Cuidado de salud que
se adapta a su vida
Mercy Care Plan
Manual para miembros de 2014-2015
4350 E. Cotton Center Blvd., Building D
Phoenix, AZ 85040
Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m a 6 p. m. 602-263-3000 o 1-800-624-3879
Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, comuníquese al 711.
Si desea enviar un correo electrónico, visite www.MercyCarePlan.com y seleccione “Contáctenos”.
INFORMACIÓN PERSONAL
Mi número de identificación de miembro: _________________________________________________
Mi PCP: __________________________________________________________________________
El teléfono de mi PCP:________________________________________________________________
El teléfono de mi farmacia: ____________________________________________________________
La dirección de mi farmacia: ___________________________________________________________
Los servicios contratados se financian, en parte, conforme a un contrato con el estado de Arizona. Mercy Care Plan respeta las leyes federales y estatales que se aplican según el contrato con el AHCCCS. La información de salud de este documento es de carácter general y no debe reemplazar el cuidado ni el asesoramiento que recibe del proveedor. Siempre solicite a este información sobre las necesidades de cuidado de salud.
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TABLA DE CONTENIDOS
TABLA DE CONTENIDOS
Le damos la bienvenida a Mercy Care Plan ... 3
Su Manual para miembros ... 3
Proveedores de cuidado primario ... 3
Su Directorio de proveedores ... 3
Servicios al Miembro de Mercy Care Plan ... 4
Sitio en Internet de Mercy Care Plan ... 4
Consejo Asesor de Miembros ... 4
Cambios de domicilio o mudanzas fuera del área ... 4
Servicios con educación cultural ... 5
Servicios de idiomas y de interpretación... 5
Mercy Care Plan ... 6
Información sobre proveedores ... 6
Preguntas frecuentes ... 7
Confidencialidad de los miembros y nuestras prácticas de privacidad ... 8
Solicitud de registros médicos ... 8
Derechos y responsabilidades de los miembros ... 8
Tarjeta de identificación de miembro ... 10
SERVICIOS CUBIERTOS Servicios con cobertura ... 12
Servicios sin cobertura ... 13
Dispositivos de ortótica ... 15
Programa de servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento o servicios para niños (igual que las visitas de bienestar)... 15
Cómo recibir servicios dentales y de la visión, y cómo programar citas de bienestar (exámenes de bienestar) ... 16
Servicios para mujeres... 17
Servicios de planificación familiar ... 18
Servicios de maternidad ... 18
Servicios de salud mental ...20
Servicios de manejo de enfermedades ...22
Servicios de farmacia ...22
Miembros de doble elegibilidad: pago de medicamentos ... 24
Servicios de transporte (traslados) ... 24
Servicios para necesidades especiales de salud ...25
Consejos para mantenerse saludable ...25
Pautas de salud para niños ...26
Recursos para dejar de consumir tabaco ...26
CÓMO OBTENER SERVICIOS Proveedor de cuidado primario ...27
Aproveche al máximo la visita a su médico con Ask Me 3™ ...28
Hogar médico centrado en el paciente ...29
Tipos de cuidado ...29
Cuidado en horas no laborables ...30
Cobertura fuera del área... 31
Cómo lo ayuda su médico de cuidado primario a recibir los servicios que necesita ... 31
Remisiones ... 31
Autorizaciones ... 31
Solicitud de resolución acelerada ...34
Copagos del Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona ...34
Coseguro, copagos y deducibles de Medicare...36
Si cuenta con otro seguro ...37
Si recibe facturas por servicios ...37
Información importante ...38
INFORMACIÓN IMPORTANTE Reclamaciones de los miembros ...38
Fraude y abuso ...38
Cambios en la familia ...39
Otro seguro de salud ...39
Cambios en el plan de salud ...39
Mudanzas ...40
Decisiones sobre su cuidado de salud ...40
Recursos ...42
Recursos por si pierde la elegibilidad ...43
Las siguientes organizaciones ofrecen servicios dentales de bajo costo ...46
Recursos comunitarios ...47
Clínicas interdisciplinarias de distintas especialidades ...50
Definiciones ... 51
Definiciones relacionadas con el servicio de cuidado de maternidad ...54
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Veintinueve años de compromiso y cuidado
Durante más de veintinueve años, nuestros miembros le han confiado el cuidado de salud de sus familias a Mercy Care Plan. Para nosotros, usted no es solo un miembro de Mercy Care Plan. Es miembro de nuestra familia. Trabajamos codo a codo con los médicos y hospitales de Mercy Care Plan para brindarle un buen servicio. Vamos un paso más allá para llegar a usted, a sus seres queridos y a su comunidad. El cuidado de salud no es lo que hacemos, sino quienes somos; es un valor compartido por todos nosotros.
SU MANUAL PARA MIEMBROS
Le pedimos que lea este manual. Puede informarse sobre lo siguiente: • Sus derechos y responsabilidades como miembro.
• Cómo obtener servicios de cuidado de salud. • Cómo obtener ayuda con las citas.
• Consejos para mantenerse saludable.
• Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no. • Definición de términos.
¡Y mucho más!
Este manual también está disponible en casete de audio o CD. Solicítelo a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. También está disponible en formato de texto en el sitio en Internet de Mercy Care Plan: www.mercycareplan.com/members/mcp/information.
Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para acceder a estos formatos alternativos, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Este material (incluido el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) no tiene costo alguno.
La información para los miembros inscritos en la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) aparece en este color.
PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO
El proveedor de cuidado primario (PCP) es el médico que coordina la mayor parte de su cuidado. Los PCP son médicos de familia, internistas, pediatras u obstetras/ginecólogos. Debe ir al PCP para recibir cuidado preventivo de rutina. Si es necesario, el PCP lo enviará a un especialista o coordinará la autorización previa para el cuidado.
SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES
Junto con su Manual para miembros, usted recibe una lista de los médicos de Mercy Care Plan. Puede obtener un Directorio de proveedores sin costo. En este directorio, puede encontrar información sobre los PCP y especialistas; por ejemplo, si un proveedor acepta nuevos miembros y su idioma. Puede comunicarse con Servicios al Miembro para obtener una copia del Directorio de proveedores. Puede buscar en la lista
de proveedores del sitio en Internet de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar
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SERVICIOS AL MIEMBRO DE MERCY CARE PLAN
Servicios al Miembro de Mercy Care Plan responde preguntas sobre beneficios, ayuda a encontrar médicos, organiza el traslado a citas médicas y resuelve problemas para obtener servicios de cuidado de salud. Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están disponibles para ayudarlo de lunes a
viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si usted es sordo o tiene
dificultades de audición, llame al 711.
SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN
www.MercyCarePlan.com
Visite nuestro sitio en Internet. Allí puede encontrar información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, una farmacia, un lugar donde recibir cuidado de urgencia o un hospital que quede cerca de su casa.
También puede obtener su propia información de salud a través de nuestro portal seguro en Internet: MercyOneSource, mercycareplan.alderaplatform.com. Al iniciar sesión en este sitio seguro, usted podrá hacer lo siguiente:
• Buscar el estado de un reclamo.
