A propósito de un
caso: metástasis
cerebrales
de melanoma
ASUNCIÓN JUÁREZ MARROQUÍ
HOSPITAL DE ELDA
Caso clínico
Mujer 54 añosSeptiembre 2013 (Cl. Privada):
Exéresis de lunar región trapezoide (no AP).
Re-exéresis por aparición de lesiones pigmentadas alrededor de cicatriz. Nueva lesión en área cicatrizal, se trata con láser.
Junio 2014: 1ª valoración en dermatología de H. Elda.
15 de julio 2014: exéresis de lesión profunda nodular de aspecto vascular. AP: infiltración de melanoma (lesión subcutánea) → metástasis en tránsito TAC: Nódulos tiroideos. Adenopatías laterocervicales derechas de hasta 2 cm
1ª visita oncología: agosto 2014
RM cerebral: normalLDH 184 (normal)
BSGC: micrometástasis de melanoma en adenopatía supraclavicular izda.
Eco-PAAF tiroides + adenopatía cervical D: carcinoma papilar tiroideo en nódulo tiroideo. No malignidad en adenopatía.
Melanoma pTxN3 (estadio IIIC)
Carcinoma papilar de tiroides (pte. de Cir)
Pte de cirugía tiroidea + linfadenectomía, iniciamos con IFN adyuvante.
◦ Altas dosis esquema kirkwood: 27.10.14-17.11.14
03.12.14: tiroidectomía total + vaciamiento recurrencial + vaciamiento cervical funcional bilateral.
AP:
◦ Ca. Papilar de tiroides pT3 (mínima extensión extratiroidea y tej blandos peritiroideos)pN1b (6 ganglios infiltrados en lado derecho por ca. Papilar de tiroides).
Julio 2014: exéresis metástasis en tránsito + micrometástasis IFN adyuvante (fin noviembre 2014)
TAC (enero 2015): LOE de 10 x 5 mm parietal izda. Micronódulos pulmonares conocidos sin cambios y un micronódulo nuevo en LSD.
RM: LOE cerebral única (11 mm)
1er control tras radiocirugía (abril 2015): aumento de tamaño de LOE parietal (13 x 8 mm). Aumento de NPS LSD (8 mm).
Julio 2015: exéresis metástasis cerebral
◦ AP: metástasis de melanoma
TAC (agosto 2015): no lesiones cerebrales. Aumento de NPS 02.09.15: radiofrecuencia sobre NPS
Octubre 2015: progresión de metástasis cerebral sobre lecho quirúrgico parietal+ nueva lesión
cerebral frontal + LDH 303 → Radiocirugía (05.11.15) y solicitamos Dabrafenib + uso compasivo con Trametinib.
Julio 2014: exéresis metástasis en tránsito + micrometástasis IFN adyuvante (fin noviembre 2014) Progresión cerebral Enero 2015 SRS Febrero 2015
Dabrafenib + Trametinib
Inicio dabrafenib en noviembre 2015 Inicio Trametinib 08.1.16
Toxicidad: fiebre y eritema nodoso (control con dermatología y tratamiento corticoideo)
Respuesta radiológica mantenida (tratamiento en curso actualmente) 14 meses desde inicio de dabrafenib
2 años desde el diagnóstico de metástasis cerebral
Julio 2014: exéresis metástasis en tránsito + micrometástasis IFN adyuvante (fin noviembre 2014) Progresión cerebral Enero 2015 SRS febrero 2015 PE cerebral: exéresis julio 2015 PE pulmonar única: radiofrecuencia septiembre 2015 Radiocirugía Nov 2015
A valorar a partir del caso…
El diagnóstico precoz de las metástasis cerebrales puede cambiar el curso y pronóstico de la enfermedad.
Valorar tratamientos locales en enfermedades oligometastásicas.
Respecto al diagnóstico precoz …
Alta incidencia de metástasis cerebrales de melanoma: 10-40% (>75% en series de autopsias)13% pac. E IIIB y IIIC tras adyuvancia principalmente en primeros 3 años (S0008 adjuvant trial)
Hasta 40% en estadios IV
La RM cerebral permite detectar lesiones de pequeño tamaño asintomáticas, subsidiarias de tratamiento local.
