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EFECTIVIDAD DEL USO DE LEVOBUPIVACAINA Y LIDOCAINA FENTANIL CLONIDINA EN ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL PARA HISTERECTOMIA

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

UNIDAD DOCENTE HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA

EFECTIVIDAD DEL USO DE LEVOBUPIVACAINA Y LIDOCAINA – FENTANIL – CLONIDINA EN ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL PARA HISTERECTOMIA Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista en Anestesiología

AUTOR:

GRUBEL JOSÉ VALERIO MILLAN MEDICO CIRUJANO

TUTOR:

JONI ENRIQUE VELASQUEZ MONTERO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

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EFECTIVIDAD DEL USO DE LEVOBUPIVACAINA Y LIDOCAINA – FENTANIL – CLONIDINA EN ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL PARA HISTERECTOMIA

AUTOR:

GRUBEL JOSE VALERIO MILLAN

C.I.: V – 7.829.772 MEDICO CIRUJANO

Dirección: Ave. 40A Calle 166 N° 166 – 29. Urbanización La Coromoto. Teléfono: 0424 – 6824012

Correo electrónico: g.valeriomillan@hotmail.com

TUTOR:

JONI ENRIQUE VELASQUEZ MONTERO

C.I.: V – 3.773.958

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Dedicatoria

A Dios por permitirme este nuevo logro en mi carrera. A mis Padres, que me han apoyado en todo momento.

A mi Esposa Maritza, por su infinita paciencia y amor brindado.

A mis hijos, Andrés Eduardo y José Daniel, por ser motivación constante en mi vida.

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Agradecimiento

Al Doctor Joni Velásquez por su orientación y ayuda en la realización de esta Investigación.

A todos los profesores del Postgrado de Anestesiología del Hospital Central Dr. Urquinaona, por sus enseñanzas y consejos.

A mis compañeros de Postgrado, por compartir este éxito juntos.

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ÍNDICE DE CONTENIDO VEREDICTO DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE ÍNDICE DE ILUSTRACIONES RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN………... 10 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN……….. 15 MATERIALES Y MÉTODO.………..……….………. 16 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN…..………... 18 DISCUSIÓN……… 26 CONCLUSION….………..……... 29 BIBLIOGRAFÍA……….………... 30

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ÍNDICE DE ILUSTRACIONES TABLAS

Tabla 1. Efectividad del uso de levobupivacaína y lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Edad de los

pacientes………..… 18 Tabla 2. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Tiempo de inicio del bloqueo………..………. 18 Tabla 3. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Tiempo de aparición del dolor……… 24 Tabla 4. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Escala visual

análoga………. 24 Tabla 5. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Efectos

adversos……… 25

GRÁFICOS

Gráfico 1. Efectividad del uso de levobupivacaína y lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Parámetros hemodinámicos. Presión arterial sistólica………... 19 Gráfico 2. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Parámetros hemodinámicos. Presión arterial diastólica..……….. 20 Gráfico 3. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Parámetros hemodinámicos. Presión arterial media……….. 21 Gráfico 4. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Parámetros hemodinámicos. Frecuencia cardiaca………..……… 22 Gráfico 5. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Saturación de

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Valerio Millan, Grubel José. Efectividad del uso de levobupivacaína y lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural en histerectomía. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela. 2010. P.31.

RESUMEN

El presente trabajo tuvo como objetivo evaluar la efectividad de la levobupivacaina y la combinación de lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural en pacientes para histerectomía en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo. Su justificación se fundamentó en encontrar nuevos esquemas y combinaciones en el uso de anestésicos. El estudio fue de tipo no experimental, descriptivo, prospectivo y comparativo. Se estudiaron 30 mujeres con patología ginecológica, entre 40 – 65 años, ASA I, que ameritaron histerectomía abdominal o vaginal, dependiendo del caso, dichas pacientes fueron divididas en 2 grupos: Grupo A, se le instilo levobupivacaína al 0,75% a dosis de 2mg/kg, en el espacio peridural y el Grupo B, recibió anestesia peridural con una mezcla de lidocaína al 2% a dosis de 400mg, fentanil a dosis de 100mcg y clonidina a dosis de 75mcg, evaluando, en ambos grupos, los cambios hemodinámicos, recuperación anestésica y efectos adversos. El tiempo de inicio de bloqueo fue mas rápido en el grupo B (p<0,05), los parámetros hemodinámicos evaluados como presión arterial sistólica, diastólica y media, presentaron diferencias significativas entre los grupos estudiados a los 5, 15 y 30 minutos y al final de la intervención, observándose mayor estabilidad hemodinámica en el grupo A (p<0,05). La frecuencia cardiaca, presentó disminución en el grupo B a los 5 minutos de realizado el bloqueo peridural, luego se estabilizó y permaneciendo inalterable durante toda la cirugía en ambos grupos. La Saturación de oxigeno no presento variación. El tiempo en el cual se observo inicio del dolor fue menor en el grupo B, la escala visual análoga mostro mejor puntaje para el grupo A (p<0,05) y los efectos adversos observados fueron mas evidentes en el grupo B, predominando las nauseas y los vómitos. Se puede concluir que la levobupivacaína, es un anestésico local de acción prolongada bien tolerado con una eficacia superior a la mezcla de licocaina + fentanil + clonidina, ya que no causa variación en las presiones ni frecuencia cardiaca, lo que se traduce en estabilidad hemodinámica, haciendo de esta una buena opción al emplearla como técnica anestésica.

