Diarrea persistente en menores de
dos años
Fundación Clínica Infantil Club Noel,
Cali – Colombia
Fecha de recibo: Julio 10 de 2008 Fecha de aceptación: Septiembre 15 de 2008 JaíR oswaldo gutieRRez*
YuleY HeRnández*
JoHn fRedY JaRaMillo*
MaRgaRita velasCo PaRedes**
MaRtHa Claudia MaRiño viveRos***
Magnolia RaMos****
gonzalo gueRRa*****
* Médico Interno. Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Libre. Hospital Infantil Club Noel. ** Médica esp. en epidemiología. Docente Investigador Universidad Libre.
*** Médica Pediatra. Hospital Infantil Club Noel. Docente Universidad Libre. **** Médico Interno. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Libre. *****
RESUMEN
Introducción. Las enfermedades diarreicas representan casi la quinta parte de todas las muertes de niños menores de cinco años y se calcula en 2,2 millones de fallecimientos anuales.1 La mayoría de
los cuadros diarreicos pueden ser manejados fácilmente con hidra-tación oral y dieta apropiada.2 Sin embargo, 3-20% de los episodios
agudos se tornan persistentes. La diarrea persistente (DP), representa el 36% al 54% de todas las muertes relacionadas con diarrea en los países en vías de desarrollo.3
Persisten Diarrheal in children under two years old.
Fundación Clinica Club Noel, Cali-Colombia
Objetivo. Caracterizar a los pacientes menores de dos años con diarrea persistente atendidos en la Fundación Clínica Infantil Club Noel de Cali (FCICN), e identificar los posibles factores de riesgo asociados.
Materiales y métodos. Durante el periodo de enero 2001 a no-viembre de 2006 se atendieron en el servicio de urgencias 23.260 pa-cientes en la FCICN. Se realizó un estudio descriptivo, serie de casos, en una población de 70 pacientes con DP. Los datos se obtuvieron del archivo de historias clínicas de la institución. Se excluyeron pacientes con cualquier patología congénita asociada a enfermedad diarreica persistente.
Resultados. Se observó que la diarrea persistente predominó en pacientes menores de un año, sin diferencia en relación con el gé-nero, que vivían en área urbana en estrato socioeconómico uno y presentaban desnutrición.
La mayoría de los pacientes no presentaron historia de episo-dio diarreico anterior ni recibie-ron previamente antibiótico, y la lactancia materna exclusiva tuvo una mediana de cuatro meses.
Conclusiones. en nuestra po-blación la DP se encuentra rela-cionada con la falta de recursos económicos, el estado nutricional de los pacientes y pertenecer al grupo del primer año de vida.
Palabras clave. enfermedad Diarreica Persistente, menores de dos años, Fundación Clínica Infantil Club Noel
ABSTRACT
Introduction. Diarrheal di-seases account for almost 1 / 5 of all deaths of children under 5 years and they are responsible for estimated 2.2 million children deaths worldwide. Most of the episodes of diarrhea are easily handled, but 3%-20% of them become persistent. Persistent diarrhea (PD) represents 36% to 54% of all deaths related to diarr-hea in developing countries.
Objective. To characterize the patients younger than 2 years with PD handled at the FCICN of Cali, Colombia as well as to identify potential risk factors which may be associated.
Materials and methods. From January 2001 to November 2006, 23260 patients were admitted to the FCICN. A descriptive study of 70 patients with PD was ca-rried out. The data were collec-ted from the Medical records kept in the archives of the insti-tution. Patients with the history of congenital pathology associa-ted with PD were excluded.
Results. It was observed that PD prevailed upon patients under 1 year of age, regardless of gender, who dwelled in the low socioeconomic status and suffered from some degree of malnutrition. Most of the pa-tients have not suffered from previous diarrheal episodes, have not received antibiotics and the breastfeeding had a medium of 4 months.
Conclusions. In our study, PD is closely associated with the lack of economic resources, the prevalence of malnutrition and infants less than 1 year old.
KEYWORDS
Persistent diarrheal di-sease, children under 2 years, Children’s Hospital Club Noel.
