Noviembre, 2014 Miguel Leturia Arrazola
“
Caminando”
Hacia
Nuevos Modelos
MACP y Experiencia en la atencion
Domiciliaria y Comunidad.
«Construir y aplicar un modelo de
atención integral centrado en la
persona para seguir viviendo en su
hogar y desarrollar su proyecto de
vida»
1
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6
Proyecto Etxean Ondo Domicilios
Objetivos, Modelo, ¿Por qué?
Fases
Metodología, Gestión de casos
Áreas de Intervención
Atención Domiciliaria
Conclusiones
Proyecto Etxean Ondo
«Construir y aplicar un modelo de atención integral centrado en la persona para seguir viviendo en su hogar y desarrollar su proyecto de vida»
Ley 12/2008, articulo 8, Modelo de Atención y de
intervención:
b)Posibilitara la atención de las personas en su entorno habitual, preferentemente en el
domicilio,…
Ley 39/2006, Principios:
i) Permanencia de las personas en situación de
dependencia (deseo y posibilidad) en el entorno en el que desarrollan su vida, domicilio
.
Articulo 7. Principios
f) Atención personalizada e integral y continuidad de la atención
Articulo 8. Modelo Atención
c) Diseñara el tipo de intervención adecuada a cada caso……, deberá elaborarse con la participación de la persona…
El modelo de Atención
Etxean Ondo es un proyecto piloto que pretende aplicar el
modelo de atención integral y centrada en la persona MACP,
orientado a “conseguir mejoras en todos los ámbitos de la
calidad de vida y el bienestar de la persona, partiendo del
respeto pleno a su dignidad y
derechos
, de sus
intereses y
preferencias,
y contando con
su participación
”.
Articulo 7. Principios
f) Atención personalizada e integral y continuidad de la atención
Articulo 8. Modelo Atención
c) Diseñara el tipo de intervención adecuada a cada caso……, deberá elaborarse con la participación de la persona…
Objetivos generales
Que las personas mayores con necesidad de
apoyos
y atención y
sus familias cuidadoras los reciban de
manera
integral, coordinada
y continuada
y en las mejores condiciones para su bienestar y
calidad de vida.
Que mediante estas experiencias piloto, que utilizan metodologías
como gestión de casos, atención integral y centrada en la
persona, se
genere conocimiento sobre la eficacia y eficiencia
del
modelo aplicado.
RELACIONADOS CON LAS PERSONAS ADULTAS EN SITUACIÓN DE FRAGILIDAD, DISCAPACIDAD O DEPENDENCIA
Conseguir mejoras en todos los ámbitos de su calidad de vida
Retrasar el avance del agravamiento de las situaciones de discapacidad, fragilidad o dependencia y favorecer su autonomía personal.
Facilitar su permanencia en el domicilio evitando institucionalizaciones no necesarias.
Promover la mayor participación comunitaria en los respectivos entornos
RELACIONADOS CON LAS FAMILIA Y OTROS CUIDADORES NO PROFESIONALES
Dar apoyo (información, formación, asesoramiento, respiro) a familiares o a empleadas/os cuidadoras.
Prevenir o actuar en situaciones de trato inadecuado y maltrato.
Ofrecer espacios de participación en el plan de cuidados y en el desarrollo de los planes personalizados en domicilios
RELACIONADOS CON LA GENERACIÓN DE CONOCIMIENTO SOBRE LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN Y RECURSOS IMPLICADOS
Probar la idoneidad y eficacia del modelo de AICP
Probar la eficacia de las figuras de los profesionales de referencia, como gestores de casos.
Hacer más eficiente las intervenciones sanitaria y social, mediante la aplicación del modelo en coordinación sociosanitaria.
Acompañar y formar a los/as trabajadores/as de atención directa y a los equipos profesionales
Implementar diversos servicios de proximidad a domicilio, que amplíen las prestaciones tradicionales del SAD.
Valorar el papel de las enfermeras/os de atención primaria de salud, como tutores de los cuidadores implicados en el proceso: contratados, auxiliares de SAD, familias…
Hacer seguimiento de la calidad de los cuidados, comprobar la idoneidad de las personas cuidadoras y ofrecerles asesoramiento y apoyo en los casos de contar exclusivamente con prestación económica de la LAPAD.
