Real. STAR Manual Para Miembros. Solutions. Amerigroup

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STAR Manual Para Miembros

Amerigroup

Áreas de servicio de Bexar, Dallas, Harris, Jefferson, Lubbock,

Medicaid Rural Central, Medicaid Rural Northeast, Medicaid Rural West y Tarrant

Real

Solutions

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www.myamerigroup.com

TX-MHB-0064-13

¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro.

Las siguientes secciones han sido revisadas – los cambios al beneficio dental entrarán a regir a partir del 1 de septiembre de 2013:

¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup?

Amerigroup cubre beneficios adicionales de cuidado de la salud para nuestros miembros de STAR. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado (VAB). Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX.

Beneficio de valor agregado _{Cómo obtenerlo}

Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno)– enfermeras y/o doctores disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente

Llame al 1-866-864-2545

Asistencia de transporte para ir a sus citas médicas cuando no hay servicios disponibles de transporte médico

Llame al 1-800-600-4441 Un examen físico para deportes o escolar gratuito cada año para miembros

hasta los 18 años de edad

Vea a su proveedor de cuidado primario

Afiliación gratuita al Boys & Girls Club para miembros de 6 a 18 años donde estén disponibles

Vaya a su Boys & Girls Club local Teléfono celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada mes si

califica, además de:

Bonificación única de 200 minutos adicionales cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud gratuitos de Amerigroup Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto gratuitos con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup

Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro

Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

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Beneficio de valor agregado _{Cómo obtenerlo} Campamentos de asma para miembros elegibles de 8 a 12 años cuando y

donde estén disponibles

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información Programa Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé)® −

materiales educativos y regalos por completar ciertos chequeos prenatales y clases designadas

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco – apoyo telefónico con su

propio entrenador personal y una gama completa de terapias de reemplazo de nicotina, según se necesite

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información Entrenamiento sobre estilo de vida saludable para miembros elegibles de 18

a 64 años de edad que tienen diagnóstico y toman medicamentos para hipertensión o diabetes mellitus tipo 2 – Premios de tarjeta de regalo por alcanzar objetivos de salud

Kits para desastres – Plan personal para desastres y kit de primeros auxilios gratuitos después de completar el plan en línea

Otros números telefónicos importantes

Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Línea de ayuda del programa STAR 1-800-964-2777 Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid 1-866-566-8989

1-866-222-4306 TDD Programa Texas Health Steps 1-877-847-8377 Block Vision para cuidado de la vista 1-800-428-8789 Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad

DentaQuest 1-800-516-0165

MCNA Dental 1-800-494-6262

Programa de transporte médico – área de Dallas/Fort Worth 1-855-687-3255 área de Houston/Beaumont 1-855-687-4786 Todos las otras áreas 1-877-633-8747

Línea directa de Medicaid 1-800-252-8263

Servicios al Miembro 1-800-600-4441

Para programar transporte hacia sus visitas al médico

Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias

Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades las 24 horas del día, los 7 días de la semana

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Su tarjeta de identificación de Amerigroup

¿Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup?

Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier doctor u hospital que visite. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir cuidado de emergencia. La tarjeta informa a los doctores y hospitales que usted es miembro de Amerigroup y quién es su doctor. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios en la página 8.

También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en

www.myamerigroup.com/TX. Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de identificación.

Tarjeta de identificación de muestra de Amerigroup para miembros de STAR

Tarjeta de identificación de muestra de Amerigroup para miembros de STAR en el área de servicio rural de Medicaid

¿Qué servicios no necesitan un referido?

Usted puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su doctor: Cuidado de emergencia

Servicios de salud del comportamiento (salud mental y/o abuso de sustancias) de un proveedor de servicios de salud del comportamiento de Amerigroup

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Medicaid aprobado por el estado

Cuidado prenatal por parte de un obstetra o enfermera partera certificada de la red de Amerigroup Exámenes de la vista por parte de un proveedor de cuidados para los ojos (optometrista) de la red de Amerigroup

Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un doctor de la red de Amerigroup

Chequeos médicos de Texas Health Steps (anteriormente EPSDT) de un proveedor de Texas Health Steps para niños desde el nacimiento hasta los 20 años

Servicios de intervención temprana de un proveedor de la red de Amerigroup

Si no tengo carro, ¿cómo puedo obtener transporte hacia el consultorio de mi doctor?

El Programa de transporte médico (MTP) lo ayudará a ir a sus citas médicas y al hospital para análisis o cirugías programadas. Puede llamar a MTP al 1-855-687-3255 para el área de Dallas/Fort Worth, 1-855-687-4786 para el área de Houston/Beaumont o 1-877-633-8747 para todas las otras áreas.

¿A quién debo llamar para obtener transporte hacia una cita médica?

Si necesita transporte para citas médicas, llame a la línea gratuita del MTP de 8 a.m. a 5 p.m. de lunes a viernes a los números listados arriba. El MTP lo ayudará a ir a sus citas médicas y al hospital para análisis o cirugías programadas.

¿Cuáles son las horas de funcionamiento y los límites para servicios de transporte?

Puede llamar a la línea gratuita de MTP, de lunes a viernes de 8 a.m. hasta las 5 p.m. al 1-855-687-3255 para el área de Dallas/Fort Worth, 1-855-687-4786 para el área de Houston/Beaumont o

1-877-633-8747 para todas las otras áreas. En caso de que MTP no esté disponible o no pueda satisfacer necesidades especiales que tenga usted, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para que ayuden a organizarle transporte.

Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.

Si tiene alguna pregunta sobre esta información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Gracias por elegir a Amerigroup como su plan médico. Estamos complacidos de servirle.

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TX-MHB-0071-13

La siguiente información ha sido revisada:

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES

Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup

Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, puede llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m., hora del Centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo:



Este manual del miembro



Tarjetas de identificación del miembro



Sus doctores



Citas con el doctor



Transporte

 Beneficios de cuidado de la salud

 Acceso a servicios



Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis



Cuidado de bienestar



Tipos especiales de cuidado de la salud



Vida saludable



Reclamos y apelaciones médicas



Derechos y responsabilidades

Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información.

Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

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TX-MHB-0081-13

Las siguientes secciones han sido revisadas:

¿Qué es el Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños?

Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños

¿Necesita ayuda para encontrar y recibir servicios? Quizás un administrador de casos pueda ayudarle. ¿Quién puede obtener un administrador de casos?

Los niños, adolescentes, adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años, y las mujeres embarazadas que reciben Medicaid y:

 Tienen problemas de salud, o

 Corren un alto riesgo de desarrollar problemas de salud ¿Qué hacen los administradores de casos?

