ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
O
ozônio
diminui
a
qualidade
do
sêmen
em
pacientes
com
lúpus
eritematoso
sistêmico
Juliana
Farhat
a,
Sylvia
Costa
Lima
Farhat
a,
Alfésio
Luís
Ferreira
Braga
a,b,
Marcello
Cocuzza
c,
Eduardo
Ferreira
Borba
d,
Eloisa
Bonfá
de
Clovis
Artur
Silva
d,e,∗aGrupodeEstudosdeEpidemiologiaAmbiental,LaboratóriodePoluic¸ãoAtmosféricaExperimental,FaculdadedeMedicina, UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
bGrupodeEstudosdeExposic¸ãoAmbientaleAvaliac¸ãodeRiscos,ProgramadePós-Graduac¸ãodeSaúdeColetiva,UniversidadeCatólica deSantos,Santos,SP,Brasil
cDivisãodeUrologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil dDivisãodeReumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
eUnidadedeReumatologiaPediátrica,InstitutodaCrianc¸a,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem3denovembrode2014 Aceitoem6dejulhode2015
On-lineem1deagostode2015
Palavras-chave:
Lúpuseritematososistêmico Poluic¸ãodoar
Qualidadedosêmen Fertilidade
Ciclofosfamida
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Investigarosefeitosdeletériosdaexposic¸ãoaospoluentesdoarnaRegião Metro-politanadeSãoPaulosobrea qualidadedosêmendepacientescomlúpuseritematoso sistêmico(LES).
Métodos:Foifeitoumestudolongitudinaldepainelcommedidasrepetidasdeseteanosno LaboratóriodePoluic¸ãoAtmosféricaExperimentaleReumatologia.Foramanalisadasduas amostrasdesêmende28pacientescomLESpós-púberes.Foramavaliadasasconcentrac¸ões diáriasdeexposic¸ãoaospoluentesdoarPM10,SO2,NO2,ozônioeCOevariáveis
meteoro-lógicas90diasantesdecadadatadecoletadesêmencomousodométododeequac¸õesde estimativasgeneralizadas.
Resultados:Aciclofosfamidaintravenosa(CICIV)eoozônioestiveramassociados auma diminuic¸ãonaqualidadedosêmendospacientescomLES.ACICIVesteveassociadaaum decréscimode64,3milhõesdeespermatozoides/mL(IC95%39,01-89,65;p=0,0001)e149,14 milhõesdeespermatozoides/ejaculado(IC95%81,93-216,38;p=0,017).Emrelac¸ãoao ozô-nio,osefeitosadversosmaisrelevantesforamobservadosentreoslags(intervalodetempo) 80e88,quandoaexposic¸ãoaumaconcentrac¸ãomédiadeozônioumintervalointerquartil maioremnovediasmóveislevouaumdecréscimode22,9milhõesdeespermatozoides/mL (IC95%5,8-40;p=0,009)e70,5milhõesdeespermatozoides/ejaculado(IC95%12,3-128,7; p=0,016).Umaanálisemaisaprofundadados17pacientesquenuncausaramCICIV mos-trouassociac¸ãoentreaexposic¸ãoaoozônio(80-88dias)eodecréscimode30milhõesde espermatozoides/mL(IC95%7-53;p=0,011)e79milhõesdeespermatozoides/ejaculado(IC 95%2,1-155,9;p=0,044).
Conclusão:OozônioeaCICIVtiveramumefeitoadversoconsistentesobreaqualidadedo sêmendepacientescomLESduranteaespermatogênese.Deve-seconsideraraminimizac¸ão
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:clovis.silva@hc.fm.usp.br(C.A.Silva).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.07.002
àpoluic¸ãodoar,especialmenteparapacientescomdoenc¸asinflamatóriassistêmicas crô-nicasquevivemnasgrandescidades.
©2015ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
Ozone
decreases
sperm
quality
in
systemic
lupus
erythematosus
patients
Keywords:
Systemiclupuserythematosus Airpollution
Spermquality Fertility
Cyclophosphamide
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: ToinvestigatethedeleteriouseffectsofairpollutantsexposureintheSaoPaulo metropolitanregiononsemenqualityinsystemiclupuserythematosus(SLE).
Methods:Aseven-yearslongitudinalrepeated-measurespanelstudywasperformedat Labo-ratoryofExperimentalAirPollutionandRheumatologyDivision.Twosemensamplesfrom 28post-pubertalSLEpatientswereanalyzed.Dailyconcentrationsofairpollutants expo-sure:PM10,SO2,NO2,ozone,CO,andmeteorologicalvariableswereevaluatedon90days
beforeeachsemencollectiondatesusinggeneralizedestimatingequationmodels.