Evaluar la prestación de asistente personal.
Accesibilidad en las viviendas, mediante la valoración y propuesta de rehabilitación y adaptación del
hogar, productos de apoyo y tecnologías domóticas.
Desarrollar y evaluar un servicio de teleasistencia avanzada.
Avanzar en intervenciones preventivas y de promoción de la salud a través de la formación a personas mayores, personas con discapacidad, familiares, cuidadores contratados por la familia, profesionales sociales y sanitarios…).
Impulsar diversas vías que promuevan la mayor participación social y la inclusión comunitaria de las personas mayores y de personas con discapacidad.
Impulsar la creación de redes sociales y la participación de las personas en situación de soledad o aislamiento, mediante la promoción de actuaciones de compromiso social y voluntariado.
ETXEAN ONDO DOMICILIOS
Objetivos
Ofrecer una atención integral a personas que necesitan
ayuda y a sus cuidadores en su domicilio a través de:
Modelo de atención integral y centrado en la persona.
Coordinación de Servicios Sociales y Sanitarios.
Diversificación de apoyos con servicios de proximidad.
Desarrollo del perfil profesional de gestor/a del caso.
Inclusión de estas personas en acciones de
Nuevos modelos ¿Por qué?
¿Que tenemos?
¿A que da respuesta el Modelo de Servicios en el
Domicilio? ¿El MACP?
¿Es posible envejecer en el
Domicilio?
Derechos y Preferencias Tendencias
Principios de la Política Social y Marco legislativo
Fragmentación Servicios y Competencias Orientación a los Servicios
Escasa Coordinación sociosanitaria Falta de continuidad de cuidados
Valoración de los Ciudadanos y Profesionales de los Servicios Sociales:
Debilidades Amenazas
La coordinación interistitucional
El equilibrio territorial
La implicación en el tejido comunitario
Desajuste entre la magnitud de las necesidades existentes y la capacidad de acción del sistema Falta de clarificación competencial
No hay suficientes servicios para que las personas puedan vivir de forma independiente en su hogar. Falta de apoyo a las familias que cuidan en
domicilio.
Desequilibrios territoriales
Falta de recursos personales
Excesiva carga de trabajo
Cuestionamiento político y social del sistema Falta de estructuración y de coordinación interna Financiación y sostenibilidad económica del
sistema.
Los profesionales creen que se está optando cada vez más por un sistema basado en las prestaciones económicas.
Fortalezas Oportunidades
Seis de cada diez ciudadan@s valoran positivamente la situación de los SS de la CAPV
Formación y cualificación del personal
Desarrollo legislativo
Adecuación de la oferta a las necesidades sociales.
La coordinación y la articulación del sistema
El 60% de las personas son de la opinión de que las administraciones deberían priorizar la creación de servicios para atender las necesidades de las personas dependientes, mientras que al menos tres de cada diez optarían por dar prioridad a la concesión de prestaciones económicas.
1. Municipios:
Selección
Convenios
2. Diagnóstico
3. Elaboración
proyecto y material
metodológico
4. Alianzas y
acuerdos: Servicios
Sociales y Sanitarios
5. Diseño software
recogida y
tratamiento de
datos.
