HERPES ZÓSTER: VIEJA ENFERMEDAD, NUEVA VACUNA
En la tarde del día 12 de febrero de 2015, se celebró en el Salón de Actos de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana (RAMCV) una Jornada sobre Actualización de Vacunas
bajo el epígrafe precedente.
El acto estuvo patrocinado, además de la propia Academia que fue la organizadora, por la Sección Valenciana de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), la Dirección General de Salud Pública de la Consellería de Sanidad de valenciana, y otras organizaciones prestigiosas de Valencia como la Universidad, el Ayuntamiento, el Ilustre Colegio Oficial de Médicos, el Instituto Valenciano de Oncología y el laboratorio Sanofi-Pasteur-MSD.
El acto, cuyo objetivo principal era actualizar los conocimientos sobre la enfermedad por Herpes-Zóster y analizar la nueva opción preventiva mediante vacunación, estuvo presidido por Excmo. Sr. D. Antonio Llombart Bosch, Presidente de la RAMCV y la Ilma. Sra., Dña. Lourdes Monge García, Directora General de Salud Pública de la Conselleria de Sanidad, quienes, además, hicieron la presentación de la reunión.
La introducción y moderación la llevó a cabo La Dra. Dña. Violeta Zaragoza Ninet, Presidenta de la Sección Valenciana de la AEDV.
Actuaron como ponentes los Dres. Javier Díez Domingo, Director Científico de FISABIO – Salud Pública de la Conselleria de Sanidad d Valencia, el Prof. D. Juan José Vilata Corell, Prof. Llombart
Dra. Monge
Catedrático de Dermatología y Venereología de la Facultad de Medicina de Valencia y Jefe del Servicio de Dermatología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, y el Prof. D. Ramón Cisterna Cancer, Catedrático de Microbiología e Inmunología de la Facultad de Medicina del País Vasco, Jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario de Basurto de Bilbao y Presidente de la Asociación de Microbiología y Salud (AMYS).
El Dr. Javier Díez Domingo, presentó la incidencia de herpes-zóster (HZ) y de la neuropatía post-herpética (NP) en la Comunidad Valenciana comparándolas con las de otras áreas, e informando de la repercusión de la vacuna de la varicela sobre las mismas.
La incidencia media anual de HZ fue de 4,60 por 1.000 personas-año para todas las edades, más frecuente en las, y relacionada con la edad, con una incidencia máxima entre 70 a 79 años.
En cuanto a la neuralgia post-herpética, dolor continuo fue experimentado en el 47,6% al 1 mes después de la aparición del exantema, un 14,5% a los 3 meses, un 9,0% a los 6 meses, y un 5,9% a los 12 meses.
El tanto por ciento de enfermos con NPH aumentó con la edad, hasta el 59,2% en los ≥ 70 años. El costo total medio estimado por enfermo para un grupo estudiado de 130 casos de HZ 378 €.
En estudios llevados a cabo en países de América del Norte, Europa, Asia,
Sudamérica y Oriente Medio, las tasas de incidencia de HZ oscilaron entre 3 y 5/1000 personas-año en América del Norte, Europa y Asia-Pacífico, similares en todos los países, con una fuerte subida después de los 50 años de edad.
Refiriéndose a los datos de la vacunación de la varicela, el Dr. Díez comento que hay datos de diversos autores que confirman que la exposición a la varicela aumenta la inmunidad al herpes zóster, como es el caso de los adultos que viven con los niños y que esta exposición es altamente protectora contra el herpes-zóster.
El riesgo de complicaciones, especialmente PHN, y la hospitalización es más común en la población anciana. Es importante que los profesionales de la salud y las políticas sanitarias tengan en cuenta la implementación de medidas preventivas eficaces como la vacunación contra HZ aplicando el sentido científico y valorando el riesgo-beneficio.
El Prof. Vilata empezó su intervención explicando la evolución histórica e las palabras herpes y zóster, y como en 1950, T.H. Weller sugirió que un solo virus generaba los dos cuadros de herpes diferentes clínicamente, la varicela y el herpes zóster.
Luego pasó a exponer las características fundamentales de este virus neurotrópico, con capacidad de invadir y residir
en el tejido neuronal. La infección primaria se manifiesta como varicela que es una enfermedad contagiosa y benigna, con viremia primaria, que afecta de forma
epidémica a niños; el virus se replica en los ganglios linfáticos, bazo e hígado y luego pasa a estado de latencia en los ganglios raquídeos y, posteriormente, cuando se reactiva, se manifiesta como herpes zóster. En la viremia secundaria el virus desde las terminaciones nerviosas sensoriales pasa a los ganglios raquídeos de las raíces dorsales/craneales y permanecen en el núcleo de las células neuronales en estado de latencia. El virus latente no se multiplica, aunque conserva la capacidad de reactivarse y producir un cuadro clínico diferente con erupción cutánea localizada.