Un administrador de casos se reunirá con usted y entonces:

 Se enterará de qué servicios necesita usted

 Encontrará servicios cerca de donde vive

 Le enseñará cómo encontrar y recibir otros servicios

 Se asegurará de que usted está recibiendo los servicios que necesita ¿Qué tipo de ayuda puede recibir?

Los administradores de casos pueden ayudarle a:

 Recibir servicios médicos y dentales

 Obtener artículos o equipo médicos

 Trabajar en asuntos escolares o educativos

 Tratar otros problemas

¿Cómo puede usted obtener un administrador de casos?

Llame gratis al programa Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

Para saber más, vaya a: www.dshs.state.tx.us/caseman

¿Cuáles Servicios Ofrece Pasos Sanos de Texas?

Pasos Sanos de Texas es el programa de atención médica de Medicaid para niños, adolescentes y adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años.

Pasos Sanos de Texas le brinda al niño:

 Exámenes médicos periódicos gratis, a partir del nacimiento

 Exámenes dentales gratis a partir de los 6 meses

 Un administrador de casos que puede averiguar qué servicios necesita su hijo y dónde obtener estos servicios

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Los exámenes de Pasos Sanos de Texas:

 Encuentran problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar

 Evitan problemas de salud que dificultan que su hijo aprenda y crezca como otros niños de su edad

 Ayudan a su hijo a tener una sonrisa sana Cuándo programar un examen:

 Usted recibirá una carta de Pasos Sanos de Texas que dice cuándo le toca un examen. Llame al doctor de su hijo para programar un examen

 Haga la cita para la hora que le convenga más a su familia

Si el doctor o dentista encuentra un problema de salud durante un examen, su hijo puede recibir la atención que necesita; por ejemplo:

 Exámenes de la vista y anteojos

 Pruebas de la audición y audífonos

 Otros tipos de atención médica y dental

 Tratamiento de otros padecimientos médicos

Llame a Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) o gratis a Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377 (1-877-THSTEPS) si usted:

 Necesita ayuda para encontrar a un doctor o dentista

 Necesita ayuda para programar un examen

 Tiene preguntas sobre los exámenes o sobre Pasos Sanos de Texas

 Necesita ayuda para encontrar y recibir otros servicios

Si no tiene cómo llevar a su hijo al examen, Medicaid tal vez pueda ayudar. Los niños con Medicaid y sus padres reciben transporte gratis de ida y vuelta al doctor, dentista, hospital o a la farmacia.

 Área de Houston/Beaumont: 1-855-687-4786

 Área de Dallas/Ft. Worth: 1-855-687-3255

 Demás áreas: 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP)

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO

¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado?

Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud:

Fair Hearing Coordinator Amerigroup

3800 Buffalo Speedway, Suite 400 Houston, TX 77098

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O puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Podemos ayudarlo con esta solicitud. Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial a más tardar:

 10 dias de calendario despues de la fecha en que el plan el envie la notificacion de accion, o

 La fecha en que el servicio será reducido o suspendido según la carta del plan.

Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido.

Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó.

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Estimado miembro:

¡Bienvenido a Amerigroup! Nos complace que haya escogido a Amerigroup para proporcionarle beneficios a su familia.

El manual para miembros le indica cómo funciona Amerigroup y qué puede hacer paramantener a su familia sana. También le dice cómo recibir atención médica cuando es necesario.

Si usted tiene un hijo, puede inscribirlo en el Boys & Girls Club. Este es un servicio especial de Amerigroup para miembros entre 6 y 18 años. Los clubs ofrecen muchas actividades divertidas y educativas para niños. Son un lugar excelente para que los niños vayan después de la escuela. ¡Hay algo divertido para todos!

Recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información dentro de unos días. La tarjeta de identificación muestra cuándo empieza la membresía de Amerigroup. El nombre del doctor de la familia

también aparece en la tarjeta. Por favor, revise el nombre del doctor que aparece en la tarjeta de identificación. Si no es correcto, por favor, llámenos.

Queremos saber de usted. Llame al 1-800-600-4441. Puede hablar acerca de sus beneficios con un representante deServicios para Miembros. También puede hablar con una enfermera en nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) al 1-866-864-2545 las 24 horas del día, los 7 días de la semana si está enfermo o necesita consejos de la enfermera sobre una condición médica.

Gracias por escogernos como el plan de salud de su familia. Atentamente,

LeAnn Behrens

Chief Executive Officer Amerigroup

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AMERITIPS: CONSEJOS QUE PROMUEVEN LA SALUD

¡Debe acudir a su médico ahora!

¿Cuándo me toca un examen preventivo?

Todos los miembros de Amerigroup deben hacerse chequeos regulares de Pasos Sanos de Texas y tener visitas de bienestar de adultos. Así su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) o doctor puede detectar un problema antes de que empeore. Cuando usted se inscriba en Amerigroup, llame a su doctor y programe la primera cita para usted y su hijo dentro de los primeros 90 días.

Atención preventiva para niños: el programa de Pasos Sanos de Texas

Los niños necesitan más chequeos de bienestar que los adultos. Estos chequeos médicos para niños desde el nacimiento hasta los 20 años de edad que tienen Medicaid se llaman Pasos Sanos de Texas. Cuando su hijo se convierta en miembro de Amerigroup, podemos contactarlo para recordarle que lleve a su hijo para un chequeo médico. Su hijo debe hacerse chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas en los momentos listados a continuación:

Programación de chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas para su hijo

Nacimiento 9 meses de edad

3 – 5 días de nacido 12 meses de edad 2 semanas de edad 15 meses de edad 2 meses de edad 18 meses de edad 4 meses de edad 2 años de edad 6 meses de edad 2 1/2 años de edad

Después de los 2 ½ años de edad su hijo debe visitar al médico cada año. Amerigroup exhorta y cubre chequeos anuales para niños de 3 hasta 20 años de edad.

Asegúrese de hacer esas citas y llevar a su hijo a su médico cuando está programado. Encuentre problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar. Prevenga problemas de salud que dificultan el aprendizaje y crecimiento de su hijo. Si el médico o dentista de su hijo encuentra un problema durante un chequeo, su hijo puede recibir el cuidado que necesita tal como exámenes de la vista y anteojos, pruebas de audición y prótesis auditivas, o cuidado dental.

Si usted es trabajador de campo migrante, el niño puede recibir el examen o servicio antes si usted va a salir de la zona.