Results:Intravenouscyclophosphamide(IVCYC)andozonehadanassociationwitha decre-aseinspermqualityofSLEpatients.IVCYCwasassociatedwithdecreasesof64.3millionof spermatozoa/mL(95%CI39.01-89.65;p=0.0001)and149.14millionofspermatozoa/ejaculate (95%CI81.93-216.38;p=0.017).Withregardtoozone,themostrelevantadverseeffectswere observedfromlags80to88,whentheexposuretoaninterquartilerangeincreaseinozone 9-daymovingaverageconcentrationledtodecreasesof22.9millionofspermatozoa/mL(95%CI 5.8-40.0;p=0.009)and70.5millionofspermatozoa/ejaculate(95%CI12.3-128.7;p=0.016). Furtheranalysisof17patientsthatneverusedIVCYCshowedassociationbetween expo-suretoozone(80-88days)anddecreaseof30.0millionofspermatozoa/mL(95%CI7.0-53.0; p=0.011)and79.0millionofspermatozoa/ejaculate(95%CI2.1-155.9;p=0.044).
Conclusion: OzoneandIVCYChadaconsistentadverseeffectonsemenqualityofSLE pati-entsduringspermatogenesis.Minimizingexposuretoairpollutionshouldbetakeninto account,especiallyforpatientswithchronicsystemicinflammatorydiseaseslivinginlarge cities.
©2015ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Afunc¸ãogonadalégravementeafetadaempacientesdosexo masculinocomLES.Recentemente,estegrupodeestudo des-creveuanormalidadesgravesnosêmen,comapresenc¸ade atrofiatesticular,altosníveisdehormôniofoliculoestimulante (FSH)edisfunc¸ãotesticulardascélulasdeSertoliassociados comotratamentocomciclofosfamidaintravenosa(CICIV)em pacientescomlúpuseritematososistêmico(LES).1-3
Aexposic¸ãoapoluentesdoartambémtemsido correlacio-nadacomdesfechosreprodutivosmasculinos,especialmente comaqualidadedosêmen,4-9emboraessefatorambiental
nãotenhasidoestudadonapopulac¸ãocomLESdosexo mas-culinocomousodaavaliac¸ãodafunc¸ãogonadal.
Naverdade,apoluic¸ãodoarécompostaporumamistura heterogêneadegases epartículas queincluemozônio (O3),
materialparticulado(PM10),nitratos(NO),dióxidodeenxofre
(SO2),subprodutostóxicosdafumac¸adocigarroemonóxido
decarbono(CO)epodeprovocarinflamac¸ãosistêmicae autoi-munidadenoLES.10,11
Portanto,oobjetivodesteestudofoiinvestigar prospecti-vamenteacorrelac¸ãoentreaexposic¸ãoaconcentrac¸õesde poluentesatmosféricos ea qualidade dosêmen na Região MetropolitanadeSãoPauloempacientescomLES.
Material
e
métodos
Foi feito um estudo longitudinal de painel com medidas repetidascom35pacientespós-puberaisdosexomasculine com LES, nãofumantes,acompanhados regularmente pela Unidade deReumatologiaPediátricaeClínicasdeLúpusda Divisão de Reumatologia. Todos os pacientes preencheram os critérios de classificac¸ão para LESdo American College of Rheumatology.12 Nenhum tinha criptorquidia,hidrocele,
hipospádia,infecc¸ãotesticular(p.ex.,caxumba),orquite, vas-culitetesticular,câncertesticular,disfunc¸ãoureteralehistória préviadequalquercirurgiaescrotalouinguinal(p.ex., varico-celectomia,vasectomiaecorrec¸ãodehérnia).Novepacientes comLESforamexcluídos,umavezquenãoresidiamnaRegião Metropolitana de SãoPaulo, apresentaramazoospermia ou tiveram apenasumaamostra desêmen coletada.Portanto, entrejaneirode2000ejaneirode2006,26pacientescomLES residentesnaRegiãoMetropolitanadeSãoPaulofizeramuma avaliac¸ãoglobaldasaúdereprodutiva,incluindoacoletade duasamostrasdesêmendecadapaciente,comumintervalo médiodeummês(variac¸ãode0,7a8).
OComitêdeÉticadoHospitalUniversitárioaprovoueste estudoefoiobtidoumtermodeconsentimentoinformadode todososparticipantes.
Avaliac¸ãoglobaldasaúdereprodutiva
Dadosdemográficosehábitosdeestilodevida:Foram regis-trados a idade atual, a durac¸ão da doenc¸a, os anos de escolaridade,otabagismoeoconsumodeálcool.