Todavía se desconocen los mecanismos que inducen el paso de latencia a la reactivación, aunque probablemente están relacionados con la inmunidad celular, alterada en las personas mayores, inmuno-supresión biológica (neoplasias, infección por HIV, o por tratamiento (quimioterapia, inmunomoduladores, transplantes, etc.) diabéticos mal controlados, en los tumores
linfoproliferativos, junto con otros factores de riesgo como la radiación solar, estrés, crioterapia, fototerapia, láser--terapia, etc.
Basándose en su amplia experiencia el Prof. Vilata analizó con detalle el cuadro clínico del zóster, su fase prodrómica, su fase de estado, topografía cutánea y evolución, y las complicaciones, tanto infecciosas como neurológicas, dedicando
tiempo al tema tan importante del dolor neuropático típico del síndrome que durante el cuadro herpético agudo (60-90% de los pacientes) es variable en su intensidad y la evolución es paralela a la erupción, pudiendo ser espontáneo, constante con intensa sensación de quemazón y palpitante; dolor intermitente agudo, punzante, lacerante; y alodinia, dolor a partir de estímulos que normalmente no producen dolor.
La persistencia del dolor más de tres meses tras resolución clínica del HZ se da en el 65% de los enfermos mayores de 50 años y en el 40% en los mayores de 70 años. La evolución es larga con periodos de remisión y altera de manera importante la calidad de vida
Los tratamientos son múltiples y por varios
especialistas como dermatólogos, neurólogos y los sanitarios de las unidades del dolor. Los antivíricos usados son el aciclovir, valaciclovir y famciclovir que hoy día es el de elección por su mayor
biodisponibilidad. Otro antivírico, la brivudina es útil en
urgencias ya que no necesita ajustar la dosificación en casos de insuficiencia hepática o renal, ni en los ancianos. El especialista hizo hincapié en que hay que tener en cuenta que estos antivíricos sólo actúan en presencia del virus y son eficaces si el virus se está replicando, por lo que su administración deberá hacerse dentro de las 48-72 horas del inicio de las lesiones.
De la tercera ponencia sobre la nueva vacuna frente al Herpes Zóster y neuralgia postherpética se encargo el Prof. Cisterna, quien inicio su intervención hablando sobre características
especiales del virus herpes zóster (VHZ) que tiene un espectro de huésped más reducido que el HSV, con ciclo replicativo más lento, liberación más difícil desde las células y está programado para persistir en la especie humana como único reservorio y fuente de la infección; además, la inmunología de las personas es clave para la reactivación y poder patogénico del VHZ. Los cambios inmunitarios que se
producen con la edad y la menor inmunidad frente al VVZ están estrechamente relacionados con el número de células T. Habló también de aspectos patogénicos, factores de riesgo para la adquisición del zóster, con especial referencia al dolor neuropático, al cual los que lo padecen nunca olvidan la situación y la considerable repercusión sobre sus vidas que puede durar años. En general, los enfermos tienden a subestimar las consecuencias de su enfermedad sobre sus parejas, hijos, familiares o cuidadores.
Una buena medida para evitar los problemas asociados a la reactivación del VHZ y sus consecuencias es la aplicación de una nueva vacuna, preparada con virus vivos atenuados de varicela-zóster (cepa Oka/Merck) ≥ 19.400 UFP (Zostavax®), diseñada para la prevención del herpes zóster y de la neuralgia post-herpética relacionada con el HZ y dirigida a la inmunización de individuos de 50 años de edad o mayores, administrando una sola dosis. En diversos ensayos clínicos la
vacuna ha demostrado ser eficiente, con buena respuesta inmune, y segura. Genera beneficio para todos los grupos de edad, previene el HZ en los más jóvenes, y atenúa la gravedad en los más mayores. En un estudio de Prevención de Herpes
Zóster, en el que se siguieron 38.501 sujetos, la vacuna contra el
mismo redujo el BOI (carga de la enfermedad) de HZ en un 61,1%, la incidencia del NPH en 66,5%, y la incidencia de herpes zóster en un 51,3%. La vacuna también redujo la repercusión negativa del herpes zóster en actividades de la vida diaria (ADL) y la calidad de vida relacionada con la salud.
