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PAAF de cabeza y cuello: correlación citohistológica

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Academic year: 2021

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Objetivos:La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es una técnica habitualmente utilizada para el estudio de ma-sas de cabeza y cuello. Este trabajo evalúa la correlación en-tre los hallazgos citológicos de las punciones y los resulta-dos histológicos observaresulta-dos tras la cirugía. Asimismo, queremos exponer el protocolo de PAAF que se lleva a cabo en nuestro servicio.

Material y método:Hemos realizado un estudio

retrospec-tivo desde 1990 a 2005 que comprende 192 casos con masas de cabeza o cuello. Se han calculado los verdaderos positi-vos (VP), verdaderos negatipositi-vos (VN), falsos positipositi-vos (FP), falsos negativos (FN), sensibilidad, especificidad y los va-lores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) de la prueba.

Resultados:De los 192 pacientes incluidos en el estudio se realizó cirugía en 172 casos, y éstos fueron la muestra para determinar la correlación citohistológica. La PAAF fue ne-gativa para células malignas en 107 casos y positiva en 60 casos. En 5 de los 172 casos la PAAF no fue valorable. Tras la cirugía se confirmó benignidad en 104 de los 107 ca-sos; por consiguiente hubo 3 FN, y se confirmó malignidad en 58 de los 60 casos, con 2 FP. Con los datos anteriores, se obtuvo una sensibilidad del 95,08 %, una especificidad del 98,11 %, un VPP del 96,67 % y un VPN del 97,20 %.

Conclusiones:A la vista de los resultados, la PAAF se

muestra como una prueba de alta rentabilidad diagnóstica muy útil para el estudio de masas de cabeza y cuello.

Palabras clave:PAAF. Punción-aspiración con aguja fina.

Correlación citohistológica. Masas de cabeza y cuello.

Head and Neck Fine-Needle Aspiration: Cytohistological Correlation

Objectives:Fine-needle aspiration (FNA) is a technique

ha-bitually used for the study of head and neck masses. This work evaluates the correlation between the cytological find-ings of the aspirations and the histological results observed after surgery. In addition, we set out the FNA protocol ap-plied at our department.

Material and method:We have conducted a retrospective

study from 1990 to 2005 that includes 192 cases with head or neck masses. The true positives (TP), true negatives (TN), false positives (FP), false negatives (FN), sensitivity, speci-ficity and the positive (PPV), and negative (NPV) predictive values of this test have been calculated.

Results:Of the 192 patients included in this study surgery

was performed in 172 cases, for whom the cytohistological correlation was determined. The FNA was negative for ma-lignant cells in 107 cases and positive in 60 cases. In 5 of the 172 cases FNA was not indicative. After the surgery, benig-nancy was confirmed in 104 of the 107 cases thus giving 3 FN and malignancy was confirmed in 58 of the 60 cases, i.e. 2 FP. With these data, the sensitivity obtained was 95.08 %, specificity was 98.11 %, while PPV was 96.67 % and NPV 97.20 %.

Conclusions:In the light of the results, FNA is a very use-ful method in the diagnostic work-up of head and neck masses.

Key words:FNA. Fine-needle aspiration. Cytohistological

correlation. Head and neck masses.

INTRODUCCIÓN

La evaluación de un paciente con una masa en cabeza o cuello debe iniciarse con una historia clínica y un examen

físico completo. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es una técnica muy útil en el manejo de estas ma-sas puesto que puede orientarnos hacia una patología be-nigna o maligna, ayuda en la planificación terapéutica o evita, en algunos casos, cirugías innecesarias. No debemos obviar, sin embargo, que hay limitaciones en su precisión diagnóstica.

Por lo que respecta a las masas cervicales, realizaremos una PAAF en el caso de no encontrar una lesión primaria en la exploración de cabeza y cuello. En referencia al diag-nóstico diferencial, podemos distinguir 4 grupos1: neopla-225.634

ARTÍCULOS ORIGINALES

PAAF de cabeza y cuello: correlación

citohistológica

Míriam Gonzáleza, Josep M. Blanca, Jesús Pardoa, Ramon Boschby José A. Viñuelaa aServicio de Otorrinolaringología. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Tarragona. España. bServicio de Anatomía Patológica. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Tarragona. España.

Los autores manifiestan no tener ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Dra. M. González Pena.