Avaliac¸ãourológica eultrassonografia Doppler do testí-culo: Foi feito um exame clínico da genitália que incluiu a avaliac¸ão dos testículos, epidídimos, ductos deferentes, escrotoepênis.Aavaliac¸ãoeracegaemrelac¸ãoàanálisedo sêmen.Aavaliac¸ãoclínicaàprocura devaricocele foifeita emumasalaaquecida(temperaturanãoinferiora22◦C),com esemmanobradeValsalva,eemduasposic¸ões(ortostática edecúbitodorsal).13,14 Mediram-seos volumes testiculares
com ousode umorquidômetro Prader.Um ultrassonogra-fistaespecialista, cego emrelac¸ão à análisedo sêmen,fez umaultrassonografia testicular de todos os pacientes com LESpara avaliarapresenc¸a de varicoceleradiográfica eos volumestesticulares.Amaiormedidaemcadadimensãofoi registradaeusadaparacalcularovolumetesticular,deacordo comafórmulaparaumelipsoide(comprimentoxlargurax espessurax0,52).Ovalormédionormalemadolescentes pós--púberes eadultosdosexomasculinoéde 15±8mL.15 Foi definidoqueovolumetesticularerabaixoseopacientecom LESapresentasseumareduc¸ãonovolumetesticularpela aná-lisecomoorquidômetrodePradere/ouultrassonografia.Foi determinadaapresenc¸adevaricoceleseopacientecomLES apresentasseumahipertrofianoexameclínicoouradiográfico doplexopampiniformenoescroto.13
Análise do sêmen e anticorpos antiespermatozoides:
Foramfeitas52análisesdosêmenpordoistecnólogos médi-cos especialistas que desconheciam os outrosparâmetros. Foram analisados o volume de sêmen, a concentrac¸ão de espermatozoides,acontagemtotaldeespermatozoides(total deespermatozoidesporejaculado)eamotilidadeprogressiva com basenasdiretrizes da Organizac¸ãoMundial da Saúde (OMS).16Todosospacientescederampelomenosduas
amos-trasdesêmen(intervalomédiodeummês,variac¸ãode0,7a8 meses)após48a72horasdeabstinênciasexual.Os esperma-tozoidesforamanalisadosporcontagemmanual,bemcomo porumsistemadeanálisedesêmenassistidopor computa-dorsobaumentode400X,comousodeumHTM-2030.Cada lâminafoidigitalizadaparaestimaronúmero de esperma-tozoidesporcampoequivalentea 1mL, paraseobteruma concentrac¸ãoaproximadadeespermatozoidesemmilhõesde espermatozoidespormLdesêmen.Amotilidadedos esper-matozoides foi graduada como “a” (motilidade progressiva rápida), “b” (motilidade progressiva lenta), “c” (motilidade nãoprogressiva)e“d”(sem motilidade).17 Determinou-se a
presenc¸a de anticorpos antiespermatozoides em todos os pacientespelotesteImmunobeaddiretocomo usodekits deimunoglobulina (IgA,IgGeIgM) anti-humana de coelho ImmunobeaddR(IrvineScientific,SantaAna,CA,EUA).
Estadohormonal:Foramfeitasdeterminac¸õeshormonais noiníciodoestudo,cegasemrelac¸ãoaosoutrosparâmetros dafunc¸ãogonadal.ForamavaliadosoFSH(valornormal:1a 10,5UI/L)eatestosteronatotalmatinal(271a965ng/dL)por fluoroimunoensaiocomousodekitsdeensaiode fluorime-triaportemporesolvidoDelfia(Wallac,Turku,Finlândia).Os coeficientesdevariac¸ãointraeinterensaioforamlimitados a3,5%e2,1%,respectivamente.OsníveisdeinibinaB[valor
normal:74a470pg/mL(12a17anosdeidade)e60a300pg/mL (18 a 50anos de idade)]foram medidos emum amplifica-dorenzimáticoemduplicata,dedoissítios,porimunoensaio tiposanduíche(DiagnosticSystemsLaboratories,Inc., Webs-ter,Texas,EUA).Oscoeficientesdevariac¸ãointraeinterensaio foram limitadosa3,5a5,6%e6,2a7,6%,respectivamente. Foiconsideradaanormalidadehormonalgonadalseosníveis séricosdetestosteronae/ouinibinaBestivessemreduzidosou osníveisséricosdeFSHestivessemaumentados.