• Verificar el estado de una solicitud de autorización pendiente. • Ver qué proveedor de cuidado primario le asignaron.
También puede encontrar importante información sobre cuidado de salud en el sitio de Medline Plus: www.nlm.nih.gov/medlineplus. En este sitio, puede hacer lo siguiente:
• Investigar sobre un problema médico. • Leer las noticias de salud más recientes.
• Averiguar sobre medicamentos y suplementos. • Consultar signos de enfermedades.
CONSEJO ASESOR DE MIEMBROS
Mercy Care Plan tiene un Consejo Asesor de Miembros. El consejo está formado por miembros como usted, interesados en el cuidado de salud. Los miembros ofrecen su tiempo en forma voluntaria para prestar
servicio como mínimo por dos años. Se pueden elegir miembros nuevos todos los años. El Consejo Asesor de Miembros aconseja a Mercy Care Plan sobre asuntos importantes para los miembros. Aunque usted no forme parte del Consejo, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios llamando a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Puede llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener más información sobre cómo participar en el Consejo.
CAMBIOS DE DOMICILIO O MUDANZAS FUERA DEL ÁREA
Mercy Care Plan brinda servicios a miembros que viven en los condados de Maricopa y Pima. Si tiene un nuevo domicilio, infórmelo a la oficina que lo ayudó con su elegibilidad. Más información:
• Si pasó a ser elegible mediante la oficina de KidsCare del AHCCCS, llame al 602‑417‑5437 o
al 1‑877‑764‑5437.
• Si pasó a ser elegible mediante el Departamento de Seguridad Económica (DES), llame al 602‑542‑9935 o
al 1‑800‑352‑8401.
• Si pasó a ser elegible mediante la Administración del Seguro Social, llame al 1‑800‑772‑1213.
• Si se muda a otro condado de Arizona, llame a su oficina de elegibilidad lo antes posible para averiguar si aún vive dentro del área de servicio de Mercy Care Plan e informar su nuevo domicilio.
• Si se muda a otro estado, dejará de ser elegible para los beneficios del AHCCCS. Llame a su oficina de elegibilidad para informar su nuevo domicilio.
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elegible para los beneficios del AHCCCS.
SERVICIOS CON EDUCACIÓN CULTURAL
Puede recibir servicios cubiertos sin importar la fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (incluidos aquellos con dominio limitado del inglés), religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, solvencia o capacidad de hablar inglés.
Puede obtener servicios médicos de calidad acordes con sus creencias personales, su enfermedad y su origen, en un idioma que comprenda.
Tiene disponibles opciones de tratamiento y otros tipos de cuidado, así como los beneficios o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información explicada de tal manera que pueda comprenderla y sea adecuada a su enfermedad.
SERVICIOS DE IDIOMAS Y DE INTERPRETACIÓN
Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de cuidado de salud que hablan otros idiomas distintos del inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan (www.MercyCarePlan.com) para encontrar un médico que hable su idioma. Puede buscar en la lista de
proveedores del sitio en Internet de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar
un proveedor”.
Puede obtener sin costo los servicios de un intérprete del lenguaje de señas o un intérprete telefónico en sus visitas de cuidado de salud. Su PCP o su especialista también pueden llamar a un intérprete mediante nuestra línea de idiomas durante su visita. Si desea que le brindemos ayuda en su idioma o tiene una dificultad de audición, llame a Servicios al Miembro y solicite un intérprete.
Si necesita información en otro idioma, comuníquese con los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
De lunes a viernes, de 7 a. m a 6 p. m. Llame al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879.
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MERCY CARE PLAN
Mercy Care Plan es un plan de salud que tiene contrato con el Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona (AHCCCS). El AHCCCS es la agencia de Medicaid de Arizona. Los servicios contratados se financian, en parte, conforme a un contrato con el estado de Arizona. Mercy Care Plan respeta las leyes federales y estatales que se aplican según el contrato con el AHCCCS, la agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de cuidado de salud administrado. Como tal, ofrecemos cuidado de salud a nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Debe ir a los médicos y proveedores que formen parte de nuestra red.
Mercy Care Plan y el AHCCCS trabajan juntos para estudiar nuevos procedimientos y servicios médicos y así asegurarse de que usted reciba cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. Un equipo de médicos revisa nuevos métodos de cuidado de salud para decidir si deben convertirse en servicios cubiertos. El tratamiento y los servicios experimentales que están siendo investigados y estudiados no son servicios cubiertos.
Para decidir si la nueva tecnología puede ser un servicio cubierto, Mercy Care Plan y el AHCCCS hacen lo siguiente:
• Estudian el propósito de cada tecnología. • Revisan la literatura médica.
• Determinan el impacto de la nueva tecnología.
• Desarrollan pautas sobre la manera y el momento en que debe utilizarse la tecnología.
INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES
Su cuidado de salud es importante para nosotros. Por eso, seleccionamos cuidadosamente a los médicos y dentistas de Mercy Care Plan. Deben cumplir estrictos requisitos para poder brindarles cuidado a nuestros miembros y, a su vez, nosotros controlamos regularmente dicho cuidado. Si necesita más información sobre su médico, puede comunicarse con las siguientes organizaciones:
NOMBRE DE LA
ORGANIZACIÓN NÚMERO DE TELÉFONO SITIO EN INTERNET
Arizona Medical Association 1‑800‑482‑3480 www.azmedassn.org
Arizona Medical Board 480‑551‑2700 o 1‑877‑255‑2212 www.azmd.gov
American Board of
Medical Specialties 1‑866‑275‑2267 www.abms.org
Arizona State Board of
Dental Examiners 602‑242‑1492 www.azdentalboard.org
Arizona Board of
Osteopathic Examiners 480‑657‑7703 www.azdo.gov
Arizona State Board of
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P. ¿Qué debo hacer si pierdo mi tarjeta de identificación de miembro o si no la recibo? R. Llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
P. ¿Cómo sabré cómo se llama mi PCP?
R. Mercy Care Plan le envía una carta de bienvenida. En dicha carta, está el nombre y el número de teléfono de su PCP.
P. ¿Puedo cambiar de PCP?
R. Sí. Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda. P. ¿Cómo puedo verificar el estado de mi autorización?
R. Una manera rápida y fácil es consultar sus registros personales en nuestro sitio seguro en Internet:
MercyOneSource. Ingrese en www.MercyCarePlan.com, y haga clic en “MercyOneSource”, en el extremo
superior derecho. Además, el PCP llama a Mercy Care Plan para verificar el estado de sus autorizaciones. Este le informará al respecto.
P. ¿Cómo puedo averiguar los servicios que están cubiertos?
R. En este manual, se enumeran los servicios que están cubiertos y aquellos que no. Consulte la sección que corresponda. También puede preguntarle a su médico o a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Si tiene acceso a Internet, puede encontrar la lista de los servicios cubiertos y no cubiertos en nuestro sitio, www.MercyCarePlan.com.
P. ¿Qué debo hacer si recibo una factura?
R. Si recibe una factura, llame al proveedor de cuidado de salud que le envió la factura y bríndele su información sobre Mercy Care Plan. Si continúa enviándole facturas, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para solicitar ayuda.