Ventura y Gasol, 1, 5.º 2.ª 43203 Reus. Tarragona. España. Correo electrónico: mgonzalezpena@terra.es

Recibido el 8-10-2007.

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sias metastásicas (carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado...), lesiones primarias (tiroides, linfoma, glándulas salivales, lipoma...), lesiones congénitas (quiste tirogloso, quiste branquial, quiste tímico...) y lesio-nes inflamatorias (linfadenitis, tuberculosis, sarcoidosis...). Los objetivos de nuestro trabajo son determinar el grado de correlación citohistológica de las PAAF de cabeza y cue-llo realizadas en nuestro servicio entre los años 1990 y 2005 (un total de 192 casos) y exponer el protocolo de PAAF que seguimos en nuestro hospital.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado un estudio retrospectivo, durante el pe-ríodo 1990-2005, de todas las PAAF de cabeza y cuello rea-lizadas en nuestro servicio de otorrinolaringología en cola-boración con el servicio de anatomía patológica (un total de 192 casos).

Para determinar el grado de correlación citohistológica entre las citologías obtenidas con la PAAF y la histología de la pieza quirúrgica, hemos descartado los casos en que, se-gún la clínica, la exploración y los resultados de la PAAF, no se consideró necesaria la cirugía (un total de 20 casos). De los 172 casos en los que se realizó PAAF y biopsia no se pudo obtener correlación en 5, en que la PAAF resultó ser no valorable2, bien sea por muestra insuficiente, lesión no homogénea o bien por punción en localización inadecuada. Se realizó a todos los pacientes la pertinente historia clí-nica, la exploración otorrinolaríngea y la PAAF con o sin exéresis quirúrgica posterior de la masa, según correspon-diera en cada caso. En la historia se reflejaron datos corres-pondientes a edad, sexo, localización anatómica de la masa, histopatología de la pieza quirúrgica y complicacio-nes de la técnica.

Se ha realizado el cálculo de la sensibilidad, la especifici-dad, los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN). Tomando como referencia otros autores3, considera-mos verdadero positivo (VP) y verdadero negativo (VN) cuando hay correlación citohistológica de benignidad o malignidad, respectivamente.

El protocolo de realización de PAAF que se lleva a cabo en nuestro hospital es el siguiente:

– El otorrinolaringólogo solicita, vía telefónica, la PAAF al servicio de patología de nuestro centro y comenta el caso clínico con el patólogo encargado de PAAF ese día.

– El patólogo acude a la consulta externa de otorrinola-ringología lo antes posible.

– El patólogo realiza una exploración de la lesión a pin-char acompañado por el otorrinolaringólogo responsable del paciente y seguidamente realiza la PAAF sin anestesia local, tras pintado del campo con una solución desinfectan-te yodada o alcohólica en el caso de que hubiera alergia al yodo y tras la colocación de una talla fenestrada estéril. Para ello se ayuda de una pistola de aspiración (Cameco®) que facilita la aspiración con presión negativa, así como el desplazamiento de la aguja durante la aspiración. El

nú-mero de punciones iniciales depende de la impresión vi-sual del patólogo del material obtenido tras extenderlo so-bre el portaobjetos; generalmente se realiza una o dos pun-ciones iniciales. Se guarda la mitad de las extensiones secadas al aire para tinción inmediata con el panóptico rá-pido Diff-Quik. La otra mitad de las extensiones obtenidas se fijan rápidamente con una solución alcohólica (alcohol al 95 %), sumergiéndolas y manteniéndolas en un envase que permite su transporte al servicio de patología. Siempre se intenta guardar parte del material obtenido por PAAF para tener un bloque celular que permita realizar estudios histo-lógicos, inmunohistoquímicos y moleculares adicionales. Si el material es abundante y de aspecto purulento, se remite parte de él al laboratorio de microbiología para estudios y cultivos microbiológicos.

Tras la PAAF, el patólogo se dirige con el material de la aspiración a su servicio donde se realiza, de forma inme-diata, la tinción con Diff-Quik.

Tras el estudio inmediato de las extensiones citológicas teñidas con la tinción rápida de Diff-Quik puden darse tres situaciones distintas:

1. El material obtenido es suficiente para diagnóstico y el patólogo puede transmitir verbalmente una aproxima-ción diagnóstica al otorrinolaringólogo, con lo que ya no es necesario que el paciente permanezca a la espera para una PAAF adicional. El otorrinolaringólogo puede demandar pruebas adicionales diagnósticas y/o de extensión o iniciar el tratamiento que se precise (antibióticos, antiinflamato-rios, etc.).