La vacuna está recomendada para personas, sin contraindicaciones, de 60 años y más, aunque puede ser usada según ficha técnica a partir de los 50 años. En general no debe administrarse a individuos con deficiencia adquirida primaria o secundaria, pero si a sujetos con baja inmuno-supresión. El ponente también analizó los estudios realizados sobre diversas dolencias que son un riesgo para la reactivación y
enfermedad por HZ, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad intestinal, EPOC, enfermedad renal crónica, diabetes y depresión. También es conocido que el HZ es un factor de riesgo independiente para los accidentes vasculares cerebrales (AVC) y el accidente isquémico transitorio. Es posible que tanto el tratamiento para el herpes zóster, como la administración de la vacuna para la varicela tengan un papel importante en la prevención de los accidentes cerebro-vasculares en los primeros 6 meses tras el episodio de herpes.
Por otro lado, la incidencia / gravedad de herpes zóster (HZ) y la neuralgia post-herpética (PHN) se incrementa en los pacientes infectados por el VIH, especialmente en aquellos con inmuno-supresión o síndrome inflamatorio de reconstitución inmune. La terapia antiviral temprano (por ejemplo, aciclovir) no puede abortar HZ o prevenir PHN y es menos eficaz en aquellos con inmuno-supresión avanzada. Hay pruebas crecientes de que la vacuna atenuada de zóster podría utilizarse de forma segura en enfermos inmuno-comprometidos previamente, expuestos al VZV en procesos
inflamatorios biológicos e infección por VIH, considerando administrar la vacuna antes del comienzo de la inmuno-supresión para conseguir mejor capacidad inmunogénica.
El Prof, Cisterna también se extendió en la repercusión de la infección por HZ, sobre todo por el la NPH, que interfiere de forma negativa en todas las dimensiones
relacionadas con la calidad de vida de los enfermos y, especialmente, con el trabajo, sueño y estado de ánimo, y añadió que, con el envejecimiento de la población actual,
se presenta disminución de la capacidad funcional y aumento de la tasa de
dependencia, mayor vulnerabilidad a los cambios y entornos desfavorables y aumento de los procesos crónicos, ante todo lo cual se impone la prevención primaria, con programas de vacunación que, por otro lado, ahorra gasto sanitario y es bien percibida por la población adulta.
Por último, el conferenciante se refirió, con mapas ilustrativo, a la situación mundial sobre la vacuna frente al herpes zóster, las diferentes recomendaciones, financiación y cronología.
La discusión al final de las presentaciones, moderada por la Dra. Zaragoza, fue larga e interesante, los principales temas que salieron a colación estuvieron
relacionados con:
¿Duración del efecto inmune de la Mauna? ¿Precio de Zostavax?
¿Esta financiada la vacuna por la administración sanitaria? ¿Podría financiarse en casos de HZ grave?
¿Hay estudios en la Comunidad Valenciana sobre HZ en enfermos oncológicos? ¿Por qué se ha tardado tanto en comercialidad la vacuna en España?
¿Tratamientos adicionales?
¿Se puede administrar la vacuna con la anti-neumocócica?
Entre los ponentes, la moderadora, otros componentes de la mesa presidencial del acto y alguno de los asistentes se contestó que la duración del efecto de la vacuna es
al menos de 7 años, decayendo después su capacidad de protección, sin que todavía se esté de acuerdo en la necesidad de revacunación.
El precio en el momento actual es de 182 € la dosis única, no excesivamente caro si se tiene en cuenta que el coste medio del tratamiento de un caso de zóster es de unos 300€ y de 900€ de los complicados.
No está decidido por la administración el pago de los casos graves, pero que está en estudio, así como el que decidir con la vacuna en general, siempre pensando en el bienestar de los ciudadanos.
A la pregunta sobre por qué se ha tardado tanto en comercializar la vacuna en España (octubre de 2014) siendo que se lanzó en EE.UU. en el año 2006, tanto parte de los ponentes como por una persona del público asistente, experto en vacunas, se explicó que la razón fundamental es la dificultad de producción masiva inicial debido, entre otras razones, a la alta concentración del virus de la vacuna, 14 veces mayor que la vacuna regular de varicela, y otras dificultades técnicas.
Sobre el uso de otro tipo de tratamiento, se comentó que los corticoides, siempre asociados a antivíricos, reducen el dolor y la velocidad de diseminación, así como que los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) reducen la incidencia de la NPH.
Tanto el Dr. Cisterna como el Dr. Díez, opinaron que no hay inconveniente en la co-administración de Zostavax y Pneumovax23 ya que un amplio estudio observacional no ha mostrado diferencias en cuanto a la eficacia y seguridad cuando ambas vacunas se administraron simultáneamente.
Por último, la Jornada fue clausurada por el Presidente de la Academia Valenciana de Medicina Prof. Llombart quién agradeció a todos los presentes su asistencia, atención e interés en los temas tratados.