6. Diseño muestra
7. Formación y
Seminarios
8. Ejecución y
seguimiento
9. Informes de
seguimiento
10. Evaluación e
informe final
•Valoración •Elaboración de los PA y V •Servicios de proximidad •Participación social •Accesibilidad.METODOLOGIA - Fases
San Sebastian: 185.506 Irún: 60.938
Zarauz: 22.658 Tolosa: 18.095 Oiartzun: 9.947
Etxean Ondo Gipuzkoa
CUADRILLA AÑANA POBLACIÓN TOTAL HOMBRES MUJERES ÍNDICE DE ENVEJECIMIENTO
S.S. Base Añana Este 3317 1730 1587 12.11
S.S. Base Añana Centro 3221 1743 1478 17.10
S.S. Base Añana Oeste 2195 1206 989 26.83
8733 4679 4054 17.65
Etxean Ondo Álava
518 DOMICILIOS : 265 Intervención
Etxean Ondo Bizkaia:
Ermua: 16.500
10 Ayuntamientos
•
Metodología de planificación participativa
•
La Gestión de Casos
•
El Plan de Atención y Vida
•
El Grupo de apoyo y consenso
DOCUMENTOS METODOLOGICOS Y SOPORTE
•
Atención domiciliaria integral centrada en la
persona
•
Servicios de proximidad complementarios
•
Servicio de Tele asistencia avanzada
•
Apoyo a las familias cuidadoras
•
Servicio “Acompaña”
•
Servicios para un Entorno accesible
•
Promoción de la autonomía personal
•
Participación social y comunitaria
•
Promoción de la salud, autocuidado y control de
la propia vida
Redacción del proyecto y del material de apoyo metodológico.•
Dirección Técnica
•
Coordinación General
•
Coordinador/a Zona
•
Equipo Participación
•
Equipo Accesibilidad
EQUIPO y otros Agentes
• Gestora Caso Ayuntamiento
• Enfermera Enlace CSP
• Proveedores SAD(5+1)
• Área de Bienestar Social (5+10) Ayuntamientos
• Dirección Provincial Sanidad
• Centros Salud Comarcales (8+11)
• Asociaciones, entidades y otros agentes sociales
• Otros proveedores servicios proximidad
Software de Recogida
Diseño software de recogida y tratamiento de datos.MUESTRA ETXEAN ONDO PERFIL 1 PERFIL 2 PERFIL 3 C R I T E R I O S
EDAD Persona Mayor (>65 años) Persona Mayor (>65 años) > 75 años
GRADO DEPENDENCIA Grado 3 (Nivel 1 y 2) Grado 2 (Nivel 1 y 2) Grado 1 o sin grado
CUIDADOS
60% Recursos SAD - CD / 40% Prestación económica,
cuidados entorno familiar o asistente personal.
60% Recursos SAD - CD / 40% Prestación económica,
cuidados entorno familiar o asistente personal.
Sin LAPAD. 20% No cuenta con familia 40% Familia cercana (<1/2h desplazamiento) 40% Familia Lejana (>1/2
desplazamiento )
NIVEL COGNITIVO 60% con Deterioro / 40% sin
deterioro
60% con Deterioro / 40% sin
deterioro
GENERO 60% Mujeres / 40% Hombres 60% Mujeres / 40% Hombres 70% Mujeres / 30% Hombres
MUESTRA
GIPUZKOA
ALAVA
BIZKAIA
TOTAL
INTERVENCIÓN 147 93 24 264 CONTROL 143 85 21 249 MUESTRA TOTAL 290 178 45 513 HOMBRES 99 58 22 179 MUJERES 191 120 23 334 EDAD MEDIA 81,7 76,67 80,64 79,67 RANGOS EDAD 24/100 5/104 49/91 5/104 VIVEN SOLOS 78 56 5 139
EDAD GENERO - 65 34 M 333 (65%) 65 – 75 62 76 – 90 360 H 180 (35%) 91 - 100 56 +100 1 513 FORMA CONVIVENCIA FAMILIA 375 73% UNIFAMILIAR 138 27% GRADO DEPENDENCIA S/GR G I GII GIII 130 97 155 131 SERVICIOS Y PRESTACIONES Único
Servicio Servicios complementarios
SAD 176 73 PECE + CD 16
CD 61 19 PECE + SAD 71
PECE 255 148 PECE + CD + SAD 18
PEAP 16 10 A.PERS + SAD 6
T Asistencia 117 A.PERS + CD 1
SEMINARIO MUNICIPIO Nº Sesiones PARTICIPANTES
Seminario para la presentación del proyecto. 8 municipios 1 270
“Metodología de Gestión de Casos”. Donostia 1 22
Seminarios Trabajadores SAD. 5 proveedores 1 80
Jornada Servicios Proximidad Donostia e Irún 1 97
Jornada Innovación. Donostia 1 250
Seminarios Vivienda para toda la Vida. 3 Municipios 1 65
Seminario Sociosanitario. Ermua y Añana 6 31
Seminario promoción de la Autonomía. Donostia 1 28
Seminarios “Lo cotidiano como terapéutico” . 5 municipios 1 84
Seminarios Gestoras de Caso + Enfermeras 5 municipios + Añana 2 55
Seminarios con familias. 5 municipios 3 96
Seminarios Auxiliares SAD. 5 municipios + Añana 2-4 50 + 22
SEMINARIOS, TALLERES Y ACCIONES
FORMATIVAS
Actividades formativas y seminarios.