Avaliac¸ãoetratamentoclínico
Aatividadedadoenc¸aeosdanoscumulativosnomomentoda entradanoestudoforammedidosemtodosospacientescomo usodoSLEDiseaseActivityIndex(Sledai)18eoSystemicLupus
InternationalCollaboratingClinics/ACR(SLICC/ACR)Damage Index.19Foramdeterminadosdadosrelacionadoscomo
tra-tamento.
Qualidadedoaredadosmeteorológicos
Foram obtidosdados diáriossobreospoluentes estudados, incluindooO3(amédiahoráriamaisalta),oSO2(amédiaem
24horas),oNO2(amédiahoráriamaisalta),aPM10(amédia
em24horas)eoCO(amaiormédiamóveldeoitohoras),de todooperíododeestudo.Osdadosforamobtidosda Agên-ciaAmbientaldoEstadodeSãoPaulo(Cetesb)apartirde13 estac¸õesautomáticasespalhadaspelacidade.Aconcentrac¸ão dePM10(radiac¸ãobeta-FH62lNGrasebyAndersen)foimedida
em12dessasestac¸ões.FoimedidaamaiormédiahoráriadeO3
(ultravioleta-ThermoEII–Modelo49)eNO2
(quimilumines-cência-ThermoEII–Modelo42)emquatroestac¸ões.Amaior médiamóveldeoitohorasfoimedidaemcincoestac¸õespara oCO(infravermelhonãodispersivo-ThermoEII–Modelo48)e em13estac¸õesparaoSO2(fluorescênciaporpulsodeluz
ultra-violeta-ThermoEII–Modelo43).20Todosospoluentesforam
medidos de00:01até0hora. Amédiadetodasasestac¸ões que medemcada poluente foi adotada como umstatus de exposic¸ãoemtodaacidade,umavezqueosníveisde polu-entesdoarregistadosemcadaestac¸ãoestiveramaltamente correlacionados.Atemperaturamínimadiáriaeamédiada umidaderelativadoarforamobtidasdoInstitutode Astrono-miaeGeofísicadaUniversidadedeSãoPaulo.Aconcentrac¸ão de poluenteseasvariáveismeteorológicas foramavaliadas diariamentepor90diasantesdadatadacoletadesêmen.
Análiseestatística
Usou-seométododeequac¸õesdeestimativasgeneralizadas (GEE), considerandoosefeitosfixosparamedidas repetidas para estimaraassociac¸ão eoefeito dospoluentessobrea concentrac¸ãodeespermatozoides,contagemde espermato-zoides e motilidade progressiva. Foi empregado o software
S-Plus2000ProfessionalRelease3(MathSoftInc.,Seattle,WA, EUA), ajustou-seo modeloparaasvariáveis independentes pormeiodeumacorrelac¸ãodetrocacomoumamatrizde tra-balho,quepressupõeaigualdadedecorrelac¸ãodasmedidas emcada indivíduo.Asvariáveis dependentesforam defini-das combasenopercentil5%doslimites dereferênciadas diretrizesdaOMSparaaanálisedosêmen:concentrac¸ãode
espermatozoides(valormínimode15milhõespormL), con-tagemtotaldeespermatozoides(valormínimode39milhões deespermatozoidesporejaculado)emotilidadeprogressiva (somadaspercentagensdeespermatozoidescommotilidade “a”e“b”–valormínimode32%).Asregressõesforamajustadas paravariáveisindependentes:idadeatual,anosde escolari-dade,tabagismo,consumode álcool,tempode abstinência sexual, volumetesticular reduzido, presenc¸ade varicocele, anormalidade hormonal gonadal, presenc¸a de anticorpos antiespermatozoides,atividade dadoenc¸aedanos cumula-tivosdoLES,usodeprednisona,usode imunossupressores (CICIV, azatioprina, micofenolato de mofetila e metotre-xato),usodeoutrosmedicamentosquealteramaqualidade dosêmen (inibidorda enzima conversora da angiotensina, espironolactona, cimetidina, haloperidol, carbamazepina e talidomida)efatoresrelacionadoscomos poluentesdoar: temperatura,umidaderelativaeconcentrac¸ãodiáriados polu-entes.Foiavaliadaaestruturadelag(intervalodetempo)entre aexposic¸ãoapoluentesdoareasvariáveisdependentescom ousodelagsde0a90diasemédiasmóveisde2,8e9dias paraospoluentesqueeramestatisticamentesignificativosem modelosindividuais.Porexemplo,umamédiamóvelde2dias éamédiadosníveisdepoluentesnodiaconcorrenteeanterior atribuídosaodiaconcorrente.Asalterac¸õesforamanalisadas principalmentenoquedizrespeitoaperíodosespecíficosdo desenvolvimentodeespermatozoides,osquaiscorrespondem aoarmazenamentoepididimal,aodesenvolvimentode motili-dadedoespermatozoideeàdurac¸ãototaldaespermatogênese (0-9,10-14e70-90diasantesdacoleta,respectivamente).21,22
Foram usados modelos de poluentes únicos para a aná-lise.Noentanto,semaisde umpoluentetivesseumefeito significativosobreo desfecho, entãoeram adotados mode-los de dois poluentes. Foram estimados os coeficientes de correlac¸ãodePearsonparaasvariáveisdepoluentes atmos-féricos.Foramnotificadosefeitoscomoumadiminuic¸ãonos desfechos[comorespectivointervalodeconfianc¸a(IC)de95%] paraumaumentodeumintervalointerquartil(IIQ)emcada poluente.
