Desigualdades sociales en salud y principio de equidad en Euskadi

Desigualdades sociales en salud

y principio de equidad en Euskadi

Santiago Esnaola

Servicio de Estudios e Investigación Sanitaria

Dirección de Planificación, Ordenación y Evaluación Sanitaria Departamento de Salud

Equipo de trabajo:

Elena Aldasoro, Amaia Bacigalupe, Montse Calvo, Maite de Diego, Estibaliz Elorriaga, José Antonio Martín, Unai Martín, Imanol Montoya, Maite Morteruel, Belén Pardillo, Santiago Esnaola

Conflictos de interés

Santiago Esnaola es Jefe del Servicio de Estudios e Investigación Sanitaria de la Dirección de Planificación, Evaluación y Ordenación Sanitaria del Departamento de Salud. Algunas de las opiniones vertidas en esta conferencia son estrictamente particulares y no representan necesariamente el punto de vista de su organización.

Trabaja desde la perspectiva del modelo de determinantes sociales de la salud y de las desigualdades sociales en salud.

No recibirá compensación económica alguna por esta conferencia, salvo la correspondiente a los gastos de su desplazamiento.

3

Contenido

n 

Las desigualdades sociales en salud

n 

Mirada en nuestro entorno

n 

Definición. La equidad en salud

n 

Causas

n 

El principio de equidad en Euskadi

n 

Políticas para reducir las desigualdades sociales en salud

n 

Políticas en la CAPV

5

Esperanza de vida al nacimiento en la CAPV

1975-2014

6

Mujeres

Esperanza de vida al nacimiento por

zonas básicas de salud, 2006-2010

Brecha: 7,0 años

Hombres

Brecha: 10,5 años

Cambios en las desigualdades por nivel de

estudios en la esperanza de vida a los 30 años,

CAPV 1996-2001 y 2001-2006

10

Mortalidad atribuible a las desigualdades

por nivel de estudios

25 y más años

18 %

13

Definición de las desigualdades

sociales en salud

n 

Diferencias en la salud que son sistemáticas,

socialmente producidas, evitables e injustas

n 

Afectan a las distintas dimensiones de la salud

n 

Resultado de distintas oportunidades y recursos

relacionados con la salud en función de …

n 

Ejes de desigualdad: género, socioeconómico, lugar

de residencia, etnia-país de origen, edad,

discapacidad, etc.

14

Relevancia de las desigualdades

socioeconómicas en salud

§ 

Las desigualdades sociales en salud existen en todos los países y

en forma de gradiente en la escala social.

§ 

El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande.

§ 

Las desigualdades están aumentando.

§ 

Hay pruebas suficientes que muestran como las desigualdades en

salud se pueden reducir poniendo en práctica políticas sociales y

sanitarias apropiadas.

§ 

La reducción de las desigualdades sociales en salud es una forma

eficiente de aumentar el nivel de salud de una población.

15

Marco conceptual de los

determinantes de las desigualdades sociales en salud.

Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.

Basado en Solar e Irwin y Navarro.

16

Marco conceptual de los

determinantes de las desigualdades sociales en salud.

Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.

Basado en Solar e Irwin y Navarro.

Desigualdades por nivel de estudios en el cribado de

cáncer de mama y de cáncer de cuello uterino, CAPV

18

Mamografía

_Citología

Programa de base poblacional

Desigualdades socioeconómicas en la

prevalencia de diabetes en las mujeres, 2015

19

20

Prevalencia (%) estandarizada por edad (25-64 años)

15 20 25 30 35 40 45 50 55 1 (m en o r pr iv ac ión) 2 3 4 5 (m ayo r pr iv ac ión) 1 (m en o r pr iv ac ión) 2 3 4 5 (m ayo r pr iv ac ión) Hombres Mujeres

Desigualdades socioeconómicas en la prevalencia de

mal control metabólico de la diabetes

21

¡Qué interesante!

La brecha entre ricos y pobres no es tan grande como pensábamos

Políticas para reducir las desigualdades sociales en salud

Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, 2008

n 

Mejorar las condiciones de vida, las

circunstancias las que se nace, crece,

vive, trabaja y envejece

n 

Luchar contras la distribución desigual

del poder, los ingresos, los recursos

(factores estructurales)

n 

Medir la magnitud del problema,

evaluar las intervenciones, aumentar

los conocimientos y las capacidades

de los profesionales y la ciudadanía

Comisión para reducir las desigualdades

sociales en salud en España

n 

2008 – 2011

n 

Comisionada por Ministerio

de Sanidad y PS (Dirección

General de Salud Pública y

SE)

n 

Etapas:

