¡ESTAMOS LISTOS PARA AYUDAR!
LLAME AL 1-877-644-4494
S U P E R IOR
H E A L T H P L A N
Plan de salud subsidiario de Centene Corporation
201112_SHP_MrSa MeMber Handbook 03/2012
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¿QUÉ DEBO HACER EN CASO DE EMERGENCIA?
Llame al 911 o vaya al hospital/centro de emergencia más cercano si piensa que necesita atención de emer-gencia. Puede llamar al 911 para que le indiquen cómo llegar a la sala de emergencias del hospital. Si recibe servicios de emergencia, llame a su médico para preparar una visita de seguimiento tan pronto como sea posi-ble.
Asegúrese de llamar a Superior al 1-877-644-4494 y háganos saber el tipo de atención de emergencia que recibió.
La defi nición de una emergencia según Superior es cuando usted siente que tiene una condición médica grave, o cuando la falta de atención médica inmediata podría causar que pierda su vida, la vida de su hijo, una extremi-dad o la vista.
¿QUÉ DEBO HACER EN CASO DE UNA EMERGENCIA
DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO?
Debería llamar al 911 si usted o su hijo tiene una emergencia de salud del comportamiento que podría poner en peligro la vida. También puede ir a un centro de crisis o la sala de emergencias más cercana. Necesita llamar a servicios de Salud del Comportamiento, al número 1-877-644-4517, para coordinar cómo seguir recibiendo atención.
No necesita un referido de su doctor para obtener atención de emergencia. Si tiene una verdadera
emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana o ¡llame al 911 inmediatamente! Luego de recibir la atención de emergencia, llame a Superior al 1-877-644-4494.
EN CASO DE EMERGENCIA
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Si tiene alguna pregunta, llámenos al 1-877-644-4494. Un representante de Servicios para
Miembros de Superior le ayudará. Nuestro personal está disponible de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes
a viernes. Nuestra línea de ayuda de enfermeras, NurseWise®, está disponible las 24 horas del
día, 7 días a la semana, para contestar sus preguntas sobre la salud. Puede llamar a NurseWise
después de las de horas de ofi cina y los fi nes de semana, al número 1-877-644-4494 (seleccione
la opción 7.) Nuestro personal es bilingüe y habla en inglés y en español. Si habla otro idioma o
tiene discapacidad para escuchar, llame a Servicios para Miembros para recibir ayuda.
SERVICIOS PARA MIEMBROS DE SUPERIOR 1-877-644-4494
LÍNEA DE AYUDA DEL PROGRAMA STAR DE TEXAS 1-800-964-2777
LÍNEA DE AYUDA ATENCIÓN ADMINISTRADA DE MEDICAID 1-866-566-8989
LÍNEA DE AYUDA TTY DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE
MEDICAID 1-866-222-4306
LÍNEA DE AYUDA DE NURSEWISE DE 24 HORAS 1-877-644-4494
SELECCIONE LA OPCIÓN 7
LÍNEA TTY DE SUPERIOR (DISCAPACIDAD PARA ESCUCHAR) 1-800-735-2989
LÍNEA DE AYUDA DE FARMACIAS (MEDICAMENTOS RECETADOS) 1-877-644-4494
TRANSPORTE MÉDICO 1-877-633-8747
EXÁMENES DE LA VISTA (TOTAL VISION HEALTH PLAN) 1-866-895-4586
SALUD DEL COMPORTAMIENTO (CENPATICO) 1-877-644-4517
LÍNEA DE CRISIS DEL ABUSO DE ALCOHOL O DROGAS 1-877-644-4517
CONNECTIONS (SERVICIOS COMUNITARIOS ADICIONALES) 1-877-644-4494
DEFENSOR DE MIEMBROS 1-877-644-4494
Puede obtener servicios inmediatos de salud del comportamiento y / o abuso de sustancias,
con una llamada al 1-877-644-4517. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días a la semana.
Cenpatico (nuestra red de proveedores de la Salud del Comportamiento) le ayudará a encontrar
el mejor proveedor para usted o para su hijo. Debería llamar al 911 si usted o su hijo tiene una
emergencia de salud del comportamiento con peligro de muerte. También puede ir a un centro
de crisis o la sala de emergencias más cercana. No tiene que esperar hasta que haya una
emer-gencia para obtener ayuda. Cenpatico cuenta con personal bilingüe que habla en inglés y en
español. Si habla otro idioma o tiene discapacidad para escuchar, llame al 1-877-644-4517.
INTRODUCCIÓN
ACERCA DE SU PLAN DE SALUD... SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE SUPERIOR... TARJETA DE BENEFICIOS “YOUR TEXAS BENEFITS”...
MEDICAID
MEDICAID Y EL SEGURO MÉDICO PRIVADO... PÉRDIDA DE COBERTURA DE MEDICAID... PROGRAMA LIMITADO DE MEDICAID...
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA--PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO
SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO... CAMBIAR SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO... CAMBIOS DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO SOLICITADOS/HECHOS
POR EL MÉDICO...
REFERIDOS A MÉDICOS ESPECIALIZADOS
REFERIDOS A MÉDICOS ESPECIALIZADOS... SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO... OBTENER PERMISO PARA RECIBIR SERVICIOS MÉDICOS ESPECIALIZADOS... SOLICITAR UNA SEGUNDA OPINIÓN... PROCESO PARA SER ADMITIDO AL HOSPITAL...
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA—SÓLO PARA MUJERES
PROCESO PARA RECIBIR ATENCIÓN DE UN GINECOOBSTETRA
PARA USTED O SU HIJA... ESCOGER UN GINECOOSBTETRA (OB/GYN)... ¿QUÉ DEBE HACER SI ESTÁ EMBARAZADA?... OTROS SERVICIOS O ACTIVIDADES EDUCATIVAS PARA LA MUJER EMBARAZADA ... ADMINISTRACIÓN DE CASOS PARA NIÑOS Y MUJERES EMBARAZADAS (CPW)... ESCOGER UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO PARA SU BEBÉ... CAMBIAR EL MÉDICO DE SU BEBÉ... INSCRIBIR A SU BEBÉ EN UN PLAN DE SALUD... CAMBIAR EL PLAN DE SALUD DE SU BEBÉ...
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA – LAS CITAS
¿CÓMO HACER UNA CITA? ... ¿QUÉ DEBE LLEVAR CUANDO VAYA A SU CITA MÉDICA?... RECIBIR ATENCIÓN MEDICA CUANDO ESTÉ CERRADO
EL CONSULTORIO MÉDICO...
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA – FUERA DEL ÁREA
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA FUERA DE LA CIUDAD O CUANDO VIAJA... PROCESO PARA RECIBIR ATENCIÓN MEDICA SI SE MUDA...
CAMBIAR SU PLAN DE SALUD
CAMBIAR SU PLAN DE SALUD... CAMBIAR EL PLAN DE SALUD DE SU BEBÉ... CUANDO LE PIDEN QUE SE SALGA DE SUPERIOR HEALTHPLAN
(POR INCLUMPLIMIENTO, ETC)...
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TABLA DE CONTENIDOS
HACER MÁS FÁCIL LA ATENCIÓN MÉDICA – EL IDOMA Y EL TRANSPORTE
SERVICIOS DE TRADUCCIÓN... SERVICIOS DE TRANSPORTE... PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE LOS SERVICIOS DE TRANSPORTE ... PROCESO PARA RECIBIR DINERO DEL MILLAJE POR EL TRANSPORTE MÉDICO...
¿QUÉ SIGNIFICA ATENCIÓN MÉDICA?
ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA... ATENCIÓN MÉDICA DE POST ESTABILIZACIÓN... ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA... ATENCIÓN MÉDICA DE RUTINA ... MÉDICAMENTE NECESARIO...
BENEFICIOS & SERVICIOS
SUS BENEFICIOS... LÍMITES A LOS SERVICIOS... SERVICIOS QUE NO SE CUBREN... NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA SERVIRLE...
SERVICIOS ESPECIALES
SALUD DEL COMPORTAMIENTO (SALUD MENTAL Y DEPENDENCIA QUÍMICA)... PROCESO PARA AYUDAR CON PROBLEMAS DE SALUD DEL
COMPORTAMIENTO Y DROGAS... ¿CÓMO SABER SI NECESITA AYUDA? ... ¿QUÉ DEBE HACER EN UNA EMERGENCIA DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO?.. ¿QUÉ DEBE HACER SI USTED O SU HIJO YA ESTÁ BAJO TRATAMIENTO? ... SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO... SERVICIOS EXTRA DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO... CONFIDENCIALIDAD ...
AYUDA CON NECESIDADES MÉDICAS ESPECIALES ...
CUIDADO DE LA VISTA... PROCESO PARA OBTENER CUIDADO DE LA VISTA PARA USTED... PROCESO PARA OBTENER CUIDADO DE LA VISTA PARA SU HIJO...