¿Qué hago si quedo embarazada?

Si usted cree que está embarazada, llame enseguida a su doctor o ginecoobstetra. Esto le ayudará a tener un bebé sano.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para hacer una cita con el doctor o ginecoobstetra, por favor, llame a Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441.

¡ATENCIÓN! NO PIERDA SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA: RENUEVE A TIEMPO SU ELEGIBILIDAD PARA RECIBIR BENEFICIOS DE MEDICAID.

Amerigroup es una compañía diversificada y le da la bienvenida a cualquier persona que llene los requisitos. La membresía no se basa en el estado de salud. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor, llame al 1-800-600-4441 y pida la extensión 34925. O visite www.myamerigroup.com.

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MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP

Bexar Service Area

12500 San Pedro Avenue Suite 400

San Antonio, TX 78216

Dallas and Tarrant Service Areas

2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX 75050

Harris and Jefferson Service Areas

3800 Buffalo Speedway Suite 400 Houston, TX 77098

Lubbock Service Area

3223 S. Loop 289 Suite 110 Lubbock, TX 79423

Medicaid Rural Service Area

2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX 75050 1-800-600-4441 www.myamerigroup.com/TX

¡Bienvenido a Amerigroup!

Usted recibirá la mayoría de su atención médica por medio de Amerigroup. Este manual para miembros le dirá cómo usar Amerigroup para obtener la atención médica que necesite.

Índice

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD ... 1

MANUAL PARA MIEMBROS DE AMERIGROUP ...1

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ... 1

LÍNEA DE SERVICIOS AL MIEMBRO DE AMERIGROUP ...1

LÍNEA DE AYUDA DE ENFERMERAS LAS 24 HORAS DE AMERIGROUP ...2

LÍNEA DE SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS ...2

OTROS TELÉFONOS IMPORTANTES ...2

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ... 2

¿CÓMO SE VE MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP? ...2

¿Cómo leo mi tarjeta de identificación de Amerigroup? ... 3

¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban? ... 3

LA TARJETA DE MEDICAID DE YOUR TEXAS BENEFITS ...3

¿QUÉ PASA SI NECESITO UNA TARJETA TEMPORAL DE IDENTIFICACIÓN DE MEDICAID? ...4

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO ... 4

¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...4

¿QUÉ DEBO LLEVAR CONMIGO A MI CITA CON EL MÉDICO? ...5

¿CÓMO PUEDO CAMBIAR MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...5

¿PUEDE UNA CLÍNICA SER MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?...5

¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO O EL DE MI HIJO? ...5

¿CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...6 ¿HAY ALGÚN MOTIVO POR EL QUE UNA SOLICITUD DE CAMBIAR UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO

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PUEDA SER DENEGADA? ...6

¿PUEDE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO TRASLADARME A OTRO PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO POR FALTA DE CUMPLIMIENTO? ...6

¿QUÉ PASA SI ELIJO IR A OTRO MÉDICO QUE NO SEA MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...6

¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO ESTÉ CERRADO? ...6

¿QUÉ ES EL PROGRAMA LIMITADO DE MEDICAID? ...6

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES ... 7

CAMBIO DE PLANES DE SALUD... 7

¿QUÉ PASA SI CAMBIO DE PLANES DE SALUD? ...7

¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ...7

¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLANES DE SALUD? ...7

¿CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DE MI PLAN DE SALUD? ...7

¿PUEDE AMERIGROUP PEDIR QUE SEA RETIRADO DE SU PLAN DE SALUD (POR FALTA DE CUMPLIMIENTO, ETC.)? ...7

BENEFICIOS ... 8

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD? ...8

¿Cómo recibo estos servicios? ... 9

¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos? ... 9

¿Hay alguna limitación a algún servicio cubierto? ... 9

¿CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS POR AMERIGROUP? ... 10

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS? ... 10

¿CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBO COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? ... 10

¿Cómo puedo recibir estos servicios? ... 11

¿QUÉ CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD OFRECE AMERIGROUP? ... 11

¿QUÉ OTROS SERVICIOS PUEDE AMERIGROUP AYUDARME A RECIBIR? ... 12

CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS ... 12

¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ... 12

¿CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? ... 13

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE RUTINA? ... 13

¿Cuán pronto puedo esperar que me atiendan? ... 13

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO URGENTE? ... 13

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA? ... 14

¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?... 15

¿QUÉ HAGO SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA? ... 15

¿CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR? ... 15

¿QUÉ ES LA POSESTABILIZACIÓN? ... 16

¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ESTÉ CERRADO? ... 16

¿QUÉ HAGO SI ME ENFERMO CUANDO ESTOY FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? ... 16

¿Qué pasa si estoy fuera del estado? ... 16

¿Qué hago si estoy fuera del país? ... 17

¿QUÉ PASA SI NECESITO VER A UN MÉDICO ESPECIAL (ESPECIALISTA)? ... 17

¿Qué es un referido? ... 17

¿Cuán pronto puedo esperar que me atienda un especialista? ... 17

(14)

¿CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? ... 18

¿CÓMO CONSIGO AYUDA SI TENGO UN PROBLEMA DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO (MENTAL), DE ALCOHOL O DE DROGAS? ... 18

¿Necesito un referido para esto? ... 18

¿CÓMO OBTENGO MIS MEDICAMENTOS? ... 18

¿Cómo encuentro una farmacia de la red? ... 18

¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? ... 18

¿Qué debo llevar a la farmacia? ... 19

¿Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos? ... 19

¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? ... 19

¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? ... 19

¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos? ... 19

¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? ... 19

¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? ... 19

¿Tendré un copago? ... 19

¿Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? ... 19

¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? ... 20

¿Qué pasa si necesito equipos médicos duraderos u otros productos que se encuentran normalmente en una farmacia? ... 20

¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR? ... 20

¿Necesito un referido para esto? ... 20

¿Dónde encuentro un proveedor de servicios de planificación familiar? ... 20

¿QUÉ ES EL MANEJO DE CASOS PARA NIÑOS Y EMBARAZADAS? ... 20

¿Qué tipo de servicios recibiría mi hijo o yo?... 20

¿QUÉ ES PASOS SANOS DE TEXAS? ... 21

¿Qué servicios son ofrecidos por Pasos Sanos de Texas? ... 21

¿Cómo y cuándo recibo chequeos médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas para mi hijo? ... 21

