Evidencia de Cobertura 2015

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1 de enero - 31 de diciembre de 2015

Evidencia de Cobertura:

Sus Beneficios y Servicios Médicos de Medicare y Su Cobertura de

Medicamentos de Receta como Miembro de

GuildNet Gold HMO-‐POS SNP

Este manual le da detalles acerca de su cobertura de atención médica, de atención a largo plazo, de servicios en el hogar y basados en la comunidad y de medicamentos de receta de Medicare y Medicaid del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos de receta que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, GuildNet Gold, está ofrecido por GuildNet, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir GuildNet, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan,” quiere decir GuildNet Gold.)

GuildNet Gold es un plan HMO-POS SNP con un contrato con Medicare y un contrato con el programa New York State Medicaid. La inscripción en GuildNet Gold depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible en otros idiomas gratis. Por favor llame a Servicio para los Miembros, al 1-800-815-0000 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220). Se atiende lunes a domingo, 8 a. m. a 8 p. m.Servicios de Miembros tambiéntiene servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés.

La información está disponible en formatos alternativos (por ej., letra grande y cintas de audio) a solicitud.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016.

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Índice

Evidencia de Cobertura para 2015 Índice

Esta lista de capítulos y números de página es donde debe usted empezar. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesite, consulte la primera página del capítulo.

Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.

Capítulo 1. Empezando como Miembro ... 1

Explica lo que implica estar en un plan médico de Medicare y cómo utilizar este manual. Le habla de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de miembro del plan, y cómo mantener su registro de miembro al día.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ...₁₅

Le habla de cómo ponerse en contacto con nuestro plan (GuildNet Gold) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program - SHIP), la Organización de Mejora de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para las personas con bajos ingresos), programas que ayudan a la gente a pagar por sus medicamentos de receta, y la Junta de Retiro Ferroviaria.

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos_...35

Explica las cosas importantes que necesita saber acerca de obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto) ... 47

Da los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos de receta

de Parte D ... 81

Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de Parte D. Habla de cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Habla de qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde hacer que se le surtan las recetas. Habla de los programas del

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plan para la seguridad de medicamentos y para administrar los medicamentos.

Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de receta de Parte D_...103

Capítulo 7. CÓMO PEDIRNOS QUE PAGUEMOS NUESTRA PARTE DE UNA FACTURA QUE HA RECIBIDO POR SERVICIOS MÉDICOS

O MEDICAMENTOS CUBIERTOS_...104

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le devolvamos el costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 110

Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Habla de lo que puede hacer si cree que no se le están respetando los derechos.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas) ... 121

Le dice, paso a paso, lo que tiene que hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

• Explica cómo pedir decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene

problemas para obtener la atención médica o los medicamentos de receta que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extra de su cobertura para medicamentos de receta, y pedirnos que sigamos cubriendo el cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura va a acabar demasiado pronto.

• Explica cómo hacer quejas acerca de la calidad de la atención médica,

los tiempos de espera, el servicio al cliente, y otros problemas.

Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan ... 181

Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que se requiere que nuestro plan termine su membresía.

Capítulo 11. Notificaciones legales ... 188

Incluye avisos acerca de la ley aplicable y acerca de la prohibición contra la discriminación.

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Índice

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ... 190

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Capítulo 1: Empezando como Miembro Capítulo 1: Empezando como Miembro

Capítulo 1.

Empezando como Miembro

SECCIÓN 1 Introducción ... 2

Sección 1.1 Está inscrito en GuildNet Gold, que es un Plan especializado de Medicare Advantage (“Plan de Necesidades Especiales”) ... 2

Sección 1.2 ¿De qué trata el manual de Evidencia de Cobertura? ... 3

Sección 1.3 ¿De qué le habla este Capítulo? ... 3

Sección 1.4 ¿Qué pasa si es nuevo en GuildNet Gold? ... 3

Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura ... 4

SECCIÓN 2 ¿Qué hace que sea elegible para ser miembro del plan? ... 4

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 4

Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? ... 5

Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan para GuildNet Gold ... 6

SECCIÓN 3 ¿Qué más materiales recibirá de nosotros? ... 6

Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan - Utilícela para obtener toda la atención médica y medicamentos de receta cubiertos ... 6

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan ... 7

Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan ... 9

Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits - EOB) de Parte D ("EOB de Parte D"): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos de receta de Parte D ... 9

SECCIÓN 4 Su prima mensual para guildnet gold ... 10

Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan? ... 10

Sección 4.2 Si paga una sanción de inscripción tardía de la Parte D hay varias maneras de pagar su sanción ... 11

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima de plan mensual durante el año? ... 12

SECCIÓN 5 Mantenga su registro de membresía en el plan al día ... 12

Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta acerca de usted ... 12

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal ... 13

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida ... 13

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros tipos de seguro con nuestro plan ... 14

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SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN

Sección 1.1 Está inscrito en GuildNet Gold, que es un Plan especializado de Medicare Advantage (“Plan de Necesidades Especiales”)

Usted está cubierto por Medicare y por Medicaid:

• Medicare es un programa de seguro de salud federal para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas con enfermedad renal de etapa final (insuficiencia renal).

• Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que brinda ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y tipo de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también reciben cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare.

Ha elegido obtener su atención médica de Medicare y Medicaid) y su cobertura de medicamentos de receta a través de nuestro plan, GuildNet Gold.

Hay distintos tipos de planes médicos de Medicare. GuildNet Gold es un Plan especializado de Medicare Advantage (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare), lo cual quiere decir que sus beneficios están diseñados para personas que tienen necesidades especiales de atención médica. GuildNet Gold está diseñado específicamente para personas que tengan Medicare y también tengan derecho a la asistencia de Medicaid.

Como usted recibe asistencia de Medicaid, no pagará nada por sus servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también le ofrece otros beneficios, al cubrir servicios de atención médica como atención a largo plazo o servicios en el hogar y basados en la comunidad que generalmente no están cubiertos por Medicare. También recibirá “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos de receta de Medicare. GuildNet Gold le ayudará a administrar todos estos beneficios para que usted pueda recibir servicios de atención médica y asistencia de pago a los cuales tiene derecho.

GuildNet Gold es administrada por una organización sin fines de lucro. Como todos los planes Medicare Advantage, este plan de Necesidades Especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa New York State Medicaid para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace brindarle su cobertura de atención médica de Medicare y Medicaid, incluida su cobertura de medicamentos de receta, atención a largo plazo y servicios en el hogar y basados en la comunidad.

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Sección 1.2 ¿De qué trata el manual de Evidencia de Cobertura?

Este manual de Evidencia de Cobertura le habla de cómo obtener su atención médica, atención a largo plazo, servicios en el hogar y basados en la comunidad y medicamentos de receta cubiertos a través de nuestro plan de Medicare y Medicaid. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que se cubre, y lo que paga usted como miembro del plan. Este plan, GuildNet Gold, es ofrecido por GuildNet, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura

dice “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir GuildNet, Inc. Cuando dice, “plan” o “nuestro plan,” quiere decir GuildNet Gold.)

La palabra “cobertura” y “servicios cubiertos” se refiere a la atención médica, la atención a largo plazo, los servicios en el hogar y basados en la comunidad y los servicios y los medicamentos de receta disponibles para usted como miembro de GuildNet Gold.

Sección 1.3 ¿De qué le habla este Capítulo?

Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para enterarse de:

• ¿Qué hace que sea usted elegible para ser miembro del plan? • ¿Cuál es el área de servicio de su plan?

• ¿Qué materiales recibirá de nosotros?

• ¿Cuál es la prima de su plan y cómo la puede pagar?

• ¿Cómo mantiene la información de su registro de membresía al día?

Sección 1.4 ¿Qué pasa si es nuevo en GuildNet Gold?

Si es miembro nuevo, es importante que se entere de las reglas del plan y de los servicios que están disponibles para usted. Le aconsejamos que dedique unos momentos para examinar este manual de Evidencia de Cobertura.

Si está confundido o preocupado o, sencillamente, tiene preguntas, póngase en contacto con Servicios de Miembros de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual).

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Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo GuildNet Goldcubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y los avisos que pueda recibir de nosotros acerca de cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos se llaman a veces “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

El contrato permanece en vigor durante los meses en que está usted inscrito en GuildNet Gold entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto quiere decir que podemos cambiar los costos y beneficios de GuildNet Gold después del 31 de diciembre de 2015. También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio distinta, después del 31 de diciembre de 2015.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar GuildNet Gold cada año. Puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿QUÉ HACE QUE SEA ELEGIBLE PARA SER MIEMBRO DEL PLAN?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que:

• Viva en nuestra área geográfica de servicios (la sección 2.3 de más adelante describe

nuestra área de servicio)

• -- y -- tenga tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B

• -- y -- no tenga Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease - ESRD),

con excepciones limitadas, tales como si desarrolla ESRD cuando es ya miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de otro plan que se dio por terminado.

• -- y -- reúne requisitos de elegibilidad especiales, según se describen a continuación.

Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que

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brinda ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible tanto para Medicare como para Medicaid. Usted es elegible para nuestro plan si:

• Tiene 18 años o más;

• – y –se inscribe en el programa Medicare Advantage y Medicaid Advantage Plus del plan;

• – y –es elegible para el nivel de atención de residencia de ancianos (al momento de la inscripción);

• – y – es capaz, al momento de la inscripción, de regresar a su hogar o permanecer en él o en su comunidad sin poner en riesgo su salud y seguridad;

• – y –requiere de administración de la atención y se espera que necesite al menos uno de los siguientes servicios durante al menos 120 días desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción:

o servicios de enfermería en el hogar;

o terapias en el hogar;

o servicios de asistente médico domiciliario;

o servicios de atención personal en el hogar; o

o atención médica diurna para adultos.

Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?

La primera vez que se apuntó en Medicare, recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

• Generalmente, Medicare Parte A ayuda a cubrir servicios provistos por hospitales (para

servicios de paciente interno, clínicas de enfermería especializada, o agencias de salud en el hogar).

• Medicare Parte B es para la mayoría de los otros servicios médicos (tales como servicios

de médico y otros servicios de paciente ambulatorio) y ciertos artículos (tales como equipo médico durable e insumos).

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos y a largo plazo para ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide lo que se considera ingreso y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa mientras se sigan las pautas federales.

Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar los costos de este servicio, como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada año:

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• Beneficiario calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de Medicare

Parte A y B, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB+).

• Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB): Ayuda a pagar las

primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (SLMB+).

• Persona calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

• Personas discapacitadas y con empleo calificadas (QDWI): Ayuda a pagar las primas

de la Parte A.

Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan para GuildNet Gold

Aunque Medicare es un programa Federal, GuildNet Gold está disponible solamente para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, generalmente debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye estos condados en Nueva York: New York (Manhattan), Bronx, Queens, Kings (Brooklyn), Nassau y Suffolk.

Si planea mudarse a otro estado, debe contactar también a la oficina de Medicaid de su estado y preguntar cómo afectará su mudanza sus beneficios de Medicaid. Los números de teléfono de Medicaid se encuentran en el Capítulo 2, Sección 6 de este manual.

Si piensa trasladarse del área de servicio, póngase en contacto con Servicios de Miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). Cuando se traslade, tendrá un Periodo de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se traslada o cambia de dirección postal. Puede encontrar números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

SECCIÓN 3 ¿QUÉ MÁS MATERIALES RECIBIRÁ DE NOSOTROS? Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan - Utilícela para obtener toda

la atención médica y medicamentos de receta cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de miembro de nuestro plan siempre que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos de receta que obtenga en farmacias de la red. Aquí se ve un ejemplo de la tarjeta de miembro para enseñarle el aspecto que tendrá la suya:

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Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de

investigación clínica de rutina y servicios de hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de necesitarla más adelante.

Esta es la razón por la que esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de miembro de GuildNet Gold mientras es miembro del plan, puede que tenga que pagar el costo completo usted mismo.

Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde, o se roba, llame a Servicios de Miembros inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicios de Miembros están impresos en la cubierta trasera de este manual.)

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de Proveedores y Farmacias enumera nuestros proveedores de red.

¿Qué son “proveedores de red”?

Proveedores de red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales, y otras clínicas de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan, puede que se le requiera que utilice proveedores de red para recibir su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, cuidado que se necesita urgentemente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando esté fuera del área), diálisis fuera del área, nuestros planes de beneficios Punto de servicio para servicios cubiertos por Medicare y casos en los que GuildNet Gold autorice el uso de proveedores de fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para más información acerca de la cobertura de emergencia, de fuera de la red, y de fuera del área.

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Usar proveedores de la red es siempre lo más conveniente, porque le facilita a GuildNet coordinar su atención. GuildNet Gold tiene una amplia red de proveedores. Puede recibir servicios del plan que estén cubiertos por Medicare y Medicaid de proveedores de la red de GuildNet Gold.

La Red de proveedores de Emblem Health Medicare Choice PPO y la Red de servicios de atención a largo plazo de GuildNet Gold forman la Red GuildNet Gold. Usará la Red de proveedores de Emblem Health Medicare Choice PPO para recibir servicios del plan cubiertos por Medicare. Usará la Red de servicios de atención a largo plazo de GuildNet Gold para recibir servicios de atención a largo plazo cubiertos solo por Medicaid.

GuildNet Gold es un plan de punto de servicio (POS) que significa que usted puede usar

cualquier proveedor que participe con Medicare para sus servicios de Medicare. No es necesaria la derivación, y en muchos casos, no es necesario que reciba autorización previa. Los servicios de Medicaid se brindan a través de nuestra red contratada, y usted puede necesitar autorización para recibir algunos servicios. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica.

Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitarle una copia a Servicios de Miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). Puede pedirle a Servicios de Miembros más información acerca de nuestros

proveedores de red, incluyendo sus calificaciones.También puede consultar el Directorio de Proveedores en www.guildnetny.org, o bajarlo de este sitio web. Tanto Servicios de Miembros como el sitio web pueden darle la información más al día con respecto a los cambios en nuestros proveedores de red.

¿Qué son “farmacias de red”?

Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias le da una lista completa de nuestras farmacias de red - eso quiere decir todas las farmacias que han accedido a surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita estar enterado de las farmacias de red?

Puede utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de red que quiera utilizar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe hacer que se le surtan las recetas en una de nuestras farmacias de red si quiere que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).

Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede obtener una copia de Servicios de Miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). En cualquier momento, puede llamar a Servicios de Miembros para obtener información al día acerca de los cambios en nuestra red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.guildnetny.org.

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Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Le llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Indica qué medicamentos de receta de Parte D están cubiertos por GuildNet Gold. Los medicamentos de esta lista los ha seleccionado el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe reunir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de GuildNet Gold.

Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos de receta están cubiertos para usted bajo sus beneficios de Medicaid.

Algunos medicamentos de receta también están cubiertos para usted bajo sus beneficios de pago por servicios prestados de Medicaid. New York Medicaid cubre algunas vitaminas y benzonatato de receta, y algunos medicamentos y artículos no de receta (“de venta libre”) no cubiertos por la cobertura de la Parte B o D del plan. Debe tener receta válida y usar su Tarjeta de Medicaid para recibir estos artículos en cualquier farmacia participante de Medicaid. Consulte el Manual de miembro GuildNet Gold MAP para obtener información adicional.

La Lista de Medicamentos le dice también si hay alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para recibir la información más completa y actual acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan

(www.guildnetny.org) o llamar a Servicios de Miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de esta manual).

Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits - EOB) de Parte D ("EOB de Parte D"): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos de receta de Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos de receta de Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos de receta de Parte D. Este informe resumido se llama la Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits - EOB) de Parte D (también llamado “EOB de Parte D”).

La Explicación de Beneficios de Parte D le indica la cantidad total que usted u otros en beneficio suyo, han gastado para sus medicamentos de receta de Parte D y la cantidad total que hemos pagado para cada uno de sus medicamentos de receta de Parte D durante el mes. El Capítulo 5 (Lo que paga por sus medicamentos de receta de Parte D) da más información acerca de la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarlo a mantener un registro de su cobertura de medicamentos.

También hay un resumen de Explicación de Beneficios de Parte D disponible si lo solicita. Para recibir una copia, póngase en contacto con Servicios de Miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual).

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SECCIÓN 4 SU PRIMA MENSUAL PARA GUILDNET GOLD Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan?

Usted no paga una prima de plan mensual aparte para GuildNet Gold. Debe seguir pagando su

prima de Medicare Parte B (a menos que su prima de Parte B la pague Medicaid u otro tercero).

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser más alta

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser más alta que la cantidad indicada

anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.

• A algunos miembros se les requiere que paguen una sanción de inscripción tardía

porque no se apuntaron en un plan de medicamentos de Medicare tan pronto como se hicieron elegibles o porque tenían un periodo continuo de 63 días o más durante los cuales no tenían cobertura de medicamentos de receta “acreditable”.(“Acreditable”

quiere decir que la cobertura de medicamentos debe pagar, como promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos de receta estándar de Medicare.) Para estos miembros, la sanción de inscripción tardía se añade a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su sanción de inscripción tardía.

o Si recibe “Ayuda Extra” de Medicare para pagar sus medicamentos de receta, no pagará una multa por inscripción tardía.

o Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Extra”) debe mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto a una sanción de inscripción tardía si decide inscribirse en la Parte D en el futuro.

o Si se le requiere que pague la sanción de inscripción tardía, la cantidad de su sanción depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos y cuántos meses pasó sin cobertura de medicamentos después de hacerse elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la sanción de inscripción tardía.

A muchos miembros se les requiere que paguen otras primas de Medicare

A muchos miembros se les requiere que paguen otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, tiene usted que tener derecho a Medicare Parte A y debe estar inscrito en Medicare Parte B. A la mayor parte de los miembros de GuildNet Gold, Medicaid les paga la prima de la Parte A (si usted no califica para ella automáticamente) y la prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare por usted, debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se llama Cantidades Mensuales Relacionadas con los Ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amounts - IRMAA). Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona

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Capítulo 1: Empezando como Miembro

(o personas casadas que presentan sus declaraciones de impuestos por separado) o $170,000

o más para las parejas casadas, debe pagar una cantidad extra directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de Medicare Parte D.

• Si tiene que pagar una cantidad extra, el Seguro Social, no su plan Medicare, le

enviará una carta informándole de cuánto será la cantidad extra. Si experimenta un evento de cambio de vida que provocase un descenso en sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que reconsidere esta decisión.

• Si se le requiere que pague la cantidad extra y no la paga, se le cancelará la

inscripción del plan.

• Para más información acerca de las primas de Parte D basadas en los ingresos, vaya

al Capítulo 6, Sección 11 de este manual. También pueden visitar

http://www.medicare.gov en la Internet, o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2015 le da información acerca de estas primas en la sección llamada “Costos de Medicare para 2015”.Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los que son nuevos en Medicare lo reciben dentro del mes siguiente a apuntarse. También puede bajar una copia de Medicare y Usted 2015

del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede encargar una copia impresa por teléfono llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY llaman al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si paga una sanción de inscripción tardía de la Parte D hay varias maneras de pagar su sanción

Hay dos maneras en las que puede pagar su sanción de inscripción tardía. Puede contactar a Servicios de Miembros para informar al plan su elección o cambiar su elección.

