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Avaliação dos resultados do tratamento artroscópico da capsulite adesiva do ombro

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Comocitaresteartigo:MiyazakiAN,etal.Avaliac¸ãodosresultadosdotratamentoartroscópicodacapsuliteadesivadoombro.RevBrasOrtop. 2016.http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.001

ARTICLE IN PRESS

RBO-1109; No.ofPages8

rev bras ortop.2016;xxx(xx):xxx–xxx

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Avaliac¸ão

dos

resultados

do

tratamento

artroscópico

da

capsulite

adesiva

do

ombro

Alberto

Naoki

Miyazaki,

Pedro

Doneux

Santos,

Luciana

Andrade

Silva

,

Guilherme

do

Val

Sella,

Leonardo

Carrenho

e

Sergio

Luiz

Checchia

GrupodeCirurgiadoOmbroeCotovelo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasa deSãoPaulo(FCMSCSP),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem29deoutubrode2015 Aceitoem11deabrilde2016 On-lineemxxx Palavras-chave: Dordeombro Artroscopia Bursite

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadosdasliberac¸õesartroscópicasfeitasempacientescom capsu-liteadesivarefratáriaaotratamentoconservador.

Métodos:Trabalhoretrospectivofeitoentre1996e2012,com56ombros(52pacientes) sub-metidosacirurgia;38eramdosexofemininoe28tinhamoladodominanteacometido. A média deidade foi de51 (29-73)anos. Oseguimentomédio,de 65(12-168)meses e otempomédiodepré-operatório,de8,9(2-24)meses.Pelaclassificac¸ãodeZukermann, 23casosforamconsideradosprimáriose33secundários.Comopacienteemdecúbitolateral, fizemosaliberac¸ãocircunferencialdacápsulaarticular:desbridamentoarticular,abertura dointervalorotador,liberac¸ãodoligamentocoracoumeral,capsulotomiaanterior, poste-rior, inferiorefinalmente,anteroinferior.A tenotomiadosubescapularfoifeitaquando necessária.Todosforamsubmetidosafisioterapiaintensanopós-operatórioimediato.Em 33ombrosfoiimplantadoocatéterinterescalênicoparainfusãodeanestésico.Osresultados funcionaisforamavaliadospeloscritériosdoescoredaUniversityofCaliforniaatLosAngeles (UCLA).

Resultados: Obtivemosmelhoriadoarcodemovimento:aumentomédiode45◦deelevac¸ão, 41◦derotac¸ãolateraleoitoníveisvertebraisderotac¸ãomedial.PeloescoredaUCLA,tivemos 25resultadosexcelentes(45%),25bons(45%),doisrazoáveis(3%)equatroruins(7%).Os pacientesquefizeramcapsulotomiainferiorevoluírammelhordoqueosquenãofizeram. Apenas8,8%dospacientesqueusaramcateterdeinfusãoanestésicoforamsubmetidosa manipulac¸ãonopós-operatório.Setepacientesapresentaramcomplicac¸ões.

Conclusão:Houvemelhoriadadoredoarcodemovimento.Acapsulotomiainferiorleva amelhoresresultados.Ousodocatéterinterescalênicodeinfusãoanestésicadiminuio númerodereabordagens.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

TrabalhodesenvolvidopeloGrupodeCirurgiadoOmbroeCotovelo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Faculdadede

CiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo(FCMSCSP)SãoPaulo,SP,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:lucalu@terra.com.br(L.A.Silva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.001

0102-3616/©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Clinical

evaluation

of

arthroscopic

treatment

of

shoulder

adhesive

capsulitis

Keywords: Shoulderpain Arthroscopy Bursitis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluatetheresultsofarthroscopicreleasesperformedinpatientswith adhe-sivecapsulitisrefractorytoconservativetreatment.

Methods:Thiswasaretrospectivestudy,conductedbetween1996and2012,whichincluded 56shoulders(52patients)thatunderwentsurgery;38werefemale,and28hadthe domi-nantsideaffected.Themeanagewas51(29-73)years.Themeanfollow-upwas65(12-168) monthsandthemeanpreoperativetimewas8.9(2-24)months.AccordingtoZukermann’s classification,23caseswereconsideredprimaryand33secondary.Withthepatientinthe lateraldecubitusposition,circumferentialreleaseofthejointcapsulewasperformed:joint debridement;rotatorintervalopening;coracohumeralligamentrelease;anterior,posterior, inferior,andfinallyantero-inferiorcapsulotomy.Asubscapularistenotomywasperformed whennecessary.Allpatientsunderwentintensephysicaltherapyintheimmediate pos-toperativeperiod.In33shoulders,aninterscalenecatheterwasimplantedforanesthetic infusion.FunctionalresultswereevaluatedbytheUCLAcriteria.

