No nos olvidemos del bazo: el órgano huérfano

RevArgentRadiol.2014;78(4):206---217

REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA

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ENSAYO

ICONOGRÁFICO

No

nos

olvidemos

del

bazo:

el

órgano

huérfano

N.

Larra˜

naga,

G.

Espil,

A.

Oyarzún,

A.

De

Salazar

y

S.

Kozima

Recibidoel11dediciembrede2013;aceptadoel12dejuniode2014 DisponibleenInternetel27deagostode2014

PALABRASCLAVE Bazo; Infecciosas; Olvidado; Patología; Tumores

Resumen Si biencumpleunafunción esencial en procesoscomo la filtración sanguínea y respuestainmunitaria, el bazoesel órganoabdominal olvidadoo huérfano,ya queningún especialista(incluyendoalosradiólogos)leprestaatención.Noobstante, estepuedeverse afectadopor unagran cantidadde patologíasbenignasymalignas, cuyas característicasen imágenesesimportanteconocerparalograr uncorrectodiagnóstico.Enelpresenteartículo realizamosunensayoiconográficosobrelasdistintasentidadesquepuedencomprometerlo. © 2013 Sociedad Argentina de Radiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechosreservados. KEYWORDS Spleen; Infectious; Forgotten; Pathology; Tumors

Donotforgetthespleen:Theorphanorgan

Abstract Evenwhen the spleenplays a keyrole inprocesses such asbloodfiltration and immuneresponse,itistheabdominalorganforgottenororphan.Thespleencanbeaffected bymuchbenignandmalignantdisease,andisimportanttoknowthecharacteristicsimagesof themtoachieveacorrectdiagnosis.Inthisiconographicassayweshowimagesofseveralof thesediseases.

©2013SociedadArgentinadeRadiología.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Allrights reser-ved.

Introducción

El bazo es el órgano linfático de mayor tama˜no. Tiene unaubicaciónintraperitonealyunamorfologíaovoidea.Se

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:alejandradesalazar@hotmail.com (A.DeSalazar).

ubica anivel subfrénico,enel espaciosupramesocolónico del hipocondrio izquierdo del abdomen1,2_{. Está}

consti-tuido por pulpa roja yblanca, yforma parte del sistema retículo-endotelial,cumpliendofuncionesenelmecanismo dedefensadelorganismoyenlaeliminacióndelascélulas sanguíneas(glóbulosrojos-plaquetas)3_.

Durantemuchotiempo, médicos ypoetas handefinido al bazo como el órganode la melancolía. Tal esasí que, etimológicamente,esplénicoderivadeltérminospleen,que significamelancolíaoangustiavital3_.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2014.06.014

Los bazos accesorios son la patología congénita más fre-cuente,conunaincidenciadeaproximadamenteel30%en lospacientesenseriesdeautopsia.Llamadostambién esplé-nulos,estossonmásfrecuentesaniveldelhilioesplénicoy puedenlocalizarseenun20%enlacolapancreática, simu-landountumor.Sonúnicosenun88%ysepresentancomo unaimagen redondeadacon unadensidad similarala del bazo,un diámetromenorde 25mm yuncomportamiento semejantealdeltejidoesplénico,traslaadministracióndel contrasteendovenoso5_(fig.1).

Porsuparte,losquistesesplénicossonlasmasas esplé-nicas más frecuentes. Están recubiertos por endotelio y tienenuncomportamientoenlasimágenessimilaraldelos quistesdeotrosórganos(hipodensos,homogéneosen tomo-grafíacomputada-TC-[fig.2],sinrealceconel contraste endovenoso)6,7_.

En cuanto a la poliesplenia, es una entidad poco fre-cuente asociada a síndromes de heterotaxia (p. ej. situs

ambiguoocortocircuitoscardíacos).Sepresentaconbazos múltiples,visibles como peque˜nasmasas con densidad de partesblandas (de2 a 16),distribuidas enel hipocondrio derechoeizquierdo8_(fig.3).

Infecciosas

Los procesos infecciosos esplénicos son poco comunes, a pesardequesehaproducidounaumentodesu prevalen-cia enpacientes inmunocomprometidos (por síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida], trasplantes, cáncer o diabetes). Pueden manifestarsecon unfoco único o difu-samente (miliar),siendo la vía hematógena la formamás frecuentedediseminación9_.

En los pacientes inmunosuprimidos, la tuberculosis, la candidiasis y lahistoplasmosis son las causas más usuales deinfecciones.

Se describentres formas depresentación:1) múltiples nódulosmenoresde10mm(microabscesos),hipodensosen TCsinrealceposcontrasteendovenoso;2)lesionesendiana; 3)focoshiperdensoscalcificados.Elprimer tipoeselmás habitual10,11_(fig.4).