AREAS DE INTERVENCION EN EL PROYECTO
ETXEAN ONDO Domicilios
Formación Entorno Físico Accesibilidad Promoción Teleasistencia
Coordinación
Sociosanitaria
Servicios y ProgramasAtención Primaria Altas Hospitalarias
Programa Acompaña Participación Ciudadana Sensibilización social Personas Mayores/ Discapacidad
Entornos
Cuidadoras/es
Familias
ATENCION PERSONALIZADA GESTION DE CASOS Ayuda Domicilio Servicios de ProximidadServicios
•Valoración
•Elaboración de los PA y V
•Participación social
•Accesibilidad.
VALORACIÓN Y PLAN DE ATENCION y VIDA
1. HISTORIA DE
VIDA
2. Datos SALUD
3. VALORACIÓN
Psicosocial,
funcional,
cuidador/a,
accesibilidad
GRUPO DE APOYO Y
CONSENSO
GESTOR/A DE CASO
GUIÓN DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA PARA LA
RECOGIDA DE LA HISTORIA DE VIDA
CONOCIMIENTO DE LA PERSONA:
1. MIS COSTUMBRES
2. LAS COMIDAS QUE ME GUSTAN
3. EL ASEO Y LA ROPA QUE ME GUSTA
4. PROFESIÓN
5. MI FAMILIA Y AMIGOS/AS
6. TIEMPO LIBRE
7. LO QUE SE ME DA MEJOR
8. RELIGIÓN
9. VALORES
10. EXPECTATIVAS DE FUTURO
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN PREVIO A LA ELABORACIÓN
DEL PLAN DE ATENCIÓN Y VIDA
1. VALORACION FUNCIONAL BVD
2 .DIMENSIÓN COGNITIVA
3
. DIMENSIÓN EMOCIONAL
4. RELACIÓN SOCIAL
5. CALIDAD DE VIDA
6. SERVICIOS
7
. CUIDADOR/A INFORMAL
8. ACCESIBILIDAD
Persona Mayor
Valoración Funcional: Encuesta utilizada en la “encuesta de la 3ª edad del País
Vasco en 1993”, basada en la prueba OARS.
Dimensión Cognitiva: Mini Examen Cognoscitivo (Lobo, 1979).
Dimensión emocional: Para depresión, la escala CES-D 10, y para soledad, la
Escala de Soledad de UCLA.
Relación Social: Cuestionario Apoyo Social Funcional DUKE-UNC-11.
Calidad de vida: Escala CASP-12.
Instrumento ad hoc para valorar las
necesidades de accesibilidad de la
vivienda.
Cuidador/a familiar
Sobrecarga: Cuestionario Zarit Burden
Inventory-
Datos relacionados con la salud y el
consumo
de
recursos
sanitarios
(diagnósticos, visitas al médico, ingresos
hospitalarios,
atención
en
urgencias,
pruebas diagnósticas, caídas) y sociales
(SAD, centro de día, asistente personal,
cuidadores privados, etc.).
Cuestionarios de
satisfacción
a las
personas mayores y sus familias
sobre servicios
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ETXEAN-ONDO SALUD
•
Diagnósticos/ problemas de salud. (Con CIE 9/10).