2. El material obtenido es suficiente para diagnóstico, aunque no permite al patólogo dar una aproximación diag-nóstica al otorrinolaringólogo. Se transmite telefónicamen-te al otorrinolaringólogo que hay matelefónicamen-terial suficientelefónicamen-te pero que se requiere del estudio con tinción de Papanicolaou y del bloque celular; ya no es necesario que el paciente per-manezca a la espera para una PAAF adicional. El estudio de la tinción de Papanicolaou y del bloque celular, también denominado coágulo sanguíneo, se realiza al día siguiente de la práctica de la PAAF. Los bloques celulares son muy informativos, ya que son como pequeñas microbiopsias que permiten evaluar parcialmente la arquitectura de los tejidos, así como la práctica de múltiples técnicas histoquí-micas, inmunohistoquímicas y estudios moleculares, que son de gran ayuda en la actualidad. En nuestro centro no realizamos, de forma habitual, estudios de inmunocitoquí-mica sobre extensiones citológicas.

3. Si el material citológico resulta insuficiente o inade-cuado para diagnóstico y el patólogo cree que con una nue-va punción se podría obtener material adecuado, repite in-mediatamente la punción. Esta PAAF de repetición se realiza en las mismas consultas externas del servicio de otorrinolaringología donde los pacientes permanecen a la espera de la confirmación de que el material citológico es suficiente. En ocasiones se realizan PAAF adicionales para cultivos microbiológicos, obtención de bloques celulares o estudios moleculares.

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RESULTADOS

El estudio comprende 192 pacientes de los que 71 (36,98 %) eran mujeres y 121 (63,02 %), varones. El interva-lo de edades fue 6-97 años, y la media de 54 años.

Según la evaluación de las 192 PAAF realizadas, en 61 (31,8%) casos el diagnóstico citológico fue de malignidad; en 45 (23,4%), de procesos inflamatorios; en 35 (18,2%), de quis-tes; en 22 (11,5 %), de neoplasias benignas; en 16 (8,3 %), de punciones no valorables; en 8 (4,2%), de bocios multinodula-res; en 4 (2,1%), sin evidencia de malignidad, y 1 (0,5%) caso, de miscelánea. De los procesos inflamatorios diagnosticados citológicamente, 19 casos se catalogaron como linfadenopa-tías reactivas (el 43,2 % de estos procesos inflamatorios), se-guidos por 9 (20,5%) procesos inflamatorios de glándulas sa-livales, 8 (18,2 %) inflamaciones granulomatosas, 5 (11,4 %) procesos inflamatorios no subclasificados, 2 (4,5%) actinomi-cosis y una (2,3%) inflamación aguda abscesificante.

De los casos en que se realizó exéresis quirúrgica de la masa (un total de 172 casos), la localización anatómica más frecuente fueron los ganglios (72 casos; 41,86 %), seguidos de las glándulas salivales (41 casos; 23,84 %), las partes blandas (37 casos; 21,51 %) y el tiroides (9 casos; 5,23 %). El resto (13 casos; 7,56 %) corresponde a una serie de diferen-tes localizaciones anatómicas (lengua, paladar, retroauricu-lar...) agrupadas con el nombre de miscelánea (fig. 1).

Por lo que respecta a la histopatología hallada según las diferentes localizaciones anatómicas más relevantes, obtu-vimos los siguientes resultados:

– Histopatología de los ganglios. De los 72 casos en que se realizó exéresis de masas de cabeza y cuello, se correspon-dieron con ganglios con los siguientes diagnósticos histopa-tológicos: 35 (48,61 %) casos correspondieron a metástasis de carcinoma escamoso; 21 (29,18 %) casos, linfadenitis; 7 (9,73 %) casos, linfoma; 2 (2,77 %) casos, tuberculosis; 2 (2,77%) casos, metástasis de adenocarcinoma; 2 (2,77%) ca-sos, metástasis de carcinoma de tiroides; 1 (1,39 %) caso, me-tástasis de rabdomiosarcoma; 1 (1,39 %) caso, sarcoidosis, y 1 (1,39 %) caso,Actinomyces(estos 3 últimos agrupados con el nombre de miscelánea) (fig. 2).