Results: Improvedrangeofmotionwasobserved:meanincreaseof45◦ofelevation,41◦of externalrotationandeightvertebrallevelsofmedialrotation.AccordingtotheUCLAscore excellentresultswereobtainedin25(45%)patients;good,in24(45%);fair,intwo(3%);and poor,infour(7%).Patientswhohadundergoneinferiorcapsulotomyachievedbetterresults. Only8.8%ofpatientswhousedtheanestheticinfusioncatheterunderwentpostoperative manipulation.Sevenpatientshadcomplications.

Conclusion: Therewasimprovementinpainandrangeofmotion.Inferiorcapsulotomy leadstobetterresults.Theuseoftheinterscaleneinfusioncatheterreducesthenumberof re-approaches.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Otermocapsuliteadesivafoidescritopelaprimeiravezpor Neviaserem1945,comoumaafecc¸ãoinflamatóriadacápsula articulardoombroquecursacomcontraturadessaeresulta emrigidezedor.1

Otratamentodadoenc¸atemcomoobjetivoocontroleda dorearecuperac¸ãodoarcodemovimento.Inicialmenteé con-servador,principalmentenafaseaguda,2,3contacomvárias

possibilidadesterapêuticas,como fisioterapia,usode corti-costeroidese/ouanti-inflamatóriosnãoesteroidais(Aines)e bloqueiodonervosupraescapular.4–7Chechiaetal.7e

Robin-sonetal.,5emartigosderevisão,demonstrambonsresultados

quandotrataramospacientescomfisioterapiaassociadosa anti-inflamatórios(hormonaisenãohormonais)ebloqueios seriadosdonervosupraescapular.

O tratamento invasivo está indicado em caso de falha dotratamentoconservadorfeitoporumperíodomínimode seismeses;masessetempopodevariardeseissemanas a 12meses,deacordocomaliteraturaestudada.8–13Os

proce-dimentosdescritoscomoinvasivossãoadistensãohidráulica dacápsula(aliteraturadivergesobresuaefetividade,devidoàs altastaxasderecorrência),amanipulac¸ãoarticularsob anes-tesiaealiberac¸ãocapsular,quepodeserfeitaporviaaberta ouartroscópica.4–6,14

Amanipulac¸ãosobanestesia,quefoiamplamenteusada, hoje cai emdesuso devido àssuascomplicac¸ões: fraturas,

lesãodolábioglenoidal,neuropraxias,rupturadomanguito rotador,persistênciadador.14–17

Uma das primeiras descric¸ões da técnica cirúrgica de liberac¸ão doombro porvia abertafoi de Ozakiet al.18 que

preconizaram a ressecc¸ão do ligamento coracoumeral e a aberturadointervalorotador.Aliteraturamostraquea cirur-giaabertatembonsresultados,masagregaumamorbidade maior emrelac¸ão àtécnica artroscópica:hádificuldade de liberac¸ãodacápsulaposterior,osangramento intraoperató-rioémaior,assimcomooquadrodedorpós-operatória,oque prolongaoperíododeinternac¸ãohospitalar,alémda necessi-dadederestric¸ãodemovimentosatéacicatrizac¸ãodotendão subescapular.4,5,8,14,19

Trabalhosrecentesmostramexcelentesresultados,tanto em relac¸ão ao alívio da dor quanto ao ganho de arco de movimento com a liberac¸ão artroscópica na capsulite adesiva. Atualmente é considerado um método reprodutí-vel, que possibilita um melhor acesso a toda a cápsula articular do ombro, com baixos índices de complicac¸ões, uma vez que a liberac¸ão é feita gradualmente sob visão direta, por meio de um método minimamente invasivo, o que, élógico, requer um treinamento adequado.8–11,19–21

Na literatura,são citadas como complicac¸ões desse proce-dimento os riscos de lesão iatrogênica do nervo axilar,22

lesão condral pela inserc¸ão articular dos instrumentos em um articulac¸ão com espac¸o reduzido9 e

condró-lise devido a lesão térmica pelo uso de radiofrequência intrarticular.23

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Comocitaresteartigo:MiyazakiAN,etal.Avaliac¸ãodosresultadosdotratamentoartroscópicodacapsuliteadesivadoombro.RevBrasOrtop. 2016.http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.001

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Oobjetivodoestudoéavaliarosresultadosdasliberac¸ões artroscópicasfeitasnonossoservic¸oempacientescom cap-suliteadesivarefratáriaaotratamentoconservador.

Casuística

e

métodos

Foramanalisadosretrospectivamente56ombrosde52 paci-entes,submetidosàliberac¸ãoartroscópicadevidoacapsulite adesivadoombro,refratáriosaotratamentoconservador.As cirurgiasforamfeitasentrefevereirode1996emaiode2012 peloGrupo deOmbro eCotoveloda Faculdadede Ciências MédicasdaSantaCasadeSãoPaulo–PavilhãoFernandinho Simonsen.