n  Valoración de DSS en España y sus CCAA

n  Revisión de políticas europeas

n  Participación de más de 50 personas expertas

24

Recomendaciones por capítulos y áreas

Parte I. La distribución del poder, la riqueza y los recursos

1. Salud y equidad en todas las políticas ₇

2. Financión justa y gasto público para la equidad ₈

3. Poder político y participación ₆

4. Buena gobernanza mundial ₅

Parte II. Condiciones de vida y de trabajo a lo largo del ciclo vital

5. Infancia ₂₁

6. Empleo y trabajo ₂₃

7. Envejecimiento ₂₁

Parte III. Entornos favorecedores de la salud

8. Entornos físicos acogedores y accesibles y acceso a una vivienda digna ₉

9. Acceso a una vivienda digna ₇

10. Entornos favorecedores de hábitos saludables ₁₇

Parte IV. Servicios de salud

11. Un sistema de salud que no provoca desigualdades ₃₂

Parte V. Información, vigilancia, investigación y docencia

12. Información, vigilancia y evaluación ₃

13. Investigación ₄

14. Docencia ₃

La Equidad en Salud en Euskadi

n 

Ley General de Sanidad 1986: crea el SNS como

sistema universal, público y gratuito

n 

Ley 8/1997 de Ordenación Sanitaria de la CAPV

n 

Equidad y solidaridad, (universalidad, participación ciudadana,…)

como principios informadores del sistema sanitario de Euskadi

n 

Plan de Salud 2002-2010

n 

Modelo social de la salud (determinantes sociales)

n 

Monitorización de las desigualdades sociales en salud

n 

Promover la evaluación del impacto en la salud de las políticas

sectoriales

n 

Plan de Salud 2013-2020

Plan de Salud 2013-2020

n 

Pincipios-valores:

n  La salud como derecho humano

n  Equidad (y universalidad, solidaridad,

participación ciudadana)

n 

Dos ejes transversales:

n  Fortalecer un sistema sanitario vasco

equitativo y de calidad

n  Promoción de la salud, entornos y hábitos

de vida, acción intersectorial, ámbito local y comunitario

Plan de Salud 2013-2020

Marco conceptual

n 

Modelo social de la salud

n 

La magnitud (nivel) de salud y su distribución

(desigualdades) como dos caras de la misma moneda

n 

Marco explicativo de las desigualdades sociales en

salud de la Comisión para reducir las DSS en España

n 

Necesidad de intervenciones individuales

(gobernanza para la salud) y poblacionales

(gobernanza de la salud)

Plan de Salud 2013-2020

Areas prioritarias

“Reducir las desigualdades sociales y de género en

salud, mejorando la situación de los grupos más

desfavorecidos”

29

Area 1: Equidad y responsabilidad

n 

Fortalecer un sistema sanitario vasco equitativo y de calidad

n 

Alcanzar un compromiso interinstitucional para incorporar la

salud y la equidad en salud en todas las políticas públicas

n 

Comisión Directora del Plan de Salud (intersectorial,

interinstitucional), presidida por el Lehendakari

n 

Comité Técnico de Salud en Todas las políticas

n 

Apoyar el desarrollo de políticas públicas que actúen sobre los

determinantes estructurales e intermedios de las inequidades en

salud

n 

Participación y empoderamiento

n 

Violencia de género

n 

Monitorización de las desigualdades en salud

n 

Investigación e innovación

30

Area 1: Equidad y responsabilidad

n 

Fortalecer un sistema sanitario vasco equitativo y de calidad

n 

Alcanzar un compromiso interinstitucional para incorporar la

salud y la equidad en salud en todas las políticas públicas

n  Comisión Directora del Plan de Salud (intersectorial, interinstitucional), presidida por el

Lehendakari

n  Comité Técnico de Salud en Todas las políticas (SeTP)

n 

Apoyar el desarrollo de políticas públicas que actúen sobre los

determinantes estructurales e intermedios de las inequidades en

salud

n 

Participación y empoderamiento

n 

Violencia de género

n 

Monitorización de las desigualdades en salud

n 

Investigación e innovación

31

Area 1: Equidad y responsabilidad

SeTP y sus herramientas

Historia y momento actual

32

n  2005: EIS del proyecto regeneración de UBC, Bilbao

n  2008: Validación de una herramienta de cribado para La EIS de políticas autonómicas

n  2010: Talleres de formación para la EIS, Departamento de Salud y Ayuntamientos

n  2011: La lente de la salud en EcoEuskadi 2020

n  2011: Salud y desarrollo urbano sostenible. Udalsarea 21

n  2012: EIS del Plan Vasco de Inclusión social

n  2012-2013: EIS de la fluoración de las aguas de consumo

n  2012-2014: EIS Intervenciones de regeneración de la bahía de Pasaia

n  2014-2016: Análisis de la Lente de la Salud de las políticas autonómicas: o  IV Programa Marco Ambiental 2020

En el ámbito local …

33

Guía para introducir la salud

en la planificación y gestión urbana

de los municipios

Monitorización de las

desigualdades sociales en salud

Conclusiones

n 

Gran relevancia de las desigualdades sociales

n 

Por razones éticas, económicas y sociales, las

políticas para reducirlas deben ser prioritarias

n 

Para reducirlas, es necesaria una acción intersectorial

integradora que incorpore la visión de la salud y de la

equidad en salud …

n 

…y un sistema de salud equitativo, que no genere

desigualdades en salud

Eskerrik asko!