•
Ingresos Hospitalarios
•
Nº de visitas a urgencias en el último año
•
Cuidados sanitarios de carácter complejo
•
Tratamiento farmacológico actual
•
Nº de medicamentos
•
Indicar si ha pagado o no los medicamentos, formas
•
Puntuación del Mini Mental
•
Problemas de conducta
•
Caídas
•
Recepción de Servicios sanitarios o sociales
•
Número de veces que ha acudido al centro de salud en el último mes
Metodología de trabajo. Valoración Pre y Post
• Valo pre y post
HISTORIA DE VIDA VAL. PSICOSOCIAL, FUNCIONAL, CUIDADOR Y ACCESIBILIDAD
DATOS SALUD
Mis costumbres
Las comidas que me gustan El aseo y la ropa que me gusta Profesión Mi familia y amigos/as Tiempo libre Lo que se me da mejor Religión Valores Expectativas de futuro Valoración funcional BVD Dimensión cognitiva Dimensión emocional Relación social Calidad de vida Servicios Cuidador/a informal Accesibilidad
Diagnósticos/ problemas de salud. (Con CIE 9/10).
Ingresos Hospitalarios
Nº de visitas a urgencias en el último año Cuidados sanitarios de carácter complejo Tratamiento farmacológico actual
Nº de medicamentos
Indicar si ha pagado o no los medicamentos de las siguientes formas
Puntuación del Mini Mental Problemas de conducta Caídas
Recepción de Servicios sanitarios o sociales Indique el número de veces que ha acudido al centro de salud en el último mes
PLAN DE ATENCIÓN Y VIDA
• Quien soy
• Como soy
• Gestión de mi vida cotidiana
• Claves en las actividades de mi vida cotidiana
• Mi autonomía y mis decisiones en el día a día
• Como me siento
• Mis relaciones personales y sociales
• Mi calidad de vida
• Mi apoyo principal
• Como cuidar mi salud
• Los servicios que utilizo y/o querría utilizar
• Mis principales deseos y preferencias
• Mi casa y su entorno
Plan de Atención y Vida
MI VISIÓN ACTUAL PROYECTOS Y PLANIFICACIONES
Fortalezas y Áreas de Mejora
Apoyos y recursos con los que cuento Aspectos a tener en cuenta Propuestas de intervención a mejoras/OBJETIVOS
Acciones Responsable Seguimiento (Como y Cada cuanto tiempo) Claves en las Actividades
de mi vida
Mi autonomía y mis decisiones en el día a día Como siento
Mis relaciones personales y sociales
Mi Calidad de Vida Mi apoyo
principal/Cuidador Como cuidar mi salud Los servicios que utilizo y quería utilizar
Mi casa y su entorno
Mis principales deseos y preferencias son
( “diez mandamientos” / es importante para mi…)
De todo lo propuesto y planificado las cosas que son mas importantes para la persona
Que me ayudaría a conseguirlas
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El “acompañamiento”
(Servicios sociales)
La Gestión de Casos
(Sistema sanitario)
valoración, planificación, coordinación, monitorización y
evaluación, articulando la comunicación y recursos
disponible para promover resultados de calidad y
costo-efectivo. Metodología circunscrita a casos de complejidad
asesoría personalizada permanente y un itinerario de apoyos
para lograr el mayor grado posible de independencia, de
autonomía e integración social.
30
¿Qué entendemos por Gestión de Casos sociosanitaria?
¿Quién hace la Gestión de Casos?
El profesional de referencia de los
servicios sociales
La enfermera de Atención Primaria
Acompañamiento y coordinación
profesionales/recursos a lo largo del itinerario
integral de intervención.
• Tener en cuenta: La persona es solo una, sus circunstancias
cambiantes y la tipología e intensidad de las intervenciones han
de variar de forma fluida tal como lo hace la vida
• Un método de provisión de servicios en el que un profesional
valora las necesidades de la Persona (y familia) y organiza,
coordina, monitoriza, evalúa y apoya (media) un grupo de
múltiples servicios para satisfacer las necesidades complejas.
Articulo 8. Modelo Atención
d) Asignara a cada Persona o familia un/a profesional de referencia, al objeto de garantizar la coherencia de los itinerarios …y la coordinación de las intervenciones…
VALORACION INTEGRAL - Problemas - Necesidades - Fortalezas IMPLEMENTACION PLAN y Concertación servicios formales, informales. Articulación PLANIFICACION CASO: Recomendación “paquete” Servicios Consenso SEGUIMIENTO Cambios de situación Cambio prestaciones, servicios REVALORACION Prefijada Sujeta a cambios
Gestión de Casos
Acompañamiento y coordinación de
profesionales/recursos a lo largo del itinerario
integral de intervención
• Aplicación del modelo de atención centrada en la persona.