¿Tiene que ser mi médico parte de la red de Amerigroup? ... 22

¿Necesito tener un referido? ... 22

¿Qué pasa si necesito cancelar una cita? ... 22

Qué hacer si está fuera de la ciudad y a su hijo le toca la cita de Pasos Sanos de Texas ... 22

¿Y SI SOY TRABAJADOR DE CAMPO MIGRANTE? ... 22

¿Cuándo deben hacerse chequeos los adultos? ... 22

¿Qué debo hacer si pierdo mis visitas de bienestar o el chequeo de Pasos Sanos de Texas de mi hijo? ... 23

SI NO TENGO CARRO, ¿CÓMO PUEDO OBTENER TRANSPORTE HACIA EL CONSULTORIO DE MI MÉDICO? ... 23

¿A quién debo llamar para obtener transporte hacia una cita médica? ... 23

¿Con cuánta anticipación debo llamar? ... 23

¿Puede alguien que conozca transportarme a mi cita y recibir dinero por el millaje? ... 23

¿A quién debo llamar si tengo un reclamo sobre el servicio o el personal? ... 23

¿Cuáles son las horas de funcionamiento y los límites para servicios de transporte?... 23

¿CÓMO RECIBO SERVICIOS DE CUIDADO DE LA VISTA? ... 24

¿CÓMO RECIBO SERVICIO DE CUIDADO DENTAL PARA MI HIJO? ... 24

¿PUEDE ALGUNA PERSONA INTERPRETARME CUANDO HABLO CON MI MÉDICO? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR PARA UN INTÉRPRETE? ... 24

¿Con cuánta anticipación debo llamar? ... 24

¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? ... 24

¿QUÉ PASA SI NECESITO CUIDADO DE OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA? ... 24

¿Tengo derecho a escoger un obstetra/ginecólogo? ... 24

¿Cómo escojo a un obstetra/ginecólogo? ... 25

Si no escojo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo? ... 25

¿Necesitaré un referido? ... 25

¿Cuán pronto puedo ser atendida después de contactar a mi obstetra/ginecólogo para una cita? ... 25

¿Puedo seguir con mi obstetra/ginecólogo si él o ella no está con Amerigroup? ... 25

(15)

¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Amerigroup a embarazadas? ... 25

¿Dónde puedo encontrar una lista de centros de parto? ... 26

¿PUEDO ESCOGER UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO PARA MI BEBÉ ANTES DE QUE NAZCA? ... 26

Cuando llega el recién nacido... 26

¿Cómo y cuándo puedo cambiar el proveedor de cuidado primario de mi bebé? ... 26

¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé? ... 26

¿CÓMO INSCRIBO A MI BEBÉ RECIÉN NACIDO? ... 27

¿Cómo y cuándo le informo a Amerigroup? ... 27

¿Cómo y cuándo le informo a mi asistente social? ... 27

¿A QUIÉN DEBO LLAMAR SI TENGO NECESIDADES ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Y NECESITO QUE ALGUIEN ME AYUDE? ... 27

¿QUÉ PASA SI ESTOY DEMASIADO ENFERMO PARA TOMAR UNA DECISIÓN SOBRE MI CUIDADO MÉDICO?... 27

¿Qué son directivas anticipadas? ... 27

¿Cómo consigo una directiva anticipada? ... 27

¿QUÉ HAGO SI PIERDO LA COBERTURA DE MEDICAID? ... 28

RENUEVE LOS BENEFICIOS DE MEDICAID A TIEMPO ... 28

¿QUÉ PASA SI RECIBO UNA FACTURA DE MI MÉDICO? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ... 28

¿Qué información necesitarán? ... 28

¿QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? ... 29

¿QUÉ PASA SI TENGO OTRO SEGURO MÉDICO ADEMÁS DE MEDICAID? ... 29

¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? ... 29

ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD ... 31

¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD DE AMERIGROUP?... 31

¿QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? ... 31

PROCESO DE RECLAMO ... 31

¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ... 31

¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar un reclamo? ... 32

¿Cuánto tiempo tomará procesar mi reclamo? ... 32

¿Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo? ... 32

¿Cómo presento un reclamo ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos una vez haya agotado el proceso de reclamos de Amerigroup? ... 32

PROCESO DE APELACIÓN ... 32

¿QUÉ PUEDO HACER SI MI MÉDICO PIDE UN SERVICIO PARA MÍ QUE ESTÁ CUBIERTO, PERO AMERIGROUP LO DENIEGA O LIMITA? ¿CÓMO SABRÉ SI LOS SERVICIOS SON DENEGADOS? ... 32

¿Cómo sabré si los servicios son denegados? ... 33

¿Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones? ... 33

¿Cómo puedo continuar recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados? ... 33

¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación? ... 34

¿Pueden los miembros solicitar una audiencia imparcial del estado? ... 34

APELACIONES ACELERADAS ... 34

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 34

¿CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? ¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ... 34

¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 34

¿QUÉ PASA SI AMERIGROUP DENIEGA LA SOLICITUD DE UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 34

¿QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 34

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO ... 35

(16)

INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO ... 35

¿QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? ... 35

INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE UNA VEZ AL AÑO ... 36

(17)

1

TX-MHB-0053-12 TX STAR MHB 02.13

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD

¡Bienvenido a Amerigroup! Amerigroup es una organización de cuidado administrado comprometida a darle el cuidado adecuado cerca de su hogar. Como miembro del programa Amerigroup STAR, usted y su proveedor de cuidado primario trabajarán conjuntamente para ayudarlo a mantenerse sano y atender sus problemas de salud. Amerigroup lo ayuda a recibir cuidado de la salud de calidad. Este manual del miembro lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Los miembros de Amerigroup en el Área de Servicio Rural de Medicaid son

atendidos por Amerigroup Insurance Company. Todos los otros miembros de Amerigroup son atendidos por Amerigroup Texas, Inc. Para averiguar acerca de doctore y hospitales en su área, visite

www.myamerigroup.com/TX o póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

Manual para Miembros de Amerigroup

Este manual le ayudará a entender el plan de salud de Amerigroup. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer el manual para miembros, llame a Servicios para Miembros. El manual para miembros de Amerigroup se puede obtener en audio, letra grande o Braille. El otro lado de este manual está en inglés.

