[Determinants of the use of different healthcare levels in the General System of Social Security in Health in Colombia and the Unified Health System in Brazil].

(1)

GacSanit.2014;28(6):480–488

Original

Determinantes

del

uso

de

distintos

niveles

asistenciales

en

el

Sistema

General

de

Seguridad

Social

en

Salud

y

Sistema

Único

de

Salud

en

Colombia

y

Brasil

Irene

Garcia-Subirats

a,b,∗

,

Ingrid

Vargas

Lorenzo

a

,

Amparo

Susana

Mogollón-Pérez

c

,

Pierre

De

Paepe

d

_,

_Maria

_Rejane

_Ferreira

_da

_Silva

e,f

,

Jean

Pierre

Unger

d

y

María

Luisa

Vázquez

Navarrete

a

a_Grupo_de_{Investigación}_en_Políticas_de_Salud_y_Servicios_Sanitarios,_Servicio_de_Estudios_y_Prospectivas_en_Políticas_de_Salud, ConsorciodeSaludySocialdeCatalu˜na,Barcelona,Espa˜na

b_Programa_de_doctorado_en_Biomedicina,_Departamento_de_Ciencias_{Experimentales}_y_de_la_Salud,_Universitat_Pompeu_Fabra,_Barcelona,_Espa˜_na c_Escuela_de_Medicina_y_Ciencias_de_la_Salud,_Universidad_del_Rosario,_Bogotá,_Colombia

d_The_Prince_Leopold_Institute_of_Tropical_Medicine,_Antwerpen,_Bélgica e_Faculdade_de_Enfermagem,_Universidade_de_Pernambuco,_Recife,_Brazil f_FIOCRUZ/PE,_Recife,_Brazil

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel26defebrerode2014 Aceptadoel12demayode2014 On-lineel19dejuliode2014 Palabrasclave:

Serviciosdesalud/utilización Atenciónprimariadesalud Atenciónespecializada Atencióndeurgencias Factoressocioeconómicos Colombia Brasil

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Analizarcomparativamentelautilizacióndeserviciosdelosdistintosnivelesasistencialesy susdeterminantes,dedossistemasdesaluddiferentes,SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud (SGSSS)ySistemaÚnicodeSalud(SUS),enmunicipiosdeColombiayBrasil.

Métodos:EstudiotransversalbasadoenencuestapoblacionalendosmunicipiosdeColombia(n=2163) ydosdeBrasil(n=2155).Variablesresultado:utilizacióndelosserviciosdeatenciónprimaria, espe-cializadayurgenciasenlosúltimos3meses.Variablesexplicativas:necesidad,factorescapacitantesy predisponentes.Análisisbivariadoyregresioneslogísticasmultivariadaspornivelasistencialypaís.

Resultados: Losdeterminantesdelautilizaciónvaríansegúnelnivelasistencialyelpaís.Padeceruna enfermedadcrónicaseasociaaunmayorusodeatenciónprimariayespecializadaenColombia,y ade-másalasurgenciasenBrasil.EnColombia,losafiliadosalrégimencontributivoutilizanmáslosservicios delSGSSS quelosdelsubsidiadoenatenciónprimariayespecializada,oquelosnoaseguradosen cualquiernivel;enBrasil,lapoblacióndebajarentaysinseguroprivadohaceunmayorusodelSUS encualquierniveldeatención.Enambospaíses,conocerelcentrodesaludasignadoytenerunafuente regulardeatenciónincrementaelusodelaatenciónprimariayelconocimientodelhospitaldereferencia, eldeespecializadayurgencias.

Conclusiones:Lainfluenciadelosdeterminantesdelusodifieresegúnelniveldeatenciónutilizadoen ambospaíses,porloquesesubrayalanecesidaddeanalizarlodesagregandopornivelasistencial.

Determinants

of

the

use

of

different

healthcare

levels

in

the

General

System

of

Social

Security

in

Health

in

Colombia

and

the

Unified

Health

System

in

Brazil

Keywords:

HealthServices/utilization Primaryhealthcare Secondarycare Emergencycare Socioeconomicfactors Colombia Brazil

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Tocomparetheuseofdifferenthealthcarelevels,anditsdeterminants,intwodifferenthealth systems,theGeneralSystemofSocialSecurityinHealth(GSSSH)andtheUnifiedHealthSystem(UHS) inmunicipalitiesinColombiaandBrazil.