• Refuerzo del SAD con
atención profesional sociosanitaria
Teleasistencia avanzada
• Servicios de proximidad
• Accesibilidad
• Soporte Cuidadoras/familias
FLEXIBILIDAD
¿En qué consiste la
- Teleasistencia Básica
Consejo Sanitario, cita previa
-
Teleasistencia Avanzada
Movilidad/Pasividad:
apertura puertas,
ocupación cama y silla, detector infrarrojos pasivo,
control errantes, caídas …
Factores externos:
Sensor inundación,
temperaturas extremas, humo, gas…
Patologías médicas:
Dispensador
medicación, sensor enuresis …
SEMINARIOS SAD SERVICIO DOMICILIARIO
DONOSTI IRUN TOLOSA ZARAUTZ OIARTZUN TOTAL
1º GRUPO 11 13 8 0 0 32 2º GRUPO 6 10 0 3 0 19 3º GRUPO 10 0 0 10 9 29 TOTAL 27 23 8 13 9
80
TIEMPO DEDICACION
ACONDICIONAMIENTO VIVIENDAS
MEJORA EN DELIMITACIÓN DE SUS TAREAS
CONOCIMIENTO INTEGRAL PERSONA ( DE LA BIOGRAFÍA DEL USUARIO)
MEJORA EN LA COORDINACIÓN ENTRE AGENTES ( LA EMPRESA PROVEEDORA DEL
SAD Y COORDINACION MUNICIPAL). CON SU CENTRO DE SALUD.
AREAS DE MEJORA
. Evolución del IC del SAD
2,7 2,8 4,2 4,9 6,5 6,7 7,6 9,7 10 12,4 12,6 14,4 16,6 19,3 25,10
5
10
15
20
25
30
EEUU
Italia
España
Francia
Irlanda
Alemania
EU media
Suecia
Canadá
Suiza
Inglaterra
Austria
Finlandia
Noruega
Dinamarca
Actual
90's
Comida a domicilio
Limpieza y arreglo de ropa
Acompañamiento
Transporte accesible
Fisioterapia
Podología
Peluquería y estética
Préstamo productos de apoyo
Mantenimiento del hogar y cuidado de mascotas
Mercado a domicilio
40
INCORPORAR EN LA VALORACIÓN A LA FAMILIA.
“EL PROGRAMA ACOMPAÑA”
Valorar la “carga” de la persona de la familia que asume los
cuidados familiares
.
Para ofrecer asesoramiento, formación y respiro a las personas
cuidadoras
Para garantizar el seguimiento de los casos y la calidad del
cuidado suministrado.
Para verificar la idoneidad de las personas cuidadoras
Para detectar posibles casos de trato inadecuado
Ofreciendo diferentes fórmulas de orientación, formación y
apoyo psicosocial
LO COTIDIANO COMO TERAPEUTICO
Estrategias de Intervención
• Terapias en la vida cotidiana
• Instrumentos de refuerzo de identidad
• Las propias pertenencias
• Diseño de entornos “hogareños”
• Entornos significativos
ACCESIBILIDAD 1993-2010
Personas mayores de 65 años
Fuente: Encuesta Tercera edad en el País Vasco, 1993 y Encuesta condiciones de vida de las personas mayores en Euskadi, 2010
Encuentran barreras/obstáculos
Piso 255 Con Ascensor 179 Sin ascensor 76(29,8%)
Dificultades entorno cercano nº No, ninguna 147 Si (49,3%) 143 Subir Escaleras 92 Suelo Deslizante 36 Itinerarios Estrechos 10 Bordillos 57 Rampas 56 Semaforo 10 Otros 16 Dificultades Portal nº No, ninguna 187 Si (35,5%) 103 Dificultad Puerta 11 Dificultad Pavimento 4 Dificultad Escaleras 81 Dificultad Rampas 7 Dificultad Ascensor 6 Dificultad Anchura 2 Dificultad Orientacion 1 Dificultad interfono 1 Dificultad Iluminacion 1 Dificultad Otros 2 Dificultades Vivienda Dificultad Acceso No, ninguna 275 si 15
Dificultad Interior (pasillos puertas etc.)