– Histopatología de las glándulas salivales. Se corres-pondieron con glándulas salivales 41 casos en los que se realizó exéresis de masas de cabeza y cuello. De éstos, 30 pertenecían a glándula parótida y 11 a glándula subma-xilar. Por lo que respecta a la histopatología de la glándula parótida: 9 (30 %) casos fueron carcinomas; 8 (26,67 %) ca-sos, adenomas pleomorfos; 6 (20 %) caca-sos, parotiditis; 4 (13,34 %) casos, tumores de Whartin; 1 (3,33 %) caso, tumor mioepitelial; 1 (3,33 %) caso, linfoma, y 1 (3,33 %) caso, quiste de retención. En lo referente a la histopatología de la glándula submaxilar: 5 (45,45 %) casos resultaron ser ade-nomas pleomorfos; 4 (36,37 %) casos, submaxilitis; 1 (9,09 %) caso, carcinoma, y 1 (9,09 %) caso, linfoma.

– Histopatología de las partes blandas. Se correspondie-ron con partes blandas 37 casos en los que se realizó exére-sis de masas de cabeza y cuello. Su histopatología fue la si-guiente: 12 (32,43 %) casos, quiste tirogloso; 10 (27,03 %) casos, quiste branquial; 5 (13,52 %) casos, inflamatorio; 2

(5,41 %) casos, lipoma; 2 (5,41 %) casos, quiste epidérmico; 1 (2,70 %) caso, higroma quístico; 1 (2,70 %) caso, Actinomy-ces;1 (2,70 %) caso, hemangioma; 1 (2,70 %) caso, timoma ectópico; 1 (2,70 %) caso, schwannoma, y 1 (2,70 %) caso, linfangioma (estos 6 últimos agrupados con el nombre de miscelánea) (fig. 3).

– Histopatología del tiroides. Se correspondieron con ti-roides 9 casos en los que se realizó exéresis de masas de ca-beza y cuello. Su histopatología fue la siguiente: 7 (77,78 %) casos, bocio coloide, y 2 (22,22 %) casos, carcinoma papilar. En el total de punciones realizadas no se detectaron complicaciones de la técnica o fueron de escasa relevancia

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Ganglios Glándulas Tiroides Miscelánea salivales

Partes blandas

Figura 1. Localización anatómica (n=172).

7 1 1 1 2 2 2 21 35 Metástasis de carcinoma escamoso Actinomyces Sarcoidosis Linfadenitis Tuberculosis Metástasis de adenocarcinoma Linfoma

Metástasis de carcinoma de tiroides Metástasis de rabdomiosarcoma

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clínica (pequeño hematoma en el lugar de punción o sínco-pe vasovagal) en un sínco-pequeño número de pacientes.

En lo referente al cálculo de los valores de validez (sensi-bilidad y especificidad) y seguridad (VPP y VPN) de la prueba, confeccionamos una tabla general de contingencia agrupando todas las PAAF realizadas (tabla I). Por lo que respecta al conjunto de punciones realizadas, la PAAF fue negativa para células malignas (benignidad) en 107 casos y positiva (malignidad) en 60 casos. En 5 de los 172 casos la

PAAF no fue valorable. Tras la cirugía se confirmó malig-nidad en 58 de los 60 casos y benigmalig-nidad en 104 de los 107 casos, por tanto, hubo 2 falsos positivos y 3 falsos ne-gativos, respectivamente (tabla II). Con los datos anterio-res, se obtuvo una sensibilidad del 95,08 %, una especifici-dad del 98,11 %, un VPP del 96,67 % y un VPN del 97,20 %. Respecto a las PAAF realizadas sobre ganglios, fue nega-tiva para células malignas (benignidad) en 27 casos y posi-tiva (malignidad) en 45 casos. Tras la cirugía se confirmó malignidad en 45 de los 45 casos y benignidad en 25 de los 27 casos, por tanto, hubo 2 falsos negativos (tabla III). Con los datos anteriores, se obtuvo una sensibilidad del 95,74 %, una especificidad del 100 %, un VPP del 100 % y un VPN del 92,59 %.