Si decide cambiar la manera en que paga su sanción de inscripción tardía, puede que se tarde hasta tres meses para que se implemente su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud de nuevo método de pago, es responsable de asegurarse de que su sanción de inscripción tardía se pague a tiempo.

Opción 1: Puede pagar con un cheque

Los pagos se realizan en forma mensual. Puede enviar por correo un cheque a GuildNet Gold, Attn: Member Services, 15 W65th Street, New York, NY 10023 o entregar el cheque en persona. El cheque se debe recibir antes del día 5 de cada mes. Los cheques se harán pagaderos a GuildNet. Se aplicará un cargo de $20 por cheques rechazados.

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Opción 2: Puede hacer que la sanción de inscripción tardía se le quite de su cheque mensual del Seguro Social

Puede hacer que la sanción de inscripción tardía se le quite de su cheque mensual del Seguro Social. Póngase en contacto con Servicios de Miembros para más información acerca de cómo pagar su sanciónde esta manera. Nos complacerá ayudarlo a hacer estos arreglos. (Los números de teléfono de Servicios de Miembros están impresos en la cubierta trasera de este manual.)

Qué hacer si se le está haciendo difícil pagar su sanción de inscripción tardía

Su sanción de inscripción tardía debe llegar a nuestra oficina para el 5º día del mes. Si no hemos recibido su pago desanción para fin de mes, le enviaremos un aviso recordándole pagar su sanción. GuildNet Gold no lo desafiliará por falta de pago de su sanción.

Si se le está haciendo difícil pagar su sanción de inscripción tardía a tiempo, póngase en contacto con Servicios de Miembros para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden con su sanción. (Los números de teléfono de Servicios de Miembros están impresos en la cubierta trasera de este manual.)

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima de plan mensual durante el año?

No. No se nos permite que empecemos a cobrar una prima de plan mensual durante el año.Si la prima de plan mensual cambia para el año que viene, se lo diremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

SECCIÓN 5 MANTENGA SU REGISTRO DE MEMBRESÍA EN EL PLAN AL DÍA

Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta acerca de usted

Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Indica su cobertura de plan específica.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta acerca de usted. Estos proveedores de red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades de costos compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al día.

Comuníquenos estos cambios:

• Cambios de nombre, dirección, o número de teléfono

• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como la de su

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Capítulo 1: Empezando como Miembro

• Si tiene reclamos de responsabilidad legal, como reclamos de un accidente

automovilístico

• Si se le ha admitido a una residencia de ancianos

• Si recibe cuidados en un hospital o sala de urgencias de fuera del área o de fuera

de la red

• Si cambia su parte responsable designada (como un cuidador) • Si está participando en un estudio de investigación clínica

Si cambia esta información, comuníquenoslo llamando a Servicios de Miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual).

También es importante ponerse en contacto con el Seguro Social si se traslada o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Examine la información que le enviemos acerca de otras coberturas de seguros que tenga

Medicare requiere que recolectemos información suya acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. La razón es que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Examine esta información detalladamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está indicada, llame a Servicios de Miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual).

SECCIÓN 6 PROTEGEMOS LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal según lo requieren estas leyes.

Para más información acerca de la manera en que protegemos su información médica personal, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual.

(20)

SECCIÓN 7 CÓMO FUNCIONAN OTROS TIPOS DE SEGURO CON NUESTRO PLAN

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando tiene otro seguro (como cobertura médica grupal de empleador), hay reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama el “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, llamado el “pagador secundario,” paga solamente si hay costos que la cobertura primaria ha dejado sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas aplican para la cobertura de plan médico grupal de empleador o unión:

• Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

• Si su cobertura de plan médico grupal se basa en el empleo actual suyo o de un miembro

de su familia, quién paga primero depende de su edad, el número de personas que emplea su empleador, y si tiene Medicare basada en edad, discapacidad, o Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease - ESRD):

o Si tiene menos de 65 años y está discapacitado y usted o el miembro de su familia trabaja todavía, el plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados.

o Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge trabajan todavía, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.

• Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan médico grupal pagará primero durante los

primeros 30 meses después de que usted se vuelva elegible para Medicare.

Generalmente, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:

• Seguro independiente de culpabilidad (incluyendo el seguro de automóvil) • Responsabilidad legal (incluyendo el seguro de automóvil)

• Beneficios de pulmón negro • Compensación de trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare y/o los planes médicos grupales de empleador han pagado.

Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios de Miembros (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). Puede que necesite dar su número de ID de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

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Evidencia de Cobertura de 2015 para GuildNet Gold Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2.

Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de GuildNet Gold

(cómo ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo ponerse en contacto con Servicios de Miembros en el plan) ... 16

SECCIÓN 2 Medicare

(cómo obtener ayuda e información directamente del programa

Federal de Medicare) ... 25

SECTION 3 Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos

(ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas acerca

de Medicare) ... 27

SECCIÓN 4 Organización de mejora de calidad

(pagada por medicare para inspeccionar la calidad de la atención

médica de las personas con medicare) ... 28

SECCIÓN 5 Seguro social ... 29

SECCIÓN 6 Medicaid

(un programa conjunto federal y estatal que ayuda con costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados) ... 31

SECCIÓN 7 Información acerca de programas que ayudan a las personas

a pagar sus medicamentos de receta ... 32

(22)

SECCIÓN 1 CONTACTOS DE GUILDNET GOLD

(CÓMO PONERSE EN CONTACTO CON NOSOTROS, INCLUYENDO CÓMO PONERSE EN CONTACTO CON SERVICIOS DE MIEMBROS EN EL PLAN)

Cómo ponerse en contacto con Servicios de Miembros de nuestro plan

Para obtener ayuda con reclamos, facturas, o preguntas de tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicios de Miembros de GuildNet Gold. Nos complacerá ayudarlo.

Método Servicios de Miembros –Información de Contacto

LLAME 1-800-815-0000

Las llamadas a este número son gratuitas.

El horario es de lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m.

Servicios de Miembros tiene también servicios de interpretación de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.

TTY 1-800-662-1220

Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de oído o habla.

Las llamadas a este númeroson gratuitas.

FAX 1-212-769-1621

ESCRIBA GuildNet Gold

15 West 65th Street New York, NY 10023

guildnetinfo@guildhealth.org

(23)

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a pedir una decisión de cobertura acerca de su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios o cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información o para pedir decisiones de cobertura acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisión de cobertura.

Método Decisiones de Cobertura de Atención Médica –Información de Contacto

LLAME 1-800-815-0000

Las solicitudes urgentes serán respondidas por el equipo de turno en el número anterior de lunes a domingo las 24 horas.)

TTY 1-800-662-1220

FAX 1-866-215-2928

c/o EmblemHealth Medicare PPO ATTN: Utilization Management 441 9th Avenue

(24)

Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a poner una apelación acerca de su atención médica

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para más información acerca de poner una apelación respecto a su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones de Atención Médica –Información de Contacto

LLAME 1-800-815-0000

TTY 1-800-662-1220

FAX 1-212-510-5320

Para apelaciones aceleradas: 1-212-287-2754

ATTN: Grievance and Appeals PO Box 2807

(25)

Cómo ponerse en contacto con nosotros si va a poner una queja acerca de su atención médica

Puede poner una queja acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores de red, incluyendo una queja acerca de la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior acerca de poner una apelación.) Para más

información acerca de poner una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Quejas Acerca de la Atención Médica –Información de Contacto

LLAME 1-800-815-0000

TTY 1-800-662-1220

FAX 1-212-510-5320

New York, NY 10116-2807

SITIO WEB DE MEDICARE

Puede poner una queja acerca de GuildNet Gold directamente a Medicare. Para poner una queja en línea a Medicare, vaya a

(26)

Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando pide una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos de receta de Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos de receta de Parte D. Para más información acerca de pedir decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos de receta de Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Decisiones de Cobertura para Medicamentos de Receta de Parte D - Información de Contacto

LLAME 1-866-557-7300

TTY 711 (Servicio de retransmisión de Nueva York)

ATTN: Pharmacy Services 55 Water Street

(27)

Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a poner una apelación acerca de sus medicamentos de receta de Parte D

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para más información acerca de poner apelaciones acerca de sus medicamentos de receta de Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones de Medicamentos de Receta de Parte D – Información de Contacto

LLAME 1-866-557-7300

TTY 711 Servicio de retransmisión de Nueva York

FAX 1-212-510-5320

(28)

Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a poner una queja acerca de sus medicamentos de receta de Parte D

Puede poner una queja acerca de nosotros o uno de nuestras farmacias de red, incluyendo una queja acerca de la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior acerca de poner una apelación.) Para más

información acerca de poner una queja acerca de sus medicamentos de receta de Parte D, consulte el Capítulo 9 [Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Quejas acerca de los medicamentos de receta de Parte D – Información de Contacto

LLAME 1-866-557-7300

FAX 1-212-510-5320

New York, NY 10116-2807

SITIO WEB DE MEDICARE

Puede poner una queja acerca de GuildNet Gold directamente a Medicare. Para poner una queja en línea a Medicare, vaya a

(29)

Dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que ha recibido

Para más información acerca de situaciones en las que puede que necesite pedirnos

reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Solicitudes de pago de Parte C - Información de contacto

LLAME 1-800-815-0000

c/o EmblemHealth Claims PO Box 3000

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Método Solicitudes de pago de Parte D - Información de contacto

LLAME 1-855-557-7300

El horario es de lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p.m.