Los abscesos bacterianos generalmente son unilocula-res,secundariosaendocarditisyseasocianatraumatismos o diseminacióncontigua (pancreatitis,pielonefritis, entre otras).Semanifiestancomoimágenesredondeadasde bor-desirregulares,conuntama˜novariablede3a5cmyrealce periférico poscontraste en la TC. En algunos casos, pue-densermultiloculados.Enlaresonanciamagnética(RM)son hipointensosenponderaciónT1ehiperintensosen ponde-raciónT212,13_(fig.5).

estosson losaneurismas de origen visceral más comunes enelabdomen,conunaincidenciadel10%enalgunaserie deautopsias.Tienenmayorfrecuenciaenmujeres, asocia-dos al embarazo, y entre sus factores predisponentes se encuentran la pancreatitis crónica, la hipertensión portal ylostraumatismos.Sumorfologíaesgeneralmentesacular, seubicanenelterciodistaldelaarteriaesplénica,pueden sermúltiples hastaen un40% ysufrir complicacionespor unaroturaespontánea.EnlaTCsincontrasteseevidencian como lesiones hipodensas con calcificaciones periféricas y muestran un realce precoz tras la administración de contraste endovenoso, a menos que estén parcialmente trombosados16,17_(fig.7).

Tumores

Benignos

Loshamartomas,tambiénllamadosesplenomaso hiperpla-sia nodulardel bazo, son raras neoplasias benignas,cuyo hallazgo es incidental. Se presentan con mayor frecuen-ciaen mujeres yes posible que se encuentren asociados aesclerosistuberosa.Puedensersólidosolíquidos,yestán compuestosporunamezclaanómaladeelementos norma-lesdelbazo,donde existeunpredomino dela pulpa roja sobrelablanca.EnlaTCsemuestrancomolesiones hipoden-sasoisodensas,conunligerorealcetraslaadministración del contraste endovenoso en los cortes tardíos;mientras que en la RM se observan hipointensos en ponderación T1 e hiperintensos en ponderación T2, con un compor-tamiento análogo tras la administración de gadolinio18

(fig.8).

Enloquerespectaaloshemangiomas,estossibienson raros,constituyen el tumor benigno másfrecuente. Afec-tanfundamentalmentealosadultosde35-45a˜nosytienen unaincidencia enlas autopsias del 1,4%. Suelen ser soli-tarios y cuando se presentan como lesiones múltiples se asocianalsíndromedeKlippel-Trenaunay-Weber.En gene-ral son asintomáticos,aunque la rotura y hemorragia son complicacionesposibles.EnlaTCsincontrastesemuestran comolesioneshipodensas,concalcificacionesperiféricasen algunasocasionesyunrealcetempranoperiféricoygradual quepersisteenlasfasestardías.EnlaRMestostumoresson hipointensosenponderación T1ehiperintensosen ponde-raciónT2,conuncomportamientosimilarenlaTCtrasla administracióndelcontrasteendovenoso6_(fig.9).

Loslipomas esplénicossonextremadamenteraros(solo dos casos publicados en la literatura). Estos deben ser

208 N. Larra ˜naga et al

Tabla1 Enfermedadesesplénicas

Tomografíacomputada Resonanciamagnética

Bazoaccesorio Igualcomportamientoaldeltejidoesplénicoentodaslassecuencias

Quistes Hipodensoscondensidadagua,homogéneos,sinrealce

poscontraste

HiperintensosenponderaciónT2,sinrealce poscontraste

Abscesos Hipodensos,conrealceperiféricoposcontraste,pueden

tenerfocoshiperdensoscalcificados

HipointensosenponderaciónT1e hiperintensosenponderaciónT2 Infartos Lesionesperiféricasenformadecu˜na,sinrealceanteelcontraste

Aneurismas Hipodensosconcalcificacionesperiféricas,querealzan precozmenteposcontraste

Puededefinireltama˜noyextensión, ausenciadese˜nalenlascalcificaciones

Peliosis Realceirregularanteelcontrasteconpatróncentrípeto HipointensaenponderacionT1e

hiperintensaenponderaciónT2

Hamartomas Hipodensosoisodensos,conunligerorealcetrasla

administracióndecontrasteendovenosoenloscortes tardíos

IsointensosenponderaciónT1e hiperintensosenponderaciónT2 Hemangiomas Hipodensosenfasessincontraste,conrealcetemprano

periféricoygradualquepersisteenlasfasestardías

HipointensosenponderaciónT1e hiperintensosenponderaciónT2, comportamientosimilartraselcontraste