DENTAL... PROCESO PARA RECIBIR CUIDADO DENTAL... CUIDADO DENTAL DE EMERGENCIA...
FARMACIA... PROCESO PARA OBTENER RECETAS... ¿QUÉ DEBE HACER SI TIENE PROBLEMAS PARA OBTENER RECETAS?...
SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
OBTENER SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR... ENCONTRAR UN PROVEEDOR DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR...
TABLA DE CONTENIDOS
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ACERCA DE PASOS SANOS DE TEXAS... ¿CUÁNDO DEBE OBTENER CUIDADOS DE PASOS SANOS DE TEXAS PARA SU HIJO?.. HACER UNA CITA DE PASOS SANOS DE TEXAS... CANCELAR UNA CITA DE PASOS SANOS DE TEXAS... CUIDADOS DE PASOS SANOS DE TEXAS CUANDO ESTÁ FUERA DE LA CIUDAD... OBTENER CUIDADOS DE PASOS SANOS DE TEXAS LUEGO DE MUDARSE... CUIDADOS DE PASOS SANOS DE TEXAS PARA
TRABAJADORES DE CAMPO MIGRANTES...
BENEFICIOS EXTRA
OTROS BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE SUPERIOR... CONEXIONES DE SERVICIOS A LA COMUNIDAD... AYUDA PARA COMPRENDER SUS BENEFICIOS... CLASES DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD ... PROGRAMA DE ASMA... ADMINISTRACIÓN DE CASOS...
DIRECTIVAS ANTICIPADAS
¿QUÉ DEBE HACER SI ESTÁ DAMASIADO ENFERMO PARA TOMAR
UNA DECISIÓN MÉDICA?...
DINERO
¿QUÉ DEBE HACER SI RECIBE UNA FACTURA DE SU MÉDICO?...
QUEJAS Y APELACIONES
PRESENTAR UNA QUEJA... OBTENER AYUDA PARA PRESENTAR UNA QUEJA... SERVICIOS NEGADOS O LIMITADOS... SOLICITAR UNA APELACIÓN...
LOS PLAZOS DE TIEMPO DEL PROCESO DE APELACIÓN... CONTINUACIÓN DE SERVICIOS ACTUALES ... APELACIONES ACELERADAS... OBTENER AYUDA PARA PRESENTAR UNA APELACIÓN... AUDIENCIAS IMPARCIALES DEL ESTADO...
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
DERECHOS DEL MIEMBRO... RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO... INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL MIEMBRO... PLAN DE INCENTIVOS PARA EL MÉDICO... AVISO SOBRE PRIVACIDAD DEL MIEMBRO...
FRAUDE Y ABUSO
DENUNCIAR FRAUDE Y ABUSO POR PARTE DEL PROVEEDOR... REPORTAR FRAUDE Y AUBSO POR PARTE DE LA PERSONA
QUE RECIBE ATENCIÓN MEDICA...
TABLA DE CONTENIDOS
26 26 27 27 28 28 28 29 30 30 30 31 31 32 33 34 34 35 35 35 35 36 36 37 38 39 40 40 41 42¿QUIÉNES SOMOS?
Superior HealthPlan, Inc. (Superior) es una organización de mantenimiento de salud (HMO) que ofrece atención médica para las personas de Texas inscritas en el Programa STAR. Superior trabaja con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) y con muchos doctores, clínicas y hospitales para darle a usted o a su hijo la atención que necesita.
Usted o su hijo recibirán su atención médica de doctores, hospitales o clínicas de la red de proveedores de Supe-rior. Usted o su hijo pueden recibir exámenes regulares, visitas por enfermedad, atención preventiva y atención especializada de un proveedor del programa STAR de Superior cuando lo necesiten. Superior tiene disponibles a proveedores cuando su doctor o su proveedor de cuidado primario le envían a un hospital, a un laboratorio, o a un especialista.
Usted debe ir a un proveedor de Superior para obtener sus servicios de salud.
Recibirá una tarjeta de identifi cación de Superior. Tendrá el nombre de su proveedor de cuidado primario y el número de teléfono de la ofi cina. Tenga a la mano esta tarjeta de identifi cación, así como su identifi cación de Medicaid en todo momento. Enseñe a sus doctores la tarjeta de identifi cación de Superior así como la identifi -cación de Medicaid para que ellos sepan que usted está cubierto por el Programa STAR de Superior.
Si no entiende lo que dice el Manual para Miembros, o si necesita ayuda para leerlo, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Superior. Podemos indicarle cómo usar nuestros servicios y contestaremos sus preguntas. Puede obtener este manual en audio, letra más grande, braille, CD o en formatos de otro idioma, si lo necesita.
Para recibir más información, llame a Servicios para Miembros de Superior, al 1-877-644-4494.
RECUERDE:
• Lleve su identifi cacion de Medicaid, así como su identifi cación de Superior en todo momento. • Llame primero a su doctor si tiene un problema médico que NO sea de peligro de muerte, o llame a
NurseWise, la línea de ayuda de enfermeras de Superior, al 1-877-644-4494 y seleccione la opción 7. • Si no se puede comunicar con su doctor, llame a Superior, al 1-877-644-4494.
• Estamos aquí para atenderle las 24 horas al día, 7 días a la semana.
¡Gracias por elegir a Superior HealthPlan!
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE SUPERIOR
Debería recibir su tarjeta de identifi cación de Superior HealthPlan en el correo tan pronto como esté inscrito en Superior. A continuación aparecen las dos caras de la tarjeta de identifi cación de Superior. Si no recibe esta tarjeta, por favor llame a Superior, al número 1-877-644-4494.
Siempre lleve su tarjeta de identifi cación de Superior y ensénela cuando vaya al doctor, a la clínica o al hospi-tal para recibir la atención que necesita. Necesitarán los datos de la tarjeta para saber que usted es miembro de Superior. No deje que nadie más use su tarjeta de identifi cación de Superior.
Su tarjeta de identifi cación de Superior está en inglés y en español, y contiene: • Nombre del miembro
• Número de identifi cación del miembro • Nombre y número de teléfono del doctor
• Número de teléfono gratis de Servicios para Miembros, las 24 horas al día, 7 días a la semana • Número de teléfono gratis de Servicios de Salud del Comportamiento,
las 24 horas al día, 7 días a la semana
• Indicaciones sobre qué hacer en caso de emergencia
Si pierde su tarjeta de identifi cación de Superior, si se cambia de nombre o si necesita escoger otro doctor/prov-eedor de cuidado primario, llame a Superior al 1-877-644-4494. Recibirá una tarjeta de identifi cación nueva. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) le enviará su tarjeta de identifi cación de Medic-aid. Si no ha recibido su tarjeta de identifi cación de Medicaid, por favor llame a HHSC, al 1-800-252-8263. Le enviarán una tarjeta de identifi cación temporaria conocida como el Formulario 1027-A. Puede utilizarla hasta que reciba su tarjeta de benefi cios de Medicaid nueva llamada Your Texas Benefi ts.
TARJETA DE BENEFICIOS “YOUR TEXAS BENEFITS”
Una vez que le hayan aprobado para participar en Medicaid, recibirá su tarjeta de benefi cios de Medicaid lla-mada Your Texas Benefi ts. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identifi cación de Medicaid que usará todo el tiempo. Debe tenerla a la mano y protegerla tal como si fuera su licencia de conductor o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una tira magnética que contiene su número de identifi cación de Medicaid. Su doctor podrá usar la tarjeta para averiguar si usted tiene benefi cios de Medicaid cuando visita el consultorio.
Recibirá una nueva tarjeta de benefi cios de Medicaid Your Texas Benefi ts cada vez que cambie su plan de salud. Si no está seguro si tiene cubertura de Medicaid, puede averiguar al llamar gratis al 1-800-252-8263. También puede llamar al 2-1-1. Primero escoja un idioma y luego seleccione la opción 2.
Su expediente médico contiene una lista de los servicios médicos y medicamentos que ha recibido de Medicaid. La compartimos con los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir cuáles servicios médicos usted necesita. Si no desea que sus doctores vean su expediente médico por Internet a través de una red segura, llame al 1-800-252-8263. La tarjeta de Medicaid Your Texas Benefi ts tiene los siguientes datos impresos en el frente:
• Su nombre y su número de identifi cación de Medicaid
• El nombre del programa de Medicaid en el que esté inscrito si recibe sus servicios de Medicaid con un plan de salud. En este caso sería STAR.
• La fecha en que HHSC le tramitó su tarjeta.
• Los datos que su farmacia necesitará para enviar la factura a Medicaid.
• El nombre del plan de salud en el que participa y el número de teléfono del plan.
• El nombre de su doctor y su farmacia, si participa en el Programa Limitado de Medicaid.
En la parte de atrás de su tarjeta de Medicaid Your Texas Benefi ts aparece un sitio web que puede visitar (www. YourTexasBenefi ts.com), y un número de teléfono que puede llamar (1-800-252-8263) si tiene alguna pregunta sobre la tarjeta nueva.