Foramincluídospacientescomcapsuliteadesivadoombro, refratáriosaotratamentoconservador,comseguimento pós--operatóriomínimo de umano,sem outrasalterac¸õesque justificassem aperda de arco de movimento (osteoartrose, consolidac¸ãoviciosa,necrose,entreoutras).Osdados clíni-coseepidemiológicosdospacientespodemserencontrados natabela1.

Ospacientesforamsubmetidosatratamentoconservador numperíodomédiode 8,9meses(2 a24). Amaioria deles (66%)foitratadacombloqueioseriadodonervo supraescapu-larassociadoafisioterapia,comumamédiadebloqueiosde 12,2.2–23Acirurgiafoiindicadaquandohouvefaltaderesposta

aotratamentoconservador,istoé,houvemelhoriadoquadro dedor,masopacientepermaneciacomlimitac¸ãoda mobili-dadearticular,oquedificultaassuasatividadesdodiaadia oumesmolaborais.Tambémfoiindicadaquandoopaciente nãoconseguiacompareceraoconsultóriocomaregularidade necessáriaparaafeituradosbloqueios,istoé,acada15dias atéquehouvesseamelhoriacompletadoquadro,oqueocorre numperíodomédiodesetemeses.7

Oseguimentopós-operatóriomédiofoide65meses(12a 168)eaidadedessespacientesvarioude29a73anos(média de51,2);38pacienteseram dosexofeminino(73%)e14do masculino(27%).Em28(54%)pacientesomembrodominante foisubmetidoaliberac¸ãoartroscópicaeemquatropacientes (trêsdosexofemininoeumdomasculino)oacometimento foibilateraleambososombrosforamsubmetidosaesse pro-cedimento(8%).

Com relac¸ão à etiologia,23 ombros foram classificados, segundoZuckermaneRokito,24comocapsuliteprimária(41%)

e33comosecundária(59%),20deorigemsistêmica.Desses, 15pacienteseramdiabéticos(29%dototal),12tinhamcausas intrínsecas(92,3%)eumtinhacausaextrínseca(3,7%).

Ospacientesforamsubmetidosaváriosprocedimentos fei-tosporviaartroscópica,quevariaramsegundoanecessidade eoaprimoramentodatécnicacirúrgica,conformeobservado natabela2.Comopacienteposicionadoemdecúbitolateral, cumprimosasseguintesetapas:peloportalanteriorfizemos odesbridamentoarticular,aaberturadointervalorotador,a liberac¸ãodoligamentocoracoumeraleacapsulotomia ante-rior.Emseguidatrocamosdeportal.Peloposteriorfizemosas capsulotomiasposterioreinferiorefinalmente,devoltaao portalanterior,acapsulotomiaanteroinferior,comauxíliode pinc¸acirúrgicatipobasketparaevitarlesãodonervoaxilar. Nofimdessesprocedimentosconseguimosumaliberac¸ão cir-cunferencialdacápsulaarticular.Avaliamosclinicamente a

rotac¸ãolateralesejulgarmosqueoganhonãofoisuficiente, fizemosatenotomiaparcialdosubescapular(fig.1).

Desdeoprimeirodiadepós-operatórioopacienteé sub-metidoaumtrabalhodefisioterapiaintensivacomanalgesia potente.Usamosem33ombros(59%)cateterinterescalênico para ainfusãoanestésica(bupovacaína). Naalta eleé reti-rado eo pacienteencaminhadoparasessõesambulatoriais defisioterapiaeorientac¸õesparaexercíciosdealongamento capsulardomiciliar.Nossospacientesficaraminternadosem médiaquatrodias.Nasprimeirassemanas,orientamoso paci-enteafazerquatroacincosessõesdefisioterapiaporsemana econformeaevoluc¸ãomodificamosoagendamento.Namédia ospacientesfizeram53,4sessões(12a139).

Naavaliac¸ãodosnossosresultadosusamosométodode análisefuncionaldoombro da UniversityofCalifornia atLos Angeles(UCLA)25eaamplitudedemovimentodoombroé

afe-ridasegundooscritériosdaAmericanAcademyofOrthopaedic Surgeons.26

Na análise estatísticaforam usados osprogramas: SPSS (StatiscalPackageforSocialSciences)versão17,Minitab16eExcel Office2010eforamaplicadososseguintestestes:Anova,tde Studentpareado,deigualdadededuasproporc¸ões,correlac¸ão de Pearson.Para aobtenc¸ãodosresultado, consideramoso intervalode95%comoestatisticamentesignificante(p<0,05). Estetrabalhofoiaprovadopelacomissãodeéticado hos-pitalsobonúmeroCAAE:14412713.2.0000.5479.

Resultados

Ospacientesobtiveramumamelhoriadoarcodemovimento. Omovimentopré-operatórianamédiaerade96◦deelevac¸ão, 16◦derotac¸ãolateraleL5derotac¸ãomedialeapósaliberac¸ão artroscópicaasmédiaspassarampara141◦ deelevac¸ão,57◦ derotac¸ãolateraleT9derotac¸ãomedial(p<0,001).