P. Necesito ayuda para llegar a la cita con mi médico. ¿Qué puedo hacer?
R. Primero, pregunte a vecinos, amigos o familiares si pueden llevarlo. Si no consigue a nadie que lo lleve, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para solicitar ayuda.
P. ¿A qué hospitales puedo acudir?
R. Mercy Care Plan trabaja con muchos hospitales. Hay una lista de hospitales en el Directorio de
proveedores de Mercy Care Plan. Puede buscar en la lista de proveedores del sitio en Internet de Mercy
Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar un proveedor”; puede buscar por proveedor o
por hospital. Puede ir a cualquier hospital si necesita cuidado de emergencia. Puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo. Si deben hospitalizarlo por cualquier motivo, puede ir al hospital al que lo envíe su médico.
P. ¿Qué es una emergencia?
R. Una emergencia es una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la muerte si no se la trata inmediatamente.
P. ¿Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia?
R. Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia en los condados de Maricopa, Pima y Yuma. Puede buscar un centro de cuidado de urgencia en el directorio del sitio de Mercy Care Plan, en www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar un proveedor”; puede buscar por centros de cuidado de urgencia.
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CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Encontrará una copia del Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida. Este aviso tiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida información sobre las actividades de su plan de salud y el pago de servicios. Se mantendrá la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. Esta será divulgada solo con su permiso o en la medida en que lo permita la ley.
SOLICITUD DE REGISTROS MÉDICOS
Todos los años tiene derecho a solicitar y recibir una copia de sus registros médicos o a verlos, sin costo. Es posible que no pueda obtener una copia de los registros médicos si incluyen la siguiente información: notas de psicoterapia recopiladas para una demanda civil, penal o administrativa; información protegida de salud sujeta a las Enmiendas Federales para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988; o información protegida de salud exenta en virtud de códigos normativos federales.
Mercy Care Plan responderá a su solicitud dentro de los 30 días. La respuesta de Mercy Care Plan incluirá una copia del registro solicitado o una carta de rechazo de la solicitud. La carta incluirá los motivos del rechazo e información sobre cómo hacer para que se revise la decisión.
Tiene derecho a solicitar que se modifiquen sus registros médicos. Mercy Care Plan puede pedirle que lo solicite por escrito. Si se modifican los registros, total o parcialmente, haremos todo lo posible para hacerlo en tiempo y forma y le comunicaremos qué cambios se hicieron.
Mercy Care Plan tiene derecho a rechazar su solicitud de modificar los registros médicos. Si se rechaza la solicitud, total o parcialmente, Mercy Care Plan le enviará una carta de rechazo dentro de los 60 días. La carta incluye los motivos del rechazo, una notificación de su derecho a presentar una declaración escrita si no está de acuerdo con el rechazo e información sobre cómo presentar la declaración.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS
Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Estos se enumeran más adelante. Es importante que los lea y entienda. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Sus derechos como miembro Información
• El nombre de su PCP o de su administrador de casos.
• Una copia del Manual para miembros de Mercy Care Plan, que incluye una descripción de los servicios cubiertos. • Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda cuidado de salud en horas no laborables y
cuidado de emergencia.
• Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla los costos y utiliza los servicios. Esta información incluye si Mercy Care Plan tiene planes de incentivos para médicos y una descripción de ellos. • El derecho a solicitar información sobre la estructura y las operaciones de Mercy Care Plan y
sus subcontratistas.
• El derecho a saber si se requiere un seguro limitador de pérdidas.
• Información sobre los resultados generales de las reclamaciones y un resumen de los resultados de las encuestas realizadas a los miembros.
• Cuánto deberá pagar por recibir servicios o tratamientos no cubiertos por Mercy Care Plan. • Información sobre cómo obtener servicios, incluidos aquellos que requieren autorización.
• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa tecnología nueva para incluirla como servicio cubierto.
• Instrucciones anticipadas: información sobre cómo hacer para que se tomen decisiones médicas en su nombre si usted no puede tomarlas.
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• Puede recibir servicios cubiertos sin importar la fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (incluidos aquellos con dominio limitado del inglés), religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, solvencia o capacidad de hablar inglés.
• Puede obtener servicios médicos de calidad acordes con sus creencias personales, su enfermedad y su origen. Puede obtenerlos en un idioma que comprenda. Tiene derecho a saber si hay otros proveedores que hablen idiomas distintos del inglés.
• Puede obtener servicios de interpretación si no habla inglés. Si es sordo o tiene dificultades de audición, puede obtener servicios de lenguaje de señas. Puede solicitar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan los materiales en un formato o idioma alternativos.
• La información sobre su tratamiento está disponible para ayudarlo a entender su enfermedad. Decisiones sobre el tratamiento
• Tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento y a elegir otro tratamiento disponible. Puede obtener esta información explicada de tal manera que pueda comprenderla y sea adecuada a su enfermedad. • Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que coordine su cuidado de salud.
• Puede cambiar de PCP.
• Puede solicitarle a su PCP información completa y actualizada sobre su enfermedad y cuidado de salud. Esto los ayudará a usted y sus familiares a comprender su enfermedad y a participar de las decisiones sobre su cuidado de salud.
• Puede informarse sobre los procedimientos que se le harán y quién los realizará.
• Tiene derecho a obtener una segunda opinión de un profesional de la salud calificado dentro de la red. Puede obtener, en forma gratuita, una segunda opinión de un profesional que no pertenezca a la red únicamente si la cobertura dentro de la red no es adecuada.
• Puede decidir quién quiere que lo acompañe en sus tratamientos y exámenes.
• Puede solicitar la presencia de una mujer en la sala cuando se realice exámenes pélvicos o de senos. • Su elegibilidad o cuidado médico no dependen de su consentimiento de seguir un plan de tratamiento.
Puede rechazar tratamientos, servicios o a un PCP, y le informarán sobre qué puede suceder si no recibe el tratamiento.
• Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus registros médicos.
• Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, termina o rechaza cualquiera de los servicios de cuidado de salud que solicitó su PCP. Debe seguir las instrucciones detalladas en la carta de aviso.
• Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión usada como medida de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
Servicios de cuidado de emergencia y de especialistas
• Puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier hospital o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo.
• Puede recibir servicios de salud mental sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. • Puede consultar a un especialista a través de una remisión de su PCP.
• Puede rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido y solicitar los servicios de otro médico. • Puede solicitar una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.
Confidencialidad y privacidad
• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. • Tiene derecho a hablar con los profesionales de salud en privado.
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Informar sus inquietudes
• Informe a Mercy Care Plan sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de cuidado de salud.
• Puede presentar una apelación a Mercy Care Plan y obtener respuesta dentro de un plazo razonable. • Puede brindarnos sugerencias sobre cambios en las políticas y servicios.
• Tiene derecho a informar sus inquietudes relacionadas con Mercy Care Plan. Sus responsabilidades como miembro
Respeto:
• Respetar a los médicos, farmacéuticos, personal y personas que le brindan servicios. • Cuidar su tarjeta de identificación de miembro. No perderla ni prestársela a nadie. Compartir información
• Mostrarles a los proveedores de cuidado de salud su tarjeta de identificación de miembro o identificarse como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy Care Plan, mostrarle a su médico o farmacéutico la tarjeta de su otro seguro también.