Si se le olvida su tarjeta, su doctor, dentista o farmacia pueden usar el número de teléfono o ir al Internet para asegurar que usted reciba los benefi cios de Medicaid.
Si pierde la tarjeta de Medicaid Your Texas Benefi ts, puede pedir otra si llama gratis al número 1-855-827-3748.
INTRODUCCIÓN
RECUERDE:
MEDICAID Y EL SEGURO MÉDICO PRIVADO
¿QUÉ PASA SI TENGO OTRO SEGURO A DEMÁS DE MEDICAID?
Debe decirle al representante de Medicaid si tiene algún otro tipo de seguro médico privado. Debería llamar a la línea de ayuda de la Unidad de Recuperación de Terceros de Medicaid para actualizar su expediente de Med-icaid, en caso de que:
• Su seguro médico privado haya sido cancelado. • Usted obtenga nueva cobertura de seguro médico. • Tenga preguntas generales so seguro médico de terceros. Puede llamar gratis a la línea de ayuda al 1-800-846-7307.
Aún si tiene otro seguro, todavía podría califi car para recibir Medicaid. Al avisar al personal de Medicaid que tiene otro seguro médico, ayudará a asegurar que Medicaid pague sólo lo que el otro seguro médico no cubre.
IMPORTANTE:
Los proveedores de Medicaid no le pueden negar servicios debido a que tiene seguro médico privado además de Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como un paciente de Medicaid, también tienen que presentar los reclamos a su compañía de seguro médico privado.
¿QUÉ PASA SI PIERDO MI COBERTURA DE MEDICAID?
Si pierde su cobertura de Medicaid pero la recupera dentro de seis (6) meses, recibirá sus servicios de Medicaid del mismo plan de salud que tenía antes de perder su cobertura de Medicaid. También tendrá el mismo Prov-eedor de Cuidado Primario que tenía antes.
¿QUÉ ES EL PROGRAMA LIMITADO DE MEDICAID?
Le podrían colocar en el Programa Limitado si no sigue los reglamentos de Medicaid. En ese programa, le vigi-lan cómo está usando los servicios de las farmacias de Medicaid. Siguen iguales sus benefi cios de Medicaid. Si le ponen en el Programa Limitado de Medicaid:
• Escoja una farmacia en una localidad y úsela todo el tiempo.
• Asegúrese de que su doctor principal, su dentista principal y cualquier especialista que visite sean los únicos doctores que le receten medicamento.
• No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes doctores.
Para obtener más información, llame al 1-800-436-6184 y seleccione la opción 4.
¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?
Cuando usted se inscribió en Superior, escogió a un doctor de nuestra lista de proveedores para que sea su Prov-eedor de Cuidado Primario. Esta persona va a:
• asegurar que usted o su hijo reciba la atención médica que necesitan • darle a usted o a su hijo exámenes regulares
• recetarle medicamentos y artículos médicos cuando usted o su hijo estén enfermos • decirle si usted o su hijo necesitan ver a un especialista
Si usted es una mujer, puede elegir un obstetra (OB) o un ginecólogo (GYN) como su proveedor de cuidado primario. Tendrá que escoger un Proveedor de Cuidado Primario para cada miembro de la familia que califi que. Puede elegir entre:
• Pediatras (solo ven a niños)
• Práctica general/familiar (atienden a todas las edades) • Medicina interna (por lo general atienden a los adultos) • Ginecoobstetra (OB/GYN) (atienden a las mujeres)
• Centros de Salud Aprobados por el Gobierno/Clínicas de Salud Rural
¿PUEDE SER UNA CLÍNCA MI PROVEDOR DE CUIDADO PRI-MARIO? (RHC/FQHC)
¡Sí! Superior le permite escoger una clínica para que sea su Proveedor de
Cuidado Primario. Si tiene alguna pregunta, llame a Superior al 1-877-644-4494.
¿QUÉ PASA SI OPTO POR VISITAR A OTRO DOCTOR QUE NO SEA EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO MÍO?
El Proveedor de Cuidado Primario es el doctor suyo o de su hijo y está encargado de darle la atención médica que usted o su hijo necesitan. Mantienen sus expedientes médicos, conocen los medicamentos que usted o su hijo están tomando, y son las personas más indicadas para asegurar que esté recibiendo la atención que necesita. Por eso es muy importante que se mantenga con el mismo doctor. Recuerde: Si usted visita a un doctor que no esté inscrito como proveedor de Superior, Superior no le puede pagar a ese doctor y podrían cobrarle a usted por los servicios.
¿CÓMO CAMBIAR EL PROVEDOR DE CUIDADO PRIMARIO MÍO/DE MI HIJO?
Si no está satisfecho con su doctor, converse primero con ellos. Si aún sigue insatisfecho, llame a Superior al 1-877-644-4494. Pueden ayudarle a escoger a un doctor nuevo. Podría querer cambiar a su doctor en caso que:
• La ofi cina quede muy lejos de su casa
• Hay que esperar demasiado para que le atiendan
• No puede hablarle al doctor fuera de las horas de consulta
¿CUÁNDO SE INICIA UN CAMBIO DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?
Una vez que se haya cambiado de doctor, recibirá una nueva tarjeta de identifi cación de Superior con el nuevo nombre y número de teléfono del consultorio. Este cambio se hará efectivo un mes después de que lo solicite. A veces, según las circunstancias, podríamos hacer el cambio de doctor en seguida.
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA–
¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR MI PROVEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?
No hay límite a las veces que puede cambiar el proveedor de cuidado primario suyo o de su hijo. Puede cambiar el proveedor de cuidado primario al llamar gratis al 1-877-644-4494, o por escrito a:
Superior HealthPlan Attn: Member Services 6070 Gateway East, Ste 400
El Paso, TX 79905
¿EXISTE ALGUNA RAZÓN PARA QUE NIEGEN MI SOLICITUD DE CAMBIAR EL
PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?
Cuando solicite que un cambio de doctor, le podrían negar en caso que: • Su nuevo doctor no quiera recibir más pacientes
• Su nuevo doctor no es un proveedor de cuidado primario de Superior
¿PUEDE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO CAMBIARME A OTRO
PROV-EEDOR DE CUIDADO PRIMARIO POR CAUSA DE INCUMPLIMIENTO?
Sí. Si el doctor suyo considera que usted no está siguiendo sus consejos médicos o si usted falta demasiado a las citas, el doctor puede pedirle que se cambie a otro doctor. El doctor suyo le enviará una carta avisándole que necesita encontrar otro doctor. Si esto sucede, llame a Superior al 1-877-644-4494. Le ayudaremos a encontrar un doctor nuevo.
¿QUÉ PASA SI MI DOCTOR SALE DE LA RED DE PROVEEDORES DE SUPERIOR?
Si el doctor suyo decide que ya no quiere participar en la red de proveedores de Superior, y ese doctor está tratando una enfermedad suya, Superior colaborará con el doctor para que le sigua atendiendo a usted hasta que sus expedientes médicos puedan ser transferidos a un doctor nuevo de la red de proveedores de Superior. Si su doctor sale del área, llame a Superior al 1-877-644-4494 y le ayudarán a escoger otro doctor cerca de su localidad. Recibirá una carta de Superior avisándole cuándo es el último día de su doctor como proveedor de la red de Superior y pidiéndole a usted que llame a Superior para poderle ayudar a escoger un doctor nuevo.
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA–
PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO
CONSEJO DE SALUD DE SUPERIOR:
La obesidad en los niños es cada vez más
común. Si está preocupado acerca del peso de
su hijo, hable con su doctor.
¿QUÉ PASA SI YO O MI HIJO NECESITAMOS VER A UN DOCTOR
ESPECIALIZADO (ESPECIALISTA)?
Quizás su doctor quiera que usted o su hijo vean a un doctor especializado (especialista) para ciertas necesi-dades médicas. Aunque el doctor suyo o de su hijo pueden atender a la mayoría de sus necesinecesi-dades médicas, a veces van a querer que usted o su hijo sean atendidos por un especialista. El especialista ha recibido capacit-ación y tiene más experiencia para atender a ciertas enfermedades, malestares y lesiones. Superior cuenta con muchos especialistas que colaborarán con usted y con su doctor para atender a sus necesidades.
¿QUÉ ES UN REFERIDO?
El doctor le consultará sobre las necesidades suyas o de su hijo y le ayudará a preparar una visita a un espe-cialista que puede ofrecerle la mejor atención. Esto se llama un referido. El doctor suyo o de su hijo es la única persona que puede darle un referido para que visite a un especialista. Si usted o su hijo hacen una visita o reciben servicios de un especialista sin haber sido referido por su doctor, o si el especialista no es proveedor de Superior, es posible que usted tenga que pagar la cuenta. En ciertos casos, un ginecoobstetra (OB/GYN) tam-bién podría referirle para que reciba servicios relacionados.
¿PARA CUÁLES SERVICIOS NO SE
NECESITA UN REFERIDO?