La definición de diarrea per-sistente se acepta cuando hay un aumento en la frecuencia de las deposiciones y/o disminución de su consistencia, que persiste por más de catorce días. Aunque la patogénesis de la enfermedad se desconoce, la mayoría de los episodios están relacionados con una diarrea infecciosa aguda que se prolonga y que guarda relación con varios factores del huésped, como desnutrición, inmunodeficiencia, tratamiento inapropiado del episodio dia-rreico agudo, parasitismo intes-tinal, uso previo de antibióticos y antiparasitarios, carencia de lactancia materna exclusiva. el acontecimiento final común es una lesión prolongada de la mu-cosa intestinal y una reparación ineficaz debido a la pérdida del borde en cepillo y aplanamiento de las vellosidades intestinales, lo que posteriormente conlleva una alta probabilidad de cursar con otras morbilidades, y la desnutrición es una de las más importantes.1 Los mecanismos
fisiopatológicos de la DP son multifactoriales. el mismo daño
de la mucosa intestinal puede, por sí mismo, desencadenar una serie de eventos que al relacio-narse entre sí mantienen el daño y establecen un círculo vicioso prolongando en la lesión de la mucosa.4
en contraste con la diarrea persistente posinfecciosa, algu-nos pacientes presentan cuadros de diarrea intratables, muchos de los cuales comparten una base hereditaria. este tipo de DP constituye el tipo dominante en los países desarrollados.1
en Colombia la diarrea sigue siendo una causa importante de muerte. Según el Departamento Administrativo Nacional de esta-dística (DANe), en el 2002 hubo 186 muertes y para el 2003 se ob-servó un leve ascenso con 203 casos en niños menores de 5 años. estos resultados representan una razón de mortalidad de 3.75 x 100.000 habitantes menores de 5 años.5
en muchos de los casos no es posible identificar el agente etiológico. De otra parte, cuando es posible llegar a una probable etiología, no se puede saber con certeza el papel que juega en la patogénesis de la DP. Sin em-bargo, múltiples estudios han tratado de identificar dichos agentes y se han encontrado entre ellos bacterias y parásitos (Cuadro 1).
existen otras causas menos frecuentes como son la fibrosis quística, el VIH-Sida, otros sín-dromes de malabsorción como la enfermedad celiaca, el Sprue
tropical, la enfermedad de Crohn y el síndrome de intestino corto, entre otras.
Cuadro 1. Patógenos asociados a
dia-rrea prolongada y persistente
Bacterias Parásitos Escherichia coli enteroagregativo Escherichia coli enteropatógeno Campylobacter Salmonella enteritides Especies de Shigella Clostridium difficile Arcobacter butzleri Especies de Klebsiella Giardia lamblia Blastocystis hominis* Criptosporidium spp.* Entamoeba histolytica Cyclospora cayetanensis* *especialmente asociado a infecciones por VIH/Sida
La identificación de los fac-tores de riesgo en diarrea per-sistente nos proporcionan im-portantes claves para entender su patogénesis y poder hacer la prevención correspondiente.
en los países en vía de desa-rrollo se han identificado algu-nos factores de riesgo asociados a DP,5,6,7 y relacionados con:
Sexo. Un estudio en Cuba
mostró que en el grupo de meno-res de un año, 61,2% pertenecían al género masculino.
Edad. La incidencia de DP
es usualmente mayor en niños menores de 12 meses y el grupo más afectado estaba entre los 6-12 meses. De otra parte, el riesgo del episodio diarreico que se vuelve persistente es 22% du-rante el primer año, comparado con el 10% en el segundo año y 3% en el tercer año.
Estado nutricional. Muchos
estudios han mostrado que la diarrea contribuye a la desnu-trición, así como la desnutrición es un factor de riesgo para la presentación de DP. De tal ma-nera que en el niño desnutrido la duración de los episodios diarreicos es más larga y habrá un riesgo mayor de incidencia de DP. en esa forma se establece el círculo vicioso de diarrea-desnutrición-infección-diarrea. De por sí la DP conlleva una carencia marcada de macro y micronutrientes con lo cual el estado nutricional del niño se ve cada vez más afectado. Se ha visto que la suplementación con zinc reduce la duración y la severidad de la diarrea aguda y DP.8,9 el zinc es un
micro-nutriente que se encuentra en las enzimas que ayudan a la regeneración de tejidos, en el crecimiento y en la cicatrización de heridas.10
Estado inmunológico.
estu-dios realizados en Bangladesh y Perú demostraron que niños con alteración de la inmunidad celular tenían más posibilidad de presentar DP que los niños
que cursaban con inmunidad normal.