Palabras Claves: Levobupivacaina – Lidocaína – Fentanil – Clonidina – Anestesia peridural

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Valerio Millan, Grubel Jose. Effectiveness of the use of levobupivacaine and lidocaine-fentanyl-clonidine in peridural conductive anesthesia in hysterectomy. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela. 2010. P.31.

ABSTRACT

This work was to evaluate the effectiveness of the levobupivacaina and the combination of lidocaine-fentanyl-clonidine in conductive anesthesia peridural in patients for hysterectomy in Dr. Urquinaona Maracaibo Central Hospital. His justification was founded on find new schemes and combinations in the use of anaesthetics. The study was not experimental, descriptive, prospective and comparative. Studied 30 women with obstetric, pathology between 40 - 65, ASA I, which meriting abdominal or vaginal hysterectomy depending on of the case, these patients were divided into 2 groups: Group A, instill you levobupivacaine to 0.75 % to doses of 2 mg/kg in Group B, and peridural space received anesthesia peridural with a mixture of lidocaine 2 % to dose of 400 mg, 100 micrograms dose fentanyl and clonidine to doses of 75mcg, evaluating, in both groups, hemodynamic changes, anaesthetic recovery and adverse effects. Start blocking time was more rapid in Group B (p<0.05), hemodynamic parameters evaluated as systolic, diastolic blood pressure and media, presented significant differences between the groups studied at 5, 15 and 30 minutes and at the end of the intervention, noting greater stability in Group A hemodynamic (p<0.05). The heart rate, presented decrease in Group B at 5 minutes of made blocking peridural, then stabilized and remained unchanged during the surgery in both groups. The saturation of oxygen not present variation. The time in which home pain I note was lower in Group B, visual analogue scale showed best score for Group A (p<0.05)and observed adverse effects were more obvious in Group B, dominated nausea them and vomiting. It can be concluded that the levobupivacaine is a local anesthetic acting well tolerated with exceeding licocaine mix efficiency + fentanyl + clonidine, since no causes variation in pressure or heart rate, which translates into stability hemodynamic, making this a good choice to use as anaesthetic technique.

Key Word: Levobupivacaine - Lidocaine - Fentanyl - Clonidine – Peridural Anesthesia

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INTRODUCCIÓN

La histerectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos más comunes, luego de la cesárea. Se estima que cada año un 25% de las mujeres estadounidenses se les realiza histerectomía. Algunos reportes señalan un incremento significativo en la tasa de este tipo de intervención quirúrgica, pero otros no encuentran cambio en las estadísticas1. En estos casos la anestesia regional no solamente es la indicación inicial, sino que es obligatoria salvo ciertas y muy precisas indicaciones en las que se justificaría eventualmente llevar a una mujer con padecimientos ginecológicos a una anestesia general. Un factor importante para obtener buenos resultados con el bloqueo regional es la adecuada selección del agente anestésico local, el cual deberá contar con determinadas características farmacocinéticas y farmacodinámicas, destacando entre estas: tiempo de latencia corto, potencia y duración adecuada, buena disociación del bloqueo sensitivo motor y mínimo riesgo de toxicidad sistémica1, 2,3.

Las técnicas regionales, como la anestesia peridural, permiten óptimas condiciones quirúrgicas, proporcionando estabilidad hemodinámica y permite que la paciente este consciente durante la cirugía, con esta técnica se evita el riesgo de la anestesia general y se facilita el alivio efectivo del dolor postoperatorio. En la anestesia peridural se logra al bloquear los nervios raquídeos en el espacio peridural donde los nervios salen de la duramadre, pasando a través de los agujeros intervertebrales. La solución anestésica se deposita fuera de la duramadre y por lo tanto difiere de la anestesia raquídea o subdural, donde la solución ocupa el espacio subaracnoideo. Se produce bloqueo segmental sobre todo de fibras nerviosas simpáticas y sensoriales raquídeas. Las fibras motoras pueden sufrir bloqueo parcial en la anestesia peridural y un bloqueo total en la raquídea1,4.

La levobupivacaína es el isómero levógiro de la bupivacaína, un anestésico local del tipo de las aminoamidas de larga duración ya comercializado en forma racémica. Su farmacodinamia y farmacocinética son similares a las de la bupivacaína. Su uso se ha evaluado en adultos y niños, en diferentes tipos de cirugía (abdominal, urológica, ortopédica, obstétrica y ginecológica) y administrada en infiltración local, por vía epidural o intratecal, en bloqueo del plexo braquial y de nervios periféricos. En ensayos

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11 comparativos con bupivacaína se ha constatado, habitualmente, una eficacia similar en el alivio del dolor, necesidad de analgésicos y satisfacción del paciente5.