Quandocomparamososresultadosdopós-operatóriocom omembrocontralateraldospacientes,excluídosospacientes queforam submetidosaliberac¸ão artroscópicabilateral,os pacientesapresentaramumdéficitmédiode3◦ deelevac¸ão (p=0,03).

Emrelac¸ão aosprocedimentos,ospacientessubmetidos a capsulotomia inferior tiveram na média 8◦ de elevac¸ão (p=0,057,próximodamargemdesignificância),13◦derotac¸ão lateral(p=0,003),quatroníveisvertebrais(p=0,002)e3,2 pon-tosnaescaladeUCLA(p=0,021)amaisdoqueospacienteem quenãoafizemos.

Ospacientessubmetidosàtenotomiaparcialdo subesca-pular(25%)tinhamnamédiaumarotac¸ãolateral(p=0,010)e umaelevac¸ão(p=0,062)pré-operatóriasinferiores.Aelevac¸ão médiadessegrupoerade86◦earotac¸ãolateralde5◦,inferior aos99◦e20◦deelevac¸ãoerotac¸ãolateralmédiasdospacientes emquenãofizemosesseprocedimento.

Sobre aanalgesia pós-operatória,apenas 8,8%dos paci-entes emque usamoscateterde infusãoanestésico foram submetidos a manipulac¸ão durante o seguimento pós--operatório em comparac¸ão com os 31,8% dos outros pacientes,oquecomprovaasuaefetividadenaprevenc¸ãode umnovoprocedimento(p=0,028).

Nãohouvesignificânciaestatísticaemrelac¸ãoaos resul-tados e as variáveis idade, sexo e comorbidades entre a

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Como citar este artigo: Miy azaki AN , et al. A v aliac ¸ã o dos resultados do tr atamento artr oscópico da capsulite adesi v a do ombr o . Re v Br as Ortop . 2016. http://dx.doi.or g/10.1016/j.rbo .2016.04.001

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Tabela1–Dadosclínicosdospacientes

Sexo Idade Dominancia Comorbidades Lesõesassociadas Sintomas Tratpré-op. Amplitudedemovimento UCLApós-op. Seguimento Complicac¸ões

T/anos T/meses T/meses Pré-op. Pós-op. Escore Resultado T/meses

Elev. R.L. R.M. Elev. R.L. R.M.

1 F 56 - DMII,HAS - 36 11 90◦ 35◦ L5 140◦ 45◦ T6 31 Bom 23 Neurop.radial

2 F 43 + HAS,DMII - 36 18 95◦ 10◦ L4 130◦ 40◦ T10 27 Razoável 50

-3 F 55 + DMI - 26 11 90◦ 20◦ Glut 150◦ 60◦ T11 33 Bom 26

-4 F 44 + - - 7 5 70◦ 20Glut 15060T8 33 Bom 14

-5 F 56 - HAS - 17 11 90◦ 0◦ L5 125◦ 30◦ T8 30 Bom 36

-6 F 61 - HAS,DMII - 12 10 100◦ 15◦ L3 150◦ 45◦ T7 31 Bom 72

-7 F 47 + Eplip. - 24 18 70◦ 30◦ S1 120◦ 40◦ T12 15 Ruim 128 Re-op+LMR

8 F 45 + - - 22 13 90◦ 0◦ S1 130◦ 50◦ S1 25 Razoável 138 DSR

- - - 15 15 100◦ 10◦ T12 150◦ 60◦ T10 31 Bom 72

-9 F 45 - HAS,DMII - 18 15 90◦ 0◦ Glut 150◦ 60◦ T7 35 Excelente 124

-+ - - 13 11 90◦ 10◦ Glut 150◦ 60◦ L5 31 Bom 124 DorAC

10 F 47 + Asma - 18 14 30◦ -10◦ GT 90◦ 20◦ GT 15 Ruim 51 Re-op+DSR

11 M 64 - DMII,HAS - 22 14 70◦ 25◦ GT 130◦ 40◦ L1 30 Bom 76

-12 F 49 + DMI - 42 7 90◦ 0◦ Glut 120◦ 30◦ T10 30 Bom 75

-13 F 52 + - POL.M.R. 13 13 100◦ 30◦ L2 140◦ 60◦ T9 32 Bom 64

-14 M 36 + Tab. PoFtTM+Glenóide 34 23 125◦ 0◦ L4 140◦ 40◦ T10 28 Bom 67

-15 F 42 + HAS,Tab. Ft.colocirúrgumero

ttdocons.