Infecciones previas. Niños
con antecedentes de episodios diarreicos agudos en los dos meses anteriores tenían mayor posibilidad de presentar DP. estas patologías se presentan generalmente a consecuencia de infecciones por virus (rotavirus y otros) o bacterias que lesionan el borde en cepillo de la mucosa intestinal, y predisponen a nue-vos episodios diarreicos debido a deficiencia de disacaridasas.11 De
otra parte, niños con cuadro de DP documentada tienen un ries-go entre 3 a 6 veces más de pre-sentar por lo menos un episodio de diarrea persistente durante el mismo año.
Alimentación. De acuerdo
con los resultados preliminares de un estudio realizado en Perú, no se encontró evidencia que aumentara el riesgo de DP con las prácticas previas de alimen-tación, como por ejemplo: leche materna exclusiva, suplementa-da o consumo reciente de leche de origen animal. en la India los estudios han demostrado que la incidencia de DP aumenta el doble al mes después de haber utilizado leche de origen animal. De otra parte, la lactancia ma-terna exclusiva en los primeros seis meses de vida es un factor protector que acorta la duración de los episodios diarreicos al compararla con lactancia mater-na parcial.12 en Perúy en el sur
del Brasil,13,14 observaron que la
lactancia materna exclusiva o parcial protegía durante los pri-meros tres meses de vida, contra la DP y la diarrea aguda.
Medicamentos utilizados y manejo de la diarrea. el uso de
inhibidores de la motilidad intes-tinal así como el uso inapropiado de antibióticos puede favorecer el crecimiento de patógenos o comensales en el intestino del-gado desencadenando síndro-me de malabsorción y DP. Sin embargo, los datos disponibles no muestran la relación entre el uso temprano de antibióticos y el riesgo de que un episodio agudo se transforme en persis-tente. en un estudio realizado en Guatemala,2 el tratamiento
precoz con drogas antiparasita-rias, como el metronidazol, se asoció con la posibilidad de pre-sentar DP. el manejo adecuado del cuadro diarreico inicial con rehidratación oral disminuye el riesgo de presentar DP.
el objetivo principal del pre-sente trabajo fue caracterizar a los pacientes menores de dos años con enfermedad Diarreica Persis-tente que fueron atendidos en la FCICN de Cali durante el periodo comprendido entre enero de 2001 y noviembre de 2006.
MATERIALES
Y MÉTODOS
Los casos analizados se ob-tuvieron de un total de 23.260 pacientes que fueron atendidos en el FCICN de Cali durante el periodo comprendido entre enero
de 2001 y noviembre de 2006. De estos se tomaron 70 que corres-pondían a niños menores de dos años con diagnóstico de DP y en los cuales se descartó cualquier patología congénita asociada. Se obtuvo información clínica y epi-demiológica mediante la aplica-ción de una ficha de captaaplica-ción de la información. Los datos que se diligenciaron fueron: edad, sexo, procedencia, estrato socioeconó-mico, régimen de salud, estado nutricional, antecedentes de lactancia materna, episodio dia-rreico previo, uso de antibiótico en el tratamiento de enfermedad diarreica previa e historia de pa-rasitismo intestinal.
La evaluación del estado nutricional se estimó según peso para la edad de acuerdo con las tablas del Centro Nacio-nal de estadísticas de Salud en colaboración con el Centro para el Control de enfermedades (CDC). Para hacer el diagnóstico de desnutrición en los pacientes se utilizaron valores por debajo del percentil 3.
el diagnóstico de parasi-tismo intestinal se hizo con los exámenes coprológicos de las historias clínicas.