Methods:Across-sectionalstudywascarriedout,basedonapopulationsurveyintwomunicipalitiesin Colombia(n=2163)andtwoinBrazil(n=2155).Outcomevariablesconsistedoftheuseofprimarycare services,outpatientsecondarycareservices,andemergencycareintheprevious3months.Explanatory variableswereneedandpredisposingandenablingfactors.Bivariateandmultivariatelogisticregression analyseswereperformedbyhealthcarelevelandcountry.

Results:Thedeterminantsofusedifferedbyhealthcarelevelandcountry:havingachronicdiseasewas associatedwithagreateruseofprimaryandoutpatientsecondarycareinColombia,andwasalso asso-ciatedwiththeuseofemergencycareinBrazil.InColombia,personsenrolledinthecontributoryscheme morefrequentlyusedtheservicesoftheGSSSHthanpersonsenrolledwithsubsidizedcontributionsin primaryandoutpatientsecondarycareandmorethanpersonswithoutinsuranceinanyhealthcarelevel. InBrazil,thelow-incomepopulationandthosewithoutprivateinsurancemorefrequentlyusedtheUHS ∗ Autoraparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](I.Garcia-Subirats). http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.05.010

(2)

atanylevel.Inbothcountries,theuseofprimarycarewasincreasedwhenpersonsknewthehealthcare centertowhichtheywereassignedandiftheyhadaregularsourceofcare.Knowledgeofthereferral hospitalincreasedtheuseofoutpatientsecondarycareandemergencycare.

Conclusions:Inbothcountries,theinfluenceofthedeterminantsofusedifferedaccordingtothelevelof careused,emphasizingtheneedtoanalyzehealthcareusebydisaggregatingitbylevelofcare.

Introducción

Colombia yBrasil introdujeron reformas en sussistemasde saludparamejorarlaequidadde accesoyeficienciapero, aun-quecompartenprincipiosyobjetivosdeclarados,implementaron modelos diferentes. Colombia introdujo el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), formado pordos esquemas deaseguramiento (el régimencontributivo para población asa-lariada y con capacidad de pagoy el régimen subsidiado para poblaciónsinrecursos)quesebasaenunmodelode competen-ciagestionada,dondecompitenentresíaseguradorasprivadasy proveedorespúblicosyprivados1_._Aquellos_que_no_logran_afiliarse

aningúnrégimenpermanecencomonoasegurados.Brasilcreóel SistemaÚnicodeSalud(SUS),concebidocomounsistema nacio-naldesalud,financiadoporimpuestosydescentralizadosegúnla estructurapolíticadelpaís:federación,estadosymunicipios,con provisiónpúblicayprivada2_;_no_obstante,_mantuvo_un_subsistema

privado(sistemasuplementar),alqueseaccedeporpagodirectoo aseguradorasprivadas.Enambospaíseslaatenciónestáorganizada pornivelesdecomplejidad,conlaatenciónprimariacomopuerta deentrada3,4_._Brasil_introdujo_el_Programa_de_Salud_de_la_Familia

paradesarrollarymejorarlaatenciónprimaria5_._En_el_subsistema

privado,losusuariospuedenaccederdirectamentealaatención especializada.

Elanálisis deluso de los servicios desalud de los sistemas públicos ysusdeterminantes esclave para evaluar elacceso e identificardesigualdadessocialesenlautilización6_._Los_estudios

de los determinantes de la utilización en Colombia y Brasil se basanenencuestaspoblacionalesnacionales7–10_o_de_áreas

geográ-ficasdeterminadas11,12_,_y_analizan_la_utilización_por_la_población

general7 _o_por_colectivos_específicos13,14_._La_mayoría_no

diferen-ciasegúnelnivelasistencialutilizado,aunquecabeesperarquelos determinantesseandistintos15_,_y_los_que_analizan_un_nivel_de

aten-ciónsecentranencolectivosespecíficoscomoenfermoscrónicos16

opersonasmayores17_._{Difícilmente}_introducen_factores

relaciona-dosconlaoferta,comoladistancia18_,_tener_una_fuente_regular_de

atención19;20_o_el_conocimiento_sobre_el_{funcionamiento}_de_los

ser-vicios.EnColombiasoninexistentesyenBrasilescasoslosestudios queanalizanexclusivamentelosdeterminantesdelautilizaciónde losserviciosdelSGSSSydelSUS7,8,12,19_._Tomamos_como_referencia

elmodelodecomportamientodeusodeserviciosdesaluddeAday yAndersen21_,_que_distingue_entre_el_acceso_realizado_o_la_utilización

delosserviciosyelaccesopotencialoanálisisdesus determinan-tes,diferenciándolosentrefactoresindividuales(predisponentes, capacitantesydenecesidad)ydelosservicios.