La molécula de levobupivacaína se introdujo en la práctica clínica después de que se presentaron casos de toxicidad con la bupivacaína y se pudo comprobar posteriormente que el isómero dextro R (+) era el principal responsable de estos efectos indeseables. Era de suponer que si se utilizaban únicamente moléculas del isómero levo, se podría obtener el mismo efecto clínico de la mezcla racémica, con un menor índice de complicaciones. Químicamente, es un anestésico local del tipo de las amino-amidas. Su producción comercial para uso clínico se llevó a cabo porque se observó experimentalmente que el isómero dextro, R(+), tenía un umbral menor para ocasionar los fenómenos de neurotoxicidad que se asocian con la bupivacaína, como las convulsiones, o los fenómenos de cardiotoxicidad como la taquicardia y otras arritmias, los bloqueos aurículo-ventriculares, el ensanchamiento del QRS y la fibrilación ventricular6.

El isómero levo fue utilizado en animales como ratas y se comparó su efecto con el del isómero dextro. Se encontró que a dosis de 2 mg/Kg, todos los animales del grupo dextro desarrollaron apnea, bradicardia, hipotensión y finalmente murieron, en tanto que en el grupo de levobupivacaína ningún animal hizo apnea, solo el 30% de ellos presentó bradicardia leve. En estudios realizados en ovejas, a las cuales se les administró bupivacaína racémica en cantidades tóxicas, se encontró que la concentración del isómero dextro, R (+), era mayor a nivel de miocardio y de cerebro que la concentración del isómero levo. Estos estudios llevaron a los investigadores a concluir que la levobupivacaína era un fármaco mucho menos tóxico que la mezcla racémica de bupivacaína, pero con una actividad clínica similar. Adicionalmente, se han hecho estudios electrofisiológicos en animales, que han demostrado que el bloqueo del estado inactivado de los canales de sodio es estereoselectivo, siendo el isómero R (+) más potente y rápido que el isómero S (-). Esto último explica los mayores índices de cardiotoxicidad asociados al isómero R (+), debido a una mayor contribución del bloqueo en el estado inactivado durante la fase plateau del potencial de acción de la fibra miocárdica 2.

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12 La levobupivacaína es un anestésico local del tipo de las amino-amidas. Como todos los de su grupo, es una base débil y su molécula tiene tres porciones: un grupo amina, soluble en agua en su forma cuaternaria, una cadena intermedia, en donde se encuentra el grupo amida (CO-NH) y un extremo lipofílico, que es un anillo bencénico con dos grupos metilo. El carbono situado entre el grupo amina y la cadena intermedia es el carbono asimétrico que origina la diferencia entre los dos isómeros levobupivacaína y dextrobupivacaína. Se encuentra en equilibrio dinámico entre su forma terciaria, que es una base libre y la forma cuaternaria, con una carga positiva, lo que la hace hidrosoluble. El pKa de la levobupivacaína es de 8.1, igual al de la mezcla racémica de bupivacaína. De acuerdo a la acidez o alcalinidad del medio, el pH, predomina una de las dos formas. En la medida que aumenta el pH a nivel local hacia la alcalinidad, y se acerca al pKa, aumenta el porcentaje de moléculas en forma base o neutra, que son las que penetran a través de las membranas de los axones. Por el contrario, si el pH es bajo, como sucede cuando existe infección, hay un menor porcentaje de moléculas en forma neutra, lo que ocasiona que disminuya la penetración del anestésico a través de la membrana4,6.

Su mecanismo de acción es exactamente igual al de la bupivacaína racémica y en general al de todos los anestésicos locales: una vez alcanzada la concentración analgésica local mínima (MLAC) en la cercanía de las membranas de los axones, este fármaco produce un bloqueo de los canales de sodio en posición de reposo, de manera que no se produce transmisión de impulsos nerviosos. Esta acción se logra con una rapidez (latencia) sensiblemente igual a la de la bupivacaína. La duración de la acción es también similar a la del compuesto racémico.

La concentración a la cual existen manifestaciones de toxicidad, tanto neurológica como a nivel cardiovascular, es mayor para la levobupivacaína que para la bupivacaína, la primera tiene un margen de seguridad que algunos estiman que es 1,3 a 1,6 veces mayor, comparado con la bupivacaína. Gennery y McLeod, en un estudio presentado en forma de Poster durante el Congreso Mundial de Anestesia en Montreal en Junio del año 2.000, doble ciego, en voluntarios, les administraron por vía endovenosa 10 mg minuto de bupivacaína o de levobupivacaína hasta la aparición de síntomas tempranos de toxicidad del Sistema Nervioso Central. Estos aparecieron a

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13 una dosis menor (47,1 mg) con la bupivacaína que con la levobupivacaína (56,1 mg). La reducción en el Índice Sistólico fue menor con la levobupivacaína (-5,14 ml/m2) que con la bupivacaína (-11,86 ml/m2), como también el Índice de Aceleración (-0,09 S-2 vs. -0,2 S-2) y la Fracción de Eyección (-2,5% vs. -4,29%). De lo anterior se deduce que el efecto inotrópico negativo fue menor con levobupivacaína que con bupivacaína, medido a través del Índice Sistólico (-9,7% vs. -21,4%), del Índice de Aceleración (-6,6% vs.-14,6%) y de la Fracción de Eyección (-3,9% vs. -6,6%). La levobupivacaína produjo un incremento no significativo en el intervalo PR y en el intervalo QT corregido, incremento que sí fue significativo en el caso de la bupivacaína, aunque las diferencias entre las dos drogas no fueron significativas4,5,6.