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES

Línea de Servicios al Miembro de Amerigroup

Si tiene alguna pregunta sobre su Amerigroup, llame gratis al departamento de Servicios para Miembros al

1-800-600-4441. Llámenos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. hora del centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si usted llama después de las 6 p.m., puede dejar un recado en el buzón de mensajes. Un representante de Servicios para Miembros le devolverá la llamada el siguiente día laboral. Servicios para Miembros le ayuda con:

Este manual para miembros

La tarjeta de identificación de miembro Sus doctores

Citas con el doctor Transporte

Beneficios de atención médica Exámenes preventivos

Tipos de atención médica especiales Un estilo de vida sano

Quejas y apelaciones

Derechos y responsabilidades

Si no habla inglés, le podemos atender en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible cuando tiene citas con el doctor, sin costo alguno para usted. Por favor, díganos si necesita un intérpreteal menos 24 horas antes de la cita. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información.

Si es sordo o tiene problemas de la audición, llame gratis al Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup contratará y pagará a una persona que sepa lenguaje de señas para que le ayude durante sus citas con el doctor. Por favor, díganos si necesita un intérpreteal menos 24 horas antes de la cita.

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Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas de Amerigroup

Puede llamar a nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El servicio es gratis. Puede llamar gratis al 1-866-864-2545 si necesita consejos sobre:

Qué tan pronto debe atender una enfermedad Qué tipo de atención médica necesita

Qué debe hacer para cuidarse antes de ver al doctor Cómo puede conseguir la atención que necesita

Deseamos que esté contento con todos los servicios que recibe a través de Amerigroup. Por favor, llame a Servicios para Miembrossi tiene algún problema. Queremos ayudarle a corregir cualquier problema que tenga con la atención que recibe.

Línea de servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias

La línea de servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias está a disposición de los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-600-4441. Es un servicio gratuito en el cual puede escuchar en inglés o español. Para otros idiomas, están disponibles servicios de intérpretes. Puede llamar a la línea de servicios de Salud del comportamiento y abuso de sustancias por ayuda para recibir servicios. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Otros teléfonos importantes

Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Línea de ayuda del programa STAR 1-800-964-2777

Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid 1-866-566-8989 1-866-222-4306 TDD

Programa Pasos Sanos de Texas 1-877-847-8377

Block Vision para cuidado de la vista 1-800-428-8789 Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad

DentaQuest MCNA Dental

Cuidado dental para miembros de 21 años en adelante

1-800-516-0165 1-800-494-6262 1-800-365-3527

Programa de transporte médico 1-877-633-8747

Línea directa de Medicaid 1-800-252-8263

Servicios al Miembro

Para programar transporte hacia sus visitas al médico

Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades las 24 horas del día, los 7 días de la semana

1-800-600-4441

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP

¿Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup?

Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier médico u hospital que visite. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir cuidado de emergencia. La tarjeta informa a los médicos y hospitales que usted es miembro de

Amerigroup y quién es su médico. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios en la página 8.

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3

Tarjeta de identificación de muestra de Amerigroup para miembros de STAR

Tarjeta de identificación de muestra de Amerigroup para miembros de STAR en área de servicio rural de Medicaid

¿Cómo leo mi tarjeta de identificación de Amerigroup?

En la tarjeta de identificación de Amerigroup aparece el nombre y teléfono de su doctor. También aparece la fecha en que usted se inscribió en Amerigroup. La tarjeta de identificación incluye muchos teléfonos

importantes que necesita saber, como el de nuestro departamento de Servicios para Miembros y la Línea de Ayuda de Enfermeras. También tiene los teléfonos a los que debe llamar para recibir servicios dentales y de la vista.

¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban?

Si pierde su tarjeta de identificación o alguien se la roba, llámenos en seguida. Le enviaremos una nueva.

La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits

Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita.

Usted recibirá una nueva tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits cada vez que cambie de plan de salud. Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al 1-800-252-8263 para saberlo. También puede llamar al 2-1-1. Primero, escoja un idioma y después escoja la Opción 2.

Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted recibió por medio de Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir qué atención médica necesita usted. Si no quiere que los doctores vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis al 1-800-252-8263.

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La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos: Su nombre y número de identificación de Medicaid

El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe los servicios de Medicaid por medio de un plan de salud; esto será STAR, STAR Health o STAR+PLUS

La fecha en que la HHSC hizo la tarjeta para usted

La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid El nombre y teléfono del plan de salud en que está inscrito

El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Limitado de Medicaid El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que puede ir

(www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar (1-800-252-8263) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta.

Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid.

Si pierde la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, puede obtener una nueva llamando gratis al 1-855-827-3748.

¿Qué pasa si necesito una tarjeta temporal de identificación de Medicaid?

Si ha perdido o no tiene acceso a su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits y necesita una tarjeta temporal de identificación de Medicaid, puede obtener la tarjeta temporal de identificación (Formulario 1027-A) en su oficina local de beneficios de la HHSC. Presente este formulario como prueba de su elegibilidad para Medicaid de la misma forma en que presentaría su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits como se describió anteriormente. Su proveedor aceptará este formulario como prueba de elegibilidad para Medicaid.

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO

¿Qué es un proveedor de cuidado primario?

Todos los miembros de Amerigroup tienen que tener un doctor de la familia, conocido como el proveedor de cuidado primario. El doctor tiene que estar en la red de Amerigroup. El consultorio del doctor será su hogar médico. Eso significa que el doctor llegará a conocerlo a usted y su historial médico y así podrá ayudarle a recibir la mejor atención posible. Su doctor le dará toda la atención médica básica que usted necesita. Lo enviará a otros

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doctores u hospitales cuando necesite atención especializada. Cuando usted se inscribió en Amerigroup, debería haber escogido a un doctor. Si no lo hizo, nosotros le asignamos uno. Escogimos a uno que debería estar cerca de usted. El nombre y teléfono de este doctor están en su tarjeta de identificación de Amerigroup.

¿Qué debo llevar conmigo a mi cita con el médico?

Cuando vaya al consultorio del médico para su cita, lleve su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta de identificación de Medicaid de Your Texas Benefits, junto con cualquier medicina que esté tomando y cualquier pregunta sobre la que desea hablar con su médico. Si la cita es para su hijo, traiga la tarjeta de identificación de Your Texas Benefits, la tarjeta de identificación de su hijo, registros de vacunas y cualquier medicina que él o ella estén tomando.

¿Cómo puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario?

Llame a Servicios al Miembro si necesita hacer un cambio de proveedor de cuidado primario. Puede buscar en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con su paquete de inscripción de STAR o ir a

www.myamerigroup.com/TX para ver los proveedores de cuidado primario que Amerigroup ofrece.

¿Puede una clínica ser mi proveedor de cuidado primario?