Elobjetivodelartículoesanalizarcomparativamentela utiliza-cióndelosserviciosdesaluddelosdistintosnivelesasistenciales, ysusdeterminantes,dedossistemasdesaluddiferentes(SGSSSy SUS),enmunicipiosdeColombiayBrasil.

Métodos

Dise˜noyáreadeestudio

Estudio transversal basado en una encuesta poblacional en dosáreas deColombia (Kennedy[distrito deBogotá]y Soacha) ydosdeBrasil(microrregiones3.2y3.3delDistrito3deRecife,y

enCaruaru;capitalyciudaddelinteriordelestadodePernambuco, respectivamente). Lasáreas se correspondena las delproyecto Equity-LA(http://www2.equity-la.eu/),enelcualseenmarcaeste estudio,yfueronseleccionadasporserpredominantemente urba-nas,conunaaltaproporcióndepersonasdenivelsocioeconómico bajoomedio-bajo,ycondiferenteaccesogeográficoalaatención especializada.

Poblacióndeestudioymuestra

Lapoblacióndeestudioestabaconstituidaporlosresidentes deláreadeestudio quehabíantenidoalgúnproblemadesalud oquehabíanutilizadolosserviciosdesaludenlos3meses pre-viosalaentrevista.Eltama˜nodemuestrasecalculóapartirdel tama˜nodepoblación encada áreay segúnlossiguientes pará-metros: proporción estimada del50% (máxima incertidumbre), nivel deconfianza del90% yprecisión de2,5. Lamuestra final la constituyeron2163individuosen Colombia(1080 enSoacha y1083enKennedy)y2155enBrasil(1076enRecifey1079en Caruaru).

Enambos países serealizó unmuestreo probabilístico mul-tietápico. Enla primera etapa se seleccionaron aleatoriamente lossectorescensalesconreemplazo(enSoachaseestratificópor comunas),dandoacadasectorunaprobabilidaddeserescogido proporcionala sutama˜no.Enlasegundaetapaseseleccionaron sistemáticamenteloshogares,escogiendoalazarelinicial. Final-mente,seescogióunindividuoporhogar.

Cuestionario

Sedise˜nóuncuestionarioparaanalizarelaccesoalos servi-ciosdesalud,cuyaconstrucciónyvalidaciónhansidodescritasen otroartículo22_._El_cuestionario_final_se_divide_en_nueve_secciones._La

primerarecogeinformaciónsobrelasnecesidadesdesalud perci-bidasenlosúltimos3mesesyelcomportamientorelacionado.Las cuatrosiguientesserefierenalaúltimaexperiencia(enlos últi-mos3meses)deutilizacióndelosdiferentesnivelesasistenciales (atenciónprimaria,especializadaydeurgencias).Lastresúltimas incluyenunaescalaLikertparamedirlacontinuidadasistencial, conocimientosobrelosserviciosdesaludydatos sociodemográfi-cos.Elcuestionariocolombianoincluyeunasecciónadicionalsobre afiliaciónalSGSSS.

Recogidadedatos

Larecogidadedatosserealizóentrefebreroyjuniode2011 mediantelaaplicacióndelcuestionarioenentrevistaspresenciales. Paraasegurarlacalidaddelosdatossesupervisóalos entrevistado-resenelcampo,revisandotodosloscuestionariosyentrevistando denuevoal20%,alazar.Paracontrolarinconsistenciasenla digi-talizaciónserealizóunadobleentradadedatos.

Consideracioneséticas

Seobtuvolaaprobacióndeloscomitésdeéticadecadapaís. Losentrevistadosparticiparondeformavoluntariayfirmaronel consentimientoinformado.