• Si no entiende su enfermedad o tratamiento, pedirle al PCP que se lo explique.
• Decirle al PCP el nombre de otro seguro que tenga. Solicitar beneficios para los que pueda ser elegible con estas compañías de seguros.
• Informarle a su PCP sobre todos los hechos relacionados con sus problemas de salud, enfermedades pasadas, estadías en el hospital, medicamentos, vacunas y cualquier otro tema de salud. Avisar a su PCP o administrador de casos sobre cambios en su enfermedad.
• Notificar a Mercy Care Plan si un proveedor u otro miembro no está utilizando los beneficios de su plan de salud de manera correcta.
• Informar cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono o bienes, o cualquier otro, a la persona que lo entrevistó en la oficina donde solicitó los beneficios del AHCCCS. Seguir las instrucciones
• Conocer el nombre del PCP que le fue asignado.
• Seguir las instrucciones de tratamiento acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de los
enfermeros y otros profesionales del cuidado de salud. Preguntar sobre las consecuencias si no sigue dichas instrucciones.
• Llevar el registro de vacunas de su hijo a todas las visitas al PCP del niño. Citas
• Programar citas médicas en horas laborables, en lugar de recurrir al cuidado de emergencia o urgencia. • Asistir a las citas. Ser puntual. Llamar al consultorio del PCP con anticipación si no puede asistir.
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO
Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, recibe una tarjeta de identificación de miembro (ID). En esta tarjeta, figura su nombre, su número de identificación y el nombre de su plan de salud, Mercy Care Plan. Si no recibe la
tarjeta, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan, al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879. Si usted es
sordo o tiene dificultades de audición, llame al 711. Si la pierde, llame a Servicios al Miembro para solicitar otra.
Si tiene licencia de conducir de Arizona o identificación emitida por el estado, el AHCCCS obtendrá la foto de la División de Vehículos Motorizados del Departamento de Transporte de Arizona. Cuando los proveedores accedan a la pantalla del AHCCCS para verificar su elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura.
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La tarjeta de identificación tiene el número de teléfono para obtener servicios de salud mental y por abuso de sustancias. Los servicios se asignan a un proveedor de acuerdo con el lugar donde vive usted. Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud mental, llame al número que está en la tarjeta. Cuide su tarjeta de identificación. No se la dé a nadie, excepto a quienes le brindan servicios de cuidado de salud. Si presta, vende o regala su tarjeta de identificación a cualquier otra persona, es posible que deje de ser elegible para los beneficios del AHCCCS o que se inicien acciones legales en su contra.
Si pierde la elegibilidad, no deseche su tarjeta de identificación de miembro, ya que no le daremos otra si vuelve a serlo.
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO • Mercy Care Plan le enviará una tarjeta de identificación de miembro.
• Si la pierde, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000o al
1‑800‑624‑3879. Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 711.
• Asegúrese de llevar la tarjeta con usted y de mostrársela a sus proveedores de cuidado de salud cada vez que recibe servicios.
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SERVICIOS CON COBERTURA
Para todos los miembros Servicios adicionales cubiertos para niños y jóvenes (menores de 21 años)
1. Cuidado de hospitalización.
2. Visitas al consultorio del médico, incluidas las visitas a los especialistas.
3. Pruebas de detección y evaluación de riesgos de salud para miembros de 21 años de edad y mayores.
4. Laboratorio, radiología y diagnóstico por imágenes médicas.
5. Equipo médico duradero y suministros.
6. Medicamentos incluidos en la Lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan. Los miembros de Medicare recibirán los medicamentos a través de Medicare Parte D.
7. Atención de emergencia.
8. Cuidado para estabilizar al paciente después de una emergencia.
9. Servicios de cuidado de salud domiciliario (como enfermería y ayuda domiciliaria).
10. Hogar de ancianos, cuando se utiliza en lugar de una hospitalización, hasta 90 días por año. 11. Servicios de rehabilitación con internación
(incluye terapias ocupacional, del habla y física). 12. Terapia respiratoria.
13. Inmunizaciones de rutina.
14. Trasplantes de órganos y de tejido aprobados por el AHCCCS y medicamentos con receta relacionados. (Se aplican limitaciones). 15. Diálisis.
16. Servicios para pies y tobillos.
17. Cuidado de maternidad (cuidado prenatal, trabajo de parto y parto, y posparto). 18. Servicios de planificación familiar. 19. Servicios de salud mental.
20. Transporte médicamente necesario y de emergencia.
21. Alimentos médicos.
23. Examen de ojos de emergencia y lentes luego de cirugía de cataratas.
24. Atención de urgencia.
25. Centro para enfermos terminales. 26. Exámenes de bienestar y pruebas de
detección preventivas
1. Visitas del programa Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) (igual que las visitas de bienestar).
2. Identificación, evaluación y rehabilitación de la pérdida de audición.
3. Cuidado personal médicamente necesario. Esto puede incluir ayuda para bañarse, ir al baño, vestirse, caminar y otras actividades que el miembro no puede realizar por motivos médicos. 4. Servicios dentales preventivos de rutina,
incluidos los exámenes de salud oral, las limpiezas, los tratamientos con fluoruro, los selladores dentales, la educación sobre higiene oral, las radiografías, las obturaciones, extracciones y otros procedimientos
terapéuticos y médicamente necesarios. 5. Servicios de la visión, incluidos exámenes
y lentes con receta (se cubre una selección limitada de lentes y marcos).
6. Terapias del habla, ocupacional y física ambulatorias.
7. Servicios de quiropráctico. 8. Sedación consciente.
9. Dispositivos adaptativos (para miembros de la DDD únicamente).
10. Visitas médicamente necesarias del profesional al hogar del miembro (para miembros de la DDD únicamente).
11. Ropa interior para la incontinencia, con limitaciones.
12. Servicios de cuidados intensivos para miembros de la DDD inscritos en el programa CRS.
Servicios adicionales para los inscritos en el programa QMB
1. Servicios de quiropráctico.
2. Terapia ocupacional ambulatoria.
3. Cualquier servicio cubierto por Medicare, pero no por el AHCCCS.
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SERVICIOS SIN COBERTURA
Para todos los miembros
1. Servicios de un proveedor que NO tiene contrato con Mercy Care Plan (a menos que el plan de salud los haya aprobado previamente). 2. Servicios o artículos cosméticos.
3. Artículos de cuidado personal, como peines, hojas de afeitar, jabón, etc.
4. Cualquier servicio que necesite autorización previa y no haya sido autorizado previamente. 5. Servicios o artículos entregados en forma
gratuita o que generalmente no se cobran. 6. Servicio especial de enfermería, a menos
que sea médicamente necesario y haya sido aprobado previamente.