Lipomas Hipodensos,sinrealceanteelcontraste HiperintensosenponderaciónT1yT2

Angiomadecélulaslitorales Hipodensoenfasessincontraste,presentanrealceen fasevenosaportal

HipointensoenponderaciónT1yT2

Linfoma Lesionesúnicasomúltiples,hipodensas Comportamientosimilaralparénquima

esplénicoenponderaciónT1yT2,puede serhipointensoenponderaciónT2

Metástasis Hipodensas,realcevariableposcontraste HipointensasenponderaciónT1,

hiperintensasenponderaciónT2,realce variableposcontraste

Hemocromatosis Aumentodifusodeladensidadhepática Disminucióndelase˜nal,principalmenteen

ponderaciónT2

Figura1 Tomografíacomputadadeabdomenencorteaxial(a)sincontraste:seobservanmúltiplesbazosaccesorios(flecha);(b) concontraste:seevidenciaunbazoaccesorioadyacentealhilioesplénico(flecha).

Figura2 (a)Tomografíacomputadadeabdomensincontrasteencorteaxial:peque˜noquisteconcalcificaciónparietalanivel delpolosuperioresplénico(flecha).(b)Imagenhipodensaanivelesplénico,compatibleconquisteepitelialgigante(flecha).

diferenciados de otros tumores que poseen tejido graso, comoelmielolipomaoelliposarcoma.EnlaTCsepresentan comolesionesconaltocontenidograsoyresultan indistin-guiblesdelasdemásentidadesmencionadas19_(fig.10).

El angioma de células litorales es un tumor vascular poco frecuente de naturaleza benigna, cuyo descubri-miento resulta incidental en pacientes asintomáticos. En loscasosquepresentansíntomas,serelacionaconanemia,

trombocitopeniayesplenomegalia.EnlaTCseobservauna imagennodularde5-6cm,hipodensaenfasessincontraste yconrealceenlafasevenosaportal20_.

Finalmente,lapeliosisesunaentidadpococomún, carac-terizada por la presencia de espacios quísticos llenos de sangre,quesedistribuyenenelparénquimaesplénico.Estos espacios vasculares tienen un tama˜no variable y pueden trombosarse.Laafecciónsevinculaconlaenfermedadde

Figura3 (a-c)Tomografíacomputadamultidetector,corteaxial,coronalysagital,enunpacienteconsitusambiguo.Seobservan múltiplesbazossobreelhipocondrioderecho(flechaena).

210 N.Larra˜nagaetal

Figura4 (a)TomografíacomputadadeabdomenenpacienteHIVconinfecciónoportunistaporcándida:seobservanmúltiples imágeneshipodensasenelbazoyelhígado,yascitis.(b)TomografíacomputadadeabdomenconcontrasteenpacienteHIVcon infecciónportuberculosis:seevidencianmúltiplesnóduloshipodensosesplénicosyadenomegaliasenelhiliohepático.

Figura5 (ayb)Tomografíacomputadadeabdomenconunaimagenhipodensaanivelesplénico.Lalesiónesmultiloculaday correspondeaunabscesopiógenoesplénico(flechaenb).

Figura6 (a)Tomografía computada de abdomencon contraste muestra múltiplesimágenes hipodensas, algunas de aspecto triangular,compatiblesconinfartosesplénicos(flecha). (b)Se observaunartefactometálicoenproyeccióndelhilioesplénico (aneurismaesplénicotratadoconcoils)(flecha).

Hodgkin,elmieloma,latuberculosis,elusodeesteroides anabólicosyanticonceptivos,ylainyeccióndeagentesde contraste, entreotras asociaciones. En la RM son hipoin-tensosen ponderación T1e hiperintensos enponderación T27_.

Malignos

Ellinfoma(seaHodgkinono)eseltumorprimariomás fre-cuente del bazo. La infiltración secundaria esplénica por

enfermedadlinfoproliferativa es máscomúnque laforma primariaypuedeestarasociadaapatologíascomoelsida. Constituyeel1-2%detodosloslinfomas.

Existencuatropatronesdepresentación: esplenomega-liahomogénea,nódulosmiliares,masasde2-10cmymasa únicagigante.Ensuformalocal,laslesionesson hipoden-sas o hipocaptantes, y pueden hallarse acompa˜nadas de adenomegalias21,22_(fig.11).

Encuantoalasmetástasis,estassonmenoshabituales. Seproducenpordiseminaciónhematógenayentrelasmás frecuentes se encuentran la de mama, pulmón, ovario y

Figura7 (ayb)Reconstruccionesenproyeccionesdemáximaintensidaddeangiografíaportomografíacomputadadeaortaque evidenciaunaimagensacularenelhilioesplénico,compatibleconaneurismadelaarteriaesplénica(flechaena).