Sí, las Clínicas de salud rural (RHC) y los Centros de salud calificados federalmente (FQHC) listados en el directorio de proveedores de Amerigroup STAR pueden ser su proveedor de cuidado primario.

¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?

No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al 1-800-600-4441 o escribiendo a Amerigroup a la oficina más cercana a usted listada a continuación:

Área de servicio de Bexar

12500 San Pedro Avenue Suite 400

San Antonio, TX 78216

Áreas de servicio de Dallas y Tarrant

2505 N. Highway 360, Suite 300 Grand Prairie, TX 75050

Áreas de servicio de Harris y Jefferson

3800 Buffalo Speedway, Suite 400 Houston, TX 77098

Área de servicio de Lubbock

3223 S. Loop 289, Suite 110 Lubbock, TX 79423

Área de servicio rural de Medicaid

2505 N. Highway 360, Suite 300 Grand Prairie, TX 75050

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¿Cuándo se hará efectivo el cambio de mi proveedor de cuidado primario?

Se puede cambiar al doctor el mismo día que usted pide el cambio. El cambio entra en vigor inmediatamente. Llame al consultorio del doctor si quiere hacer una cita. El teléfono aparece en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros. Le ayudaremos a hacer la cita.

¿Hay algún motivo por el que una solicitud de cambiar un proveedor de cuidado

primario pueda ser denegada?

Usted no podrá cambiar de doctor si:

El doctor que usted escogió no puede aceptar a nuevos pacientes El nuevo doctor no forma parte de la red de Amerigroup

¿Puede mi proveedor de cuidado primario trasladarme a otro proveedor de cuidado

primario por falta de cumplimiento?

Su doctor podría pedir que le cambien a otro doctor. El doctor podría hacer esto si: Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez

El doctor está de acuerdo que el cambio es lo mejor para usted El doctor no tiene la experiencia necesaria para atenderlo

El doctor que le asignaron no fue el apropiado (como asignar un doctor de niños a un adulto)

¿Qué pasa si elijo ir a otro médico que no sea mi proveedor de cuidado primario?

Si desea ir a un médico que no sea su proveedor de cuidado primario, hable primero con su proveedor de cuidado primario. En la mayoría de los casos, su proveedor de cuidado primario debe darle un referido para que pueda ver a otro médico. Esto se hace cuando su proveedor de cuidado primario no puede darle el cuidado que necesita. Si va a un médico al que su proveedor de cuidado primario no lo haya referido, el cuidado que reciba tal vez no sea cubierto por Amerigroup. Lea también la sección Servicios que no necesitan un referido en la página 17 para más información.

¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio del proveedor de cuidado

primario de mi hijo esté cerrado?

Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame al número que está en su tarjeta de identificación. Alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar por ayuda a nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si cree que su hijo necesita cuidado de emergencia (vea la sección ¿Qué es cuidado médico de emergencia? en la página 14), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

¿Qué es el Programa Limitado de Medicaid?

Si usted no sigue las reglas de Medicaid, puede que le asignen al Programa Limitado. Este programa revisa cómo utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Sus beneficios de Medicaid no cambian.

Si lo ponen en el Programa Limitado de Medicaid:

Escoja una farmacia en particular y úsela todo el tiempo

Asegúrese de que su doctor de cabecera, dentista primario o los especialistas a los que le envían, sean los únicos doctores que le receten medicamentos

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Para más información, llame al 1-800-436-6184, y escoja la Opción 6.

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES

Amerigroup premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. Esto se llama un plan de incentivos para doctores. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el plan. Puede llamar gratis al 1-800-600-4441 para más información.

CAMBIO DE PLANES DE SALUD

¿Qué pasa si cambio de planes de salud?

Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR o STAR+PLUS de Texas al 1-800-964-2777. Usted puede cambiar su plan de salud siempre que quiera, pero no más de una vez al mes.

Si está en el hospital, un centro residencial para tratamiento de trastorno por uso de sustancias (SUD), o un centro residencial de desintoxicación para SUD, no podrá cambiar de planes de salud hasta que haya sido dado de alta. Si llama para cambiar su plan de salud el o antes del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del segundo mes después de esto. Por ejemplo:

Si llama el o antes del 15 de abril, su cambio tendrá lugar el 1 de mayo Si llama después del 15 de abril, sus cambios tendrán lugar el 1 de junio

Si no está de acuerdo con algo sobre Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted para intentar solucionar el problema. Si aún no está satisfecho, puede cambiarse a otro plan de salud.

¿A quién debo llamar?

Puede cambiar su plan de salud llamando a la línea de ayuda del programa Texas STAR al 1-800-964-2777.

¿Cuántas veces puedo cambiar de planes de salud?

Puede cambiar de planes tantas veces como desee, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, no puede cambiar su plan hasta que sea dado de alta.

¿Cuándo se hará efectivo el cambio de mi plan de salud?

Si llama para cambiar su plan de salud el o antes del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del segundo mes después de esto. Por ejemplo:

Si llama el o antes del 15 de abril, su cambio tendrá lugar el 1 de mayo Si llama después del 15 de abril, sus cambio tendrá lugar el 1 de junio

¿Puede Amerigroup pedir que sea retirado de su plan de salud (por falta de

cumplimiento, etc.)?

Hay varias razones por las cuales podríamos cancelar su inscripción en Amerigroup sin que usted lo pida. Estas razones aparecen a continuación. Si usted hace algo que podría causar la cancelación de su inscripción, nos comunicaremos con usted. Pediremos que nos diga qué pasó.

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Se podría cancelar su inscripción en Amerigroup si: Ya no llena los requisitos para recibir Medicaid

Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup

Intenta lastimar a un proveedor, a un miembro del personal o a un socio de Amerigroup Roba o destruye la propiedad de un proveedor o de Amerigroup

Usted va una y otra vez a la sala de emergencias cuando no tiene una verdadera emergencia Usted va una y otra vez a doctores o centros médicos fuera del plan de Amerigroup

Intenta lastimar a otros pacientes o hace difícil que otros pacientes reciban la atención que necesitan Usted o su curador interfieren con el plan de atención que se le está brindando

Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, por favor, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.

BENEFICIOS

¿Cuáles son mis beneficios de cuidado de la salud?

Su médico le dará el cuidado que necesita o lo referirá a otro médico que pueda darle este cuidado. Para algunos beneficios especiales de Amerigroup, los miembros deben tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico. Si tiene alguna duda o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda.