Resultados
Osdados demográficos,a atividadeda doenc¸a,a avaliac¸ão hormonal, a avaliac¸ão urológica, a análise do sêmen e o tratamentode pacientesdosexomasculine comLESestão descritosnatabela1.Apenasseispacientesreceberam tra-tamentocomcorticosteroidesedifosfatodecloroquinaantes dapuberdade.Ointervalodetempomédioentreaúltimadose deCICIVeacoletadesêmenfoide5,4±3,7anos.
AanálisedosêmendospacientescomLESmostrouque amedianada abstinênciasexual eamédiadosvaloresde volumedesêmen,pH,concentrac¸ãodeespermatozoides, con-tagemtotaldeespermatozoidesemotilidadeprogressivados espermatozoidesestavamdentrodosparâmetros considera-doscomopercentil5%pelasdiretrizesdaOMS(tabela1).
Aumidadeeatemperaturaeointervalodevariac¸ãodas concentrac¸ões de poluentes eas condic¸ões meteorológicas durante o período avaliado são apresentados na tabela 2. Nenhumdospoluentesultrapassouospadrõesnacionais bra-sileirosparaoslimitesdequalidadedoarnoperíodoestudado.
Contagem total de espermatozoides
Concentração de espermatozoides
Dimin
uição na contagem total e
concentr
ação de esper
m
atoz
oides
associadas ao uso de CICIV (IC 95%)
250 200 150 100 50 0
Figura1–Efeitosdaciclofosfamidaintravenosasobrea qualidadedosêmen.
Ospoluentesatmosféricosprimáriosestiveramaltamente correlacionados,comcoeficientesdePearsonquevariaramde 0,48(SO2eNO2)a0,77(PM10eCO),comp<0,001ep<0,001,
respectivamente.Omenorcoeficientedecorrelac¸ãode Pear-sondoozôniofoicomoCO(0,28),eomaiorfoicomoNO2
(0,60),comp=0,04ep<0,001,respectivamente.Umavezque asmedic¸õesdoNO2eramfeitasdiariamente,nosdiascom
altasconcentrac¸õesdeNO2haviaumaformac¸ãoelevadade
poluentessecundários,comooozônio.
Nosmodelos de regressão,somenteo usode CICIV eo ozônio estiveramassociados àdiminuic¸ão naqualidadedo sêmen.
O uso da CICIV esteve associado à diminuic¸ão na concentrac¸ãodeespermatozoides(64,3milhões/mL;IC95%, 39,01-89,65; p=0,0001),contagem total de espermatozoides (149,14milhõesporejaculado;IC95%,81,93-216,38;p=0,017)e motilidadeprogressivadosespermatozoides(20,94%;IC95%, 4,75-37,05;p=0,001)nosperíodosavaliados(tabela3).
Emrelac¸ãoaoozônio,umaumentodeumintervalo inter-quartil (IIQ)(23,57g/m3)namédiadessepoluente emum
período de 0 a 90 dias esteve associado a um decréscimo de30,6 milhõesdeespermatozoides/mL(IC95%,2,0a59,3; p=0,040)nosêmen.Aanáliseespecíficadaexposic¸ãodiária aoozôniorevelouqueoperíodocríticoera80-88diasantes dadatadecoletadaamostra,comumadiminuic¸ão acumu-ladade22,9milhõesdeespermatozoides/mL(IC95%,5,8-40,0; p=0,009) e 70,5 milhões de espermatozoides/ejaculado (IC 95%, 12,3-128,7; p=0,016) associada ao efeito cumulativo da exposic¸ão aoozônio um IIQmaior (23,57g/m3)(fig.1).
Nãoforamobservadosefeitosdosdemaispoluentessobrea concentrac¸ãooucontagemtotaldeespermatozoides.