Figura8 (ay b)Lesiónisodensa esplénica conescaso refuerzotras laadministración decontrasteendovenoso: seobservan múltiplesáreashipodensasposcontraste,quenorefuerzanysoncompatiblesconhamartoma.

Figura9 (a)Tomografíacomputada sincontraste: imagenhipodensa enelpolo superior esplénico, conpresenciadelíquido hiperdensorodeandoelbazoyelhígado.(byc)Luegodelainyeccióndecontrasteseobservaunrealceperiférico,centrípetoy gradualdelaimagenesplénica(flechaenc).Diagnóstico:hemangiomaesplénicocomplicado.

212 N.Larra˜nagaetal

Figura10 (ayb)Tomografíacomputadadeabdomensincontraste:seobservaunalesiónfocalesplénicacondensidadgrasa, compatibleconlipoma(flechaenb).

Figura11 (a)Linfomaesplénicoconbazoaumentadodetama˜noenformahomogénea.(b)Linfomadebazoconlesioneshipodensas focales,generalmenteasociadoasida.

melanoma.Se presentancomo imágenes nodulares únicas omúltiples,hipodensasenTC,hipointensasenlaRM pon-deradaenT1ehiperintensasenponderaciónT2,conrealce variabletraslaadministracióndecontraste.Laafectación esplénicadifusaesmenoscomún23 _(fig.12).

Traumatismos

Elbazoeselórganodelacavidadabdominalafectadocon másfrecuenciaenlostraumatismoscerradosdeabdomen. Se asocia a lesiones costales y entre otras causas menos

Figura12 (a)Lesiónfocalhipervascularesplénica:metástasisdemelanoma(flecha).(b) Lesioneshipodensasenelbazoyel hígadoconpresenciadeascitis:metástasisdecolon(flecha).

Figura13 (a-c)Enlatomografíacomputadamultidetectorseobservanlesionestraumáticasesplénicas(laceraciónyrotura)con unimportantehematomaperiesplénico(flechaena).

Figura14 (ayb)Pacienteconsignosdehepatopatíacrónicayascitis,yantecedentesdeesplenectomíaportraumatismo.Se notanmúltipleslesionesredondeadascondensidaddepartesblandas,adyacentesalpáncreasyri˜nónizquierdo,compatiblescon esplenosis(flechaenb).

usualesseencuentranlaiatrogénica,laroturaespontánea y los traumatismos penetrantes. Las lesiones traumáticas seclasificanen:hematomasubcapsular,contusión, lacera-ción,roturayestallido.LaTCeslamodalidaddiagnóstica deelección24---26_.

Una complicación de los traumatismos es la espleno-sis. Esta consiste en la implantación de tejido esplénico

en el tórax, abdomen y pelvis, ya sea en forma directa o por vía hematógena. Aparece hasta en un 67% de los traumatismos y generalmente es descubierta incidental-mente.Seevidencia conimágenesfocalesyredondeadas, con densidad de partes blandas y un comportamiento similar al del bazo en los estudios por TC y RM27---30

(figs.13y14).

214 N.Larra˜nagaetal

Figura16 (ayb)Tomografíacomputadadeabdomenconcontrasteoralyendovenoso:seobservanmúltiplescolateralesportales conesplenomegaliaylesioneshipodensasenelbazo,compatiblesconinfartosesplénicos,ascitis,signosdehepatopatíacrónica yderramepleuralderecho.(c)Resonanciamagnética:se visualizancuerpos deGamma-Gandyenunpaciente masculinode 55 a˜nosdeedadconhígadocirróticoyesplenomegalia.Aniveldelbazo,seevidencianmúltipleslesionespeque˜nashipointensasen ponderaciónT1enfase,compatiblesconnódulossideróticos.

Misceláneas

Hemocromatosis

Eseldepósitoanormaldehierroenlosórganos.Tienedos formasdepresentación:primariaysecundaria.Lasegunda seasociaamúltiplestransfusionesoapacientescon hemó-lisisextravascular,yengenerallaacumulaciónseproduce en el hígado, el bazo y la médula ósea. La TC muestra un aumento difuso de la densidad esplénica pero la RM esla técnica de elección, dado que el hierro produce un

descensodelase˜nal,particularmenteenponderaciónT231

(fig.15).