Estos hallazgos reconfirmaron los reportes de Harding y Collier, quienes concluyeron que la levobupivacaína causaba una menor depresión miocárdica que la bupivacaína y que la ropivacaína, después de medir la frecuencia máxima de despolarización Vmax, y los de Bardsley, Gristwood y Baker, quienes midieron las concentraciones plasmáticas de las dos drogas cuando los voluntarios presentaron manifestaciones de toxicidad del Sistema Nervioso Central y encontraron que estas eran mayores con la levobupivacaína que con la bupivacaína (2,62 vs. 2,25 mg/L). Esta concentración de la levobupivacaína, a pesar de ser mayor, tuvo un menor efecto inotrópico negativo que la bupivacaína, medido con Índice Sistólico, Índice de Aceleración y Fracción de Eyección.

La levobupivacaína, a pesar de su reciente introducción en la práctica clínica, ha sido utilizada prácticamente en todas aquellas circunstancias en las que está indicado un anestésico local de acción prolongada como la bupivacaína: peridural, subdural, bloqueos del plexo braquial a diferentes niveles, bloqueo de nervios intercostales, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo peribulbar y retrobulbar, infiltración local, analgesia obstétrica, manejo del dolor postoperatorio. La dosificación es similar a la de la bupivacaína, con algunas variaciones, de acuerdo a lo expuesto. Los diversos reportes que demuestran su menor toxicidad, comparativamente con la bupivacaína racémica, tanto en relación con el sistema nervioso central como a nivel cardiaco, nos ofrecen una mayor tranquilidad al respecto. Sin embargo, persiste su potencial toxicidad si la dosis empleada es excesiva. Esto es importante tenerlo en cuenta en pacientes

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14 hipoproteinémicos, en malas condiciones generales, con síndrome nefrótico, en los neonatos o en pacientes con disfunción hepática importante. En todos estos casos la dosis máxima tolerable se disminuye proporcionalmente.

El perfil de efectos adversos es similar al de los anestésicos locales tipo amida y en concreto al de la bupivacaína. A partir de estudios en animales se ha sugerido que el perfil de toxicidad es mejor que el de la bupivacaína, y en estudios con voluntarios se ha observado un efecto inotrópico negativo menor; es preciso destacar, no obstante, que en estos estudios se han utilizado dosis muy superiores a las utilizadas en la práctica habitual. En cambio, en los ensayos clínicos realizados en pacientes sometidos a cirugía, el perfil de tolerabilidad de la levobupivacaína y de bupivacaína ha sido muy similar, sin diferencias significativas relevantes en cuanto a la toxicidad cardiovascular y neurológica. Por otra parte, en la ficha técnica se remarca que la levobupivacaína debe ser utilizada con precaución en pacientes con alteraciones cardiovasculares. En resumen, son los mismos efectos no deseables que se pueden presentar con la bupivacaína y eventualmente con cualquier anestésico local: hipotensión, bradicardia, nauseas, vómito, prurito, cefalea, constipación, mareo, sufrimiento fetal. Mas sin embargo, este fármaco posee un menor potencial arritmogénico, menor efecto inotrópico negativo sobre el músculo cardíaco, menor acción depresora sobre el sistema nervioso central, con eficacia y calidad anestésicas parecidas a las de Bupivacaína, ofreciendo un margen de seguridad mayor1,7,8.

En el presente estudio se analizó si la administración de levobupivacaina representa una mejor alternativa en la instilación de anestesia peridural al compararla con la mezcla de lidocaína-fentanil-clonidina en mujeres que serán intervenidas de histerectomía.

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15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo general

Evaluar la efectividad de la levobupivacaina y la combinación de lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural en pacientes para histerectomía en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo.

Objetivos específicos

- Establecer la efectividad de la anestesia conductiva peridural con levobupivacaina en las pacientes estudiadas.

- Establecer la efectividad de la anestesia conductiva peridural con la combinación de lidocaína-fentanil-clonidina en pacientes para histerectomía.

- Determinar los cambios hemodinámicos generados con ambas técnicas de anestesia.

- Comparar la efectividad de ambas técnicas de anestesia empleadas para histerectomía en la población estudiada.

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16 MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio no experimental, descriptivo, prospectivo y comparativo. Fueron seleccionadas de manera aleatoria 30 pacientes programadas para histerectomía abdominal o vaginal, ingresadas en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, las cuales cumplían con los siguientes criterios de selección.

Criterios de inclusión:

- Mujeres mayores de 40 años y menores de 65 años

- Histerectomías electivas: programadas por vía abdominal o vaginal - Aparentemente sanas

Criterios de exclusión:

- Mujeres con menos de 40 años y mayores de 65 años - Hipertensas

Se elaboró una hoja de recolección de datos, basada en las dimensiones e indicadores de la variable en estudio a la cual se le aplicó validez a través del juicio de expertos, quienes manifestaron que los ítems se corresponden con la variable en estudio (Anexo 1). A todas las pacientes se les informó sobre los objetivos y alcances de la investigación y se les solicitó por escrito su consentimiento (Anexo 2).

Las pacientes fueron divididas en dos grupos:

Al Grupo A, se le instilo levobupivacaína al 0,75% a dosis de 2mg/kg, en el espacio peridural, observándose durante el procedimiento quirúrgico los cambios hemodinámicos, así mismo se evaluó la recuperación anestésica y los efectos adversos presentados.