7. Terapia física que no es médicamente necesaria. 8. Circuncisión de rutina.
9. Servicios que el director médico del plan de salud determinó que son experimentales.
10. Abortos y asesoramiento sobre abortos, a menos que sean médicamente necesarios, que el embarazo sea consecuencia de violación o incesto, o si una enfermedad relacionada con el embarazo pone en peligro la vida de la madre. 11. Servicios de salud si usted está en prisión o en un
centro para el tratamiento de la tuberculosis. 12. Trasplantes experimentales de órganos, a menos
que el AHCCCS los apruebe.
13. Operaciones de cambio de sexo y reversión de esterilización voluntaria.
14. Medicamentos y suministros sin receta.
15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos que sea médicamente necesario y esté aprobado por Mercy Care Plan.
16. Medicamentos con receta no incluidos en nuestra Lista de medicinas cubiertas, a menos que sean aprobados por Mercy Care Plan. 17. Exámenes físicos cuyo propósito es reunir los
requisitos para empleos o actividades deportivas.
Otros servicios sin cobertura para adultos (de 21 años de edad y mayores). Estos servicios están disponibles para los miembros de Mercy Care Advantage.
1. Audífonos.
2. Exámenes rutinarios de ojos para lentes de contacto o anteojos con receta.
3. Servicios dentales de rutina.
4. Servicios de quiropráctico (excepto para los miembros del programa QMB de Medicare). 5. Terapias del habla y ocupacional ambulatorias. Si desea más información sobre Mercy Care Advantage, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Advantage. Las 24 horas del día, los 7 días de
la semana, al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879.
Si usted es sordo o tiene dificultades de audición,
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Servicios limitados y excluidos
Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos de 21 años de edad y mayores. (Si usted es miembro del programa Beneficiarios Calificados de Medicare, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicare para estos servicios).
BENEFICIO/
SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO EXCLUSIONES O LIMITACIONES DEL SERVICIO Chalecos de
percusión Un chaleco que se coloca en el pecho
de la persona y que, mediante vibraciones, afloja la mucosidad.
El AHCCCS no paga los chalecos de percusión. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco.
Audífono anclado
al hueso Un audífono implantado quirúrgicamente en
el hueso cercano al oído para transmitir el sonido.
El AHCCCS no paga los audífonos anclados al hueso. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del audífono) y la reparación de cualquier pieza. Implantes
cocleares Un dispositivo pequeño que se implanta
quirúrgicamente en el oído para poder escuchar.
El AHCCCS no paga los implantes cocleares. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del implante) y la reparación de cualquier pieza.
Microprocesador controlador de la articulación del miembro inferior o prótesis Un dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y utiliza una computadora para mover la articulación.
El AHCCCS no paga la prótesis para un miembro inferior (pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (chip de computadora) que controle la articulación.
Servicios dentales
de emergencia Tratamiento de emergencia para
el dolor, infección, hinchazón o lesión.
Se cubren servicios dentales de emergencia para miembros menores de 21 años de edad. Los servicios de emergencias dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores se limitan al examen del problema, las radiografías necesarias, fracturas de mandíbula, biopsias y anestesia médicamente necesaria.
Estadías en
hospital Estadía en un hospital de cuidados intensivos,
incluidos los hospitales de cuidados especiales y de rehabilitación.
La internación no se limita a 25 días si el alta se da a partir del 1.º de octubre de 2014.
Servicios
brindados por un podiatra
Cualquier servicio prestado por un médico que trata problemas en los pies y tobillos.
El AHCCCS no paga los servicios brindados a adultos por un podiatra o un cirujano especializado en podiatría. Comuníquese con su plan de salud para consultar otros proveedores contratados que realizan procedimientos médicamente necesarios en pies y tobillos, incluidas las cirugías reconstructivas.
Trasplantes La transferencia de un
órgano o de células de la sangre de una persona a otra.
La aprobación depende de la necesidad médica y de que el trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que solo se cubrirán los trasplantes que figuren en dicha lista del AHCCCS.
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BENEFICIO/SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO EXCLUSIONES O LIMITACIONES DEL SERVICIO
Terapia física Ejercicios explicados
o brindados por un terapeuta físico para fortalecer a una persona o mejorar su capacidad de movimiento.
Las visitas ambulatorias de terapia física se limitan a 15 de recuperación de las habilidades y a 15 de rehabilitación, lo que da un total de 30 visitas para continuar el cuidado por un diagnóstico en particular por año de contrato (10/1-9/30). En el caso de los miembros con elegibilidad doble, el plan de salud es responsable de pagar el costo compartido de Medicare hasta 15 visitas de recuperación de las habilidades y 15 de rehabilitación, lo que da un total de 30 visitas para continuar el cuidado por un diagnóstico en particular por año de contrato (10/1-09/30).
DISPOSITIVOS DE ORTÓTICA
Los dispositivos ortóticos dan apoyo o soporte a articulaciones o músculos débiles. Un dispositivo ortótico también puede dar apoyo a una parte deforme del cuerpo. Los dispositivos ortóticos para miembros de menos de 21 años de edad se brindan solo si los receta el proveedor de cuidado primario del miembro, el médico tratante u otro profesional. No se cubren dispositivos ortóticos para miembros de más de 21 años de edad, salvo en las siguientes circunstancias:
a. Halos para tratar fracturas cervicales en lugar de cirugía. b. Botas en lugar de cirugía o yeso seriado.
c. Ortótica de rodilla para ambulación con muletas en lugar de silla de ruedas.
El equipo médico puede alquilarse o comprarse solo si no están disponibles fuentes que brinden los artículos sin costo. El costo total del alquiler no debe superar el precio de compra del artículo.
Se cubren las reparaciones o ajustes razonables de los equipos comprados para todos los miembros de más o menos de 21 años de edad a fin de poner el equipo en funcionamiento o cuando el costo de la reparación es menor que el de alquilar o comprar otra unidad. El componente se reemplazará si también se pide autorización y se brinda documentación para establecer que el componente no funciona como es debido.
PROGRAMA DE SERVICIOS DE EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO O SERVICIOS PARA NIÑOS (IGUAL QUE LAS VISITAS DE BIENESTAR)
El programa Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) es un programa de salud integral destinado a los niños. Su objetivo es prevenir, tratar, corregir y aliviar los problemas mentales y físicos de los miembros del AHCCCS menores de 21 años de edad. Además, el propósito del programa EPSDT es garantizar que los recursos de cuidado de salud estén disponibles y sean accesibles. El programa intenta ayudar a que los beneficiarios de Medicaid utilicen estos recursos en forma efectiva. Los servicios del programa EPSDT brindan cuidado de salud completo mediante la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y el cuidado de seguimiento de problemas tanto de la salud física como mental de miembros del AHCCCS menores de 21 años.