Usted NO necesita un referido para::
• Servicios en una emergencia verdadera • Atención de un ginecoobstetra (OB/GYN) • Servicios de salud del comportamiento • Servicios de la vista rutinarios
• Servicios dentales (para niños) • Servicios de planifi cación familiar
¿CUÁNTO SE DEMORA HASTA QUE EL
ESPECIALISTA ME PUEDA VER?
En algunos casos, el especialista le puede atender enseguida a usted o a su hijo. Según la necesidad médica, podría tomar hasta unas pocas semanas después de la cita para ver al especialista.
¿NECESITA SUPERIOR APROBAR LOS REFERIDOS DE SERVICIOS MÉDICOS
ESPECIALIZADOS?
Ciertos referidos del doctor suyo o de su hijo podrían necesitar autorización de Superior para asegurar que el especialista sea un especialista de Superior, y que la visita al especialista o el procedimiento especial sean nec-esarios. En tales casos, el doctor primero debe que llamar a Superior. Si ni usted ni su doctor están seguros de cuáles servicios especializados necesitan autorización, Superior le puede dar esa información. Superior estudi-ará la solicitud de servicios especializados y le responderá con una decisión. Esto no tardestudi-ará más de dos días laborales después de haber recibido toda la información necesaria de su doctor. Las decisiones son más rápidas en casos de atención de emergencia.
¿CÓMO PIDO UNA SEGUNDA OPINIÓN?
Tiene derecho a recibir una segunda opinión del proveedor de Superior si no está satisfecho con el plan de atención que le of-rece el especialista. Su doctor de cuidado primario debería poder darle el referido a la cita para que reciba una segunda opinión. Si su proveedor de cuidado primario quiere que usted visite a un especialista que no es proveedor de Superior, esa visita necesita ser aprobada por Superior.
¿QUÉ PASA SI YO O MI HIJO TENEMOS QUE
SER ADMITIDOS AL HOSPITAL?
Si usted o su hijo tienen que ser admitidos a un hospital para recibir atención de paciente interno, su doctor debe llamar a Su-perior para notifi carnos que fue admitido.
Si usted o su hijo reciben servicios de paciente interno sin notifi -car a Superior que fue admitido, podrían cobrarle por su estadía en el hospital.
Superior estará al tanto de la atención que recibe usted o su hijo en el hospital para asegurar que la atención sea adecuada. La fecha de alta del hospital dependerá solamente de la necesidad médica de permanecer en el hospital. Cuando sus necesidades médicas ya no requieren servicios del hospital, Superior y el doctor suyo o de su hijo fi jarán una fecha para que le den de alta del hospital. Si no está de acuerdo con la decisión de que le den de alta del hospital, tiene derecho a pedir que revisen la decisión. Esto se llama una apelación. Si esto sucede, usted recibirá una carta de Superior que explica la de-cisión de Superior de darle de alta, y le deja saber de su derecho de apelar. Sus derechos de apelar también se describen en este manual en la sección de apelaciones.
EN CASO QUE LA ADMISIÓN SEA POR LA SALA DE EMERGENCIAS:
Si usted o su hijo necesita ser admitido para recibir atención urgente o de emergencia, debería recibir atención enseguida y luego usted o su doctor deben llamar a Superior tan pronto como sea posible para notifi carnos de la admisión.
RECIBIR ATENCIÓN ESPECIALIZADA
CONSEJO DE SALUD DE SUPERIOR:
Utilice la cuchara, tasa o gotero que viene con la
medicina líquida para asegurar que reciba la dosis
correcta.
¿QUÉ HAGO SI YO O MI HIJA NECESITAMOS ATENCIÓN DE UN OB/GYN?
Usted o su hija pueden recibir servicios de ginecoobstetricia (OB/GYN) directamente de su doctor. También puede escoger un especialista que sea ginecoobstetra para que atienda a las necesidades de salud de la mujer suyas o de su hija. El ginecoobstetra puede ayudar con la atención del embarazo, exámenes anuales o si usted o su hija tienen problemas de la mujer. Usted NO necesita un referido de su doctor para recibir estos servicios. El ginecoobstetra y el doctor suyo o de su hija colaborarán para asegurar que reciban la mejor atención.
¿TENGO EL DERECHO DE ESCOGER A UN GINECOOBSTETRA COMO MI
PROV-EEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ¿NECESITARÉ UN REFERIDO?
Superior le permite escoger un ginecoobstetra, sin importar que el doctor esté o no esté en la misma red de su proveedor principal. Tiene derecho a escoger un ginecoobstetra para usted o para su hija sin necesidad que su proveedor de cuidado primario le de un referido. El ginecoobstetra le puede ofrecer:
• un examen de mujer preventivo cada año • atención relacionada al embarazo
• atención para cualquier condición médica de la mujer • un referido a un doctor especialista de la red
¿CÓMO ESCOGER UN GINECOOBSTETRA?
Puede escoger un proveedor ginecoobstetra de la lista en su directorio de proveedores. Si necesita escoger un ginecoobstetra, llame a Superior al 1-877-644-4494. El ginecoobstetra nuevo suyo o de su hija le atenderá a partir de dos semanas de su solicitud. Una vez que haya escogido un ginecoobstetra para usted o para su hija, debería seguir yendo a ese mismo ginecoobstetra a cada visita para que ellos se familiaricen con las necesidades médicas suyas o de su hija.
¿SI NO ESCOJO UN GINECOOBSTETRA, TENDRÉ ACCESO DIRECTO?
Si no escoge a un ginecoobstetra como su doctor principal, todavía puede recibir la mayoría de los servicios de un ginecoobstetra de Superior, sin necesidad de llamar a su doctor ni de recibir autorización de Superior. Todos los servicios de planifi cación familiar, atención de obstetricia, y servicios y procedimientos rutinarios de gine-cología se pueden obtener directamente por parte del ginecoobstetra de Superior que escoja.
¿PODRÍAMOS SEGUIR MI HIJA Y YO CON UN OB/GYN FUERA DE SUPERIOR?
Si el ginecoobstetra suyo o de su hija no pertenece a Superior, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-644-4494. Colaboraremos con su doctor para que pueda seguirle atendiendo, o con mucho gusto nosotros le ayudaremos a escoger un doctor nuevo de nuestro plan.
¿QUÉ PASA SI ME EMBARAZO YO O MI HIJA? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR?
Si piensa o sabe que usted o su hija está embarazada, haga una cita con su doctor o con un OB/GYN. Ellos podrán confi rmar si está embarazada y le aconsejarán sobre la atención que usted y su bebé por nacer necesitarán. Cuando sepa que está embarazada, llame a Superior al 1-877-644-4494. Superior le conseguirá un Administrador de Casos para el Embarazo quién se asegurará de que usted reciba la atención médica que necesite durante su embarazo.
¿QUÉ TAN PRONTO PODRÉ YO O MI HIJA SER VISTO DESPUÉS DE PEDIRLE UNA CITA AL GINECOOBSTETRA?
Su doctor debería atenderle dentro de dos semanas de solicitar la cita.
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA –
SÓLO PARA MUJERES
¿CUÁLES OTROS SERVICIOS O ACTIVIDADES EDUCATIVAS OFRECE
SUPERIOR A LA MUJER EMBARAZADA?
Superior tiene también un programa especial para ayudarle con su embarazo llamado “START SMART for Your Baby®”. Este programa contesta sus preguntas sobre el parto, la atención para el recién nacido y los hábitos de alimentación. Superior también ofrece visitas al hogar para madres nuevas cuando sea necesario, y organiza “Baby Showers” en muchas localidades para informarle más acerca de su embarazo y su de nuevo bebé.
¿QUÉ ES LA ADMINISTRACIÓN DE CASOS PARA NIÑOS Y
PARA MUJERES EMBARAZADAS (CPW)?
¿QUÉ TIPO DE SERVICIOS RECIBIRÍA YO O MI HIJA?
La Administración de Casos es un servicio que ofrece el Estado de Texas para ayudarle a que reciba la atención que necesita, cuando la necesite. El programa es para las personas que tienen condiciones médicas que necesitan cuidado y atención especial. Su Administrador de Casos le puede ayudar en varias formas. Pueden:
• Coordinar servicios con agencias comunitarias que le ayudarán a recibir atención adicional que necesita
• Ayudarle a obtener datos importantes para que entienda mejor su enfermedad o condición • Desarrollar un plan de atención con la ayuda suya y del doctor suyo o de su hija
• Seguir el progreso suyo o de su hija y asegurar que esté recibiendo la atención que necesite
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior al 1-877-644-4494, o visite el sitio web del programa de Adminis-tración Casos para Niños y para Mujeres Embarazadas (CPW) del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas en la siguiente dirección: http://www.dshs.state.tx.us/caseman/default.shtm.
¿PUEDO ELEGIR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI BEBÉ ANTES
QUE NAZCA? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? QUÉ INFORMACIÓN NECESITARÁN?
