Solicitud de cambio para suscriptores Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Texto completo

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Solicitud de cambio para suscriptores

Blue Shield of California y

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Todos los cambios deben recibirse en el transcurso de los 31 días anteriores a la fecha de entrada en vigor del cambio. Este formulario no puede utilizarse para cambiar de médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés); para ello, el suscriptor debe llamar al número de teléfono del Departamento de Servicio para Miembros que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación.

Identificación del empleado (Se debe completar esta sección).

N.º de identificación del suscriptor (en la tarjeta de identificación) N.º de Seguro Social N.º de grupo (en la tarjeta de identific.)

Teléfono laboral Teléfono particular

Apellido Primer nombre e inicial del segundo

Dirección particular Ciudad Estado Código postal

Nombre del empleador/grupo (si corresponde) Dirección electrónica

Cambios

 Sí  No ¿Es un cambio o una corrección de la dirección?

 Sí  No ¿El cambio o la corrección de la dirección corresponde a un dependiente? (Nota: Si la respuesta es “No”, la dirección del dependiente se considerará igual a la del suscriptor).

Si la respuesta es “Sí”, indique el nombre del dependiente y la nueva dirección: _______________________________________________________________________

 Corregir mi número de Seguro Social de esta manera: _________________________________________________ (Se debe adjuntar una copia de la tarjeta del Seguro Social, una identificación con foto, una carta de verificación de la oficina del Seguro Social y una declaración escrita del motivo por el cual el empleado solicita el cambio).

 Este es un cambio realizado durante la inscripción abierta.

 Transferir o agregar mi cobertura de salud a:  Access+ HMO _______  Access+ HMO SaveNet _______  Local Access+ HMO _______  Trio HMO _______

 Added Advantage POS _______  Full PPO _______  Active Choice* _______  Full PPO Savings Plus _______  Tandem PPO _______  Tandem PPO Savings _______

 Transferir mi cobertura de beneficios de un plan de salud asociado a cuentas (ABHP, por sus siglas en inglés) a: Para Access+ HMO:  HRA  HIA  FSA

Para Local Access+ HMO:  HRA  HIA  FSA Para Full PPO:  HRA  HIA  FSA

Para Full PPO HSA:  HRA  HIA  FSA  HSA  LFSA

Para los planes de transición de grupos pequeños de 51 a 100 empleados, transferir o agregar mi cobertura de salud a:  HMO  PPO  PPO para HSA

 Transferir mi cobertura de beneficios de un ABHP a: Para HMO:  HRA  HIA  FSA

Para PPO:  HRA  HIA  FSA

Para Shield PPO Savings Plus para HSA:  HRA  HIA  FSA  LFSA

Transferir mi cobertura de beneficios especializados a:  DHMO _______  DPPO _______  DINO_______

Del grupo n.º _________ al grupo n.º _________ del grupo de mi empleador. Nota: Si transfiere la cobertura a HMO, POS o DHMO, complete la sección A.

 Modificar la cantidad de la cobertura del seguro de vida grupal temporal básico o del seguro de vida complementario y el seguro

complementario por muerte y desmembramiento accidentales (AD&D, por sus siglas en inglés): (Indique la cantidad anterior de la cobertura y la nueva cantidad de la cobertura).

Cantidad anterior de la cobertura del seguro de vida grupal temporal básico: $ __________________ Nueva cantidad de la cobertura: $ ___________________ Cantidad anterior de la cobertura del seguro de vida complementario y/o del seguro complementario por AD&D: $ ____________________

Nueva cantidad de la cobertura: $ ____________________

(Si se adquiere la cobertura del seguro complementario por AD&D, siempre es por la misma cantidad que la cobertura del seguro de vida complementario).

 Corregir o modificar el nombre de esta manera:

 Corregir o modificar la dirección electrónica de esta manera:

 Corregir o modificar mi fecha de nacimiento: ____________________ de esta manera: ____________________

 Cambios o comentarios adicionales: ________________________________________________________________________________________________________________

 Cancelación del suscriptor: Renuncio a la cobertura del plan de salud para mí (y los dependientes, si los hubiera) a partir del: _____________________

 Participante de COBRA

 Circunstancia habilitante: ___________________________________________________________________________________________________________________________

 Fecha de entrada en vigor de la circunstancia habilitante indicada: ________________________________________________________________________________

 ¿Es una cancelación? Si su respuesta es “Sí”, indique el (los) nombre(s): ______________________________________________________________________________

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Solicitud de cambio para suscriptores (continuación)

Cambios en la cobertura del cónyuge, de la pareja conviviente o de los hijos dependientes

Para agregar a un cónyuge, a una pareja conviviente o a hijos dependientes, complete la sección A.

