TRAUMATISMOS ANORRECTALES

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TRAUMATISMOS

ANORRECTALES

William Claudio Poma Hullcapuri

Los traumatismo anorrectales puede ocurrir en diversas circunstancias, lo que hace muy variable su manejo quirúrgico y su pronóstico. Entre los más destacados podemos citar:

 Traumatismos anorrectales por fracturas pélvicas: se trata de lesiones asociadas al paciente que sufre un politraumatismo, frecuentemente causado por alta energía( precipitaciones de gran altura, accidentes de tráfico, lesiones por arma de fuego, explosiones, etc),

 Traumatismos anorrectales aislados: sus causas son diversas, entre ellas tenemos lesiones por cornada, cuerpos extraños, durante el parto, etc.

 Traumatismos anorrectales iatrogénicos: provocados por enemas, técnicas endoscópicas o de causa obstétrica.

A. Traumatismos anorrectales por fracturas pélvicas

En su mayoría se trata de lesiones causados por traumas de alta energía. Su mortalidad es variable (8-58%). El mecanismo de lesión, las lesiones asociadas, la rapidez del tratamiento, control del sangrado y de las infecciones; son factores que interviene en el nivel de morbimortalidad asociada a este tipo de traumas.

Debido a que están en relación a los politraumatismos; lesiones asociadas en otras partes del cuerpo (intracraneal, intrabdominal, intratorácico) afectan negativamente al nivel de mortalidad. El manejo de este tipo de pacientes debe ser realizado por un equipo médico multidisciplinar por la diversidad de lesiones asociadas.

 Las primeras medidas a tomar, son una reanimación inicial y monitorización en una unidad de cuidados intensivos para un control estrecho hemodinámico.  En las fracturas pélvicas inestables, la prioridad es la estabilización del anillo

pélvico que contrarresta la hemorragia grave asociada (ya sea por lesión de los vasos iliacos internos, herida del mesorrecto o de órganos pélvicos, o una hemorragia del foco de fractura). La reducción de la fractura permitirá disminuir el flujo hemorrágico por compresión de los focos de la misma y cierre de las heridas por coaptación de los bordes; esto hace que la hemorragia pase de ser externa a interna, que puede autolimitarse por la inextensibilidad de los compartimentos. Se debe confirmar el tipo de fractura con radiografías. Existen varios métodos para le reducción de las fracturas de la pelvis, entre ellas tenemos os fijadores externos, la pinza pélvica de Ganz, etc.

 Conseguida la reducción y estabilidad de la fractura pélvica; según la intensidad de la hemorragia y del estado hemodinámico del paciente, se podría trasladar a quirófano (hemorragia exteriorizada cuantiosa) o a la sala de angiografía para una embolización (sospecha de hemorragia pélvica interna).

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B. Traumatismos anorrectales con independencia del tipo de traumatismo

 Se debe realizar primero una exploración física de todos los órganos nobles de la pelvis y del periné. Realizar una inspección y palpación de todas las posibles lesiones tanto de los órganos genitales externos, de la uretra, del ano y del aparato esfinteriano; así como de rastros de quemaduras o hematomas. El tacto rectal debe ser sistemático, la presencia de sangre en la ampolla rectal debe considerarse como una herid en el recto o en el colon hasta que se demuestre lo contrario.

 Las exploraciones radiológicas deben empezar desde una radiografía simple de pelvis y abdomen; que según la estabilidad hemodinámica, se debería complementar con una tomografía computarizada.

 La rectoscopia rígida debe ser la regla en los traumatismos anorrectales abiertos amplios, ya que los riesgos(retraso del tratamiento global, creación de una falsa vía, agravar los desgarros previos, etc) son escasos comparados a sus beneficios.  La creación de una colostomía debe realizarse en cuanto se identifique una lesión

penetrante. La técnica puede ser por vía abierto o laparoscópica. La más frecuente es realizar una colostomía sobre varilla; lo que permite derivar las heces y además tener una acceso al extremo distal del recto para poder realizar irrigaciones.

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 La colocación de drenajes intraluminales rectales es actualmente controvertido. Los drenajes presacros no deberían usarse.

C. Tratamiento de las heridas

Las heridas de este tipo de lesiones no se deben de cerrar de forma hermética, y con mayor razón si están sucias para así evitar cualquier absceso profundo.

I. Reparación por primera intención.

Cuando la herida afecta el aparato esfinteriano, es necesario intentar la reparación directa, se efectúa después un desbridamiento mínimo además de un lavado minucioso. Cuando la herida afecta la mucosa rectal; esta debe aproximarse mediante puntos simples, antes de iniciar la reparación esfinteriana. La piel perianal se cierra con puntos sueltos sin apretar demasiado.

Las contraindicaciones para la reparación por primera intención son en el gran traumatismo con pérdida de sustancia, desbridamiento dificil por proximidad de órganos nobles o avulsión rectoanal con alto riesgo de abscesificación.

II. Tratamiento de las heridas durante los días siguientes.

Se deben realizar curas diarias, extracción de posibles colecciones (con controles radiológicos) y si se ha realizado una colostomía, los lavados rectales deben ser cuantiosos y diarios.

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Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS) PETICIONES

Laboratorio: Sangre:

Hemograma:

Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, leucocitos, plaquetas.

Fórmula leucocitaria Coagulación:

Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial, INR activada, fibrinógeno. Bioquímica: Glucosa Creatinina Urea Ionograma: Na, Cl, K Fosfatasa alcalina Amilasa Proteinas: Proteína C reactiva (PCR) Proteinas totales

Gasometría: pH, gases arteriales (O2, CO2),bicarbonato, déficit de bases

Análisis de orina:

Sistemático de orina: pH,densidad, eritrócitos, leucocitos, glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, células descamativas, células transicionales.