49 10 90◦ 40◦ Glut 120◦ 60◦ L3 30 Bom 42

-16 F 56 + - - 24 22 90◦ 20◦ S1 100◦ 20◦ L3 18 Ruim 16

17 F 55 + DMII,HAS,

CAmama

- 24 24 80◦ 45Glut 13045Glut 15 Ruim 27

-18 M 55 - - P.O.TendiniteCalc. 60 9 85◦ 10L5 13070T12 30 Bom 22

-19 F 67 + - - 8 8 70◦ 0◦ GT 150◦ 45◦ T10 34 Bom 115 -20 F 60 + Hipot. - 2,5 2,5 110◦ 60◦ L5 140◦ 60◦ T8 32 Bom 84 -21 M 60 + HAS,Dep. - 3,5 3 60◦ -10◦ S1 150◦ 60◦ L4 35 Excelente 84 -22 F 55 + - - 5 5 110◦ 10◦ L4 160◦ 60◦ T2 35 Excelente 39 -23 F 57 + DM,Coron. - 24 8 80◦ 10◦ S1 140◦ 60◦ L5 35 Excelente 79 -24 F 57 - HAS - 13 6 90◦ 20◦ L4 150◦ 80◦ T5 35 Excelente 27 -25 M 57 - DMII - 3 3 90◦ 10◦ S1 150◦ 80◦ T6 35 Excelente 70 -26 F 53 - - - 9,5 7 80◦ 0◦ L5 150◦ 60◦ T7 35 Excelente 83

-27 M 51 + DMI Tend.Calc. 36 12 100◦ 0◦ L5 150◦ 60◦ T10 35 Excelente 69

-28 F 45 + - - 12 8 80◦ 10◦ L3 150◦ 60◦ T7 30 Bom 74 -29 M 50 - - - 10 10 90◦ 0◦ L5 140◦ 60◦ T10 34 Excelente 92 -30 F 49 + - - 24 24 100◦ 20◦ L5 140◦ 60◦ T8 35 Excelente 118 -31 F 44 - - - 6 6 100◦ 20◦ L5 160◦ 70◦ T5 35 Excelente 86 -32 M 43 + - Sd.Impacto 16 4 130◦ 45◦ L1 140◦ 60◦ L1 35 Excelente 122 -33 M 43 + DMI - 13 5 120◦ 0◦ L3 150◦ 60◦ T10 35 Excelente 128 -34 M 42 - DMI - 11 8 130◦ 20◦ L3 150◦ 60◦ T8 35 Excelente 95 -35 F 42 - - - 30 6 140◦ 45T10 15060T6 35 Excelente 70 -36 M 29 - Tab. Ft.TM(trat. conservador) 3 3 100◦ 10◦ L2 140◦ 30◦ T12 28 Bom 168

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-Como citar este artigo: Miy azaki AN , et al. A v aliac ¸ã o dos resultados do tr atamento artr oscópico da capsulite adesi v a do ombr o . Re v Br as Ortop . 2016. http://dx.doi.or g/10.1016/j.rbo .2016.04.001

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Tabela1–(Continuac¸ão)

Sexo Idade Dominancia Comorbidades Lesõesassociadas Sintomas Tratpré-op. Amplitudedemovimento UCLApós-op. Seguimento Complicac¸ões

T/anos T/meses T/meses Pré-op. Pós-op. Escore Resultado T/meses

Elev. R.L. R.M. Elev. R.L. R.M.

37 F 35 - Hipot. - 5 3 80◦ 0◦ S1 160◦ 45◦ T5 35 Excelente 16

-38 F 73 - HAS,DMII ArtroseAC 4 3 130◦ 60◦ S1 140◦ 60◦ L4 34 Excelente 12

-39 F 65 - - - 3 3 70◦ 0◦ S1 150◦ 70◦ T7 34 Excelente 25 Nerurop.axilar

40 M 58 + - - 5 5 120◦ 30◦ L4 140◦ 30◦ L1 32 Bom 69

-41 F 52 - Dep. - 4 4 40◦ -20◦ Glut 160◦ 80◦ T5 34 Excelente 107 Neurop.radial

42 F 55 - Hipot. - 8 6 100◦ -10◦ L4 150◦ 60◦ T6 33 Bom 44

-43 F 57 - DLP Tend.Calc. 12 6 120◦ 45◦ L5 150◦ 70◦ T7 33 Bom 14

-44 F 56 + DLP - 12 8 120◦ 60◦ T12 160◦ 80◦ T3 35 Excelente 19

-45 M 52 + HAS,Hipot. - 7 2 100◦ 20◦ L4 150◦ 80◦ T7 34 Excelente 85

-M - HAS,Hipot. - 3 3 120◦ 30L5 15080T6 35 Excelente 54

-46 F 51 - - FTdepunho+imob. 8 6 90◦ 10L2 15070T5 35 Excelente 96

-F + - - 6 2 130◦ 45L3 14070T6 34 Excelente 49

-47 F 49 + - Sd.Impacto 6 2 150◦ 20◦ L4 140◦ 70◦ T5 32 Bom 52

-48 F 53 + Sd.Pânico Tend.calc.dosub. 5 2 100◦ 10◦ L4 150◦ 70◦ T5 33 Bom 72

-49 F 48 - Tab. - 5 7 90◦ 0◦ L3 130◦ 70◦ T5 28 Bom 14

-50 M 46 + - POSLAP 8 12 140◦ 45◦ T8 145◦ 70◦ T5 35 Excelente 19

-51 F 51 + CAdemama POFtEpifisária 12 12 90◦ -10◦ Glut 130◦ 30◦ T9 29 Bom 21

-52 F 50 + DMI - 6 8 80◦ 0◦ Glut 110◦ 60◦ T10 30 Bom 13

-Médias 51,2 15,3 8,9 96◦ 16◦ L5 141◦ 57◦ T9 31,4 64,8

Fonte:ArquivosSantaCasadeSãoPaulo.