Usted sí puede escoger el doctor de su bebé antes de que nazca el bebé. Superior le puede ayudar a escoger un doctor para su bebé; simplemente llámenos al 1-877-644-4494.
¿CÓMO Y CUÁNDO PUEDO CAMBIAR EL PROVEEDOR
DE CUIDADO PRIMARIO O EL DOCTOR DE MI BEBÉ?
Tan pronto como sepa Superior que está embarazada, le enviaremos infor-mación acerca de su embarazo y de su bebé por nacer. Superior le pedirá que escoja un doctor para su bebé, incluso antes del nacimiento de su bebé. Esto asegurará que el doctor de su bebé lo examine mientras esté en el hos-pital, y que luego atienda a las necesidades médicas de su bebé después que usted y su bebé son dados de alta del hospital.
Una vez que nazca su bebé, le informarán a Superior del nacimiento de su bebé. Anotamos los datos de su bebé en nuestro sistema. Si no ha selec-cionado a un doctor para el bebé antes del nacimiento, le llamarán para que escoja un doctor para su bebé. Después que el bebé cumpla 30 días de edad, también podrá cambiar el doctor del bebé si desea un doctor diferente al que escogió originalmente.
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA –
SÓLO PARA MUJERES
¿QUÉ HAGO PARA INSCRIBIR A MI
BEBÉ RECIÉN NACIDO?
Si usted es miembro de Superior cuando tiene a su bebé, a su bebé se le inscribe con Superior en su fecha de nacimiento. Superior recibe información del hospital y le incluye al bebé como miembro nuevo de Superior, y el hospital también notifi cará a Medicaid del nacimiento del bebé. Sin embargo, es IMPOR-TANTE que USTED se comunique con la ofi cina del Departamento Estatal de Servicios de Salud (DSHS) para informarles también del nacimiento de su bebé, a fi n de asegurar que se tramite la inscripción del bebé para que reciba Medicaid tan pronto como sea posible, de manera que el bebé reciba toda la atención médica que necesite.
¿CÓMO Y CUÁNDO LE NOTIFICO A MY
PLAN DE SALUD? ¿CÓMO Y CUÁNDO
LE NOTIFICO A MI ADMINISTRADOR
DE CASOS?
Debería notifi car a Superior tan pronto como sea po-sible acerca del nacimiento de su bebé. Popo-siblemente ya tendremos información acerca del nacimiento de su bebé, pero háganos saber por si acaso. Verifi caremos con usted la fecha de nacimiento correcta de su bebé, y confi rmaremos que el nombre que tenemos de su bebé también esté correcto.
Llame a su Administrador de Casos después de que nazca su bebé. NO ES NECESARIO esperar hasta que tenga el número de seguro social de su bebé para inscribir a su bebé.
¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR UNA LISTA DE CENTROS DE MATERNIDAD?
Para encontrar un centro de maternidad cercano a usted, llame a Servicios para Miembros al 1-877-644-4494.
¿PUEDO CAMBIAR EL PLAN DE SALUD DE MI BEBÉ?
Por un mínimo de 90 días a partir de la fecha de nacimiento, su bebé será cubierto por el mismo plan de salud en el que usted está inscrito. Puede solicitar un cambio al plan de salud antes que se cumplan los 90 días con una llamada al Agente de Inscripción, al 1-800-964-2777. No puede cambiar su plan de salud mientras su bebé está en el hospital.
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA –
SÓLO PARA MUJERES
¿QUÉ HAGO PARA PEDIR UNA CITA?
Puede llamar a la ofi cina del doctor para pedir una cita. Si necesita ayuda para pedir una cita o si necesita ayuda con el transporte, con servicios de traducción o con algún otro servicio, llame a Superior al 1-877-644-4494. Por favor cumpla con su cita. Si no puede ir a su cita, notifi que a la ofi cina tan pronto como sea posible. Así el-los tendrán tiempo de colocar a otro paciente en el puesto de su cita.
¿QUÉ DEBEMOS TRAER CUANDO YO O MI HIJO VISITAMOS AL DOCTOR?
Debe traer su identifi cación de Medicaid y su tarjeta de identifi cación de Superior siempre que reciba servicios de atención médica. Cada vez tendrá que presentar su identifi cación de Medicaid y su tarjeta de identifi cación de Superior. También lleve el historial de vacunas de su hijo si su hijo necesita ser vacunado.
RECIBIR ATENCIÓN MEDICA CUANDO ESTÁ CERRADA LA OFICINA DEL DOCTOR
Si la ofi cina del doctor suyo o de su hijo está cerrada, el doctor tendrá un número que puede llamar las 24 horas del día. El doctor le puede decir lo que debe hacer en caso que no se sienta bien. Si no se puede comunicar con el doctor suyo, o si desea hablar con otra persona mientras espera que el doctor le devuelva la llamada, llame a NurseWise®, la línea de ayuda de enfermeras de Superior al 1-877-644-4494. Nuestras enfermeras están listas para atenderle las 24 horas al día, 7 días a la semana. Si piensa que tiene una emergencia verdadera, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA –
LAS CITAS
CONSEJO DE SALUD DE SUPERIOR:
Si tiene problemas con el manejo de su atención
médica, Superior tiene administradores de casos
que pueden ayudar. Llame a Servicios para
¿QUÉ HAGO SI ME ENCUENTRO FUERA DE
LA CIUDAD O DE VIAJE Y ME ENFERMO YO
O MI HIJO?
Si usted o su hijo necesitan atención médica mientras están de viaje, llámenos gratis al 1-877-644-4494 y le ayudaremos a encontrar un doctor.
Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia mientras están de viaje, vaya al hospital más cercano, luego llámenos gratis al 1-877-644-4494.
¿QUÉ HAGO SI ESTAMOS FUERA DEL ESTADO YO O MI HIJO?
Si usted o su hijo tienen una emergencia fuera del estado, vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica. Si usted o su hijo se enferman
y necesitan atención médica mientras se encuentran fuera del estado, llame a su doctor o a su clínica de Superior. El doctor le puede decir que debe hacer en caso que no se sienta bien. Si visita a un doctor o una clínica fuera del estado, deben estar inscritos en Medicaid de Texas para que se les pueda pagar. Por favor enseñe su identifi cación de Medicaid de Texas y su tarjeta de identifi cación de Superior antes que le atiendan. Pídale al doctor que llame a Superior para recibir el número de autorización. El número de teléfono que debe llamar aparece en la parte de atrás de la tarjeta de identifi cación de Superior.
¿QUÉ HAGO SI ESTAMOS FUERA DEL PAÍS YO O MI HIJO?
Los servicios médicos que recibe fuera del país no están cubiertos por Medicaid.
¿QUÉ DEBEMOS HACER SI NOS MUDAMOS YO O MI HIJO?
En cuanto tenga una dirección nueva, désela a la ofi cina local de benefi cios de HHSC, así como al Departamen-to de Servicio para Miembros de Superior, con una llamada al 1-877-644-4494. Antes de poder recibir servicios de Medicaid en su localidad, debe llamar a Superior, a no ser que necesite servicios de emergencia. Seguirá recibiendo atención médica de Superior hasta que HHSC haga efectivo su cambio de dirección.
RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA –
FUERA DEL ÁREA
¿QUÉ HAGO SI NECESITO CAMBIAR EL PLAN DE SALUD? ¿A QUIÉN LLAMO?
Si no está en el hospital, puede cambiar su plan de salud llamando al la Línea de Ayuda del Programa Texas STAR, al 1-800-964-2777. Si está en el hospital, no podrá cambiar su plan de salud hasta que le hayan dado de alta.
¿CUÁNTAS VECES PUEDE CAMBIAR EL PLAN DE SALUD? ¿CUÁNDO SE HARÁ
EFECTIVO EL CAMBIO DEL PLAN DE SALUD?
Puede cambiar el plan de salud tantas veces como quiera, pero no más de una sola vez al mes. Si llama para cambiar su plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio se hará efectivo el primer día del próximo mes. Si llama después del día 15 del mes, el cambió se hará efectivo el primer día del segundo mes luego del cambio. Por ejemplo:
• Si llama el día 15 de abril o antes, su cambio se hace efectivo el 1 de mayo. • Si llama después el día 15 de abril, su cambio se hace efectivo el 1 de junio.
¿PUEDO CAMBIAR EL PLAN DE SALUD DE MI BEBÉ?
Cuando menos por 90 días a partir de la fecha de nacimiento, su bebé estará cubierto por el mismo plan de salud en el que usted está inscrito. Usted puede solicitar un cambio de plan de salud antes que se cumplan los 90 días si tanto su plan de salud actual como su nuevo plan de salud están de acuerdo con la transferencia.
No puede cambiar su plan de salud mientras su bebé esté en el hospital.
¿PUEDE PEDIRME SUPERIOR HEALTHPLAN QUE SALGA DE SU PLAN (POR
IN-CUMPLIMIENTO, ETC.)?
