escaldados (térmicos) 6,7

Corrosión (Producto químico) 0,2

Electrocución 0,1

Radiación 0,1

Ahogo (asfixia) 0,6

Ninguna lesión diagnosticada 0,3

Tipo de lesión sin especificar 2,6

Otros 0,4

TOTAL 100

Accidentes de Tráfico

Fuente: Anuario Estadístico de Accidentes: Dirección General de Tráfico

Años Total Muertos

2005 137.251 4.442 2006 147.554 4.104 2007 146.344 3.823 2008 134.047 3.100 2009 127.680 2.714 2010 122.823 2.478 2011 117.687 2.060

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Concepto de accidente

• El concepto asegurador de accidente (art. 100 LCS) es distinto del concepto vulgar y del concepto legal • Concepto asegurador: que se den en el accidente

todos los requisitos que exigen la ley y la póliza • No es cuestión de concepto sino de exclusiones • No todo accidente tiene cobertura en un seguro de

accidentes

• Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.

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La causa del accidente

Lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte

Causa

Involuntaria Externa Súbita Violenta 13 MARSH 27 November 2013

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• Deber precontractual de declarar correctamente el riesgo (art. 10 LCS)

• Lo que no se pregunte no se responde (deber limitado de respuesta)

• Importancia de formular correctamente las preguntas (¿Fuma usted? ¿Está usted bien de salud? ¿Padece el SIDA?)

• SIDA: ¿Tiene el asegurador derecho a

preguntarle al asegurado?: Aseguradores a favor y doctrina en contra

• Sentencia 117/1998 del Juzgado 1ª Instancia nº 1 de San Sebastián: “resulta relevante saberlo en el momento de la valoración del riesgo (…) sin que nadie sienta vulnerado su derecho a la intimidad (…)”

Problemas clave

Cuestionario

, Infarto, Suicidio, Involuntariedad

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• ¿El infarto es accidente? • ¿Asegurado?

• Posiciones de los aseguradores frente al infarto: – Negación de la calificación de accidente

– Aceptación del infarto como accidente, pero exclusión en la póliza

– Consideración del infarto como accidente asegurado • STS 7 de Junio 2011: (…) los infartos de miocardio

pueden ser congénitos o sobrevenidos por causas externas y adversas, sin un proceso constatado previo, presentándose de forma súbita, inesperada o

sorpresiva, con efectos mortales e inmediatos. Estas causas las origina con frecuencia el estrés emocional o ambiental, el exceso de trabajo, la angustia,

preocupaciones, responsabilidad excesivas, ansiedad y cambios de ritmos de vida que impone la convivencia social (…)

Problemas clave

Cuestionario,

Infarto

, Suicidio, Involuntariedad

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• El suicidio es la muerte causada consciente y voluntariamente por el propio asegurado

• ¿Voluntariedad?

• ¿Es lícito asegurar el suicidio?

• Asegurable en Vida (art. 93 LCS) con carencia

• Silencio legal y del mercado sobre el suicidio en el seguro de accidentes

• Las situaciones patológicas mentales afectan a la voluntariedad (STS 20/11/1991) • Si el asegurador no acredita el suicidio se entiende que es un accidente

indemnizable (SAP Barcelona 29/03/2000)

• El asegurador tiene que probar la intencionalidad del suicidio (SAP Madrid 21/02/1994 y SAP Coruña 16/01/2013)

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Problemas clave

Cuestionario, Infarto,

Suicidio

, Involuntariedad

• Requisito más complejo de los exigidos para considerar accidente un hecho

• La involuntariedad es incompatible con el dolo • La intencionalidad libera al asegurador de la

obligación de indemnizar

• Provocación: Puesta en escena de los medios necesarios para producir el daño

• Involuntariedad: el asegurado ni busca ni es consciente del previsible resultado dañoso • Elevada conciencia del riesgo: ¿Involuntariedad?

(Bipuenting, caja pesada en el altillo, conducción bajo los efectos del alcohol,Wingsuit flyer…)

Problemas clave

Cuestionario, Infarto, Suicidio,

Involuntariedad

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Momento de ocurrencia

• ¿El seguro cubre el accidente o sus consecuencias?

• Cobertura para el accidente entendido como resultado lesivo para la integridad corporal del asegurado

• Distinción entre hecho generador y riesgo asegurado:

– Hecho generador: hecho causante del accidente – Riesgo asegurado: incapacidad resultante del

accidente

• El siniestro en el seguro de accidentes se considera producido en la fecha del accidente, aunque la lesión aparezca con posterioridad (STS 17/07/2012)

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Cúmulo de accidentes

• Obligación legal del art. 101 LCS • Finalidad:

– Evaluación completa del riesgo – Prevención del fraude

• Solo sobre seguros de accidentes con mismas coberturas

• Simultáneos en el tiempo

• Que sean conocidos por el asegurado (banco, federaciones deportivas, nóminas…)

• Reclamación de perjuicios, si los hubiera, por la omisión del deber

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Tributación de las indemnizaciones del seguro de accidentes

• Las indemnizaciones percibidas por los asegurados por accidentes cubiertos por un seguro de accidentes, tributan dependiendo de su cuantía

• Consulta Vinculante de la Dirección General de Tributos de 10.06.2013:

– Criterio homogéneo y reiterado

– Asegurada que percibe la suma correspondiente a la incapacidad permanente total prevista

– La LIRPF exenciona indemnizaciones hasta el límite del baremo. El exceso tributa por IRPF

– Si la prestación no deriva de invalidez según la SS (discapacidad del 15%), no será rendimiento de un seguro sino ganancia patrimonial según el art. 33 LIRPF