Nãoforamobservadosefeitosdospoluentessobrea moti-lidade progressiva dosespermatozoidesnas duas semanas apósaexposic¸ão(períododedesenvolvimentodemotilidade), masencontrou-seumefeitonegativoemseisesete sema-nasapós aexposic¸ãoaoozônio (doslags 31a38).O efeito cumulativodeoitodiasdeexposic¸ãoaumaumentodeum IIQ(23,57g/m3)noozônioesteveassociadoaumareduc¸ão
de5,7%(IC95%,0,6-10,7;p=0,023)namotilidadeprogressiva dosespermatozoides.
Uma análiseposteriordos17 pacientes quenunca usa-ram CICIV mostrou que o efeito cumulativo de nove dias (80-88 dias) de exposic¸ão a um aumento de um IIQ no
Tabela1–Dadosdemográficos,atividadedadoenc¸a,avaliac¸ãohormonal,avaliac¸ãourológica,análisedosêmene tratamentodehomenscomlúpuseritematososistêmico(LES)
Características Valoresde
referência
Valoresdospacientes SemusoCICIV UsoCICIV p (N=26) (N=17) (N=9)
Dadosdemográficos
Idadenoiníciodoestudo,anos 29,8(8,9) 29,5(2,1) 30,4(3,2) 0,8 IdadedeiníciodoLES,anos;média(DP) 20,4(9,6) 20,3(10,4) 19,7(8,5) 0,8 Idadenaespermarca,anos;média(DP) 12,9(1,0) 12,9(1,2) 12,78(0,6) 0,7 Durac¸ãodadoenc¸a,anos;média(DP) 9,3(6,5) 8,7(6,9) 10,6(5,8) 0,5 Escolaridade,anos;média(DP) 10,0(3,3) 10,1(2,9) 9,8(3,0) 0,8
Tabagismo,n(%) 4(15) 4(28,6) 0(0) 0,3 Consumodeálcool,n(%) 8(31) 5(29,4) 3(33,3) 0,5 Pontuac¸ãoSledai,n(%) >4 5(19,2) 3(17,6) 2(22,2) 0,46 >8 3(11,5) 1(5,9) 2(22,2) Avaliac¸ãohormonal
Hormôniofoliculoestimulante,UI/L;média(DP) 7,6(5,8) 6,3(5,9) 10,0(5,2) 0,16
Níveiselevados;n(%) 7(26,7) 3(17,6) 4(44,4) 0,34
InibinaB,pg/mL;média(DP) 125,5(78,0) 138,8(73,6) 3(17,6)
97,3(84,5) 0,22
Níveisdiminuídos;n(%) 7(26,7) 4(44,4) 0,34
Testosteronatotal,ng/dL;média(DP) 526,3(243,3) 500,5(264,8) 2(11,8)
576,8(201,2) 0,5
Níveisdiminuídos;n(%) 2(7,7) 0(0) 0,5
Usodeciclofosfamidaintravenosa(CICIV) 0
Usoatual;n(%) 9(34,6)
Usoprévio;n(%) 8,5(12,01)
Dosecumulativa(g);(média/DP) 9(34,6)
Númerodepulsoterapias;n(%) 1,69(1,47)
Durac¸ãodotratamento;(médiadeanos/DP)
Outrosfármacosquealteramaqualidadedosêmenn(%) 10(38,5) 5(29,4) 5(55,6) 0,2 Avaliac¸ãourológicatesticular
Reduc¸ãodovolume(clínicoeUS);n(%) 7(26,9) 5(29,4) 2(22,2) 0,4 Varicoceleclínicaouradiográfica;n(%) 11(42,3) 7(41,2) 4(44,4) 1,0
Análisedosêmen OMS2010
Abstinênciasexual,dias;(mediana/IIQ) >2 3(2,5)
Volumedesêmen,mL;(média/DP) >1,5 2,3(1,2) 2,1(0,9) 2,9(1,5) 0,1 pHdosêmen;(média/DP) >7.2 7,6(0,3) 7,6(0,3) 7,6(0,3) 1,0 Concentrac¸ãodeespermatozoides,×106/mL;(média/DP) >15 63,2(72,0) 86,3(77,8) 19,6(28,7) 0,02 Contagemtotaldeespermatozoides,×106/mL;(média/DP) >39 147,3(223,2) 209,9(302,4) 46,1(55,6) 0,1 Motilidadeprogressiva,%;(média/DP) >32 53,0(23,0) 57,6(17,7) 47,0(26,4) 0,2 Anticorposantiespermatozoides,%;(média/DP) <20 29,0(14,4) 29,3(14,8) 28,8(14,7) 0,9 Osresultadosestãoapresentadoscomon(%),média±desviopadrãooumediana(intervalointerquartil).