¡Muchas gracias!

q 

Iniciativa del Dpto de Salud en el

contexto de un proyecto de

investigación

q 

Impulso directivo al proyecto

q 

Logro de objetivos individuales

q 

Iniciativa del Dpto de Bienestar

Social

q 

Interconsulta entre

departamentos centrada en

acciones de atención sanitaria

q 

Logro de objetivos individuales

q 

Acuerdo entre directivos del Dpto. de

Salud y Vicepresidencia del Gobierno

q 

Incorporación de Salud en fases

tardías a una plataforma

intersectorial orientada a

sostenibilidad

q 

Logro de objetivo común (considerar

la salud y la sostenibilidad en los

planes del Gobierno Vasco)

Resultados de la nueva etapa…

Acción Comunitaria en Salud

n 

Promoción de la salud de una

comunidad

n 

Basada en los “activos”

comunitarios

n 

Con la implicación de la

comunidad y los profesionales

(atención primaria y salud

pública)

43

Mortalidad atribuible a las desigualdades

por nivel de estudios

25-44 años

34 %

45

Factores determinantes de la salud

Desigualdades sociales en la prevalencia

de diabetes, CAPV 2015

46

Prevalencia (%) estandarizada por edad

Impacto de las

Desigualdades (FAP):

-

Hombres:

19 %

47

Enfoques para reducir las DSS

n 

Mejora de la salud de los grupos más vulnerables

n 

Reducción de la brecha de salud entre les ricos y los

pobres

n 

Reducción del gradiente social de la salud

n 

Desarrollo metodológico: herramientas de cribado

n 

Capacitación: formación de técnicos/as

n 

Desarrollo práctico:

- aplicación a Políticas Autonómicas

- proyectos sectoriales (urbanísticos)

n 

Institucionalización

48

49 2004 2006-2007 2007-2009 2008-2010 2010 2012 2012-2013 2012-2014

Publicación primera guía en castellano para la EIS

EIS Plan de Reforma Integral de Uretamendi-Betolaza y Circunvalación Elaboración de herramienta de cribado y aplicación a políticas autonómica (Bienestar Social, Vivienda, Empleo, Transporte)

EIS de plan urbano del espacio liberado por el soterramiento del ferrocarril en Vitoria-Gasteiz y la estación intermodal

Talleres de formación: personal del Departamento de Salud, Ayuntamientos EIS del III Plan Vasco para la Inclusión Social (2011-2015)

EIS Fluoración del Agua de Consumo en la CAPV.

EIS en intervenciones de Regeneración en la Bahía de Pasaia.

La EIS en Euskadi

Ley 33/2011 General de Salud Pública.

CAPÍTULO VII. Artículo 35. La Evaluación del

Impacto en Salud

.

Las Administraciones públicas deberán someter a EIS, las normas,

planes, programas y proyectos que seleccionen…

Preverá los efectos directos e indirectos de las políticas sanitarias y

no sanitarias sobre la salud de la población y las Desigualdades SS.

Se integrarán los resultados de la EIS en el sistema de información

de salud pública…

Políticas de Salud para Euskadi 2013- 2020

OBJETIVO 1.1. SALUD EN TODAS LAS

POLÍTICAS

Acciones:

1.1.2.2.

Promover la evaluación del impacto en la salud (EIS) y

en la equidad en salud de las políticas públicas tanto del

sector sanitario como del no sanitario. Desarrollar y

sistematizar la metodología EIS como herramienta a

aplicar a los planes e intervenciones sectoriales.