– Tributa por IRPF

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Registro de Seguros con Cobertura de Fallecimiento (Ley 20/2005)

• Filosofía de la Ley:

– Que no queden seguros sin cobrar por

desconocimiento de los beneficiarios de su existencia – Que no se produzca un beneficio indebido en las

aseguradoras

• Aplicable a los seguros de accidentes que tengan cobertura de fallecimiento

• Obligación de las aseguradoras de registrar estos contratos en el Registro

• Afecta a pólizas individuales o colectivas, excepto si coinciden tomador y beneficiario

• Los interesados pueden consultar en el registro, previo pago y acreditando su interés, recibiendo un certificado con los seguros vigentes y la entidad aseguradora

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Coberturas del seguro de accidentes

Básicas • Fallecimiento • Incapacidad – Temporal – Permanente Parcial Total Absoluta Gran invalidez • Asistencia sanitaria 22 MARSH 27 November 2013 • Cobertura 24 horas • Infarto de miocardio

• Muerte en accidente de circulación • Muerte de ambos cónyuges • Anticipo para gastos de sepelio • Cirugía estética

• Gastos para prótesis ortopédicas • Indemnización por hospitalización

• Contagio de enfermedades (SIDA, Hepatitis) • Contratación de un profesional sustituto • Segunda opinión médica

• Adaptación estructural

Coberturas del seguro de accidentes

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• Contingencias por accidente • Dependencia de terceros

• Baremos de indemnización mejorados • Guerra pasiva, terrorismo y vandalismo • Práctica amateur de deportes

• Conducción de motocicletas • Suicidio • Secuestro • Sustitución de cónyuge • Bolsa de estudios • Cancelación de hipotecas • Indemnización por coma médico • Otras garantías especiales

Coberturas del seguro de accidentes

Optativas

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• Coberturas de accidentes incluidas en las tarjetas de crédito

• Diferente alcance según el banco emisor • Generalmente para la realización de viajes en

transporte público pagados con la tarjeta de crédito • Cuestiones a tener en cuenta:

– Bititularidad de tarjetas

– Prorrateo de la indemnización en cúmulos – Límite de la tarjeta

– Exclusiones específicas

– Imposibilidad de selección del riesgo

Tarjetas de crédito

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SOVI

• Seguro de accidentes, obligatorio, incluido en el billete de transporte en medio público

• Nace en 1928 para el desarrollo turístico • Indemnizar a los viajeros por los daños

corporales en un accidente de un medio de transporte público colectivo de personas • Compatible con otros seguros

• Cobro objetivo del seguro

• Indemnizaciones pecuniarias y asistencia sanitaria por muerte o incapacidad del viajero, según baremo

• 25 de julio 2013: accidente del tren Alvia a Santiago de Compostela

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Recomendaciones al contratar un seguro de accidentes

• Conciencia del seguro que se va a contratar y del

riesgo que cubre (no toda causa accidental se cubre) • El concepto asegurador de accidente no coincide con

otros conceptos de accidentes

• Que el seguro cubra la actividad profesional y extra-profesional del asegurado, declarando correctamente el riesgo

• Revisar qué tratamiento se le da al infarto de miocardio en la póliza y si cubre fallecimiento e invalidez

• Comprobar la fecha de entrada en vigor de la cobertura del seguro y las limitaciones de tiempo o territorio

• Comprobar que los beneficiarios del seguro para la cobertura de fallecimiento figuran correctamente identificados

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MARSH

• Informarse si en la póliza figura el nombre del corredor de seguros a través del cual se ha hecho el seguro • Comprobar si la póliza contiene alguna cláusula o

condición que impida, retrase o limite la percepción de la indemnización. En caso de traspaso de póliza,

comprobar que coberturas, límites y criterios de valoración del accidente, son los mismos

• Informar al beneficiario, familia o persona de confianza, de la existencia del seguro para que puedan ejercer los derechos que a cada uno le correspondan

• No decidir la contratación de un seguro de accidentes sin comparar adecuadamente:

a) Coberturas y exclusiones

b) Capital y límites asegurados y cómo se actualizan c) Baremos de indemnizaciones

d) Prima

e) Características del asegurador

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Recomendaciones al contratar un seguro de accidentes

La reforma del Seguro de Accidentes en el PCM

• No existirá LCS propia e independiente • Mismo número de artículos que actualmente • Los artículos pasan a tener título, del cual carecían • Por fin, definición del seguro de accidentes

• Sólo se aplican al seguro de accidentes las normas del seguro de vida relativas a la rescisión unilateral y a la designación y revocación de beneficiarios

• Aclara el deber de informar sobre otros seguros de accidentes: sólo los que cubran los mismo riesgos y cuya vigencia sea coincidente

• Se sustituye el término “accidente” por la expresión “siniestro” al hablar de la producción dolosa del siniestro

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• Se cambia el término invalidez por el de incapacidad (Ley 24/1997 de Consolidación y Racionalización del sistema de Seguridad Social, Ley 51/2003 de Igualdad de Oportunidades (…), Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal (…)

• Se sustituye el certificado médico de incapacidad para determinar el grado de invalidez por “la documentación necesaria para su justificación”

• El asegurador no notificará al asegurado “la cuantía” de la indemnización sino “la propuesta” de indemnización • Se sustituye el grado de invalidez del certificado médico

y de los baremos por el grado de incapacidad según los criterios de la póliza

• Se incluye en el capítulo y sección relativa al seguro de accidentes a los seguros de enfermedad, decesos y dependencia

La reforma del Seguro de Accidentes en el PCM

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El Contrato de Seguro de Accidentes