Respecto al tratamiento local…
Cirugía: ◦ Lesiones únicas ◦ Lesiones sintomáticas ◦ Buen PS SRS: ◦ < 4 lesiones ◦ < 3 cm ◦ Lesiones asintomáticas ◦ Buen PS◦ Enfermedad extracraneal controlada
RTP holocraneal:
◦ Lesiones múltiples sintomáticas
Asociar RTP holocraneal mejora el control local y las SG (Patchell et al, 1998)
Asociar SRS puede utilizarse como consolidación tras Cir (serie retrospectiva, Christ, 2015)
SRS vs SRS + WBRT: misma OS y menor daño neurocognitivo (Meta-Analysis (Cancer May 1, 2012))
SRS + ipilimumab (retrospectivo positivo)
Respecto al tratamiento sistémico…
Históricamente las metástasis cerebrales han sido criterio de exclusión de la mayoría de ensayos clínicos:
◦ Pobre supervivencia
◦ Pobre penetrancia farmacológica a través de BBB
Ipilimumab
Estudio pivotal:
◦ Se excluían los pacientes con metástasis cerebrales no tratadas
◦ 82 pac (12,5%)
◦ N Engl J Med. 2010 Aug 19; 363(8):711-23. Estudios de uso compasivo
◦ Semin Oncol. 2010 Oct; 37(5):468-72.
◦ Melanoma Res. 2010 Jun; 20(3):247-50.
Fase II en paciente com metástases cerebrales no tratadas (Margolin et al, Lancet Oncol 2012) ◦ 72 pac
◦ Cohorte asintomática (51 p): RR 24%
Nivolumab
CheckMate066 (1ª línea): 3,3% de brazo Nivo: 7 pac (tratadas y estables) CM 037 (2ª línea): 20% de brazo Nivo 272; n:54
POCA EXPERIENCIA...
CA209-322 estudio de Nivolumab in Symptomatic Brain Metastases: FASE DE RECLUTAMIENTO Checkmate 204 (Fase II Ipi +Nivo con metástasis cerebrales de melanoma): presentados sólo datos de SEGURIDAD.
Pembrolizumab
Keynote 006 (1ª línea): 50 pac con metástasis cerebrales estables (8,9%) Datos del Uso expandido:
◦ 10 p (14,9%)
◦ RR: 40% (4 p.)
“Pembrolizumab for patients with melanoma or non-small-cell lung cancer and untreated brain metastases: early analysis of a non-randomised, open-label, phase 2 trial”, Goldberg et al
◦ N: 18 (Evaluable: 14 patients (78%))
◦ RR: 22%
· PRs: 4 (22% of all, 29% of evaluable)
· Stable disease: 3 (17% of all, 21% of evaluable)
· Progressive Disease: 7 (39% of all, 50% of evaluable); 2 mixed response, 1 PD by imaging but pseudoprogression on histology).
Dabrafenib
Fase I en pacientes Braf mutados (V600E, V600K, V600G):
◦ Melanoma metástasico
◦ Melanoma con met cerebrales: resp en 9/10 pacientes. PFS 4,2 m.
◦ Otros tumores sólidos
Fase II (BREAK-MB), Lancet Oncol 2012:
◦ N 172
◦ Cohorte sin tratamiento
◦ RR 39,2%. Control de enfermedad 81,1%. ◦ OS 33,1 sem
◦ Cohorte tras PE a cir, WBRT o SRS.
◦ RR 30,8%. Control de enfermedad 89,2% ◦ OS 31,4 sem
Vemurafenib
Phase II (Dummer et al, 2014): N: 24 p
Metástasis cerebrales sintomáticas previamente tratadas. RR 16,1%
Phase II (Mc Arthur, Anals Oncol Dic 2016) N: 142
Cohorte sin tto (90 p): RR cerebral 18%. OS 8,9 m Cohorte con tto previo (56 p): OS 9,6 m
Conclusiones
Importancia del diagnóstico precoz de las metástasis cerebrales
◦ Debe incluirse en seguimiento RM cerebral (o en su defecto TC cerebral) a partir de E IIIC.
SRS como tratamiento estándar de la enfermedad limitada cerebral.
Necesidad de estudios con los nuevos fármacos, que están demostrando actividad en SNC.