Sí. Superior podría pedir que le saquen a un miembro del plan cuando hay “buena causa”. Una “Buena Causa” podría ser, entre otras cosas:
• Fraude o abuso por parte de un Miembro;
• Amenazas o actos físicos que conducen a daños al personal o a los proveedores de Superior; • Robo;
• Negarse a seguir las políticas o procedimientos de Superior, como: • Dejar que otra persona utilice su tarjeta de identifi cación; • Faltar repetidamente a las citas;
• Ser grosero o agresivo contra un proveedor o miembro del personal; o • Seguir usando un doctor que no es proveedor de Superior.
Superior no le pedirá que salga del programa sin tratar de resolver con usted el problema. Si tiene alguna pre-gunta sobre este proceso, llame a Superior al 1-877-644-4494. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas decidirá si se le puede pedir a un Miembro que salga del programa.
¿PUEDO TENER UN TRADUCTOR CUANDO HABLO CON EL DOCTOR O
PROV-EEDOR MÍO O DE MI HIJO? ¿A QUIÉN LLAMO PARA TENER UN TRADUCTOR?
Superior cuenta con personal que habla inglés y español. Si habla otro idioma o tiene discapacidad para es-cuchar y necesita ayuda, por favor llame a Servicios para Miembros, al 1-877-644-4494 (TTY 1-800-735-2989). También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-644-4494 en caso que necesite que alguien le acom-pañe a la cita con su doctor para ayudarle con el idioma. Superior colabora estrechamente con compañías que tienen mucha gente que habla otros idiomas y también pueden ayudar a comunicar por señas.
¿CON CUÁNTA ANTICIPACIÓN DEBO
LLA-MAR? ¿CÓMO PUEDO PEDIR QUE EL
TRA-DUCTOR ESTÉ CONMIGO EN EL
CONSUL-TORIO DEL PROVEEDOR?
Servicios para Miembros le ayudará a preparar la visita al doctor. Se encargarán de que le acompañen a su cita. Llame al menos dos días laborales (48 horas) antes de la cita suya o de su hijo.
SI NO TENGO CARRO, ¿CÓMO PUEDO
PE-DIR QUE ME LLEVEN A LA OFICINA DEL
DOCTOR? ¿A QUIÉN LLAMO PARA QUE ME
LLEVEN A UNA CITA MÉDICA?
Si necesita que le lleven a una visita médica, Medicaid tiene un programa para ayudarle. El Servicio de Transporte Médico le llevará a sus visitas médicas. Le pueden llevar de ida y vuelta a sus visitas si tiene una tarjeta de identifi cación de Medicaid actualizada una carta de Verifi cación de Medicaid y no tiene ninguna otra forma de llegar a su cita.
¿CUÁLES SON LAS HORAS DE OPERACIÓN Y LOS LÍMITES A LOS SERVICIOS
DE TRANSPORTE? ¿CON CUÁNTA ANTICIPACIÓN DEBO LLAMAR?
Si necesita que le lleven, puede llamar de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Llame al menos dos días laborales (48 horas) antes de su visita.
Cuando llame, debe tener los datos siguientes:
• Su número de Medicaid, Seguro Social y otros datos del cliente
• El nombre, dirección y número de teléfono del doctor o de otro proveedor. • La fecha, hora y razón de la visita
Para solicitar servicios de transporte, llame al: 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP).
Si necesita cancelar el transporte, llame a más tardar con un día laboral de anticipación. Si no cancela el trans-porte, podría ser que no le den el servicio la próxima vez que lo necesite.
HACER MÁS FÁCIL LA ATENCIÓN
MÉDICA
–
EL IDOMA Y EL TRANSPORTE
¿A QUIÉN LLAMO SI TENGO UNA QUEJA SOBRE EL
PROGRAMA DE TRANSPORTE?
Si tiene algún problema con el programa de servicios de transporte médico, llámeles al 1-877-633-8747.
¿PUEDE ALGUIEN QUE YO CONIZCA LLEVARME A MI CITA Y RECIBIR PAGO
POR EL MILLAJE?
El programa de servicios de transporte médico también puede ayudar con dinero para la gasolina cuando al-guien maneja para llevarle a una cita. Los que manejan pueden ser familiares, vecinos o algún otro voluntario. Llame al programa de servicios de transporte médico, al 1-877-633-8747 para obtener más información. Debido a que usted es miembro de Superior, también puede recibir ayuda para que le lleven a las visitas no médicas, como clases de educación sobre la salud y a las clases de Orientación para Miembros Nuevos. Sim-plemente llame a Superior al 1-877-644-4494 entre las horas de 8 a.m. a 5 p.m. a más tardar dos días laborales antes de las clases y le enviaremos boletos de autobús (donde estén disponibles).
HACER MÁS FÁCIL LA ATENCIÓN
MÉDICA
–
EL IDOMA Y EL TRANSPORTE
¿QUÉ ES LA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA? ¿QUÉ TAN PRONTO
DEBERÍAN ATENDERME?
La atención de médica de emergencia se ofrece para los casos de Condiciones Médicas de Emergencia, y Condi-ciones de Salud del Comportamiento de Emergencia. El tiempo de espera en una emergencia depende de sus necesidades médicas y lo determina el centro de emergencias que lo esté tratando.
¿QUÉ ES UNA CONDICIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA?
Condición médica de emergencia signifi ca:
Una condición médica que se manifi esta con síntomas agudos de sufi ciente severidad (inclusive dolor muy fuerte), y de tal manera que una persona prudente cualquiera, con un conocimiento promedio de salud y medici-na, podría razonablemente esperar que la falta de atención médica inmediata podría resultar en:
1. poner en grave peligro la salud del paciente; 2. un deterioro grave a las funciones del cuerpo;
3. una disfunción grave a cualquier órgano o parte del cuerpo; 4. una desfi guración grave; o
5. en el caso de la mujer embarazada, serio peligro para la salud de la mujer o de su niño por nacer. Condición de salud del comportamiento de emergencia signifi ca:
Cualquier condición, sin tener en cuenta la naturaleza o la causa de la enfermedad, que en la opinión de una persona prudente, con un conocimiento medio de la medicina y la salud:
1. requiere intervención inmediata y/o atención médica sin la cual el Miembro presentaría una amenaza inmediata para sí mismo o a los demás; o
2. la cual hace que el Miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones.
Servicios de emergencia y atención de emergencia signifi ca:
Los servicios cubiertos de paciente interno y externo brindados por un proveedor que está capacitado para prestar tales servicios y que son necesarios para estabilizar una Condición Médica de Emergencia y/o una Condición de Salud del Comportamiento de Emergencia, tal como los servicios de post estabilización.
¿QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA DE POST ESTABILIZACIÓN?
Los servicios médicos de post estabilización son servicios cubiertos por Medicaid que mantienen estable su condición después de la atención médica de emergencia.
Recuerde:
Es mejor visitar al doctor ANTES de que se enferme para que le pueda ir conociendo mejor. Es mucho más fácil llamar a su doctor cuando tenga problemas médicos si ya sabe quién es usted.
¿QUÉ SIGNIFICA ATENCIÓN MÉDICA URGENTE? ¿QUÉ TAN PRONTO
DE-BERÍAN ATENDERME?
Si su hijo necesita atención médica para los pequeños cortes, quemaduras, infecciones, náuseas o vómito, eso signifi ca una visita URGENTE. Llame a su doctor. Normalmente le podrá ver dentro de un día. Si tiene prob-lemas para obtener una cita para la necesidad médica urgente, llame y pida ayuda a Superior al 1-877-644-4494.
¿QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA DE RUTINA? ¿CUÁNDO DEBERÍAN ATENDERME?
Si usted o su hijo necesita un examen físico, esto eso una visita de rutina. Su doctor le atenderá dentro de ocho a 12 semanas (más pronto si puede). Si necesita ver a un especialista, el médico debe verlo dentro de cuatro semanas. A los niños se les atiende según el horario de exámenes médicos de Pasos Sanos de Texas. (Vea la sección de fechas de Pasos Sanos de Texas.) Tiene que ver a un proveedor de Superior para la atención urgente y de rutina. Siempre puede
llamar a Superior al 1-877-644-4494 para que le ayuden a escoger un proveedor de Superior o para hacer una cita.
¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO?
Servicios cubiertos para miembros de STAR deben coincidir con la defi nición de “médicamente necesario”. Médicamente necesario signifi ca:
(1) Para miembros de nacimiento a 20 años de edad, son los servicios de Pasos Sanos de Texas siguientes: (a) servicios de detección de la vista y de audición; y
(b) otros servicios de atención médica, incluyendo salud del comportamiento, que son necesarios para corregir o mejorar un defecto, enfermedad o condición física o mental. Para que el servicio se con-sidere necesario para corregir o mejorar un defecto, enfermedad o condición física o mental, éste:
(i) debe estar conforme a los requerimientos de una parte de los acuerdos judiciales del caso Alberto N, et al. v. Suehs, et al; y
(ii) podría incluir la consideración de otros factores relacionados, tales como los criterios men-cionados en las partes (2)(b-g) y (3)(b-g) de esta defi nición.