Aspectos éticos. Se siguieron
las normas técnicas, científicas y administrativas para la investi-gación en salud del Ministerio de Salud de Colombia, resolución 008430 del 4 de octubre de 1993. este estudio fue analizado y aprobado por el Comité de Ética de la FCICN.
Para el procesamiento de datos se utilizó el programa esta-dístico ePI-INFO versión 6.
RESULTADOS
Durante el periodo com-prendido entre enero de 2001 y noviembre de 2006 se atendieron un total de 23.260 pacientes en la FCICN y se encontraron 70 pa-cientes menores de dos años de edad con diarrea persistente, lo que equivale a una frecuencia de 3 casos por cada 1000 pacientes.
Se identificó que el 77% de los infantes procedían de la zona urbana y el 23% de la zona rural.
No se encontraron diferen-cias en relación con el género de los pacientes. 51,43% fueron del género masculino y 48,57% del femenino.
La mayoría de los pacientes de la zona urbana (47/54) perte-necían a los estratos socioeconó-micos uno (45,7%) y dos (21,4%) (Tabla 1).
el 75% de los pacientes eran menores de un año de edad con una mayor frecuencia entre siete y doce meses de edad (50%) (Tabla 3).
Tabla 1. Estrato socioeconómico de los pacientes de la zona urbana
Estrato socioeconómico No. (%)
Uno 32 45,7
Dos 15 21,4
Tres 7 10,
Sin dato 0 0,00
Total 54 100,00
en relación con el régimen de seguridad social, 63 pacien-tes (90%) eran vinculados o subsidiados (57,14% y 32,86% respectivamente) (Tabla 2). Tabla 2. Régimen de Seguridad Social No. (%) Vinculado 40 57,14 Subsidiado 23 32,86 Contributivo 7 10,00 Total 70 100,00
el 64,2% de los pacientes re-cibieron lactancia materna exclu-siva con una mediana de cuatro meses y el 35,8% recibieron otro tipo de alimentación.
el 34.29% de los pacientes presentaron un episodio diarrei-co previo.
en relación con el estado nutricional de los pacientes se encontró que el 51,43% estaban por debajo del percentil 3 y el resto presentaban un estado nutricional adecuado.
el 40% de los pacientes había recibido antibióticos previa-mente. De los 28 pacientes que recibieron antibióticos, tuvieron una mediana de tiempo de uso de 11 días. Las principales clases de antibiótico utilizados fue-ron: Trimetropin Sulfa (53,5%), Amoxacilina (14%) y Ampicilina (11%) (Tabla 4).
Tabla 3. Pacientes por grupo de edad
Edad (meses) No. (%)
0 - 6 18 25,71 7- 12 35 50,00 13 - 18 13 18,57 19 - 24 4 5,71 Total 70 100,00
En relación con el
estado nutricional
de los pacientes
se encontró que el
51,43% estaban
por debajo del
percentil 3 y el resto
presentaban un
estado nutricional
adecuado.
en 10 pacientes se encontró pa-rasitismo intestinal, de los cuales el 50% mostró E. histolytica, 40% Giardia lambia y 10% helmintos.
Se evidenció que el 78,57% tuvieron entre uno y dos factores de riesgo: estrato socioeconómi-co uno y estrato socioesocioeconómi-conómisocioeconómi-co uno más desnutrición. en el 5,71%, no se evidenciaron facto-res de riesgo relacionados.