Los servicios del programa EPSDT incluyen lo siguiente: • servicios de detección;
• servicios de la visión; • servicios dentales; • servicios de audición;
• todos los otros servicios médicamente necesarios, obligatorios y opcionales, enumerados en la subsección 1396d(a) del título 42 de la ley federal del Código de los EE. UU. (USC) para corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales identificadas en una prueba de detección del programa EPSDT, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no según el plan estatal del AHCCCS. • Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y de elegir la opción más económica,
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Una visita de bienestar infantil equivale a una visita del programa EPSDT e incluye todas las pruebas de detección y los servicios descritos en el programa EPSDT del AHCCCS y en los programas dentales periódicos. Monto, duración y alcance: La Ley de Medicaid define los servicios del programa EPSDT. Entre ellos figuran los siguientes: servicios de detección, servicios de la visión, dentales, de audición y “todos los otros servicios necesarios de cuidado de salud, de diagnóstico y tratamiento y otras medidas, enumerados en la subsección 1396d(a) del título 42 de la ley federal del USC, cuyo fin sea corregir o aliviar defectos, enfermedades y
afecciones físicas o mentales descubiertos mediante los servicios de detección, sin importar si dichos servicios están cubiertos por el plan estatal (AHCCCS)”. Esto significa que los servicios cubiertos del EPSDT incluyen aquellos que corrigen o alivian defectos, afecciones y enfermedades físicas y mentales descubiertos durante el proceso de detección. Dichos servicios deben estar incluidos en una de las 28 categorías opcionales y obligatorias de “asistencia médica”, según se define en la Ley de Medicaid. Los servicios cubiertos del programa EPSDT incluyen las 28 categorías de servicios enumeradas en la ley federal, incluso si no figuran como cubiertos en el plan estatal del AHCCCS o en los estatutos, las reglas o las políticas del AHCCCS, siempre que los servicios sean médicamente necesarios y económicos.
La cobertura del programa EPSDT incluye, entre otros, los siguientes servicios: servicios de hospital con internación y ambulatorios, servicios de laboratorio y radiografías, servicios de médicos y de practicantes de enfermería, servicios dentales, de terapia, de salud mental y de planificación familiar. También incluye medicamentos, suministros médicos, dispositivos protésicos, anteojos y transporte. Además, el programa EPSDT cubre servicios preventivos, de diagnóstico, de detección y de rehabilitación. Sin embargo, los servicios del programa EPSDT no incluyen los servicios con fines únicamente cosméticos o que no son económicos en comparación con otras intervenciones.
Servicios de rehabilitación para niños
El programa de Servicios de Rehabilitación para Niños (CRS) brinda tratamiento médico familiar, rehabilitación y servicios de apoyo relacionados para niños menores de 21 años con determinadas enfermedades crónicas y discapacidades que son requisito para ello.
Los miembros de menos de 21 años de edad que se determine tienen una enfermedad contemplada por los CRS serán inscritos con el contratista de CRS. Los miembros con seguro privado o Medicare pueden usar las redes del seguro privado o de Medicare para obtener servicios, incluidos los que sean para enfermedades contempladas por los CRS. El contratista de CRS es responsable de pagar los servicios provistos a sus miembros inscritos de acuerdo con el tipo de cobertura de CRS.
CÓMO RECIBIR SERVICIOS DENTALES Y DE LA VISIÓN, Y CÓMO PROGRAMAR CITAS DE BIENESTAR (EXÁMENES DE BIENESTAR)
Si programa una cita, que sea con un proveedor dentro de la red. Si necesita ayuda, los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están disponibles de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Llame al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si usted es sordo o tiene dificultades de audición,
llame al 711. Puede obtener cuidado de salud mental, de bienestar para la mujer o servicios de la visión sin la
aprobación de su PCP. SERVICIOS DENTALES
Se cubren dos (2) visitas dentales de rutina y preventivas por año para los miembros menores de 21 años de edad. Las visitas al dentista deben realizarse dentro de los 6 meses y 1 día después de la visita anterior. Lleve a su hijo a la primera visita dental al año de edad. No necesita remisión para el cuidado dental de menores de 21 años de edad.
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Hogares dentales para miembros menores de 21 años
Un hogar dental es un lugar, consultorio o centro, donde se brindan todos los servicios dentales. Es un lugar donde usted o sus hijos pueden satisfacer todas sus necesidades dentales y forjar una relación de confianza con el proveedor dental. Mercy Care Plan les asigna un hogar dental a todos los miembros menores de 21 años antes del año de edad. Puede llamar a Servicios al Miembro para que lo ayuden con las siguientes actividades:
• Averiguar el nombre, la dirección y el número de teléfono de su hogar dental o el de su hijo. • Cambiar de proveedor de hogar dental o ayudarlo a encontrar otro proveedor.
• Ayudarlo a programar su cita o la de su hijo, o coordinar el transporte.
No se cubren los servicios dentales de rutina para miembros de 21 años de edad o mayores. El AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad, que incluye dolor grave, infección o fractura de la mandíbula. Estos servicios incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos. También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza.
SERVICIOS DE LA VISIÓN
La cobertura de la visión para miembros de 21 años y mayores incluye servicios de la visión de emergencia y algunos médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para someterse a un examen de retina. Se cubren servicios de la visión de rutina y de emergencia para miembros menores de 21 años de edad. No necesita remisión del PCP de su hijo para obtener servicios de la visión.
SERVICIOS DE VISITAS DE BIENESTAR (EXÁMENES DE BIENESTAR)
Se cubren las visitas de bienestar (exámenes de bienestar), como por ejemplo exámenes de bienestar para las mujeres, exámenes de senos y de próstata, para miembros de 21 años de edad y mayores. La mayoría de las visitas de bienestar (también denominadas “chequeos” o “exámenes físicos”) incluyen la creación de la historia clínica, un examen físico, pruebas de salud de detección, asesoramiento sobre salud e inmunizaciones médicamente necesarias. (Consulte la cobertura del programa EPSDT en relación con los exámenes de
bienestar para miembros menores de 21 años de edad).
SERVICIOS PARA MUJERES
Las mujeres inscritas tienen acceso directo a los servicios preventivos y de bienestar prestados por un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin la remisión de un PCP.
Es muy importante que las mujeres sexualmente activas visiten a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan todos los años. Las pruebas de Papanicolaou y las mamografías son exámenes importantes que pueden salvarle la vida. Una prueba de Papanicolaou sirve para verificar la presencia de cáncer de cuello uterino y la mamografía, la presencia de cáncer de seno.
Se recomienda que las mujeres sexualmente activas o mayores de 21 años de edad se realicen una prueba de Papanicolaou cada tres años. Las mujeres sexualmente activas deben someterse a la citología cervical, incluida la prueba de Papanicolaou, todos los años. Luego de tres exámenes normales consecutivos, la prueba puede hacerse con menos frecuencia. Las mujeres inscritas en Mercy Care Plan pueden visitar a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan para someterse a una prueba de Papanicolaou. Para consultar a un médico obstetra o ginecólogo, no es necesario que antes vea o consulte a su PCP. Puede buscar obstetras o ginecólogos en el Directorio de proveedores o con la herramienta de búsqueda del sitio en Internet de Mercy
Care Plan, www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar un proveedor”.
Mercy Care Plan también recomienda una mamografía cada uno a dos (1-2) años para mujeres de 40 años y mayores. Después de los 40 años o a cualquier edad si es médicamente necesario, las mamografías deben hacerse todos los años. Puede llamar al médico para solicitarle una orden para una mamografía. Luego puede
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programar una cita para la mamografía llamando al centro radiológico. Puede encontrar una lista de centros radiológicos de su área en el Directorio de proveedores o con la herramienta de búsqueda del sitio en Internet
de Mercy Care Plan, www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar un proveedor”.
SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Los servicios de planificación familiar son administrados por Aetna Medicaid Administrators, LLC. Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos servicios se cubren sin costo y están disponibles para los miembros masculinos y femeninos en edad reproductiva. Es importante para su salud programar e ir a todas las citas, incluso si se siente bien. Esto ayudará al proveedor a detectar enfermedades y prevenir problemas antes de que ocurran.
Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos son los servicios cubiertos: • Orientación para anticoncepción.
• Píldoras. • Depo-Provera.
• DIU (dispositivos intrauterinos). • Diafragmas.
• Preservativos.
• Espumas y supositorios.
• Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años o más para realizarse la ligadura de trompas y vasectomía).
• Planificación familiar natural.
• Anticoncepción oral de emergencia postcoital; no se requiere autorización previa.
• Exámenes médicos y de laboratorio, incluidos ultrasonidos relacionados con la planificación familiar. • Tratamiento de complicaciones ocasionadas por el uso de anticonceptivos.
• Esterilización de trompas por vía histeroscópica.
Los siguientes NO son servicios cubiertos de planificación familiar:
• Servicios para la infertilidad, entre ellos, los exámenes de diagnóstico, el tratamiento o la reversión de la infertilidad quirúrgica.
• Asesoramiento sobre interrupción del embarazo. • Interrupción del embarazo e histerectomía.
SERVICIOS DE MATERNIDAD
Las mujeres embarazadas necesitan cuidados especiales. Si está embarazada, llámenos lo antes posible para elegir un obstetra o ginecólogo, o una enfermera obstetra certificada. También le enviaremos un folleto sobre maternidad con mucha información.
Puede visitar a un médico obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan en forma directa. No necesita consultar o visitar a su PCP antes. El PCP coordinará su cuidado de rutina, el que no es brindado por el obstetra o ginecólogo. El obstetra o ginecólogo coordinará su cuidado durante el embarazo. Si lo prefiere, también puede seleccionar a un obstetra o ginecólogo como PCP durante el embarazo. Si no sabe con seguridad si está embarazada, programe una cita con su PCP para que le realice una prueba de embarazo. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Embarazo y pruebas de VIH y sida
Si está embarazada, le harán un chequeo completo en la primera visita al médico. El médico o la enfermera le harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. También están disponibles los servicios de pruebas de VIH y sida confidenciales y voluntarios, así como la orientación para los miembros que hayan obtenido resultados positivos.
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Plazos para las citas durante el embarazo
Es importante seguir viendo al proveedor de cuidado de salud durante el embarazo, incluso si se siente bien. El cuidado prenatal regular puede ayudar a que el embarazo y el bebé sean saludables. Le permitirá al proveedor detectar enfermedades y prevenir problemas antes de que ocurran.
Debería poder obtener una cita dentro de los siguientes plazos:
• Primer trimestre: dentro de los catorce (14) días de haber llamado al médico. • Segundo trimestre: dentro de los siete (7) días de haber llamado al médico. • Tercer trimestre: dentro de los tres (3) días de haber llamado al médico.
Si piensa que tiene un problema con el embarazo, el médico debe verla dentro de los tres (3) días de la llamada o de inmediato si es una emergencia.
Primera visita
• En la primera visita al médico, le realizarán un chequeo completo. El médico o la enfermera le hará una prueba de orina y de sangre para detectar anemia (bajo nivel de hierro), tuberculosis y nivel alto de azúcar en sangre (diabetes).
• También le harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. • Si toma medicinas, dígaselo a su médico o enfermera obstetra en la primera visita.
Consejos saludables para las mujeres embarazadas
• Durante el embarazo, el médico o enfermera obstetra le informará cuándo debe regresar a la próxima consulta. Si por alguna razón necesita cancelar la cita, llame al proveedor para avisar. Programe otra cita lo antes posible.
• Las clases de parto pueden ayudarla con el embarazo y con el parto. Estas clases están disponibles sin costo para los miembros. Pregúntele a su médico o enfermera obstetra sobre las clases o llame para inscribirse en ellas al hospital donde nacerá su bebé.
• Es importante que no fume, no beba alcohol ni consuma drogas durante el embarazo, ya que esto puede dañarlos a usted o al bebé. Si tiene problemas con estas adicciones, hable con su médico o enfermera obstetra. Si no se siente a gusto hablando con estos profesionales sobre su problema, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.
Trabajo de parto
Si está en trabajo de parto y necesita que la lleven al hospital, llame al 911.
Posparto
Después del parto, es importante ver al obstetra o ginecólogo. Debe visitarlo dentro de los 60 días después del parto. A veces, el proveedor puede querer verla más de una vez en este período para asegurarse de que se esté recuperando bien, para hablar de sus emociones y sentimientos y para responder sus preguntas. En la visita, también puede hablar sobre opciones de planificación familiar con el proveedor. Puede decidir qué método le conviene hasta estar lista para embarazarse otra vez. Por eso, es importante ir a todas las citas. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
El Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (WIC) está disponible como recurso comunitario. Es un programa que brinda alimentos, educación sobre lactancia e información sobre alimentación saludable para embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad.
Si desea más información, consulte la sección “Recursos comunitarios” que figura más adelante en este manual o llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
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SERVICIOS DE SALUD MENTAL
Los servicios de salud mental pueden brindarle ayuda con los problemas personales que pueden afectarlos a usted o a su familia. La causa de estos problemas puede ser la depresión, la ansiedad, el consumo de drogas o alcohol u otros factores.
Es posible que el PCP pueda ayudarlo si está deprimido o padece un trastorno de ansiedad o un trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El PCP puede recetarle medicamentos, controlar los efectos de estos y pedirle algunas pruebas para su enfermedad. Si siente que está deprimido o que padece un trastorno de ansiedad o un trastorno por déficit de atención con hiperactividad y desea ayuda de su PCP, llámelo directamente.
También puede recibir servicios de salud mental en la Autoridad Regional de Salud Mental (RBHA) local. No necesita remisión de su PCP para poder recibir servicios de salud mental.
Si desea obtener estos servicios de dicha institución, llame directamente a la RBHA local para programar una cita. Puede encontrar el número de teléfono de la RBHA de su condado en esta sección.
Los medicamentos que el proveedor de la RBHA le indique son parte de sus beneficios, y el proveedor de la RBHA debe pagarlos. Consulte la lista de farmacias en el Directorio de proveedores de la RBHA o llame directamente a la RBHA.
Servicios de salud mental para los que usted puede ser elegible:
• Control del comportamiento (cuidado personal, apoyo familiar o capacitación para cuidado domiciliario, apoyo entre pares).
• Servicios de manejo de casos de salud mental. • Servicios de enfermería para la salud mental. • Cuidado de salud mental de emergencia.
• Transporte de emergencia y que no es de emergencia. • Evaluación.
• Asesoramiento y terapia individual, familiar y grupal. • Servicios de hospitalización.
• Servicios de internación en centros psiquiátricos distintos de hospitales (centros residenciales de tratamiento de nivel I y centros de cuidados subagudos).