Fecha de entrada en vigor solicitada para las adiciones: ___________________

 Si agrega a un cónyuge, indique la fecha de matrimonio: _____________  Si agrega a una pareja conviviente, indique la fecha de comienzo del acuerdo de convivencia en pareja: ___________________

 Si obtuvo la custodia o la cobertura por orden judicial, indique la fecha y adjunte una copia de los documentos legales: ___________________

 En caso de adopción, indique la fecha de adopción o de acogida con fines adoptivos y adjunte una copia de los documentos legales: _________________

 Si agrega a un dependiente discapacitado mayor de 25 años, adjunte el formulario Declaración de discapacidad para hijos dependientes que superan el límite de edad (C3674) o la confirmación de que su aseguradora de salud actual brinda cobertura para este dependiente discapacitado.

 Si desea modificar la cantidad de la cobertura del seguro de vida grupal temporal complementario y del seguro por AD&D del cónyuge o de la pareja conviviente, indique la cantidad anterior de la cobertura y la nueva cantidad de la cobertura:

Cantidad anterior de la cobertura: $_________ _________ ______ Nueva cantidad de la cobertura: $_________ _________ ______

Para dar de baja a uno o más dependientes, complete la sección A. Fecha de entrada en vigor solicitada para la baja de dependientes: ___________________ Para dar de baja al cónyuge o a la pareja conviviente: (Seleccione el motivo de baja que corresponda e indique la fecha).

 Divorcio o fin del acuerdo de convivencia en pareja. Fecha: ___________________

 Fallecimiento. Fecha: ___________________

 Otro motivo. (Especifíquelo). ______________________________________________________________________________________________ Fecha: ___________________

Para dar de baja a hijos dependientes: (Seleccione el motivo de baja que corresponda e indique la fecha).

 Fallecimiento. Fecha: ___________________  Otro motivo. (Especifíquelo). ________________________________________________ Fecha: ___________________ Nota: Para los niños recién nacidos, adoptados o acogidos con fines adoptivos, debe presentarse una Solicitud de cambio para suscriptores completa en el transcurso de los 31 días posteriores a la fecha del nacimiento, la adopción o la acogida con fines adoptivos para incorporarlos a su cobertura.

Asegúrese de enviar este formulario, ya que la tercera página contiene su firma, que es necesaria para procesar estos cambios.

Sección A

Complete esta sección si agrega o da de baja su cobertura o la de sus dependientes. Proporcione información del médico personal o del proveedor dental si el cambio corresponde a la cobertura HMO/POS/DHMO. Indique el beneficio al que corresponde el cambio:

Agregar cobertura Cancelar cobertura Datos personales Dental Médica Vista Vida grupal/ por AD&D Vida comp.‡ Vida comp./ comp. por AD&D‡ Dental Médica Vista Vida grupal/ por AD&D Vida comp.‡ Vida comp./ comp. por AD&D‡

Apellido Primer nombre e inicial del segundo Sexo

Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) ______________

Puesto/clasificación laboral Ingresos anuales (sin incluir bonos, horas adicionales, etc.) $ ___________________

Si agrega un seguro de vida básico y/o un seguro complementario por AD&D, indique la cantidad solicitada: $ ___________________

Si agrega un seguro de vida complementario y/o un seguro complementario por AD&D, indique la cantidad solicitada: $ ___________________

Datos del médico personal de HMO/POS

Nombre del médico: _________________________________ N.º de proveedor: ____________________________________ N.º de IPA/grupo médico (MG): _______________________

¿Es paciente actual?