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Determinación de tóxicos Prueba de embarazo Radiología Ecografía abdominal TAC RX:

Lateral de columna cervical Torax: AP

Pelvis: AP Abdomen: AP Abdomen: decúbito supino

ECG

Pulsioximetro

TRATAMIENTO

Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura

Maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar según el Advanced Trauma Life Support del American College of Surgeons: regla A-E:

Control de la vía aérea: tracción mandibular, intubación, mascarilla laríngea. Ventilación-oxigenación: oxígeno 15 l x minuto

Circulación y control de hemorragias:

Via intravenosa: dos vias gruesas con cateteres cortos periféricos: 14 o 16 G

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Fluidoterapia:

Suero Fisiológico 0,9% o Ringer lactato: bolo inicial 2 litros. Si no responden: transfusión de hemoderivados y control del foco de sangrado.

Estado neurológico:

Determinar el nível de conciencia. Valoración pupilar.

Exposición corporal, evitar la hipotermia.

Dieta absoluta Antibióticos:

Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/iv + Metronidazol 500 mg/iv Gentamicina 2 mg/kg/iv/ + Metronidazol 500 mg/iv Analgesia:

Fentanilo: bolo inicial: 1-2 microgramo/Kg peso ( 1 ampolla: 150 microgramo (3 cc)) se puede repetir cada 15 minutos.

Inhibidor de la bomba de protones: Omeprazol 40 mgr/ iv

Sonda nasogástrica

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PREOPERATORIO

Consentimiento informado.

Grupo sanguíneo, RH, Anticuerpos, Pruebas cruzadas Reservar 4 unidades de concentrado de hematíes

CUERPOS EXTRAÑOS ANORRECTALES

La presencia de cuerpos extraños en la ampolla rectal es poco frecuente y aunque pueden ser causados por la ingesta oral o por la emigración desde órganos vecinos, la vía rectal es la puerta de entrada más frecuente, ya sea de forma accidental, por agresiones o con motivaciones sexuales; se suelen ver en reclusos penitenciarios, personas con trastornos psicológicos, suicidios, homicidios, en actos eróticos, ect . Los objetos hallados son muy diversos y variados, encontrándose, entre otros: drogas dentro de preservativos, desodorantes, barras metálicas, botes, botellas, pilas eléctricas, vibradores, vasos tubulares, frutas, termómetros rectales, etc. La clínica es variada, dependiendo de la ausencia o presencia de complicaciones, pudiendo estar asintomáticos, con dolor anal, molestias pélvicas, dolor abdominal bajo, estreñimiento, dificultad para la emisión de gases, rectorragia, etc., hasta presentar abdomen en tabla con signos de irritación peritoneal (por perforaciones rectales o colónicas) y signos de sepsis (infecciones pararrectales, peritonitis, etc).

La historia clínica y la exploración física son fundamentales; la rectosigmoidoscopia junto con la radiografía son esenciales para completar el correcto diagnóstico de objetos extraños en el rectosigma. La ecografía y la tomografía computarizada son precisas para identificar las complicaciones.

Los objetos pueden ser expelidos por los propios pacientes, pueden ser extraídos de forma digital o por endoscopia y puede realizarse extracción transanal bajo sedación, anestesia local, raquídea o general, con dilatación anal, que suele ser suficiente con mínimas complicaciones a corto y largo plazo.

En presencia de complicaciones o fracaso de la extracción endoscópica o manual, se ha de realizar laparotomía exploradora, describiéndose diferentes técnicas: desplazamiento manual del objeto hasta el ano y su extracción digital (si es de gran tamaño puede requerir esfinterotomía lateral para permitir su paso); colotomía en la pared anterior del recto y extracción del objeto; sutura primaria de la perforación rectal con lavado y drenaje de la cavidad abdominal; cierre de la perforación con exclusión fecal mediante colostomía en asa; colostomía de la propia lesión exteriorizada; intervención de Hartmann; resección local con colostomía terminal del sigma y fístula mucosa.

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Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS) PETICIONES

Laboratorio: Sangre:

Hemograma:

Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, leucocitos, plaquetas.

Fórmula leucocitaria Coagulación:

Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial, INR activada, fibrinógeno. Bioquímica: Glucosa Creatinina Urea Ionograma: Na, Cl, K Fosfatasa alcalina Amilasa

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Proteinas:

Proteína C reactiva (PCR) Proteinas totales

Análisis de orina:

Sistemático de orina: pH,densidad, eritrócitos, leucocitos, glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, células descamativas, células transicionales.

Determinación de tóxicos Radiología RX: Abdomen: AP Lateral de pelvis Torax: AP ECG Pulsioximetro TRATAMIENTO

Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura

Via intravenosa

Fluidoterapia: Suero Glucosalino: 2500 c Dieta absoluta

Antibióticos:

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Analgesia:

Fentanilo: bolo inicial: 1-2 microgramo/Kg peso ( 1 ampolla: 150 microgramo (3 cc)) se puede repetir cada 15 minutos.

Inhibidor de la bomba de protones: Omeprazol 40 mgr/ iv

Sonda vesical/Cateter vesical

Rectosigmoidoscopia: después de la extracción del cuerpo extraño.

PREOPERATORIO

Consentimiento informado.

Grupo sanguíneo, RH, Anticuerpos, Pruebas cruzadas Reservar 2 unidades de concentrado de hematíes

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