• Servicios de laboratorio y radiología para regulación de medicamentos psicotrópicos y diagnóstico. • Tratamiento con agonistas opiáceos.
• Cuidado parcial (programa supervisado de día, programa terapéutico de día y programa médico de día). • Rehabilitación psicosocial (capacitación en las habilidades para la vida diaria, promoción de la salud,
servicios de empleo con apoyo). • Medicamentos psicotrópicos.
• Ajuste y control de los medicamentos psicotrópicos.
• Cuidado para descanso temporal de la familia (con limitaciones).
• Servicios de una agencia rural de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias. • Pruebas de detección.
• Capacitación para cuidado domiciliario para pacientes domiciliarios. Tarjetas de identificación de salud mental
En su tarjeta de identificación del AHCCCS figura el número de teléfono del proveedor (RBHA) que le brindará servicios de salud mental o por abuso de sustancias. Se le asigna un proveedor (RBHA) de acuerdo con el lugar donde vive. El proveedor (RBHA) pagará la mayoría de los servicios de salud mental, incluida la mayoría de los medicamentos con receta indicados para las enfermedades de salud mental.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener los servicios de salud mental, llame a los números de Servicios de Salud Mental que figuran en su tarjeta de identificación.
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Si necesita asistencia adicional para obtener servicios de salud mental, comuníquese con los coordinadores
de salud mental de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879. Si usted es sordo o tiene
dificultades de audición, llame al 711.
Los miembros de la DDD de todas las edades también son elegibles para los mismos servicios de la RBHA. Consulte la siguiente lista para encontrar la RBHA en su condado.
Condado Autoridades Regionales
de Salud Mental Tipo de contacto Número de teléfono* Coconino
Yavapai Behavioral Health Authority, Northern Arizona Regional
NARBHA
Línea telefónica de remisión e información para crisis Línea telefónica para crisis
1‑800‑640‑2123 1‑877‑756‑4090
Maricopa Mercy Maricopa Integrated Care Línea telefónica de remisión e
información para crisis Línea telefónica para crisis
1‑800‑564‑5465 602‑222‑9444
Pima Community Partnership of
Southern Arizona, CPSA Línea telefónica de remisión e información para crisis
Línea telefónica para crisis
1‑800‑771‑9889 520‑622‑6000 Cochise Graham Greenlee Santa Cruz La Paz Gila Pinal Yuma
Cenpatico Behavioral Health Línea telefónica de remisión e
información para crisis Línea telefónica para crisis
1‑866‑495‑6738 1‑866‑495‑6735
* Las llamadas a números 1-800, 1-866 y 1-877 son gratuitas. Emergencias relacionadas con la salud mental
Si piensa que puede lastimarse o lastimar a otra persona, llame al 911. La RBHA ofrece una línea especial
para casos de crisis de salud mental. Por ejemplo, si usted o alguna otra persona habla de suicidio o piensa en suicidarse. Si usted o alguna otra persona está en una situación violenta o amenazante.
A toda hora y todos los días del año, tiene a su disposición especialistas capacitados en intervención en casos de crisis que pueden brindarle servicios de apoyo y clasificación. Pueden ayudarlo de varias maneras:
• Hablar con usted y calmarlo.
• Hablar sobre qué lo preocupa de un ser querido. • Ayudarlo a lidiar con relaciones difíciles.
• Estabilizar situaciones violentas o amenazantes.
• Enseñar opciones para lidiar con otras situaciones urgentes.
Condado de Maricopa: Red de respuesta a crisis: 602‑222‑9444
Condados de Cochise, Graham, Greenlee y Santa Cruz: 1‑866‑495‑6735
Condado de Pima: 520‑622‑6000 o 1‑800‑796‑6762
Condados de Gila, Pinal y Yuma: 1‑866‑495‑6735
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL • No necesita remisión para recibir servicios de salud mental.
• Si tiene preguntas sobre los servicios de salud mental, llame a la RBHA local. Los números de teléfono de las RBHA locales figuran más arriba.
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SERVICIOS DE MANEJO DE ENFERMEDADES
Mercy Care Plan cuenta con programas especiales para los miembros con las siguientes enfermedades: • asma;
• insuficiencia cardíaca congestiva;
• enfermedad pulmonar obstructiva crónica; • diabetes;
• Programa para Dejar el Tabaco.
Este programa de manejo de enfermedades se brinda sin cargo y de manera opcional entre sus beneficios regulares. Si se inscribe en uno de estos programas, nuestros enfermeros trabajarán junto a usted y su médico para brindarle más información sobre lo que significa su enfermedad en su vida cotidiana y los nombres y números de contacto de los recursos de su comunidad que pueden ayudarlo a manejar su enfermedad. También trabajarán juntos para elaborar un plan de cuidado que lo ayude a alcanzar su objetivo de sentirse mejor.
Si desea más información sobre estos programas, llámenos al 1‑866‑642‑1579/TTY 602‑659‑1144, entre las
8 a. m. y las 8 p. m. (hora de Arizona).
SERVICIOS DE FARMACIA
Recetas
Mercy Care Plan tiene una lista de medicinas cubiertas que su médico debe utilizar. La lista es revisada y actualizada periódicamente por médicos que se aseguran de que usted reciba medicinas seguras y efectivas. Si desea una copia de la lista, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan o visite nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Allí encontrará la versión más actualizada.
Si necesita una medicina, su médico la elegirá de la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan y le hará una receta. Si el PCP le indica ciertas medicinas de venta libre, estas también tienen cobertura. Solicítele al médico que controle que el medicamento en cuestión figure en la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan.
Por el contrario, si la medicina no figura en la lista de medicinas cubiertas, y usted no puede tomar otra
medicina que no sea la recetada, su médico puede solicitar a Mercy Care Plan que haga una excepción. Si está en una farmacia, y Mercy Care Plan no paga el medicamento, llame a Mercy Care Plan de inmediato. No pague la medicina con su dinero. Algunos medicamentos tienen límites o requieren la aprobación de su médico antes de que pueda obtener el medicamento.
Farmacias
Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia de la red de Mercy Care. Si necesita servicios de
farmacia en horas no laborables, los fines de semana y los días festivos, recuerde que muchas farmacias están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio
de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio en Internet, www.MercyCarePlan.com. Seleccione
“Buscar un proveedor” en el extremo superior derecho de la pantalla, luego seleccione “Buscar una farmacia”. Si tiene preguntas o problemas para abastecer una receta en la farmacia, comuníquese con Mercy Care Plan. Servicios al Miembro de Mercy Care Plan puede ayudarlo con sus recetas, de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Es posible que deba pagar parte del costo de la receta (copago) según su elegibilidad para el AHCCCS. Los copagos se describen en la sección “Copagos”.
Si cuenta con otro seguro (que no sea Medicare), Mercy Care Plan pagará los copagos únicamente si el medicamento también figura en la Lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar sus recetas a través de Mercy Care Plan. No pague los copagos con dinero de su bolsillo. Es posible que Mercy Care Plan no pueda reembolsárselo. Consulte la sección sobre copagos de Medicare para obtener más información.