AC,articulac¸ãoacromioclavicular;CA,câncer;Dep,depressão;DSR,distrofiasimpático-reflexa;DLP,dislipidemia;DM,diabetesmellitus;Elev,elevac¸ão;Epilep,epilepsia;F,feminino;ft,fratura;Glut, glúteo;GT,grandetrocanterdofêmur;HAS,hipertensãoarterialsistêmica;Hipot.,hipotireoidismo;imob.,imobilizac¸ão;LMR,lesãodomanguitorotador;neurop.,neuropraxia;pós-op.,pósoperatório; pré-op.,pré-operatório;RL,rotac¸ãolateral;RM,rotac¸ãomedial;Sd,síndrome;sub,tendãodomúsculosubescapular;Tab,tabagista;Tend.Cal.,tendinitecalcária;TM,tubérculomaior;trat.cons., tratamentoconservadordefraturaprévia;M,masculino.

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Figura1–Passoscirúrgicosdaliberac¸ãoartroscópicaparatratamentodacapsuliteadesiva.Cortesagitaldoombroesquerdo quemostra(a)aliberac¸ãodoligamentocoracoumeral(seta),(b)capsulotomiaanteriorfeitapeloportalanterior,

(c)capsulotomiaposterossuperiore(d)anteroinferior,juntoaonervoaxilar,ambasfeitaspeloportalposterior,

e(e)tenotomiadoumquartosuperiordotendãodomúsculosubescapular,novamentepeloportalanterior.

populac¸ãodiabéticaenãodiabéticaeentrecapsulites primá-riasesecundárias.

Combasenosresultadosdocritériodeavaliac¸ãodaUCLA25

obtivemos 25 ombros classificados como excelentes (45%), 25comobons(45%),doiscomorazoáveis(3%)equatrocomo ruins(7%).Setepacientesapresentaramcomplicac¸ões(12,5%), entreelasduasneuropraxiasdoradial,umaneuropraxiado axilar,duasreoperac¸ões,duas distrofiassimpáticoreflexas, umalesãodomanguitorotadoreumadoracromioclavicular.

Discussão

Oobjetivoprimordialdotratamentodacapsuliteadesivado ombroéalívioda dorerestaurac¸ãodaamplitudede movi-mentonomenortempopossível.

Otratamentoinicialdeveserfeitodeformaconservadora, poisaliteraturamostraqueafisioterapiaassociadaamétodos adjuvanteslevaabonsresultados.Eleépreconizado,pela mai-oriadosautores,porumperíodomínimodeseismeses,mas podevariardeseissemanasa12meses.5,8,9,12,13,27 Nonosso

estudootempomédiodeevoluc¸ãoatéaindicac¸ãocirúrgicafoi de8,9(2a24)meses.Tratamososquadrosdecapsulite ade-sivacomfisioterapiaassociadaaobloqueioseriadodonervo supraescapular,comissoalcanc¸amos84%debonsresultados emnossasériepublicadaem2006;737(66%),doatualestudo,

foramsubmetidosaessetratamentocommédiade12(2a23) bloqueiosdonervoatéaindicac¸ãodacirurgia.Éimportante

Tabela2–Procedimentosfeitosduranteaartroscopia

Procedimentos Númerodeombros %

Aberturadointervalorotador 56 100 Liberac¸ãodoligamentocoracoumeral 55 98 Capsulotomiaanterior 52 93 Capsulotomiaposterior 44 78 Capsulotomiainferior 20 36 Tenotomiadosubescapular 14 25 Acromioplastia 24 43 Mumford 11 19

Drenagemdetendinitecalcária 2 3,5

Fonte:ArquivosSantaCasadeSãoPaulo.

lembrarqueobloqueiodonervoéfeitoambulatorialmente, deformapoucoinvasiva,masdeveserfeitoregularmentea cada 15diasetemseu efeitoanalgésicoinicial,emmédia, apartirdoquartobloqueio.7Poressesmotivos,muitos

pacien-tesrecusaram-seaseguirotratamentoepreferiramacirurgia, apesardaorientac¸ãoinicialparaotratamentoconservador.