Hipertensiónportal

Esta eslacausamás frecuentedeesplenomegalia. Puede acompa˜narsedeotrossignosdehepatopatíacrónica, visua-lizándose de forma colateral portosistémica a nivel del hilioesplénico.Además,puedenobservarseloscuerposde Gamna-Gandy,querepresentanfocosdeisquemiacon depó-sitodehemosiderina32_(fig.16).

Figura17 (ayb)Pacientecondiagnósticodesarcoidosisconcompromisoesplénico:seobservanmúltiplesimágeneshipodensas quenorefuerzanconcontrasteyqueinfiltranelbazo.

Figura18 (ayb)Bazodisminuidodetama˜noconmúltiplescalcificacionesenunpacienteconanemiadecélulasfalciformes.

Figura19 Tomografíacomputadadeabdomen:seadvierteunaumentodeltama˜noesplénico.Tieneunaspectohomogéneocon adenomegaliasretroperitoneales.Nóteseeldesplazamientodelri˜nónizquierdo.

Sarcoidosis

Esunaenfermedadgranulomatosamultisistémicadeorigen desconocido, que puedeafectar al bazo enun 25-75% de lospacientescon compromisopulmonary mediastinal.Se manifiestaanivelesplénicoconmúltiplesimágenes nodula-resdeaproximadamente2cm.Estassemuestranhipodensas enTCehipointensasenimágenesponderadasenT1-T2,con ligeracaptaciónencortestardíostraslaadministracióndel contrasteendovenoso33---35_(fig.17).

Anemiadecélulasfalciformes

Elbazoeselórganoafectadoconmayorfrecuencia.Enestos casos, los pacientes sufren reiterados episodios de infar-tosesplénicosqueprovocanfinalmenteunadisminucióndel tama˜nodelórgano,con múltiplesdepósitosmicroscópicos dehierroycalcio36_(fig.18).

Esplenomegalia

Producidaporunaumentodelvolumenytama˜nodelbazo (mayor de 130mm), su origen puede deberse a distintas causas:congestiva,hematológica,inflamatoria/infecciosa, lesiones ocupantes de espacio o enfermedadespor depó-sito. Es posible que sea asintomática o que curse con

los signos/síntomas de la causa subyacente (inclusive hiperesplenismo)37_(fig.19).

Bazoerrante

Elbazoerrante,vagabundoowanderingspleenesuna enti-dad poco frecuente que se caracteriza por la ausencia o hiperlaxituddeloselementosdefijacióndelbazo.Su etiolo-gíapuedesercongénitaporunaausenciadelosligamentos gastroesplénicoyesplenorrenal(debidaunaalteraciónenel desarrolloembrionario),o bien adquiridaporhiperlaxitud secundariaafactoreshormonales(comosucededuranteel embarazooacausadeunaesplenomegalia).Estacondición produceunagranlibertaddemovimiento,generando pto-sis,con elconsiguienteriesgodetorsióndesupedículo e infartovisceral.

Lasformasdepresentaciónmásfrecuentessonlamasa abdominal,el dolor abdominal recurrente, la obstrucción intestinaloelabdomenagudoencasosdetorsiónoinfarto. Tambiénpuedeserunhallazgoenestudiosradiológicosoen unalaparotomíaporotracausa38,39_(fig.20).

Roturaespontánea

La rotura espontánea del bazo es un evento raro. Puede ser traumática (ya descrita) o darse en pacientes con enfermedadessubyacentes.Seasociaadiversosgradosde

216 N.Larra˜nagaetal

Figura20 (a)Tomografíacomputadadeabdomen:ausenciadebazoenceldaesplénica.(byc)Tomografíacomputadadeabdomen: bazodescendidoenelflancoizquierdo,conelongaciónyubicacióninvertidadesupedículovascular,quedenotarotaciónlibre. esplenomegalia y ocurre con mayor frecuencia en

hom-bres.Entresuscausasextrínsecasointrínsecas,sepueden enumerar: hipertensión portal, trombocitopenia, vasculi-tis,infiltraciónporenfermedadneoplásicayenfermedades infecciosas,especialmentelamononucleosis.

Estaúltimaeslacausamáscomúnderoturaespontánea. Lainfeccióninduceunainflamacióndelbazo,generandoel desarrollodeunaesplenomegalia.Engeneral,tieneuncurso benigno, aunque sereporta un0,1-0,5% depacientes con rotura espontánea secundariaa mínimosesfuerzos (p. ej.

Figura21 (a-c)Pacienteconmononucleosisyesplenomegalia.Seobservaungranhematomaperiesplénicoyunáreahipodensa intraparenquimatosaenelpolosuperior,sugiriendoroturaespontánea.Tambiénseevidencialíquidohemáticodemenordensidad anivelperihepático.

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