DISCUSIÓN
Desde el punto de vista epidemiológico el factor de riesgo más importante para presentar diarrea persistente es la desnutrición. La deficiencia de zinc, falta de alimentación al seno, sexo masculino, infección por Escherichia coli enteropa-togénico o enteroagregativo e historia de retardo en el creci-miento intrauterino son otros factores asociados a la DP.15 en
nuestro estudio encontramos que la desnutrición clasificada de acuerdo con las curvas del CDC por debajo del percentil 3 la presentaban 36 (51,43%) pacientes con DP. esta relación nos mostró que por cada dos niños con DP, uno presentó
des-nutrición. Un estudio realizado en México mostró que la malnu-trición en pacientes con diarrea persistente fue altamente signi-ficativa en el 58,30% de ellos.16
en cuanto al sexo, en nuestro estudio se encontraron datos muy semejantes a lo reportado en la literatura mundial, donde pertenecer a un determinado sexo no es un factor de riesgo relacionado con DP.17
en la mayoría de los estu-dios, la mayor frecuencia de DP se presenta en pacientes menores de un año y raramente después de los dos años.18,19
el estudio mostró que el ma-yor número de pacientes fueron menores de un año (75%) y la mayor frecuencia se observó en pacientes entre los siete y doce meses de edad (50%). No encon-tramos estudios que relacionen la DP con la procedencia (rural o urbana). De otra parte, en re-lación con el estado socioeconó-mico de los pacientes, un estudio realizado en Cuba, encontró que pacientes con DP eran menores de un año de edad, con elevado índice de hacinamiento y malas condiciones higiénico-sanitarias de la vivienda.20 Nuestro estudio
mostró que la mayoría de los pacientes (47/54) pertenecían a los estratos socioeconómicos 1 (59%) y 2 (27%). La mayoría de los pacientes pertenecían al régimen vinculado (57%), lo que es concordante con los datos de estrato socioeconómico al que pertenecen los pacientes.
esto lo consideramos un fac-tor de riesgo importante, debido a que de ello depende, en gran parte, el estilo de vida de nues-tros pacientes y repercute directa e indirectamente en la aparición de diarrea persistente.
e n v a r i a s re v i s i o n e s bibliográficas,21,22,23,24 se
encuen-tra que la carencia de lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida es un factor de riesgo importante para que los lactantes presenten diarrea DP, al compararlos con los que reciben lactancia no ex-clusiva o mixta. La alimentación con fórmulas lácteas conlleva a presentar intolerancia a carbo-hidratos e hipersensibilidad a las proteínas, lo que podría prolon-gar los episodios diarreicos.7,11-13
en el presente estudio la mayoría de los pacientes recibieron lac-tancia materna exclusiva (64%) con una mediana de tiempo de cuatro meses únicamente, pero sin poder determinar en nuestros pacientes si esta situación se pue-de consipue-derar como una ausencia de factor protector.
Un episodio diarreico previo, generalmente dos meses atrás, es mencionado en la literatura como un factor de riesgo para presentar DP.2 en muchos casos los
pacien-tes han recibido un enfoque tera-péutico inadecuado y ello conlle-va una regeneración inapropiada de las vellosidades.4 en nuestro
estudio encontramos una historia de episodio diarreico previo en el 34,2% de los pacientes.
Tabla 4. Antibioticoterapia utilizada
Antibiótico usado No. (%) TMP-SMX 15 53,57 Amoxacilina 4 14,29 Ampicilina 3 10,71 Acido nalidíxico 2 7,14 Metronidazol 2 7,14 Cefalexina 1 3,57 Desconocido 1 3,57 Total 28 100,00
el uso previo de antibióticos produce disbacteriosis, lo que prolonga la diarrea por altera-ción de la flora intestinal.15 en
un estudio realizado en Cuba se encontró que al momento del inicio de la diarrea persistente se utilizaron antibióticos, principal-mente trimetropin sulfa y antipa-rasitarios tipo Metronidazol.6
Nuestro trabajo concuerda con el trabajo cubano. el 40% de los niños recibieron medicación antibiótica previa, y el trimetro-pim sulfa fue el más utilizado. en cuanto a medicación antipa-rasitaria, el más utilizado fue el Metronidazol.
CONCLUSIONES
en el período de estudio la incidencia de la DP en nuestro medio hospitalario fue de 0.3%. Dentro de este grupo de pacien-tes, en la mayoría de ellos, la DP se presenta más en niños que vi-ven en la zona urbana (77%), y de estos (67%) residen en los estratos socioeconómicos más bajos de la sociedad, 1 y 2, y 57% están vin-culados al régimen de seguridad social. Los menores de 12 meses de edad (75%) y el grupo de 7-12 meses (50%) fueron los más afectados. La mayoría recibieron una media de lactancia materna exclusiva de cuatro meses. el 34% tuvieron episodio previo de dia-rrea, el uso previo de antibiótico en el 40%, y tratamiento antipara-sitario tipo metronidazol 7% antes del inicio de la DP.
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