La equidad en el Plan de Salud de la CAPV

n 

Ausencia de diferencias sistemáticas y

potencialmente evitables en la salud entre grupos

sociales (clase social, género, lugar de residencia,

país de origen, etc.)

n 

Que cada persona tenga la misma capacidad de

desarrollar con plenitud su potencial de salud

n 

Implica la equidad en la atención sanitaria

53

Mortalidad por diabetes en las mujeres

Bilbao 1996-2003

Mortalidad por diabetes Trabajadoras manuales (%)

RMEs

Fuente: Atlas de mortalidad en áreas pequeñas de la CAPV, 1996-2003

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 1 2 3 4 5 Indice de privación R a zón de t a s a s

54

Mortalidad atribuible a las desigualdades

por nivel de estudios

55

Mortalidad atribuible a las desigualdades

por nivel de estudios

Desigualdades sociales en la prevalencia

de diabetes, CAPV 2015

57

Prevalencia (%) estandarizada por edad

Hombres Mujeres 1 (menos privación) 6,3 3,6 2 7,4 4,8 3 7,9 5,4 4 8,3 5,8 5 (más privación) 9,0 6,8 Hombres Mujeres IRD 1,49 (1,46 - 1,52) 2,00 (1,95 - 2,05) IDP 3,03 3,46

Prevalencia de diabetes atribuible a las

desigualdades socioeconómicas, CAPV 2015

58

N casos N atribuible % atribuible Prevalencia

(%) Prevalencia _atribuible

(%)

Hombres 79.011 _{14.723 18,6} 7,2 _1,3

Mujeres 65.401 _{19.816 30,3} 5,8 _1,7

59

Estado de bienestar y desigualdades en

la mortalidad infantil

60

Mortalidad en exceso atribuible a las

desigualdades socioeconómicas, CAPV

2001-2006

0

5

10

15

20

25

%

61

62

Jaiotza-pisua eta ekonomia-jarduera, Argentina

Peso al nacimiento y actividad económica, Argentina

Fuente: The BC Healthy Living Alliance. Healthy futures for BC families. Policy recommendations for improving the health of British Columbians. 2009. Disponible en: www. bchealthyliving.ca

66

Factores determinantes de la salud

Recomendaciones prioritarias

(ejemplos) (1)

Parte I. La distribución del poder, la riqueza y los recursos.

1. Consolidar el compromiso político para reducir las desigualdades en salud a través de medidas tales como la adopción y seguimiento de un objetivo por parte de las instancias parlamentarias, la creación de órganos interministeriales con suficiente autoridad, y la elaboración de informes periódicos sobre la evolución de las desigualdades con propuestas de intervención

2. Adoptar políticas fiscales y de gasto social que reduzcan las desigualdades de renta y fomenten la inversión para el abordaje de los determinantes sociales de la salud

3. Fomentar la participación de la sociedad civil en el desarrollo de iniciativas pro-equidad en salud, en el diseño de los propios entornos y en la definición e

implementación de programas de intervención. Se hará con mecanismos que faciliten la toma de decisiones y fomenten el apoyo financiero.

4. Adoptar un papel proactivo en las negociaciones internacionales para garantizar el acceso equitativo a bienes y servicios básicos para la salud, incluyendo estándares de empleo justo y saludable. ₆₇

Recomendaciones prioritarias

(ejemplos) (2)

Parte II. Condiciones de vida y de trabajo cotidianas a lo largo del ciclo vital Infancia

5. Proveer una educación de calidad desde la educación pre-primaria hasta la secundaria, reforzando el sistema de educación público, y considerando la atención al desarrollo físico, social, emocional, cognitiva y del lenguaje. Dedicar un especial esfuerzo por incluir aquellos niños y niñas en situación más desfavorecida y con dificultades para acudir a la escuela, y por evitar la segregación social y étnica en el sistema educativo.

6. Ampliar la cobertura de escuelas infantiles para niños y niñas de 0 a 3 años, con medidas especiales para las familias de situación más desfavorecida atendiendo a aspectos socioeconómicos, geográficos y de exclusión social.

7. Ofrecer condiciones de empleo y de trabajo adecuadas para que los hogares puedan tener condiciones económicas adecuadas y las madres y los padres tengan tiempo para el cuidado de hijos e hijas.

69

El papel de los sistemas de salud

1.  Promover la perspectiva multisectorial

2.  Hacer frente a la “ley de atención inversa” (Julian T Hart. Lancet 1971)

n  Fortalecer el autocuidado y los cuidados informales

n  Accesibilidad

n  Asignación de recursos

n  Atención adecuada a las necesidades y de calidad

3.  Fortalecer el sistema de atención primaria de salud

4.  Explicitar y fortalecer la acción sobre los determinantes sociales de la

salud

5.  Disminuir las consecuencias (sociales, económicas y de salud) de la

enfermedad

6.  Conocer (monitorización e investigación) e innovar

70

Medidas para evitar la “ley de atención inversa”

n 

Accesibilidad

n 

Promoción de políticas fiscales que aseguren la

financiación

pública

n 

Mantenimiento del

sistema público de prepago

y disminución

del copago (farmacia, etc.)

n 

Servicios de

“bajo umbral”

n 

Disminuir las barreras

culturales, de idioma, etc.

n 

Asignación de recursos

acorde a las necesidades

n 

Atención adecuada

a las necesidades

n 

Equidad en la calidad