Quantoaosprocedimentosinvasivos,nossapreferênciaé pelaliberac¸ãoartroscópica,emdetrimentodeoutrastécnicas, portermenoresíndicesdecomplicac¸õeselevaraexcelentes resultados.

Gerberetal.19relatamumganhode38deelevac¸ãoe18◦ derotac¸ãolateral;Warneretal.9umaumentode49◦ de fle-xão e42◦ de rotac¸ão lateral ede oitoníveis de processos

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espinhaisnarotac¸ãomedial;Cohenetal.21umaumentode

64◦deflexãoanterior,43,5◦derotac¸ãolateraledeoitoníveis espinhaisnarotac¸ãomedial;outrosautorestambémrelatam bonsresultados.8,12,13,20Osnossosresultadosmostraramuma

melhorianaelevac¸ãode45◦,de38◦ narotac¸ãolateral ede oitoníveisespinhaisnarotac¸ãomedial,comumaamplitude finaldemovimentomédiode141◦deelevac¸ão,57◦derotac¸ão lateraleT9derotac¸ãomedial,resultadosquevãodeencontro aosdaliteratura.

Asmédiasdeelevac¸ão,rotac¸ãolateralemedialdomembro contralateral desses pacientes, com a exclusão dos paci-entes submetidos a liberac¸ão bilateral, foram de 143◦, 56◦ e T9 respectivamente. Na comparac¸ão da elevac¸ão média pós-operatória, com aexclusão dos pacientes que fizeram liberac¸ãobilateral,houveapenasumdéficitde3◦ (p=0,030). Isso nos mostra que, emboracom um pequeno déficit de elevac¸ão,conseguimos,namédia,restauraroarcode movi-mentodessespacientes.

Comrelac¸ãoaosprocedimentosfeitosdurantealiberac¸ão artroscópica,oscasosiniciaisselimitaramaaberturado inter-valorotador,ressecc¸ãodoligamentocoracoumeral,liberac¸ões capsularesanterioreseposteriores,commanipulac¸ão articu-larfinalpararoturadacápsulainferior.Pollocketal.,20noseu

estudo,fizeramartroscopialogoapósamanipulac¸ão articu-lardoombroeconstataramumafalhade30%derupturada cápsulainferiorcomesse procedimento.Apartir dos estu-dosdaanatomiaartroscópicadonervoaxilar,10,28,29houveum

melhorconhecimentoedesenvolvimentodetécnicasseguras deliberac¸ãocapsularinferioredessaformaasliberac¸ões cir-cunferênciaspassaramaserpadrãononossoservic¸o.Nossos 20(36%)pacientessubmetidosàcapsulotomiainferiortiveram melhoresresultadosemcomparac¸ãocomorestantedos paci-entes,tantonamédiafinaldeelevac¸ão(146◦x138◦,p=0,057), rotac¸ãolateral(65◦x52◦,p=0,003)emedial(T7xT11,p=0,002) comodoUCLA25médiopós-operatório(33,4×30,2,p=0,021).

Acreditamosquecom acapsulotomiacircunferencial dimi-nuímososriscosdascomplicac¸õesdemanipulac¸ãoarticulare recidivaerestauramosumarcodemovimentomaisfuncional emummenortempo.Quantoàtenotomiadosubescapular, fizemosoprocedimentonaporc¸ãointra-articulardotendão que évisualizada durante a artroscopia e ela foi indicada duranteoprocedimentocirúrgico,apósaliberac¸ãocapsular completa,quandonãoconseguíamosalcanc¸aromesmovalor emgrausdarotac¸ãolateraldoladocontralateral.

Pollocketal.20eCinaretal.30demonstraramemseus

tra-balhosresultadospioresempacientesdiabéticoscomrelac¸ão aosnãodiabéticos após a liberac¸ãoartroscópica.Nonosso estudo,osresultadosdotratamentoartroscópicoforam seme-lhantesnessasduaspopulac¸ões,semsignificânciaestatística, tantoemrelac¸ãoaoarcodemovimentoquantoaoUCLA2final,

oqueacompanhouosresultadosencontradoscomo trata-mentoconservador.7Sobreoarcodemovimentofinalmédio,

osdiabéticosapresentaramumadiscretalimitac¸ãoemrelac¸ão aospacientesnãodiabéticoscomelevac¸ão(p=0,551),rotac¸ão lateral(p=0,357)emedial(p=0,154)pós-operatóriade140◦, 54◦ eT11.Já osnão diabéticos,142◦,58◦ eT9. Emrelac¸ão aoUCLA25 médiofoide31,4paraambos(p=0,995),embora

nenhumdessesdadossejasignificanteestatisticamente. Umoutroponto muito importante notratamento cirúr-gicoda capsuliteadesiva éareabilitac¸ão pós-operatória.O

protocolodefisioterapiadeveseriniciadanoprimeirodiade pós-operatórioemregimeintensivo,associadoaumapotente analgesia,paramanteroganhodemovimentoconseguidono intraoperatório.Ousodecateterinterescalênicodeinfusão anestésicanos primeirosdias de pós-operatório é preconi-zadoporalgunstrabalhos.2,9,13Edwardetal.31concluíramque