(2) Servicios de atención de casos agudos, distintos de servicios de salud del comportamiento, (que no están disponibles de Pasos Sanos de Texas para Miembros del nacimiento hasta los 20 años) y que:
(a) son razonables y necesarios para prevenir enfermedades o condiciones médicas, o proveen la detec-ción temprana, intervenciones, y/o tratamientos para condiciones que causan sufrimiento o dolor o causan deformidad física o limitan la habilidad para funcionar o amenazan con causar o empeorar una discapacidad o causan enfermedad o dolencias de un miembro o ponen en peligro la vida; (b) se ofrece en un centro adecuado y al nivel apropiado para el tratamiento de las condiciones de salud
de un miembro;
(c) cumplen con las normas de atención médica y los lineamientos y estándares recomendados por orga-nizaciones profesionales reconocidas o agencias gubernamentales;
(d) coinciden con los diagnósticos de las condiciones;
(e) no tienen más restricciones de lo necesario para un equilibrio adecuado entre seguridad, efectividad y efi ciencia;
(f) no son de tipo experimental ni de investigación; y
(g) no son principalmente para la conveniencia del miembro ni del proveedor.
(3) Servicios de salud del comportamiento, (que no están disponibles de Pasos Sanos de Texas para Miem-bros del nacimiento hasta los 20 años edad) y que:
(a) son razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un desorden de salud mental o de dependencia de químicos, o para mejorar, mantener o prevenir el deterioro de las funciones como resultado de este tipo de desorden;
(b) cumplen con los lineamientos y estándares clínicos profesionales aceptados para la práctica de la atención de la salud del comportamiento;
(c) se dan en el ambiente más apropiado y menos restringido en el que se pueden ofrecer los servicios de manera segura;
(d) se dan al nivel o cantidad más apropiados para el tratamiento que se puede ofrecer de manera segura; (e) no se podrían eliminar sin afectar de manera adversa a la salud mental y/o física del miembro o a la
calidad de la atención médica que recibe;
(f) no son de tipo experimental ni de investigación; y
(g) no son principalmente para la conveniencia del miembro ni del proveedor.
¿QUÉ BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA TENGO? ¿CÓMO LOS OBTENGO?
El doctor colaborará con usted para asegurar que reciba los servicios que necesita. Estos servicios DEBEN ser ofrecidos por su doctor o ser referidos por su doctor a otro proveedor. La siguiente lista le indica ALGUNOS de los servicios médicos que puede recibir de Superior:
• Visitas al doctor (para atención preventiva de niño y de adulto, y para cuando esté enfermo) • Atención en el hospital (paciente interno y externo)
• Atención médica de emergencia
• Examen de la vista y anteojos para niños Y adultos • Exámenes de laboratorio y rayos X
• Cuidado de la salud mental
• Visitas a especialistas – (algunos podrían requerir un referido)
• Planifi cación familiar—Incluye anticonceptivos, suministros y educación • Pasos Sanos de Texas (exámenes médicos y vacunas para niños)
• Atención médica en el hogar (requiere un referido) • Atención de una enfermera partera
• Terapia física
• Cuidado de los pies (si es médicamente necesario y con referido)
• Terapia del habla • Terapia ocupacional
• Cuidados durante el embarazo • Servicios de salud para la mujer • Servicios de trasplantes
• Cuidados para el abuso del alcohol y sustancias para miembros de 21 años de edad y menores • Medicamentos recetados
Además, existen otros servicios que puede obtener de Med-icaid, que incluyen:
• Transporte a las citas médicas
• Exámenes de audición y audífonos para niños • Servicios de WIC
¿A QUIÉN LLAMO PARA RECIBIR MÁS
IN-FORMACIÓN SOBRE ESTOS SERVICIOS?
Para obtener más información sobre los benefi cios suyos y de su hijo como miembro de Superior, llame a Servicios para Miembros al 1-877-644-4494.
¿HAY ALGUNOS LÍMITES A LOS SERVICIOS CUBIERTOS?
La mayoría de los servicios de Medicaid para niños (menores de 21 de edad) no tienen ningún límite. Algunos servicios de Medicaid para adultos (mayores de 21 años de edad) sí tienen límites, como cuidados de la salud del comportamiento para paciente interno, servicios de salud en el hogar y servicios de terapia. Si tiene alguna pregunta sobre los límites a cualquier servicio cubierto, pregunte a su doctor o llama a Superior. Le informare-mos si cierto servicio tiene algún límite.
¿CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS?
La lista siguiente contiene ALGUNOS servicios que NO cubre ni el programa STAR ni Superior: • Servicios o artículos que sirven sólo para propósitos cosméticos
• Artículos para la limpieza y el arreglo personal
• Artículos utilizados para la incontinencia (por ejemplo, pañales desechables para adultos) • Servicios que se consideran como experimentales o para la investigación
• Operaciones de cambio de sexo
• Servicios NO aprobados por el doctor, a menos que la aprobación del doctor no sea necesaria (es decir, planifi cación familiar, Pasos Sanos de Texas y salud del comportamiento)
• Cuidados que no tengan necesidad médica • Abortos, excepto en la forma permitida por la ley • Servicios de infertilidad
Si tiene preguntas sobre cuáles benefi cios están o no están cubiertos, llame a Superior al 1-877-644-4494.
EN BUSCA DE NUEVAS TECNOLOGIAS PARA ATENDERLE MEJOR
Superior cuenta con un comité de médicos que revisan nuevos tratamientos para las personas con ciertas enfer-medades. Se examina la información de otros médicos y los organismos científi cos. Los tratamientos nuevos cubiertos por Medicaid de Texas son compartidos con los doctores de Superior. Esto les permite ofrecer los mejores y más actualizados tipos de atención médica para usted.
SALUD DEL COMPORTAMIENTO (SALUD MENTAL Y
DE-PENDENCIA QUÍMICA)
¿CÓMO PUEDO RECIBIR AYUDA SI YO O MI HIJO TENEMOS PROBLEMAS DE
SALUD MENTAL O CON LAS DROGAS? ¿NECESITO UN REFERIDO?
La salud del comportamiento se refi ere al tratamiento de la salud mental y el abuso de sustancias (alcohol y dro-gas). Hablar con amigos o sus familiares podría ayudarle a resolver un problema. Si eso no es sufi ciente, debe llamar a su doctor o a Cenpatico, el proveedor de cuidados de la salud mental de Superior. Cenpatico tiene un grupo de especialistas de salud mental y abuso de sustancias para ayudarle a usted y a su hijo.
No necesita un referido del doctor para estos servicios. Cenpatico le ayudará a encontrar el mejor proveedor para usted y su hijo. Llame al 1-877-644-4517 para recibir ayuda enseguida, 24 horas al día, 7 días a la semana.
¿COMÓ PUEDO SABER SI YO O MI HIJO NECESITAMOS AYUDA?
Podría necesitar ayuda si usted o su hijo:
• No puede hacer frente a los problemas de la vida diaria • Se siente muy triste, estresado o preocupado
• No está durmiendo o comiendo bien
• Se quiere hacer daño o hacer daño a otros o ha pensado en hacerse daño. • Piensa en cosas raras que le molestan (como escuchar voces)
• Está tomando licor o usando otras substancias con más frecuencia • Esta con problemas en el trabajo o en la casa
• Parece que está con problemas en la escuela
Si usted o su hijo tienen problemas de salud mental o abuso de sustancias, es importante colaborar con una per-sona de confi anza. Podemos ayudarle a encontrar un proveedor idóneo para el caso suyo. Lo más importante es que su hijo tenga a alguien con quién pueda conversar para poder ir resolviendo sus problemas.
¿QUÉ DEBE HACER EN UNA EMERGENCIA DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO?
Debería llamar al 911 si usted o su hijo tiene una emergencia de salud del comportamiento con peligro de muerte. También puede ir a un centro de crisis o la sala de emergencias más cercana. No tiene que esperar hasta que haya una emergencia para obtener ayuda. Llame a Cenpatico al 1-877-644-4517 para que alguien le ayude a usted o a su hijo con la depresión, enfermedad mental, abuso de sustancias o asuntos emocionales.
¿QUÉ DEBE HACER SI USTED O SU HIJO YA ESTAN BAJO TRATAMIENTO?
Si usted o su hijo ya reciben atención, pregunte a su proveedor si está en la red de Cenpatico. Si dice que sí, no tiene que hacer nada. Si dice que no, llame a Cenpatico al 1-877-644-4517. Le pediremos al proveedor suyo o de su hijo que se incorpore a nuestra red. Queremos que usted o su hijo reciban la atención que necesitan. Si su proveedor no quiere unirse a la red de Cenpatico, colaboraremos con el proveedor y seguiremos atendién-dole a usted o a su hijo hasta transferir sus expedientes médicos a un nuevo doctor de Cenpatico.
SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO
Superior y Cenpatico ofrecen los servicios siguientes:
• Educación, planifi cación y coordinación de los servicios de salud del comportamiento • Servicios de salud mental y tratamiento para abuso de sustancias como paciente externo
• Servicios psiquiátricos parciales de paciente interno en el hospital (para miembros de 21 años y menores)
• Servicios de desintoxicación, rehabilitación y estadía en casa de recuperación prestados fuera del hospital y como paciente interno residencial, las 24 horas al día, 7 días a la semana
• Cuidados en centro residencial (para miembros de 21 años y menores) • Medicamento para la salud mental cuidados de abuso de sustancias • Servicios de laboratorio
• Referidos a otros recursos en la comunidad • Servicios de atención médica de transición
SERVICIOS EXTRA DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO
• Intervenciones de psicología de la salud
• Servicios mejorados de salud del comportamiento
• Programa de incentivos para paciente interno (Build-A-Bear)
• Hospitalización parcial/servicios diurnos extendidos (para miembros mayores de 21 años)
• Tratamiento intensivo de paciente externo/tratamiento diurno (para miembros mayores de 21 años) • Residenciales (para miembros mayores de 21 años)
• Servicios en centros externos (para miembros mayores de 21 años)
Nota:
Superior y Cenpatico quieren ayudar a que usted y su hijo se mantenga saludables. Necesitamos que nos haga saber sus inquietudes para poder mejorar nuestros servicios. Llame a Cenpatico al
1-877-644-4517/ TTY (discapacidad para escuchar) 1-800-735-2989.
CONFIDENCIALIDAD
Cuando usted o su hijo hablan con alguien, usted comparte datos privados. El proveedor de su hijo sólo puede compartir estos datos al personal que está ayudando con la atención de su hijo. Estos datos se pueden compartir con otros sólo cuando usted está de acuerdo. Superior y Cenpatico trabajan juntos para resolver los problemas físicos, de salud mental o de abuso de sustancias suyos y de su hijo, para darles la mejor atención necesaria.
¿A QUIÉN DEBO LLAMAR SI YO O MI HIJO TENEMOS NECESIDADES DE SALUD
ESPECIALES, Y NECESITO QUE ALGUIEN ME AYUDE?
Si usted o su hijo tienen necesidades especiales, como una enfermedad grave en curso, discapacidad, o condi-ciones crónicas o complejas, llame a Superior al 1-877-644-4494. Le ayudaremos para hacer una cita con uno de nuestros doctores para pacientes con necesidades especiales. También le daremos un referido a uno de nuestros administradores de casos para que:
• le ayuden a obtener la atención y servicios que usted necesita
• desarrollen un plan de atención con la ayuda suya y del doctor de su hijo
• seguirá el progreso suyo o de su hijo y asegurará que esté recibiendo la atención que necesita • responderá a sus preguntas sobre la atención médica
CUIDADO DE LA VISTA
¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE LA VISTA YO O MI HIJO?
Bajo Medicaid, los servicios de cuidado de la vista son diferentes para adultos y niños:
• Si tiene más de 21 años, puede recibir un examen de la vista y anteojos cada dos años. No puede obtener el reemplazo de sus anteojos si se rompen o los pierde.
• Si tiene menos de 21 años, puede recibir un examen de la vista una vez al año (más si su vista cam-bia mucho). Puede obtener anteojos una vez cada dos años (más si su vista camcam-bia mucho). También le pueden reemplazar sus anteojos las veces que necesite si los pierde o se rompen.
Superior le da benefi cios extra de la vista como $100.00 de crédito para los anteojos. Llame a Total Vision HealthPlan, el proveedor de servicios de la vista de Superior, al 1-866-895-4586. Los miembros con SSI o con SSI de Asistencia de Medicaid Únicamente (MAO), no pueden recibir benefi cios de la vista adicionales.
No necesita referido de su doctor para el cuidado rutinario de la vista de un doctor de la vista. Algunos doctores de la vista también le pueden dar tratamiento para enfermedades de la vista que no requieren cirugía. Los ser-vicios de la vista puede obtenerse de Total Vision. Para escoger un doctor de la vista, llame a Superior al 1-877-644-4494 o a Total Vision Health Plan, al 1-866-895-4586 para recibir ayuda.
DENTAL
¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DENTALES PARA MI HIJO?
El plan dental de Medicaid de su hijo ofrece servicios dentales, tales como para la prevención de carias y para los daños de la dentadura. Llame al plan dental de Medicaid de su hijo para obtener más información. Si tiene preguntas o necesita información sobre dentistas, llame al Agente de Inscripción al 1-800-964-2777 o:
Delta Dental DentaQuest MCNA Dental
1-877-576-5899 1-800-516-0165 1-800-494-6262
Superior cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo recibe en el hospital. Eso incluye servicios del doctor y otros servicios que su hijo podría necesitar, como la anestesia.
¿ESTÁN CUBIERTOS LOS SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA?
Medicaid cubre servicios dentales limitados de emergencia, como los siguientes: • Mandíbula desencajada.
• Lesión traumática de los dientes y las estructuras de soporte. • Extracción de quistes.
• Tratamiento de absceso oral de los dientes o del origen de las encías. • Tratamiento y aparatos de anomalías craneofaciales.
• Medicamentos para cualquiera de las anteriores condiciones.
Medicaid también cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo recibe en el hospital. Eso incluye ser-vicios del doctor y otros serser-vicios que su hijo podría necesitar, como la anestesia.
¿QUÉ HAGO SI MI HIJO NECESITA CUIDADO DENTAL DE EMERGENCIA?
En horas normales, llame al dentista principal de su hijo para averiguar sobre servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios de emergencia y está cerrada la ofi cina del dentista principal, llame gratis al 1-877-644-4494.
FARMACIA
¿CUÁLES SON MIS BENEFICOS DE MEDICAMENTO RECETADO?
Usted recibe recetas ilimitadas por medio de su cobertura de Medicaid/CHIP si va a una farmacia de la red de Superior. Hay ciertos medicamentos que podrían no estar cubiertos por Medicaid/CHIP. La farmacia de Supe-rior le informará cuáles medicamentos no están cubiertos, o le ayudarán a encontrar otro medicamento que esté cubierto. También puede preguntarle a su doctor o a su clínica cuáles medicamentos están cubiertos, y cuáles son los mejores para su caso.
¿CÓMO OBTENGO MEDICAMENTO PARA MÍ Y MI HIJO? ¿A QUIÉN LLAMO SI
NO PUEDO RECIBIR MEDICAMENTO RECETADO PARA MÍ Y MI HIJO?
Medicaid paga la mayoría de los medicamentos que su doctor indica que va a necesitar. Su doctor le dará una receta que puede llevar a la farmacia, o quizás le podría enviar a usted la receta.
Si tiene algún problema con sus medicamentos, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-644-4494.
¿CÓMO ENCUENTRO UNA FARMACIA DE LA RED?
¿QUÉ DEBO LLEVAR CONMIGO A LA FARMACIA?
Superior ofrece recetas a todos sus miembros por medio de US Script. Puede pedir que le dispensen sus recetas en casi todas las farmacias de Texas, tales como CVS, HEB, Randall's, Target, Walgreens, Wal-Mart, así como muchas otras farmacias. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, llame a Superior al 1-877-644-4494. También hay una lista en Internet en: www.SuperiorHealthPlan.com.
Recuerde:
Lleve siempre su tarjeta de identifi cación de Superior y con su identifi cación de Medicaid de Texas cuando visite a su doctor o vaya a la farmacia.
¿QUÉ PASA SI VOY A UNA FARMACIA QUE NO ESTÉ EN LA RED?
Superior cuenta con muchas farmacias bajo contrato que le pueden dispensar recetas. Es importante que usted muestre su tarjeta de identifi cación de Superior en la farmacia. Si la farmacia le indica que no atienden a miembros de Superior, puede llamar al departamento de Servicios para Miembros de Superior al 1-877-644-4494, y le podemos ayudar a encontrar una farmacia que le pueda dispensar sus recetas. Si usted opta que esa farmacia le dispense sus recetas aún cuando no atienden a los miembros de Supe-rior, usted tendrá que pagar por el medicamento.
¿QUÉ HAGO PARA QUE ME ENVÍEN LOS MEDICAMENTOS?
Superior ofrece muchos medicamentos por correo. Llame a Servicios para Miembros, al 1-877-644-4494.
¿QUÉ HAGO SI PIERDO MI MEDICAMENTO?
Si pierde su medicamento, llame a su doctor o a la clínica para que le ayuden. Si está cerrado el consultorio o la clínica, le pueden atender en la farmacia dónde recibe su medicamento. También puede llamar al departamento de Servicios para Miembros de Superior al 1-877-644-4494, y le ayudaremos a obtener su medicamento.