Los servicios cubiertos por STAR incluyen, pero no están limitados a, servicios necesarios por motivos médicos de:

● Servicios de ambulancia

● Audiología, incluyendo prótesis auditivas, para adultos y niños

● Servicios de salud para el comportamiento*, incluyendo:

-

Servicios de salud mental en hospitalización para niños (desde el nacimiento hasta los 20 años)

-

Servicios de salud mental ambulatorios

-

Servicios de psiquiatría

-

Servicios de consejería para adultos (21 años de edad en adelante)

-

Servicios ambulatorios de tratamiento para trastorno por uso de sustancias, incluyendo:

-

Evaluación

-

Servicios de desintoxicación

-

Tratamiento para trastorno por uso de sustancias (incluyendo alojamiento y comida)

*Estos servicios no están sujetos a las limitaciones cuantitativas de tratamiento que aplican bajo cobertura tradicional de Medicaid de pago por servicios; los servicios pueden estar sujetos a las limitaciones de tratamiento no cuantitativas de MCO, siempre que dichas limitaciones cumplan con los requisitos de la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicción de 2008.

● Servicios de parto provistos por un médico o enfermera profesional avanzada en un centro autorizado de parto

● Servicios de parto provistos por un centro autorizado de parto

● Servicios quiroprácticos

● Diálisis

● Equipo médico duradero y suministros

● Servicios de intervención a edad temprana

● Servicios de emergencia

● Servicios de planificación familiar

● Servicios de cuidado de la salud en el hogar

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● Servicios de laboratorio

● Mastectomía, reconstrucción mamaria y procedimientos de seguimiento relacionados, incluyendo:

−

Servicios en hospitalización; servicios ambulatorios provistos en un hospital ambulatorio y centro de cuidado de la salud ambulatorio según sean clínicamente apropiados y servicios médicos y profesionales provistos en un consultorio, entorno de hospitalización o ambulatorio para:

 Todas las etapas de reconstrucción de las mamas, en las cuales se hayan realizado procedimientos de mastectomía necesarios por motivos médicos

 Cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir apariencia simétrica; tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfoedemas

 Mastectomía profiláctica para prevenir el desarrollo de cáncer de mamas

−

Prótesis mamaria externa para las mamas, en las cuales se hayan realizado procedimientos de mastectomía necesarios por motivos médicos

● Chequeos médicos y servicios de Programa integral de cuidado para niños (desde el nacimiento hasta los 20 años de edad) a través del programa Pasos Sanos de Texas

● Evaluación oral y barniz de fluoruro en el hogar médico en conjunto con el chequeo médico de Pasos Sanos de Texas para niños desde los 6 hasta los 35 mese de edad

● Medicamentos y productos biológicos ambulatorios; incluyendo medicamentos y productos biológicos dispensados por la farmacia y administrados por el proveedor

● Medicamentos y productos biológicos provistos en un entorno de hospitalización

● Podiatría

● Cuidado prenatal

● Servicios de cuidado primario

● Servicios preventivos, incluyendo un chequeo anual de adulto sano para pacientes de 21 años de edad en adelante

● Radiología, imágenes y radiografías

● Servicios de médicos especialistas

● Terapias – física, ocupacional y del habla

● Trasplante de órganos y tejidos

● Vista (incluye optometría y anteojos; los lentes de contacto solo están cubiertos si son necesarios por motivos médicos para corrección de la vista, que no se puede lograr mediante anteojos)

¿Cómo recibo estos servicios?

Su proveedor de cuidado primario lo ayudará a recibir estos tipos de servicios o puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos?

Si un beneficio cubierto no está a su disposición a través de un proveedor de la red, Amerigroup coordinará servicios con un proveedor fuera de la red y le hará un reembolso a ese proveedor de acuerdo con las reglas estatales. Usted debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para coordinar servicios fuera de la red, excepto en caso de emergencia.

¿Hay alguna limitación a algún servicio cubierto?

Puede haber algunos límites al cuidado tales como para servicios quiroprácticos o la cantidad de visitas de salud mental en hospitalización o ambulatorias. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 o a su

coordinador de servicios para obtener una lista completa de beneficios y limitaciones.

Todos los miembros de STAR con SSI continuarán recibiendo sus servicios y apoyos a largo plazo a través del Departamento de Discapacidad.

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¿Cuáles servicios no están cubiertos por Amerigroup?

Estos son beneficios y servicios que Amerigroup no ofrece. Los siguientes servicios tampoco están cubiertos por Medicaid de pago por servicio.

Cualquier atención que no es médicamente necesaria

Cualquier servicio experimental, como tratamientos que están bajo estudio o cuya eficacia no se ha probado Cirugía cosmética o plástica que no es médicamente necesaria

Esterilización de miembros menores de 21 años

Cuidado periódico de los pies, excepto para los miembros con diabetes o mala circulación Tratamiento de infertilidad

Tratamiento de discapacidades relacionadas con el servicio militar Servicios de un programa de pérdida de peso

Reversión de la esterilización voluntaria

Cuarto privado y artículos de comodidad personal durante la estancia en el hospital Transformación sexual o cirugía transexual

Para más información sobre los servicios no cubiertos por Amerigroup, por favor, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.

¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados?

Medicaid paga la mayoría de las medicinas que su médico dice que necesita. Su médico hará una receta para que pueda llevarla a la farmacia o puede enviar la receta por usted.

Los adultos al igual que los niños pueden obtener tantas recetas como sea médicamente necesario. No está limitado a 3 recetas por mes bajo Medicaid tradicional de pago por servicios. Puede ir a cualquier farmacia que acepte Amerigroup para abastecer sus recetas.

¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup?

Amerigroup cubre beneficios adicionales de cuidado de la salud para sus miembros de STAR. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para saber cuáles beneficios y servicios adicionales están a su disposición o visite nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/TX.

Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) – enfermeras y/o médicos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente

Llame al 1-866-864-2545

Asistencia de transporte para ir a sus citas médicas cuando no hay servicios

disponibles de transporte médico Llame al 1-877-633-8747 _{de lunes a viernes} de 8 a.m. a 5 p.m. Beneficios dentales mejorados para miembros de 21 años en adelante Llame al 1-800-365-3527

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Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

Un examen físico para deportes y escolar gratuito cada año para miembros hasta los 18 años de edad

Vea a su proveedor de cuidado primario

Membresía gratuita en el Boys & Girls Club para miembros de 6 a 18 años Vaya a su Boys & Girls Club local Si califica, 100 minutos adicionales de teléfono celular una sola vez de

Lifeline y mensajes de texto saludables gratuitos

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Campamentos de asma para miembros elegibles de 8 a 12 años Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Programa Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé)® Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Entrenamiento sobre estilo de vida saludable para miembros elegibles con condiciones crónicas en edades de 18 a 64 años

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

¿Cómo puedo recibir estos servicios?