Al grupo B, igualmente se administró anestesia peridural instilando una mezcla de lidocaína al 2% a dosis de 400mg, fentanil a dosis de 100mcg y clonidina a dosis de 75mcg, evaluando igualmente los cambios hemodinámicos, recuperación anestésica y efectos adversos.

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17 Los resultados obtenidos fueron tabulados y analizados a través del programa estadístico SPSS versión 14, se utilizó la prueba de t – Student considerando p <0,05 como significancia estadística. Los resultados se expresaron en valores absolutos y porcentajes, y fueron representados en tablas y gráficos para su análisis.

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18 RESULTADOS

Se seleccionaron 30 mujeres, ASA I, entre 40 – 65 años, ingresadas en el servicio de Cirugía General del Hospital Central Dr. Urquinaona, a quienes se les realizó histerectomía abdominal o vaginal, dependiendo del caso, dichas pacientes fueron divididas en 2 grupos, el primero (Grupo A) recibió levobupivacaína al 0,75% y el segundo (Grupo B) una mezcla de lidocaína al 2%, fentanil 100mcg y clonidina 75mcg. Se realizó monitoreo hemodinámico y de saturación de oxígeno al inicio, durante y al final del bloqueo peridural obteniéndose los siguientes resultados.

Tabla 1. Efectividad del uso de levobupivacaína y lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Edad de las pacientes.

Grupos de estudio Edad

(Años) Grupo A (Levo) Grupo B (L+F+C)

55,6 50,1 8,3 7,7 40 40 Promedio DS Min Max 65 64

F.I.: Ficha de recolección de datos

Tabla 1, describe la distribución por edad, en el grupo A el promedio fue de 55,6 + 8,3 años, con un mínimo de 40 y máximo de 65 años; en el grupo B el promedio fue de 50,1 + 7,7 años, con una edad mínima de 40 y máxima de 64 años.

Tabla 2. Efectividad del uso de levobupivacaína y lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Tiempo de inicio del bloqueo.

Grupos de estudio Tiempo

(minutos) Grupo A (Levo) Grupo B (L+F+C) p

16,2 12,9 1,6 2,0 14 9 Promedio DS Min Max 19 16 <0,05

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19 Tabla 2, el tiempo promedio en el cual se produjo el bloqueo fue en el grupo A de 16,2 + 1,6 minutos, con un mínimo de 14 y máximo de 19 minutos; en el grupo B el promedio fue de 12,9 + 2,0 minutos, con un mínimo de 9 y máximo de 16 minutos. Observándose diferencia significativa.

Grafico 1. Efectividad del uso de levobupivacaína y lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Parámetros Hemodinámicos. Presión Arterial Sistólica.

F.I.: Ficha de recolección de datos

En el gráfico 1, se muestra la variación en la presión arterial sistólica (PAS) en los grupos de estudio obteniéndose que las cifras basales o iniciales fueron de 131,6 + 7,0 mmHg (Grupo A) y de 131,9 + 9,1 mmHg (Grupo B); a los 5 minutos fue de 129,7 + 8,4 mmHg (grupo A) y 104,5 + 12,7 mmHg (grupo B); a los 15 minutos de 113,1 + 8,9 mmHg (grupo A) y 92,9 + 4,0 mmHg (grupo B), a los 30 minutos esta fue de 110,5 + 3,4 mmHg (grupo A) y 96,5 + 4,5 mmHg (grupo B), y al final de la cirugía de 121,1 + 6,6 mmHg (grupo A) y de 112,9 + 6,6 mmHg (grupo B). Observándose diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.

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20 Grafico 2. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Parámetros Hemodinámicos. Presión Arterial Diastólica.

F.I.: Ficha de recolección de datos

En el gráfico 2, se observan las variaciones relacionadas con la presión arterial diastólica (PAD) encontrando que los valores iniciales fueron de 82,07 + 6,6 mmHg (grupo A) y 82,5 + 5,2 mmHg (grupo B); a los 5 minutos de 80,2 + 7,6 mmHg (grupo A) y 66,9 + 8,0 mmHg (grupo B); 15 minuto después 62,7 + 6,6 mmHg (grupo A) y 55,3 + 5,7 mmHg (grupo B) y a los 30 minutos los valores fueron de 61,6 + 5,9 mmHg (grupo A) y 57,3 + 4,6 mmHg (grupo B) y al final de la anestesia de 70,6 + 5,6 mmHg (grupo A) y de 65,3 + 5,0 mmHg (grupo B). Con diferencias estadísticamente significativas en los grupos de estudio.

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21 Grafico 3. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Parámetros Hemodinámicos. Presión Arterial Media.

F.I.: Ficha de recolección de datos

El gráfico 3, muestra las variaciones en la Presión arterial media (PAM), observando lo siguiente: los valores basales fueron de 98,4 + 6,5 mmHg (grupo A) y 99,4 + 5,1 mmHg (grupo B); a los 5 minutos de 96,6 + 7,7 mmHg (grupo A) y 67,5 + 5,6 mmHg (grupo B); a los 15 minutos 77,07 + 4,7 mmHg (grupo A) y 67,5 + 5,6 mmHg (grupo B) y a los 30 minutos fueron de 77 + 3,9 mmHg (grupo A) y 69,9 + 4,4 mmHg (grupo B), al final de la anestesia esta fue de 87,2 + 5,4 mmHg (grupo A) y de 80,2 + 5,3 mmHg (grupo B). Con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio.