TTY 711 (Servicio de retransmisión de Nueva York)

Este número requiere de equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

El horario es de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p. m.

FAX 1-212-510-5320

c/o EmblemHealth Medicare PPO PO Box 2807

(31)

SECCIÓN 2 MEDICARE

(CÓMO OBTENER AYUDA E INFORMACIÓN DIRECTAMENTE DEL PROGRAMA FEDERAL DE MEDICARE)

Medicare es un programa Federal de seguros médicos para personas de 65 años de edad o más, algunas personas de menos de 65 años que tienen discapacidades, y personas con Enfermedad Renal de Etapa Final (fallo renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia Federal que está a cargo de Medicare es los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (también llamada “CMS”). Esta agencia tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage como nosotros.

Método Medicare –Información de Contacto

LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana.

TTY 1-877-486-2048

(32)

Método Medicare –Información de Contacto SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial de Medicare. Le da información al día acerca de Medicare y de cuestiones actuales de Medicare. También tiene información acerca de hospitales, residencias de ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y clínicas de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare tiene también información detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripción de Medicare, con las siguientes herramientas:

• Herramienta de Elegibilidad de Medicare: Provee

información de estado de elegibilidad de Medicare.

• Localizador de Planes de Medicare: Provee información

individualizada acerca de planes de medicamentos de receta de Medicare, planes médicos de Medicare y pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proveen una estimación de lo que pueden ser sus costos de bolsillo en distintos planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para comunicarle a Medicare las quejas que pueda tener acerca de GuildNet Gold:

• Comuníquele su queja a Medicare: Puede poner una queja

acerca de GuildNet Gold directamente con Medicare. Para poner una queja con Medicare, vaya a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare se toma sus quejas en serio y utilizará esta

información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si no tiene computadora, su biblioteca o centro de ancianos local podrá quizás ayudarlo a visitar este sitio web utilizando su

computadora. O puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán, y se la enviarán a usted. (Puede llamar a Medicare al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)

(33)

SECTION 3 PROGRAMA ESTATAL DE AYUDA DE SEGUROS

MÉDICOS

(AYUDA, INFORMACIÓN Y RESPUESTAS GRATUITAS A SUS PREGUNTAS ACERCA DE MEDICARE)

El Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program - SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En el

Estado de Nueva York, el SHIP se llama Programa de Asistencia y Asesoramiento de Información de Seguro de Salud (HIICAP).

El Programa de Asistencia y Asesoramiento de Información de Seguro de Salud (HIICAP) es independiente (no está conectado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan médico). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para dar asesoramiento de seguros médicos local a las personas con Medicare.

Los asesores delPrograma de Asistencia y Asesoramiento de Información de Seguro de Salud (HIICAP) pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas de Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, ayudarlo a poner quejas acerca de su atención o tratamiento médico, y ayudarlo a resolver problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores delPrograma de Asistencia y Asesoramiento de Información de Seguro de Salud (HIICAP) también pueden ayudarlo a entender sus opciones de planes de Medicare y contestar preguntas acerca de cambiar de plan.

Método Programa de Asistencia y Asesoramiento de Información de Seguro de Salud (HIICAP) de Nueva York – Información de contacto

LLAME 1-800-701-0501

ESCRIBA New York City

Department for the Aging

Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392 Nassau County

Office of Children and Family Services 400 Oak Street

Garden City, New York 11530 Suffolk County

Office for the Aging

P.O. Box 6100 - H. Lee Dennison Building 3rd Floor

100 Veterans Memorial Highway Hauppauge, NY 11788-0099

(34)

Método Programa de Asistencia y Asesoramiento de Información de Seguro de Salud (HIICAP) de Nueva York – Información de contacto

SITIO WEB http://www.aging.ny.gov/healthbenefits/

SECCIÓN 4 ORGANIZACIÓN DE MEJORA DE CALIDAD

(PAGADA POR MEDICARE PARA INSPECCIONAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PERSONAS CON MEDICARE)

Hay una Organización de Mejora de Calidad parea cada estado. Para el Estado de Nueva York, la Organización de Mejora de Calidad se llama Livanta.

Livanta tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que están pagados por el gobierno Federal. Esta organización está pagada por Medicare para inspeccionar y ayudar a mejorar la calidad de la atención médica de las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan. Debe ponerse en contacto con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

• Tiene una queja acerca de la calidad de la atención médica que ha recibido • Cree que la cobertura de su estancia de hospital va a acabar demasiado pronto • Cree que la cobertura de sus servicios de atención médica en el hogar, cuidado de

clínica de enfermería especializada, o Clínica de Rehabilitación Exhaustiva de Paciente Ambulatorio (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility - CORF) va a acabar demasiado pronto.