Tabela2–Estatísticasdescritivasdospoluentesdoar,temperaturaeumidadenoperíododeestudo
Mínimo Máximo Média Desviopadrão Quartis
25-75% O3(g/m3) 59,67 106,94 83,3 12,73 71,04-94,61 CO(ppm) 1,32 2,91 1,90 0,49 1,18-1,99 NO2(g/m3) 84,4 159,44 64,45 16,60 77,28-85,13 SO2(g/m3) 6,94 18,28 11,27 3,46 7,49-14,80 PM10(g/m3) 30,33 55,87 38,36 7,30 31,71-45,41 Temperatura(◦C) 11,4 18,6 15,6 2,18 13,28-17,39 Umidade(%) 53,79 98,02 77,04 8,92 79,2-82,11
Tabela3–Diminuic¸ãonacontagemtotaleconcentrac¸ãodeespermatozoidesassociadosàexposic¸ãoaoozônio80a90 diasantesdadatadacoletadaamostradesêmen
Reduc¸ão(ICa95%)O
3(IIQb=23,57g/m3)
Contagemtotaldeespermatozoides (Milhõesporejaculado)
Concentrac¸ãodeespermatozoides (MilhõespormL)
Diminuic¸ão (IC95%)a Diminuic¸ão (IC95%)a
Lag80 21,3 (4,8;37,8)c 5,1 (0,2;10,0)e Lag81 21 (7,8;34,1)d 2,8 (−1,4;7,1) Lag82 3 (−18,7;24,8) 1,6 (−10,3;7,1) Lag83 8,9 (−10,9;28,8) 2 (−4,0;7,9) Lag84 5,2 (−30,2;19,8) 2,9 (−10,7;4,9) Lag85 13,8 (−16,3;43,9) 3,4 (−6,7;13,6) Lag86 26,8 (4,3;49,4)c 6,1 (−1,24;13,4) Lag87 12,6 (−3,6;28,7) 4,1 (−0,8;9,0) Lag88 9,9 (−7,72;27,5) 5,1 (0,2;9,9)
Médiamóvelde9dias(80-88) 70,5 (12,3;128,7)c 22,9 (5,8;40,0)e
Lagn=ndiasapósaexposic¸ão.
a Intervalodeconfianc¸a. b Intervalointerquartil. c p=0,01.
d p=0,001. e p=0,03.
ozônioesteveassociadoaumadiminuic¸ãode30milhõesde espermatozoides/mL(IC95%,7,0-53,0;p=0,011),79milhões deespermatozoides/ejaculado(IC95%,2,1-155,9;p=0,044).O efeitocumulativodeoitodias(dias31-38)esteveassociadoa umadiminuic¸ãode6,6%(IC95%,2,9-10,3;p=0,001)na motili-dadeprogressivadosespermatozoides.
Não foram encontradas associac¸ões significativas entre outrospoluenteseoutrasvariáveisdependentesemperíodos específicosdodesenvolvimentodosespermatozoides.
Discussão
Quesetemconhecimento,estefoioprimeiroestudoa iden-tificarosefeitosestruturaisdelags(intervalode tempo)de exposic¸ãoàpoluic¸ãotroposféricasobreaqualidadedosêmen empacientescomLES.OozônioeaCICIVtiveramefeito pre-judicialsignificativosobreaespermatogênese.
Oprincipalaspectodopresenteestudofoiumaavaliac¸ão completadosparâmetrosgonadaisempacientescomlúpus pós-púberes euma avaliac¸ãodos poluentes doar na área metropolitanadeumacidadegrande.Alémdisso,a metodolo-giademedidasrepetidasdesteestudoparaaanálisedosêmen teveavantagem deexigir umaquantidademenorde indi-víduosdoqueumestudointeiramentecasualizado,alémde fornecercondic¸õesmaisadequadasdecovariáveisque pode-riaminfluenciara qualidade dosêmen sema necessidade deavaliac¸ãodeumgrupocontrolecompostoporindivíduos saudáveis.23 Por outro lado, a análise de um subgrupo de
pacientes nãoexpostos à CICIV,um tratamento conhecido porsergonadotóxico, possibilitouumadefinic¸ãomais pre-cisadoefeitoprejudicialdoozôniosobreosespermatozoides. Asprincipaislimitac¸õesdesteestudoforamopequeno tama-nho da amostra, particularmente daqueles pacientes com LESqueforam previamente expostos àciclofosfamida, eo fatodequeasestac¸õesdemonitoramentofixonãorefletem
completamenteavariac¸ãoindividualnaexposic¸ãoa poluen-tes.Alémdisso, acidadedeSãoPaulotem umapopulac¸ão de10.886.518pessoas,commaisdeseismilhõesdeveículos. Essafrotaautomotivaéaprincipalfontedepoluic¸ãodoar eobserva-sequeaconcentrac¸ãodeozôniotemaumentado progressivamente.20Osníveisdepoluentesnoarregistrados nasestac¸ões deSãoPaulo secorrelacionaramamplamente entresieatémesmooozônioapresentoucorrelac¸õespositivas estatisticamente significativas com os poluentes primários analisadosnesteestudo.Aausênciadeefeitodosoutros polu-entes sobrea qualidade dosêmen pode serdecorrente da altacorrelac¸ãoentreospoluentesdoarencontradaporeste estudo.Naverdade,cadapoluenteanalisadopodeser consi-deradoumbommarcadorindependenteparaumacomplexa misturadepoluic¸ãodoar.Dessemodo,épossívelsuporque osefeitossobreaqualidadedosêmenforamdecorrentesda ac¸ãodetodososcritériosdepoluentesdear.