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22 Grafico 4. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Parámetros Hemodinámicos. Frecuencia Cardiaca.

F.I.: Ficha de recolección de datos

El gráfico 4, muestra las variaciones en la frecuencia cardiaca (FC), observando lo siguiente: los valores basales fueron de 91,4 + 11,6 Lat/min (grupo A) y 88,9 + 9,6 Lat/min (grupo B); a los 5 minutos de 92,2 + 12,9 Lat/min (grupo A) y 82,2 + 9,2 Lat/min (grupo B); a los 15 minutos 77,8 + 6,8 Lat/min (grupo A) y 77,2 + 8,5 Lat/min (grupo B); a los 30 minutos de 77,3 + 8,3 Lat/min (grupo A) y 77,9 + 8,2 Lat/min (grupo B), al final de la cirugía 76,8 + 6,9 Lat/min (grupo A) y de 79,3 + 7,7 Lat/min (grupo B). Con diferencias estadísticamente significativas a los 5 minutos de iniciada la anestesia.

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23 Grafico 5. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Saturación de Oxígeno.

F.I.: Ficha de recolección de datos

En el gráfico 5, se observan los cambios encontrados en la saturación de oxígeno (SatO2) obteniendo lo siguiente: los valores basales fueron de 99,2 + 0,8%

(grupo A) y 99,1 + 0,9% (grupo B); a los 5 minutos fueron de 99,3 + 0,8% (grupo A) y 99,1 + 0,8% (grupo B); a los 15 minutos de 99,3 + 0,7% (grupo A) y 99,5 + 0,5% (grupo B), a los 30 minutos de 99,4 + 0,7% (grupo A) y 99,3 + 0,6% (grupo B), al final esta fue de 99,4 + 0,7% (grupo A) y 99,4 + 0,5% (grupo B). No mostrando diferencias significativas.

(24)

24 Tabla 3. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Tiempo de aparición del dolor.

Grupos de estudio Tiempo

(horas) Grupo A (Levo) Grupo B (L+F+C) p

5:89 2:50 0:70 0:90 4:45 2:00 Promedio DS Min Max 7:00 5:50 <0,05

F.I.: Ficha de recolección de datos

Tabla 3, una vez culminada la cirugía, fue medido el tiempo de aparición del dolor, evidenciándose lo siguiente: en el grupo A este apareció a las 5:89 + 0:70 horas, en el grupo B este inicio a las 2:50 + 0:90 horas. Con diferencias significativas entre ellos.

Tabla 4. Efectividad del uso de levobupivacaína y lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Escala Visual Análoga.

Grupos de estudio EVA

(puntos) Grupo A (Levo) Grupo B (L+F+C) p

4,5 5,6 0,7 1,1 3 4 Promedio DS Min Max 6 7 <0,05

F.I.: Ficha de recolección de datos

Tabla 4, se observa los resultados de la aplicación de la escala visual análoga al final de la cirugia, encontrando lo siguiente: el grupo A tuvo un puntaje de 4,5 + 0,7 puntos y el grupo B 5,6 + 1,1 puntos, lo que sugiere un dolor moderado en estos grupos. Siendo diferentes desde el punto de vista estadístico.

(25)

25 Tabla 5. Efectividad del uso de levobupivacaína y

lidocaína-fentanil-clonidina en anestesia conductiva peridural. Efectos Adversos.

Grupos de estudio EVA

(puntos) Grupo A (Levo) Grupo B (L+F+C)

Nauseas 2 1 Vómitos 0 0 Nauseas + vómitos 2 4 Cefalea 0 1 Intranquilidad 0 2 Dificultad resp 0 1 Adormecimiento extrem. 0 1 Taquicardia 1 0 Ninguno 10 5 Total 15 15

F.I.: Ficha de recolección de datos

Tabla 15, destaca los efectos adversos encontrados en los pacientes estudiados, encontrando que en el grupo A fueron negativos en 10 pacientes, 2 presentaron nauseas, 2 vómitos y solo 1 taquicardia. En el grupo B no hubo efectos adversos en 5 pacientes, 4 presentaron nauseas acompañadas de vómitos, 2 manifestaron intranquilidad y se presentaron nauseas, cefalea, dificultad respiratoria y adormecimiento de extremidades, en un caso cada uno.

(26)

26 DISCUSIÓN

Se estudiaron 30 paciente con la finalidad de determinar la efectividad de la levobupivacaína y de la mezcla de lidocaína – fentanil – clonidina en anestesia conductiva peridural en pacientes intervenidas quirúrgicamente de histerectomía. Dichas pacientes fueron monitorizadas antes, durante y después de realizar el bloqueo peridural, evaluando los parámetros hemodinámicos (presión arterial sistólica, diastólica y media, frecuencia cardiaca) y saturación de oxigeno, de igual manera se valoro el tiempo de bloqueo, tiempo de aparición del dolor y efectos adversos. Se evaluó estadísticamente mediante prueba t – Student.