No, ninguna 256 si 34 Dificultad Baño No, ninguna 203 Si (30%) 87 Dificultad Cocina No, ninguna 255 si 35 Dificultad Dormitorio No, ninguna 261 si 29
Dificultad resto de espacios
No, ninguna 264
si 26
vivienda para toda la
vida
vivienda para toda la vida
índice
0
1.- INTRODUCCIÓN.
2.- PRINCIPIOS : INCLUSIÓN, ACCESIBILIDAD, FLEXIBILIDAD, SOSTENIBILIDAD, CALIDAD.
3.- ACCESOS. 4.- ESCALERAS. 5.- RAMPAS. 6.- ASCENSORES.
7.- PASOS, PUERTAS Y VENTANAS. 8,9.- BAÑO. 10,11.- COCINA. 12.-SALÓN 13.- DORMITORIO. 14,15.- MOBILIARIO. 16.- ACCESORIOS Y MECANISMOS. 17.-APARCAMIENTOS.
18.- ENTORNO, ESPACIOS EXTERIORES. 19.-CONSIDERACIONES FINALES. 20.-ENLACES.
Oruga salva escaleras
Cama articulada motorizada
Coordinación Socio Sanitaria entre Servicios Sociales de base y Atención
primaria de Salud como base de la continuidad asistencial y de la
aplicación del modelo de atención integral centrada en la persona para
las personas que se encuentran en situación de fragilidad o dependencia y
vivan en sus propios domicilios.
1. Participación en la valoración . Consenso herramienta
2. Contraste y complemento al P A y V.
3. Establecimiento de objetivos comunes.
4. Abordaje coordinado e integrado
5. Visitas conjuntas a domicilio
6. Supervisión
7. Información compartida.
Talleres: Cartera de servicios social y sanitaria Herramienta de Valoración compartida.
Seminarios: Definición de perfiles profesionales.
Dilemas sobre los roles de los sociales y sanitarios.
Definición/estratificación de usuarios de Coordinación SS..
Rol de los órganos de coordinación: comisiones, funciones, composición, eficacia de su funcionamiento.
•
Planificar desde el ingreso
y/o antes del mismo
el alta a dom
icilio
de Persona
mayor de 65 años con asistencia sanitaria en los centros de salud de referencia del
Programa Etxean Ondo, ingresada en el Hospital Universitario Donostia con
capacidad restringida de autocuidado de forma temporal por cambios
significativos en el nivel de dependencia durante la hospitalización, con apoyo
socio familiar no acorde a sus necesidades.
•
Perfil
: pacientes en lista de espera quirúrgica para ser intervenidos de prótesis de
cadera, rodilla y patología de la columna y pacientes de la muestra de Etxean Ondo
que tengan ingresos hospitalarios.
Programas de intervención comunitaria Etxean Ondo Intervención en domicilios
PARTICIPACIÓN
Abierto a la poblaciónen general Dirigido a la población muestra del domicilio Intergeneracional
Escuelas de la Experiencia Formación permanente
Actividad física
Programas diseñados para la población muestra Programas existentes en municipios Otros proyectos
Sensibilización
Voluntariado• CONSENSO SOBRE NECESIDAD DE INTEGRAR ATENCIONES Y CUIDADOS A TRAVES DE LA COORDINACION DE SERVCIOS.
• LA COMPLEJIDAD DE LA PRACTICA.
• COMPROMISOS IMPRESCINDIBLES: Responsables políticos y planificadores.
• DIFICULTAD EN ARTICULAR RED DE AGENTES, SU IMPLICACIÓN Y COORDINACIÓN.
• CAMBIO CULTURAL ENTRE PROFESIONALES GESTORES DE LOS CASOS.
• Formación.
• Combatir el escepticismo .
• Valorar las posibilidades de diversificar atenciones.
• NECESIDAD DE ESTRATIFICACION DE USUARIOS. Intensidad de la gestión…
• MODELO DE ATENCION INTEGRAL Y CENTRADO EN LAS PERSONAS:
• La dificultad de escuchar, identificar las preferencias y promover la autonomía .