En cuanto a las PAAF realizadas sobre glándulas saliva-les, fue negativa para células malignas (benignidad) en 28 casos y positiva (malignidad) en 13 casos. Tras la cirugía se confirmó malignidad en 11 de los 13 casos y benignidad en 27 de los 28 casos, por tanto, hubo 2 falsos positivos y 1 falso negativo (tabla IV). Con los datos anteriores, se ob-tuvo una sensibilidad del 91,67 %, una especificidad del 93,10 %, un VPP del 84,61 % y un VPN del 96,42 %.

En lo referente a las PAAF realizadas sobre partes blan-das, fue negativa para células malignas (benignidad) en los 37 casos. Tras la cirugía se confirmó benignidad en 37 de los 37 casos, por tanto, no hubo falsos negativos (tabla V). Con los datos anteriores, se obtuvo una especificidad del 100 % y un VPN del 100 %.

En las PAAF realizadas sobre tiroides, fue negativa para células malignas (benignidad) en 7 casos y positiva (malig-nidad) en 2 casos. Tras la cirugía se confirmó malignidad en 2 de los 2 casos y benignidad en 7 de los 7 casos; no hubo falsos positivos ni falsos negativos (tabla VI). Con los datos anteriores, se obtuvo una sensibilidad del 100 %, una espe-cificidad del 100 %, un VPP del 100 % y un VPN del 100 %.

DISCUSIÓN

La PAAF es una técnica segura, de bajo coste económico usada como método inicial de diagnóstico tisular en pa-cientes con masas palpables4. Cuando las lesiones no son palpables, son pequeñas o están localizadas profundamen-te, la PAAF se realiza con control por técnicas de imagen. Cuando se evalúa una PAAF del área de cabeza y cuello, cada una de las localizaciones anatómicas se asocia a un conjunto de diagnósticos diferenciales y a una precisión diagnóstica diferente en la PAAF según localización5. Si

Quiste tirogloso Quiste epidérmico Timoma ectópico Quiste branquial Higroma quístico Schwannoma Hemangioma Actinomyces Linfangioma Lipoma Inflamatorio 1 1 1 1 1 1 2 2 5 10 12

Figura 3. Histopatología de partes blandas (n=37).

Tabla I. Tabla general de contingencia

Resultado Diagnóstico de referencia

de la PAAF histopatológico Total

Benignidad Malignidad

Malignidad 2 (FP) 58 (VP) 60

Benignidad 104 (VN) 3 (FN) 107

No valorable 5

106( 61( 172

FN: falso negativo; FP: falso positivo; PAAF: punción-aspiración con aguja fina; VN: verdadero negativo.

Tabla II. Falsos resultados de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF)

PAAF Histopatología Resultado

Carcinoma mucoepidermoide (submaxilar) Sialoadenitis crónica Falso positivo

Carcinoma de células acinares Parotiditis Falso positivo

Adenoma pleomorfo (submaxilar) Carcinoma adenoide quístico Falso negativo

Linfadenitis granulomatosa Linfoma no hodgkiniano Falso negativo

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bien la PAAF se introdujo y se desarrolló inicialmente en hospitales grandes y de tercer nivel, la sencillez, el bajo cos-te y la alta rentabilidad hicieron que esta técnica rápida-mente se adoptara incluso en hospitales regionales como el nuestro6.

Otra de las ventajas de la PAAF es la posibilidad de ob-tener bloques celulares o coágulos que permiten estudios histológicos, así como la práctica de estudios adicionales como los inmunohistoquímicos, de hibridación in situ, de PCR y otros (citometria de flujo, FISH...). Estos estudios adicionales son de gran utilidad ya que su aplicación pue-de permitir una confirmación pue-del diagnóstico pue-de sospecha realizado, mediante la evaluación morfológica sistemática de las extensiones citológicas teñidas con los colorantes ha-bituales (Diff-Quik, Papanicolaou, hematoxilina-eosina). Con las técnicas inmunohistoquímicas se puede confirmar la estirpe de una neoplasia (epitelial, mesenquimal o he-matolinfoide), puede orientarse el origen primario en un determinado órgano o grupo de órganos de una lesión neoplásica o incluso se pueden aplicar marcadores con va-lor pronóstico o terapéutico. Las técnicas de hibridación in situ, como, por ejemplo, la técnica del EBER que permite identificar el virus de Epstein-Barr, posibilitan confirmar el posible origen nasofaríngeo de neoplasias epiteliales o el tipo histológico de determinados linfomas como el linfoma de células T/NK de tipo nasal. Asimismo, las técnicas de PCR para micobacterias pueden ser aplicadas tanto a ma-terial no fijado obtenido por PAAF como a secciones histo-lógicas de los bloques celulares de material fijado en for-mol, con lo que se puede confirmar el origen de infecciones por micobacterias así como determinar su género. También pueden detectarse por técnicas moleculares otros elemen-tos infecciosos (Leishmania,herpes...). La PAAF también permite obtener, en algunos casos, material para estudios microbiológicos.