Se compararon los grupos de estudio en donde variables demográficas como edad, peso y duración de la intervención quirúrgica aseguraron poder comparar los grupos. Todos los pacientes seleccionados tenían estado físico ASA I, según clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), garantizándose la validez de los resultados en cuanto a las variables estudiadas. El tiempo de inicio de bloqueo fue mas rápido en el grupo B (p<0,05). Perdomo y col.9, en un estudio comparativo entre ropivacaina y lidocaína al 2% por vía peridural para cesárea, reportó para la lidocaína un inicio de acción de 6,83 + 1,6 minutos. Kopacz y col.5, en su estudio comparativo de levobupivacaína con y sin epinefrina en anestesia peridural para cesárea segmentaria, encontraron un inicio de acción de 12,4 + 6 minutos. Pineda y col.10, compararon los efectos de la levobupivacaina (grupo A) con ropivacaina (grupo B) para bloqueo caudal en pacientes pediátricos. Tomaron como variables a estudiar el tiempo de latencia, de acción, de bloqueo motor residual, signos vitales y efectos secundarios. En el grupo A el tiempo de latencia fue de 10 minutos con bloqueo sensitivo 4,5 horas y difusión T5, en el grupo B la latencia fue de 14 minutos, el bloqueo sensitivo 4,0 horas y difusión T6, demostrando que la levobupivacaína tiene un período de latencia de menor duración y menos intenso bloqueo motor al compararla con ropivacaína.

Los parámetros hemodinámicos evaluados como presión arterial sistólica, diastólica y media, así como la frecuencia cardiaca, presentaron diferencias significativas entre los grupos estudiados a los 5, 15 y 30 minutos, y al final de la

(27)

27 intervención. La presión arterial sistólica en el grupo A se mantuvo con poca variación entre el inicio y el final de la anestesia, denotando estabilidad hemodinámica durante la cirugía; mientras que en el grupo B, se evidencio un descenso el cual se mantuvo durante toda la cirugía, sin llegar a normalizarse por completo al final de la misma. La presión arterial diastólica y media, tuvieron un comportamiento similar a la presión arterial sistólica, con igual comportamiento durante el tiempo de anestesia, observándose mayor estabilidad hemodinámica en el grupo A (p<0,05). Escalante7 y Batista y col.11, encontraron más hipotensión en el grupo de lidocaína + fentanil.

Abreu12, realizó un ensayo clínico controlado, con el propósito de evaluar el efecto anestésico de la combinación de un agonista Alfa-2 adrenérgico Dexmedetomidina y levobupivacaína, en pacientes que serian sometidas a histerectomía abdominal, observando con respecto a los parámetros hemodinámicos que la tensión arterial descendió en ambos grupos con descenso de la diastólica y media menor en el grupo de la levobupivacaina. La frecuencia cardiaca no presentó diferencias con respecto a los grupos, estos hallazgo son similares a los encontrado por nosotros en este estudio.

Con relación a la frecuencia cardiaca, solo se evidenció disminución de la misma en el grupo B a los 5 minutos de realizado el bloqueo peridural, luego estabilizándose y permaneciendo inalterable durante toda la cirugía en ambos grupos de estudio. La saturación de oxigeno se mantuvo sin variaciones significativas en los grupos estudiados. Mugni13, realizo un estudio observacional descriptivo en donde evaluó la eficacia, seguridad y tolerabilidad materna y fetal, así como el comportamiento farmacológico de la levobupivacaína en cesárea; realizó bloqueo peridural en un grupo de 30 embarazadas utilizando levobupivacaína al 0,5%. Monitorizó signos vitales maternos, tensión arterial sistólica, diastólica, cardioscopia, pulsioximetría, latidos cardíacos fetales y puntuación de Apgar. Los resultados fueron que el tiempo de latencia media fue de 14,6 minutos. El grado de bloqueo motor, medido por la escala de Bromage, no superó el 66%. No se observaron signos de toxicidad sistémica y el fármaco fue bien tolerado por el neonato, lo que resulta de una evaluación clínica, de los latidos cardíacos y de la puntuación de Apgar.

(28)

28 El tiempo en el cual se observo inicio del dolor fue menor en el grupo B, la levobupivacaína demuestra tener mejor efecto analgésico, una vez terminada la cirugía que la mezcla de lidocaína + fentanil + clonidina. De igual manera la escala visual análoga mostro mejor puntaje para el grupo A (p <0,05). Pun14, evaluó el uso de levobupivacaína al 0,25% más fentanil en analgesia epidural de parto, no encontrando diferencias estadísticas entre los grupos en cuanto al grado de dolor. Abreu12, observó mayor analgesia postoperatoria en pacientes que recibieron levobupivacaína peridural. Lo cual se corresponde con lo encontrado en esta investigación.

Los efectos adversos observados fueron mas evidentes en el grupo B, siendo las nauseas y los vómitos los que predominaron. Batista y col.11, no encontraron diferencias en cuanto a los efectos secundarios observados en su serie. Mugni13, reportó que los efectos adversos más frecuentes encontrados fueron hipotensión, bradicardia, náuseas y escalofríos/temblores, en ese orden, diferente a lo encontrado en este estudio.