obloqueiointerescalênicocontinuoésuperioraobloqueiode aplicac¸ãoúnica,oqueproporcionamaioralíviodador, mini-mizaousodeopioidessuplementares,melhoraaqualidade dosonoeaumentaasatisfac¸ãodopacienteapóscirurgiado ombro.Essaanalgesiafacilitaotrabalhodereabilitac¸ão fisi-oterápica,o quegeraumresultadomelhor. Noestudo,dos 33 ombros (59%) que usaram esse cateter, apenas 8,8% pacientes necessitaram de manipulac¸ão articular durante o seguimento pós-operatório, em um deles o cateter saiu doespac¸o interescalênico eperdeuseu efeito deanalgesia no segundo dia dopós-operatório. Em contrapartida 31,8% dosquenãousaramocateternecessitaramdemanipulac¸ão articulardevidoaperda demovimentonoseguimento pós--operatório,oquecomprovaaefetividadedessaanalgesiana prevenc¸ãodarecidiva(p=0,028).Essamanipulac¸ãoéfeitacom nomáximo30diasdepós-operatório.

Sobre as complicac¸ões, sete pacientes apresentaram complicac¸ões:doispacientesdesenvolveramneuropraxiado radial,comreversãodoquadroapósdoisetrêsmeses.Essa complicac¸ão, provavelmente,foi ocasionada durante o blo-queioanestésicointerescalênico.Esse pacientenãofez uso de cateter interescalênico de infusão anestésica. Um paci-enteevoluiu nopós-operatóriocomquadrode neuropraxia do axilar. Houverecuperac¸ão completa de sua func¸ão em quatromeses.Essepacientenãofoisubmetidoà capsuloto-miainferior,esimàmanipulac¸ãopararupturada cápsula inferior.Julgamosqueprovavelmenteduranteamanipulac¸ão houveumatrac¸ãodonervoaxilar,queprovocouossintomas. Emboracitadacomoumapossívelcomplicac¸ãoda capsuloto-miainferior,1nãotivemoscasodelesãoouneuropraxiadesse

nervonos pacientes submetidos aesse procedimento. Por-tanto,concluímosqueacapsulotomiainferior,desdequefeita comatécnicacorreta,ésegura.

Com relac¸ão ao restante das complicac¸ões,tivemosum paciente comdorresidual naarticulac¸ãoacromioclavicular (caso9),dois(casos8e10)evoluíramcomdistrofia simpático--reflexanomembrosuperioroperadoeumapresentouuma lesãodomanguitorotador.Essepaciente(caso7)foi subme-tidoaduasartroscopiasparatratamentodacapsuliteadesiva com liberac¸ão articular e durante seu seguimento (após a segunda cirurgia),como mantinhaumquadrodelimitac¸ão demovimentoedor,foisolicitadoumexamede ressonân-cia nuclear magnética efoi constatadalesão domanguito rotador.Nosdoisprocedimentoscirúrgicospréviosopaciente foisubmetidoamanipulac¸ãoarticularparacomplementara liberac¸ãocapsular,oquepodetercontribuídoparaocasionar alesão.

Outropaciente(caso10)necessitouserreoperado,foifeita umaliberac¸ãocapsularmaisampla,mesmoassimmanteve limitac¸ãodomovimentoedor.Nacirurgiainicialdesse paci-ente houve dificuldade para o acesso articular devido ao espac¸oextremamentereduzido,oqueacaboupor comprome-teroprocedimento:aliberac¸ãodacápsulaarticular,quefoi incompleta.Umaoutrapaciente(caso16)queteveresultado

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ruim segundo o UCLA25 tinha uma lesão osteocondral da

cabec¸aumeral,observadaduranteainspec¸ãoartroscópica,o quepodeterinfluenciadonegativamentenasuareabilitac¸ão. Umapaciente(caso17),apesardeoarcodemovimentotersido satisfatoriamenterestaurado,persistecomdore encontrava--seinsatisfeita comos resultados.Os doispacientes (casos 2e8) comresultadosregularesobtiverammelhoriadoarco demovimento,contudo mantiveram restric¸ãoedoràs ati-vidadesdiárias, eumdelesapresentouquadro dedistrofia simpático-reflexa(caso8).

Conclusão

Aliberac¸ãoartroscópicadospacientescomcapsuliteadesiva doombrorefratáriosaotratamentoconservador éeficiente paramelhoriadadoredoarcodemovimento.

Ospacientessubmetidos acapsulotomiainferior obtive-ramosmelhoresresultados.

Tivemos menores taxas de reabordagem nos pacientes quefizeramusodocateterinterescalênicodeinfusão anes-tésica, o que demonstraa suaimportânciana reabilitac¸ão pós-operatória.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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Referencias

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