Método Información de contacto deLIVANTA (Organización de Mejora de Calidad del Estado de Nueva York)

LLAME 1-866-815-5440

TTY 1-866-868-2289

FAX 1-855-236-2423 (para apelaciones)

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Método Información de contacto deLIVANTA (Organización de Mejora de Calidad del Estado de Nueva York)

ESCRIBA Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

SECCIÓN 5 SEGURO SOCIAL

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad para y de encargarse de la inscripción en Medicare. Los ciudadanos americanos que tienen 65 años de edad o más, o que tienen una discapacidad o Enfermedad Renal Terminal y reúnen ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social es responsable también de determinar quién tiene que pagar una cantidad extra por su cobertura de medicamentos de Parte D debido a tener mayores ingresos. Si recibe una carta del Seguro Social diciéndole que tiene que pagar la cantidad extra y tiene preguntas acerca de la cantidad o si sus ingresos han bajado debido a un evento de cambio de vida, puede llamar a la Seguridad Social para pedir una reconsideración.

Si se traslada o cambia de dirección postal, es importante que se ponga en contacto con la Seguridad Social para comunicárselo.

Método Seguro social - Información de contacto

LLAME 1-800-772-1213

Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

Puede utilizar los servicios automatizados de la Seguridad Social para obtener información grabada y llevar a cabo ciertas transacciones las 24 horas del día.

(36)

Método Seguro social - Información de contacto

TTY 1-800-325-0778

Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

(37)

SECCIÓN 6 MEDICAID

(UN PROGRAMA CONJUNTO FEDERAL Y ESTATAL QUE AYUDA CON COSTOS MÉDICOS PARA ALGUNAS

PERSONAS CON INGRESOS Y RECURSOS LIMITADOS)

Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y estatal que ayuda con costos médicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados.

Además, hay programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas de

Ahorros de Medicare” ayudan a las personas que tienen ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiario de Medicare Calificado (Qualified Medicare Beneficiary - QMB): Ayuda

a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, y otros costos compartidos (como los deducibles, el coseguro y los copagos). [Algunas personas con QMB son también elegibles para beneficios completos de Medicaid (QMB+).]

• Beneficiario de Medicare Especificado de Bajos Ingresos (Specified Low-Income

Medicare Beneficiary - SLMB): Ayuda a pagar las primas de Parte B. [Algunas personas con SLMB también son elegibles para beneficios de Medicaid completos (SLMB+).]

• Persona Elegible (Qualified Individual - QI): Ayuda a pagar las primas de Parte B. • Personas Elegibles Discapacitadas y que Trabajan (Qualified Disabled &

Working Individuales - QDWI): Ayuda a pagar las primas de Parte A. Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, póngase en contacto con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

Método Programa Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva York –Información de Contacto

LLAME 1-800-541-2831

ESCRIBA New York State Department of Health Corning Tower

Empire State Plaza Albany, NY 12237

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El Programa de Defensores de Atención Médica a Largo Plazo del Estado de Nueva York ayuda a las personas a recibir información sobre hogares de ancianos y a resolver problemas entre hogares de ancianos y residentes o sus familias.

Método Programa de Defensores de Atención Médica a Largo Plazo del Estado de Nueva York - Información de contacto LLAME AL 1-800-342-9871

ESCRÍBANOS New York Foundation for Senior Citizens, Inc. 11 Park Place, 14th Floor

New York, NY 10007-2801

SITIO WEB http://www.ltcombudsman.ny.gov

SECCIÓN 7 INFORMACIÓN ACERCA DE PROGRAMAS QUE AYUDAN

A LAS PERSONAS A PAGAR SUS MEDICAMENTOS DE RECETA

Programa de “Ayuda Extra” de Medicare

Como usted es elegible para Medicaid, califica para recibir la “Ayuda Extra” de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos de receta. No es necesario que haga nada más para recibir esta “Ayuda Extra”. Si tiene dudas sobre la “Ayuda Extra” llame a:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048, 24 horas al día/7 días a la semana.

• La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes

a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o

• Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la Sección 6 de este capítulo para

ver la información de contacto).

Si cree que está pagando una cantidad de costos compartidos incorrecta cuando obtiene su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para obtener evidencia de su nivel de copago apropiado, o, si ya tiene la evidencia, para

proporcionarnos esta evidencia.

• Le pediremos que nos brinde una copia de la carta de la Administración de Seguro Social

o Medicare que incluya su nivel de copago.

• Cuando recibamos la evidencia demostrando su nivel de copago, actualizaremos nuestro

sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próxima receta en la farmacia. Si paga demasiado de copago, le reembolsaremos. O le enviaremos un cheque

Evidencia de Cobertura 2015

1 de enero - 31 de diciembre de 2015

Evidencia de Cobertura:

Sus Beneficios y Servicios Médicos de Medicare y Su Cobertura de

Medicamentos de Receta como Miembro de

GuildNet Gold HMO-­‐POS SNP

Capítulo 1.

Empezando como Miembro

Capítulo 2.

Números de teléfono y recursos importantes

GuildNet Gold HMO-‐POS SNP