Si tenemos en cuenta la distribución de diagnósticos ci-tológicos en nuestra serie, los procesos neoplásicos malig-nos representan aproximadamente un 33 %, los procesos inflamatorios un 25 %, los quistes un 20 % y las neoplasias benignas un 10 %. Hay que recordar, sin embargo, que en un 5-10 % de las PAAF el material será insuficiente, inade-cuado o no permitirá el diagnóstico2,4,7. Otras series proce-dentes de hospitales de tamaños similares al nuestro mues-tran una diferente distribución de diagnósticos de PAAF en que predominan los procesos inflamatorios inespecíficos e infecciosos específicos (linfadenitis granulomatosas)6,7 so-bre procesos neoplásicos. Es posible que estas diferencias diagnósticas se justifiquen por diferencias en el protocolo de la PAAF y en el origen geográfico, que justifiquen tam-bién diferencias en las incidencias y prevalencias de los procesos específicos y neoplásicos. Además, cabe recordar que los casos de nuestra serie proceden únicamente del ser-vicio de otorrinolaringología de nuestro centro, ya que para esta revisión se excluyeron las PAAF procedentes de otros servicios, como medicina interna o hematología que también demandan PAAF de ganglios de cabeza y cuello. Probablemente es por ello que nuestra serie muestra una menor proporción de linfadenitis reactivas y linfomas.

Coincidiendo con la literatura médica, los valores gene-rales de validez (sensibilidad y especificidad del 95,08 y el 98,11 %, respectivamente) y seguridad (VPP, 96,67 %; VPN, 97,20 %) de la prueba en nuestro centro están dentro de los intervalos revisados1-3,6.

Por lo que respecta a la localización anatómica, hemos podido diferenciar 3 grandes grupos: ganglios, glándulas salivales y partes blandas. Hemos de decir que encontra-mos un bajo número de masas tiroideas puesto que en nuestro centro se suelen derivar al servicio de endocrinogía y por ello no entraremos a discutir la PAAF de esta lo-calización anatómica. En el apartado de miscelánea, cabría

Tabla III. Tabla de contingencia en ganglios Resultado Diagnóstico de referencia

de la PAAF histopatológico Total

Benignidad Malignidad

Malignidad – 45 45

Benignidad 25 2 27

25 47 72

PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

Tabla IV. Tabla de contingencia en glándulas salivales Resultado Diagnóstico de referencia

de la PAAF histopatológico Total

Benignidad Malignidad

Malignidad 2 11 13

Benignidad 27 1 28

29 12 41

PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

Tabla V. Tabla de contingencia en partes blandas Resultado Diagnóstico de referencia

de la PAAF histopatológico Total

Benignidad Malignidad

Malignidad – –

Benignidad 37 – 37

37 37

PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

Tabla VI. Tabla de contingencia en tiroides Resultado Diagnóstico de referencia

de la PAAF histopatológico Total

Benignidad Malignidad

Malignidad – 2 2

Benignidad 7 – 7

7 2 9

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remarcar que se han realizado punciones con comproba-ción biópsica posterior de la cavidad oral (paladar y len-gua). El papel de la PAAF de lesiones submucosas de esta localización está perfectamente reconocido8.