Llame a Servicios al Miembro para saber cómo recibir estos servicios.

¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece Amerigroup?

Amerigroup trabaja para ayudarlo a mantenerse sano con nuestros programas de educación sobre la salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases.

Algunas de las clases incluyen: Nacimiento

Cuidado infantil Ser padres Embarazo

Técnicas para dejar de fumar Otras clases sobre temas de salud

Amerigroup tiene programas de manejo de enfermedades para ayudarlo a manejar mejor sus problemas crónicos de salud. Su médico de cuidado primario y el equipo de manejo de enfermedades de Amerigroup lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud. Algunos programas disponibles son para asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, trastorno depresivo grave, diabetes, VIH/SIDA y esquizofrenia. Enfermeras certificadas y trabajadores sociales lo apoyan por teléfono. Ellos ayudan a coordinar otros servicios como cesación de fumar, clases de nutrición u otras actividades de apoyo comunitario. Si tiene una condición de salud crónica y desea saber más sobre nuestro

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programa de manejo de enfermedades, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Pida hablar con un encargado de cuidado de manejo de casos.

¿Qué otros servicios puede Amerigroup ayudarme a recibir?

Podemos ayudarlo a recibir algunos servicios cubiertos por Medicaid de pago por servicios en lugar de

Amerigroup. No necesita una referido de su médico para recibir estos servicios. Los beneficios de Medicaid de Pago por Servicios incluyen:

Pasos Sanos de Texas dental (incluyendo ortodoncia): Los miembros de Medicaid hasta los 20 años pueden recibir beneficios dentales a través de una organización dental de cuidado administrado

Manejo de casos/coordinación de servicios de intervención a edad temprana Manejo de caso dirigido del DSHS

Rehabilitación de salud mental del DSHS

Manejo de casos del DSHS para niños y embarazadas

Servicios de salud escolar y relacionados de Texas (para niños menores de 21 años de edad)

Programa de descubrimiento vocacional y desarrollo para niños ciegos del Departamento de Servicios de Ayuda y Rehabilitación

Servicios para tuberculosis provistos por proveedores aprobados por el DSHS Servicios de cuidado personal para miembros desde el nacimiento hasta los 20 años

Trasporte hacia y desde servicios médicos que no sean de emergencia; el Programa de transporte médico (MTP) lo ayudará a recibir el transporte que necesita para citas médicas. Llame a la línea gratuita del MTP al 1-877-633-8747; consulte la sección Si no tengo carro, ¿cómo puedo obtener transporte hacia el

consultorio de mi médico? para los detalles sobre este servicio Hospicio

CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS

¿Qué significa médicamente necesario?

El doctor le ayudará a obtener los servicios que usted necesita que son médicamente necesarios, como se define a continuación.

Médicamente necesario significa:

1. Para miembros desde el nacimiento hasta los 20 años de edad, los siguientes servicios de Pasos Sanos de Texas: a) Servicios de detección y para la vista y la audición

b) Otros servicios de atención médica, que son necesarios para corregir o eliminar un defecto o una enfermedad o un padecimiento físico o mental. La determinación de que un servicio es necesario para corregir o eliminar un defecto o una enfermedad o un padecimiento físico o mental:

i) Tiene que cumplir con los requisitos de una orden defnitiva de la corte que aplica al programa Texas Medicaid o al programa de cuidado administrado Texas Medicaid como un todo

ii) Puede incluir la consideración de otros factores relevantes, como los criterios descritos en las partes (2)(b – g) y (3)(b – g) de este parágrafo

2. Para miembros mayores de 20 años, servicios de cuidado de la salud no relacionados con salud del comportamiento que:

a) Son razonables y necesarios para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o para tratar padecimientos médicos que provoquen dolor o sufrimiento, para prevenir enfermedades que causen deformaciones del cuerpo o que limiten el

movimiento, que causen o empeoren una discapacidad, que provoquen enfermedad o pongan en riesgo la vida del miembro

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b) Se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro

c) Cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno

d) Son acordes con el diagnóstico del miembro

e) Son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio de seguridad, efectividad y eficacia f) No son experimentales ni de estudio y

g) No son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor 3. Para miembros mayores de 20 años, servicios de salud del comportamiento que:

a) Son razonables y se necesitan para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren

b) Cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental y el abuso de sustancias c) Se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo y en donde hay un ambiente seguro

d) Se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos

e) No se pueden negar sin verse afectada la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada f) No son experimentales ni de estudio y

g) No son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor

Si tiene alguna pregunta con respecto a una autorización, una solicitud de servicios o una pregunta sobre administración de utilización, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).

¿Cómo se evalúa la nueva tecnología?

El director médico de Amerigroup y los proveedores participantes revisan y evalúan nuevos avances médicos en tecnología (o la nueva aplicación de tecnología existente) en procedimientos médicos, procedimientos de salud del comportamiento, farmacéutica y dispositivos para determinar su adecuación para beneficios cubiertos. Se revisa la literatura científica y la aprobación gubernamental para determinar si el tratamiento es seguro y efectivo. El nuevo avance o tratamiento (o nueva aplicación de tecnología existente) debe proveer iguales o mejores resultados que el tratamiento o terapia del beneficio cubierto existente para que Amerigroup considere su cobertura.

¿Qué es cuidado médico de rutina?

En la mayoría de los casos, cuando se necesita atención médica, hay que llamar al doctor para hacer una cita. Luego va a verlo. Esto aplica a la mayoría de las enfermedades y lesiones menores, así como a los exámenes periódicos. Este tipo de atención se conoce como atenciónperiódica. Usted va al doctor cuando no se siente bien, pero eso es solo una parte de lo que hace el doctor. El doctor también lo atiende antes de que usted se enferme. A esto se le llama atención preventiva. Vea la sección ¿Qué es Pasos Sanos de Texas? en la página 21.

¿Cuán pronto puedo esperar que me atiendan?

Si necesita una cita de atención periódica, el doctor debe atenderlo dentro de 2 semanas.

¿Qué es cuidado médico urgente?

El segundo tipo de atención es atención urgente. Algunas enfermedades y lesiones no son emergencias pero pueden convertirse en emergencias si no se tratan dentro de 24 horas. Algunos ejemplos son:

Vómito

Quemaduras o cortaduras menores Dolor de oído