(29)

29 CONCLUSION

ƒ Hubo diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon los grupos de estudio en relación a los parámetros hemodinámicos encontrados (p<0,05). La saturación de oxigeno no mostró alteraciones en los grupos de pacientes estudiados.

ƒ La levobupivacaína a pesar de tener un tiempo inicial de bloqueo mas prolongado que la mezcla de licocaina + fentanil + clonidina, posee mejor efecto analgésico postoperatorio y menos efectos adversos demostrables.

ƒ Se puede decir que la levobupivacaína, es un anestésico local de acción prolongada bien tolerado con una eficacia superior a la mezcla de licocaina + fentanil + clonidina, ya que no causa variación en las presiones ni frecuencia cardiaca, lo que se traduce en estabilidad hemodinámica, haciendo de esta una buena opción al emplearla como técnica anestesica.

ƒ Deben realizarse más estudios que corroboren lo planteado, en vista de que existe poca literatura al respecto.

(30)

30 BIBLIOGRAFÍA

1. Morgan F, López M, García E, Soto J, Lelevier H. (2008).Histerectomía total laparoscópica: complicaciones y evolución clínica en una serie de 87 casos. Ginecol Obstet Mex;76(9):520-5

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3. Delfino J, Vale N. (2001). Anestesia peridural, Actualización y Perspectiva. Editora Atheneu. Sao Paulo, Río de Janeiro; 239 - 264.

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7. Escalante M. (2003).Anestesia peridural con levobupivacaína al 0,5% vs. Lidocaína al 2% + fentanyl en pacientes para cesárea en el Hospital Central Universitario ·"Dr. Antonio María Pineda". P. 87.

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9. Perdomo S. (2003). Ropivacaina frente a lidocaína en anestesia peridural para cesarea segmentaria en el hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado. Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en anestesiología. P. 55.

10. Pineda M, Hernández G, Hernández M, Hernández A. (2004). Levobupivacaína comparada con ropivacaína para bloqueo caudal en pacientes pediátricos Rev. Mex Anest; 27 (3): 134-139.

11. Batista L. (2001). Bupivacaina y levobupivacaina en anestesia peridural para cesarea segmentaria. Rev Brasil Anestesiol; 3(1). 253 – 261.

12. Abreu B. (2006). Dexmedetomidina asociada a Levobupivacaína vía peridural en pacientes sometidas a histerectomía abdominal. Hospital Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda". Tesis para optar al titulo de especialista en Anestesiología. Universidad Centroocciodental Lisandro Alvarado. P. 76.

(31)

31 13. Mugni M. (2003). Uso peridural de levobupivacaína en operación cesárea:

experiencia clínica reducida. Rev. Argent. Anestesiol; 61(5):295-300.

14. Pun R. (2003). De uso de levobupivacaína al 0.25% mas fentanilo en analgesia epidural de parto. Disponible en [Sitio en Internet]: http://biblioteca.universia.net/irARecurso.do?page=http%3A%2F%2Fwww.cybert esis.edu.pe%2Fsisbib%2F2003%2Fpun_nr%2Fhtml%2Findexframes.html&id=34 694381

15. Faccenda KA, Henderson DJ, Morrison L. (2000). Pharmacokinetics of Levobupivacaine and Racemic Bupivacaine Following Extradural Administration for Selective Cesarean Section. 12th World Congress of Anaesthesiologists, Poster Presentation, Montreal.

16. Goodman A, Gilman T, Nies A, Taylor P. (1991). Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 8a Edición. Mc Graw Hill. Pág. 236-247.

17. Pardo N. (2004). Ropivacaina y levobupivacaína en anestesia peridural para cesarea segmentaria. Rev Venez Anestes; 9:294

18. Bay M, Klarskov B, Bech K. (1999). Levobupivacaine vs bupivacaína as nfiltration anaesthesia in inguinal herniorrhaphy. Br J anaesth;82: 280-282.

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ANEXO 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y FIRMADO PARA PARTICIPAR EN EL TRABAJO DE INVESTIGACION

EFECTIVIDAD DEL USO LEVOBUPIVACAINA Y LIDOCAINA-FENTANIL-CLONIDINA EN ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL PARA HISTRECTOMIA

Investigador principal: _________________________________________ Nombre del participante: _______________________________________.

Consentimiento del familiar.

Por medio del presente, yo __________________________, C.I.________________ ____________________________ , quien se encuentra hospitalizada en el servicio de Ginecologia y Obstetricia del Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, autorizo al Dr. ______________________________________, médico residente del postgrado de anestesiología con sede en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, para que elija la técnica de anestesia que crea mas conveniente para mi y procedan a realizar el tratamiento quirúrgico programado, participando de esta forma en el trabajo de investigación arriba mencionado.

El Dr. ______________________ me ha explicado el propósito y procedimientos de este trabajo, los cuales he comprendido bien y ha respondido todas mis preguntas. Por lo tanto, estoy de acuerdo en participar en el mismo.

Firma: ______________________________________ Fecha: ______________________________________

Declaración del investigador.

Yo, ___________________________________, médico residente del postgrado de anestesiología con sede en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, he explicado a la persona arriba mencionada la naturaleza y objetivos de este trabajo de investigación y he respondido a sus preguntas con mi mayor capacidad.

Firma: _______________________________________ Fecha: _______________________________________

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