Apoluic¸ãodoarécompostaporumamistura heterogê-neadegasesepartículas,incluindooO3.Oestresseoxidativo
eainflamac¸ão induzidosporessepoluentepodemresultar emdistúrbiosrespiratórios,24-26bemcomocontribuirparaum
estadodeinflamac¸ãosistêmica27,28eautoimunidade.10
Alémdisso,oozôniopodeinduziraumestresseoxidativo testiculareproduc¸ãoexcessivaderadicaislivres,quepodem provocardanosaosespermatozoidesmaduroseapoptosede célulasgerminativaseresultaremreduc¸ãonaconcentrac¸ão emotilidadedosespermatozoides,29 comoobservadoneste
estudo.Emrelac¸ãoaisso,Sokoletal.(2006)8observaramuma
associac¸ãoentreaqualidadedosêmeneaexposic¸ãoao ozô-nio.Hansenetal.(2010)9relataramamesmaassociac¸ãocom
oaumentonaPM2,5.Apoluic¸ãodoartambémpode
influen-ciarafertilidademasculina7-9emdecorrênciadeperturbac¸ões
endócrinas, danosaoDNA dosêmenetoxicidademediada peloreceptordehidrocarbonetoaromático.30,31
Curiosamente,aexposic¸ãoaospoluentesdoarpode afe-tar o desenvolvimento das células germinativas, incluindo
todo o período(90 dias) ou períodosespecíficosdo desen-volvimentodoespermatozoide antesda coleta da amostra (armazenamento epididimal ou desenvolvimento de moti-lidade dos espermatozoides).4,8,9 Hammoud et al. (2010)4
descobriramqueapoluic¸ãodoarlevaaumadiminuic¸ãona motilidadeprogressivadepoisdemaisdequatrosemanasde exposic¸ão.Naverdade,amotilidadeespermáticaéumevento tardionaespermatogênese;duranteotrânsitoepididimal,os espermatozoidessofremalterac¸õesnamorfologia,químicae motilidade.Nossoestudosugerequeaexposic¸ãoapoluentes poderiaserprejudicialàmotilidadeprogressivaem pacien-tescomLES,antesmesmodeoespermatozoidealcanc¸aro epidídimo(0a14diasantesdecoletarosêmen).
Alémdisso, foiconfirmadaeestendidapormeiode um complexo modelo estatístico que a CICIV era uma causa importantedeprejuízoàespermatogênese,1-3,13,14,32-37oque
enfatizaarelevânciadacriopreservac¸ãodesêmendehomens pós-púberesafimdegarantirapossibilidadedereproduc¸ão apósestaterapiaimunossupressora.38,39
Emconclusão,oozônioeousodeCICIVtiveramumefeito adversoconsistentesobreaqualidadedosêmende pacien-tes comLES.Foi identificadoaindaque essa anormalidade nãoérestritaaoiníciodaespermatogênese,ocorretambém emfasesposteriores.Porconseguinte,deve-seconsiderara minimizac¸ãoda exposic¸ãoà poluic¸ãodoar,especialmente parapacientesqueresidememgrandescidades.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Financiamento
ConselhoNacional deDesenvolvimento Científicoe Tecno-lógico(CNPq), 305068/2014-8 para EB e302.724/2011-7para CAS,Fundac¸ãodeAmparoàPesquisadoEstadodeSãoPaulo (Fapesp), 2004/07832-2 para CAS, 2005/56482-7 para CAS e 2008/58238-4paraCAS,FedericoFoundation(paraCASeEB)e NúcleodeApoioàPesquisaSaúdedaCrianc¸aedoAdolescente daUSP(NAP-CriAd)paraCAS.
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