En cuanto a la PAAF de los ganglios linfáticos, hemos obtenido una especificidad del 100 %, con una sensibilidad del 95,74 %. Estas sensibilidad y especificidad son práctica-mente idénticas a las publicadas recientepráctica-mente en una se-rie similar a la nuestra6. Sin lugar a duda una de las princi-pales indicaciones de la PAAF ganglionar es descartar malignidad. En 47 (65,3 %) de los 72 casos de ganglios lin-fáticos de cabeza y cuello a los que se les había practicado una PAAF, el estudio histológico demostró malignidad y no hubo falsos positivos y únicamente 2 falsos negativos, lo que demuestra la utilidad de esta técnica para el diag-nóstico de neoplasias. Entre las neoplasias malignas gan-glionares, las neoplasias de estirpe epitelial han sido en nuestra serie las más frecuentes, representan el 83 % (35 es-camosos, 2 adenocarcinomas y 2 carcinomas de tiroides), mientras que los linfomas representan el 14,9 % y los sarco-mas el 2,13 %. Este predominio de neoplasias epiteliales so-bre linfoides se observa en la mayoría de las series de PAAF6,7. Los falsos negativos de nuestra serie traducen también las dificultades de la técnica en la detección de lin-fomas en determinadas situaciones. Una de las principales dificultades de la PAAF ganglionar es la distinción entre linfomas de bajo grado y linfadenitis reactivas9. También el linfoma de Hodgkin algunas veces plantea dificultad en su diagnóstico citológico, y los factores que contribuyen a esta dificultad diagnóstica son: fondo inflamatorio rico en poli-nucleares neutrófilos y eosinófilos, histiocitos y granulo-mas, fibrosis, afección parcial ganglionar por la neoplasia, falta de acierto en el muestreo durante la PAAF y ausencia o escasez de células de Reed-Sternberg10,11. De todas for-mas, estudios recientes han mostrado altas sensibilidad y especificidad (85 %) de la PAAF en el diagnóstico de linfo-mas en general, que incluso puede mejorar ligeramente con el uso de técnicas adicionales (sensibilidad del 85 % y especificidad del 100 %)12.

La interpretación de la PAAF de glándulas salivales re-quiere una considerable experiencia. La serie que aquí pre-sentamos únicamente contempla 41 casos de PAAF con co-rrelación histológica de glándula salival. A pesar de ello, la especificidad (93,10 %) y la sensibilidad (91,67 %) están dentro de los límites publicados5,13,14, destacando 2 falsos positivos y 1 falso negativo. Los principales problemas en la PAAF de glándula salival se plantean con las lesiones quísticas y lesiones mixoides con citología poco atípica. También influye la variabilidad de los patrones que carac-teriza a las neoplasias de glándula salival.

Por lo que respecta a la PAAF de partes blandas de cabe-za y cuello, su rentabilidad diagnóstica es muy alta, como se ha visto en nuestra serie, con especificidades y sensibili-dades del 100 %. La principal utilidad está en el diagnósti-co de lesiones quísticas que diagnósti-constituyen más del 50 % de las PAAF realizadas. El quiste del conducto tirogloso suele ser el más frecuente de los quistes, seguido por el braquial. Es importante diferenciarlos de procesos inflamatorios absce-sificantes y carcinomas con necrosis quística.

En nuestro caso, cabría remarcar una serie de factores implicados en la alta rentabilidad diagnóstica de las pun-ciones, derivados de la aplicación de nuestro protocolo:

– Patólogos entrenados realizan la PAAF15.

– Si no se obtiene una muestra adecuada, se repite la punción el mismo día. Podríamos decir así que las mues-tras sufren un proceso de filtrado.

– Hay una comunicación directa entre anatomopatólogo, otorrinolaringólogo y paciente que agiliza el proceso diag-nóstico.

– Debemos mencionar que en el caso de masas con difi-cultad de acceso, se realizan punciones dirigidas por eco-grafía16.

En cuanto a las complicaciones, hemos podido observar que se trata de una técnica segura y poco agresiva que pre-senta, por tanto, una buena aceptación por parte del pacien-te. Hay que remarcar también el bajo coste de la prueba.

Sin embargo, no hay que olvidar que existen falsos ne-gativos y positivos de la prueba y limitaciones en su preci-sión diagnóstica5,8, por lo que la PAAF no sustituye a la biopsia, sino que se presenta como una buena herramienta en el manejo de los pacientes con masas de cabeza y cue-llo6.

En conclusión nos gustaría enfatizar que:

– La PAAF es una prueba de alta rentabilidad diagnósti-ca y bajo coste.

– Se trata de una técnica poco agresiva y con escasas complicaciones con un alto grado de aceptación por el pa-ciente.

– Puede evitar cirugía en casos de afección benigna17y ayuda a la planificación terapéutica en caso de afección maligna.

– Por todo lo anterior, es una prueba diagnóstica útil en el estudio de masas de cabeza y cuello.

BIBLIOGRAFÍA

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