 Sí

 No

Solo cobertura dental HMO: proveedor dental

Nombre del proveedor dental:

_________________________________________ N.º de proveedor dental: _______________ Agregar cobertura Cancelar cobertura

Datos del cónyuge/pareja conviviente Dental Médica Vista Vida grupal/ por AD&D Vida comp.‡ Vida comp./ comp. por AD&D‡ Dental Médica Vista Vida grupal/ por AD&D Vida comp.‡ Vida comp./ comp. por AD&D‡

Apellido Primer nombre e inicial del segundo Sexo

Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) ______________

Si agrega un seguro de vida básico y/o un seguro complementario por AD&D, indique la cantidad solicitada: $ ___________________

Si agrega un seguro de vida complementario y/o un seguro complementario por AD&D, indique la cantidad solicitada: $ ___________________

Datos del médico personal de HMO/POS

Nombre del médico: _________________________________ N.º de proveedor: ____________________________________ N.º de IPA/grupo médico (MG): _______________________

¿Es paciente actual?

 Sí

 No

Solo cobertura dental HMO: proveedor dental

Nombre del proveedor dental:

_________________________________________ N.º de proveedor dental: _______________

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Solicitud de cambio para suscriptores (continuación)

Agregar cobertura

Cancelar cobertura

Datos del hijo Dental Médica Vista Vida‡ Vida comp.‡ Dental Médica Vista Vida Vida comp.

Apellido Primer nombre e inicial del segundo Sexo

Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) ______________

Si agrega un seguro de vida básico y/o un seguro de vida complementario, indique la cantidad: $ ___________________ ($5,000 o $10,000) (Nota: Todos los niños estarán cubiertos por la misma cantidad de la cobertura del seguro de vida básico, el seguro de vida complementario y el seguro complementario por AD&D).

Datos del médico personal de HMO/POS

Nombre del médico: _________________________________ N.º de proveedor: ____________________________________ N.º de IPA/grupo médico (MG): _______________________

¿Es paciente actual?

 Sí

 No

Solo cobertura dental HMO: proveedor dental

Nombre del proveedor dental:

_________________________________________ N.º de proveedor dental: _______________ Agregar cobertura Cancelar cobertura

Datos del hijo Dental Médica Vista Dental Médica Vista

Apellido Primer nombre e inicial del segundo Sexo

Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) ______________

Datos del médico personal de HMO/POS

Nombre del médico: _________________________________ N.º de proveedor: ____________________________________ N.º de IPA/grupo médico (MG): _______________________

¿Es paciente actual?

 Sí

 No

Solo cobertura dental HMO: proveedor dental

Nombre del proveedor dental:

_________________________________________ N.º de proveedor dental: _______________ Agregar cobertura Cancelar cobertura

Datos del hijo Dental Médica Vista Dental Médica Vista

Apellido Primer nombre e inicial del segundo Sexo

Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) ______________

Datos del médico personal de HMO/POS

Nombre del médico: _________________________________ N.º de proveedor: ____________________________________ N.º de IPA/grupo médico (MG): _______________________

¿Es paciente actual?

 Sí

 No

Solo cobertura dental HMO: proveedor dental

Nombre del proveedor dental:

_________________________________________ N.º de proveedor dental: _______________ Toda la información que he proporcionado en este formulario es exacta y está completa. Entiendo que este formulario, junto con cualquier otro formulario de inscripción previo, la Evidencia de cobertura/Certificado de seguro y el Acuerdo de servicios de salud/póliza, así como todos los avales y anexos que correspondan a estos documentos, constituyen colectivamente el acuerdo de cobertura completo.

Firma del empleado ________________________________________________________________________________________ Fecha ___________________

Si envía este formulario por fax, conserve este documento.

Blue Shield of California/Blue Shield Life protege la confidencialidad y la privacidad de su información personal. La información personal y sobre la salud puede incluir información médica e información que lo identifica individualmente, como su nombre, dirección, número de teléfono o número de Seguro Social. No revelaremos dicha información, excepto en la medida en que la ley lo permita.

Asegúrese de enviar este formulario, ya que la tercera página contiene su firma, que es necesaria para procesar estos cambios. * Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

‡ Es posible que se le solicite el formulario Evidencia de asegurabilidad.

Revelación de información: Documento traducido

Tenga en cuenta que la versión en inglés es la versión oficial del documento y se adjunta a modo de referencia. Se ofrece esta versión en español solo con fines informativos.

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Blue Shield of California

50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

blueshieldca.com

Aviso de información acerca de los requisitos de

no discriminación y accesibilidad

La discriminación está en contra de la ley

Blue Shield of California respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y

no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza,

color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California:

•  Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan

comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos de lenguaje de señas

- Información escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos)

•  Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el inglés.

Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos

- Información escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el coordinador de derechos civiles de

Blue Shield of California.

Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos servicios de manera

satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad,

discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de

Blue Shield of California, cuya información de contacto es la siguiente:

Blue Shield of California

Civil Rights Coordinator

P.O. Box 629007

El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711)

Fax: (916) 350-7405

Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si

necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles está a

su disposición.

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blueshieldca.com

También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for

Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services

(Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica

a través del Complaint Portal (Portal de presentación de quejas) de dicha oficina, que se

encuentra disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien puede hacerlo

por correo postal o por teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW.

Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de presentación de quejas están disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT:

Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it.

You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please

call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your

Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE:

¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla.

También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame

inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de

su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知:

您能讀懂這封信嗎?如果不能,我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以

用您所講的語言書寫

。如需免费幫助,請立即撥打登列在您的

Blue Shield ID

卡背面上的

會員

/

客戶服務部的電話,或者撥打

電話

(866) 346-7198

(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý

vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ

miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield

của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198.

(Vietnamese)

MAHALAGA:

Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng

isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na

ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa

numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard,

o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7:

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(866) 346-7198

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(Navajo)

중요

:

서신을

읽을

있으세요

?

읽으실

경우

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도움을

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또한

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언어로

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서신을

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Blue Shield ID

카드

뒷면의

(6)

ԿԱՐԵՎՈՐ

Է

Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է

նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք

անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է

ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։

(Armenian)

ВАЖНО:

Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете

получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской

поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по

телефону (866) 346

-7

198, и вам помогут совершенно бесплатно.

(Russian)

重要:お客様は、この手紙を読むことができますか?

もし読むことができない場合、弊社が、お客様

をサポートする人物を手配いたします。

また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可

能です。

無料のサポートを希望される場合は、

Blue Shield ID

カードの裏面に記載されている会員

/

お客

様サービスの電話番号、または、

(866) 346-7198

にお電話をおかけください。

(Japanese)

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(Persian)

ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ

:

ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੂੰ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੂੰ ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ

ਸਕਦੇ

ਹ�।

ਤੁਸ�

ਇਹ

ਪੱਤਰ

ਆਪਣੀ

ਭਾਸ਼ਾ

ਿਵਚ

ਿਲਿਖਆ

ਹੋਇਆ

ਵੀ

ਪ�ਾਪਤ

ਕਰ

ਸਕਦੇ

ਹੋ।

ਮੁਫ਼ਤ

ਿਵਚ

ਮਦਦ

ਪ�ਾਪਤ

ਕਰਨ

ਲਈ

ਤੁਹਾਡੇ

Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦੇ ਿਪੱਛੇ ਿਦੱਤੇ ਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਤੇ, ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ।

(Punjabi)

្រប�រសំ�ន់៖ េតើអ�ក�ចលិខិតេនះ �នែដរឬេទ? េបើមិន�ចេទ េយើង�ចឲ្យេគជួយអ�កក��ង�រ�នលិ

ខិតេនះ។ អ�កក៏�ចទទួល�នលិខិតេនះ���របស់អ�កផងែដរ។ ស្រ�ប់ជំនួយេ�យឥតគិតៃថ�

សូមេ�ទូរស័ព���មៗេ��ន់េលខទូរស័ព�េស�ស�ជិក

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អតិថិជនែដល�នេ�េលើខ�ងប័ណ�ស��ល់

Blue Shield

របស់អ�ក

ឬ�មរយៈេលខ

(866) 346-7198

(Khmer)

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(Arabic)

TSEEM CEEB:

Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib

tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau

kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau

sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198.

(Hmong)

สําคัญ

:

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(Thai)

महत्वपूणर्

:

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आप

इस

पत्र

को

पढ़

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नह�ं

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तो

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इसे

पढ़ने

म�

आपक�

मदद

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सकते

ह�।

आप

इस

पत्र

को

अपनी

भाषा

म�

भी

प्राप्त

कर

सकते

ह�।

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:

शुल्क

मदद

प्राप्त

करने

के

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अपने

Blue Shield

ID काडर् के पीछे

�दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नंबर, या

(866) 346-7198 पर कॉल कर�।

(Hindi)

blueshieldca.com

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blueshieldca.com

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