(3)

482 I.Garcia-Subiratsetal/GacSanit.2014;28(6):480–488

Tabla1

Característicassociodemográficas,estadodesaludpercibidoeindicadoresdebúsquedadeatenciónsanitariaenlasáreasdeestudiodeColombiayBrasil,2011 Colombia(n=2163) Brasil(n=2155)

n(%) n(%) p-valor

Característicassociodemográficas

Sexo

Mujer 1.472(68,1) 1,529(71,0) 0,039

Edad,a˜nos

0-17 300(13,9) 483(22,4) 18-40 667(30,8) 497(23,1) 41-65 909(42,0) 766(35,6) >65 287(13,3) 409(19,0) <0,001 Niveleducativo Ninguno 344(16,0) 623(29,5) Primario 804(37,4) 583(27,6) Secundario 821(38,2) 798(37,8) Universitario 180(8,4) 106(5,0) <0,001

Ingresosfamiliares(mensuales)

<1SM 992(46,3) 785(36,8)

1-2SM 690(32,2) 750(35,2)

2–4SM 372(17,4) 439(20,6)

>4SM 89(4,2) 159(7,5) <0,001

Posesióndeunseguroprivado

Sí 42(2,0) 434(20,1) <0,001 Régimendeafiliación Contributivo 1.144(56,0) Subsidiado 572(28,0) Especial 97(4,8) Noasegurado 231(11,3) Saludpercibida

Estadodesaludpercibidoa

Bueno 1.346(62,3) 962(44,7)

Malo 816(37,7) 1.192(55,3) <0,001

Enfermedadcrónica

No 1.513(70,0) 1.252(58,1)

Sí(almenosuna) 650(30,0) 903(41,9) <0,001

Fuenteregulardeatención

Tenerunafuenteregulardeatención

Sí 1.756(81,2) 1.609(74,7) <0,001

Conocimientodelsistemadesalud

Conocimientodeuncentrodesalud

Sí 1.973(91,3) 1.668(77,7) <0,001

Conocimientodeunhospital

Sí 1.672(77,3) 1.444(67,0) <0,001

Utilizacióndelosservicios

Utilizacióndelosserviciosdesalud

Sí 1.445(66,8) 1.602(74,3) <0,001

Tipodeservicioutilizado

SGSSSoSUS 1.332(92,2) 1.186(74,0)

Privado 81(5,6) 310(19,4)

Ambos(SGSSS/SUSyprivado) 32(2,2) 106(6,6) <0,001

Atenciónprimaria

Sí 1.128(52,1) 958(44,5) <0,001

Tipodeservicioutilizadoenatenciónprivada

SGSSSoSUS 1.052(93,3) 767(80,1)

Privado 56(5,0) 179(18,7)

Atenciónespecializada

Sí 428(19,8) 524(24,3) <0,001

Tipodeservicioutilizadoenatenciónespecializada

SGSSSoSUS 400(93,5) 334(63,7)

Privado 25(5,8) 178(34,0)

Atencióndeurgencias

Sí 403(18,6) 704(32,7) <0,001

Tipodeservicioutilizadoenatencióndeurgencias

SGSSSoSUS 383(95,0) 615(87,4)

Privado 20(5,0) 81(11,5)

SM:salariomínimo;SGSSS:SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud;SUS:SistemaÚnicodeSalud;P:valorpdeltestdejialcuadradoentrecadavariableypaís.

a_La_variable_estado_de_salud_percibido_se_evaluó_mediante_la_pregunta

«¿Cómodefinesuestadodesalud?Muybueno,bueno,regular,maloomuymalo»,ylosresultados

(4)

52.1% 54.5% 47.7% 15.6% 32.7% 19.8% 23.1% 15.9% 4.3% 15.3% 18.6% _17.7% 20.6% 12.1% 29.4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Colombia (n = 2.163) Contributivo y especial (n =1.241)

Subsidiado (n = 572) No asegurados (n = 231) Brasil (n = 2.155) País y régimen de afiliación

%

Atención de primer nivel Atención especializada Atención de urgencias

SGSSS, Sistema General de Seguridad Social en Salud; SUS, Sistema Único de Salud

Figura1.UtilizacióndelosdiferentesnivelesasistencialesdelSGSSSenColombia(totalysegúnelrégimendeafiliación)ydelSUSenBrasil,2011.

Variables

Lasvariablesderesultadosontresvariablesdicotómicas relati-vasalautilizacióndelosserviciosdelSGSSSenColombiaydelSUS enBrasilenlosúltimos3meses:1)consultaconelmédicogeneralo pediatra,2)consultaconelespecialistay3)consultaalosservicios deurgencias.

Siguiendoel modelodeAdayyAndersen21_se_incluyeron_las

siguientesvariablesexplicativas:1)factorespredisponentes:sexo, edad,niveldeestudiosdelcabezadefamilia,yconocimientodel centrodesaludydelhospitalasignados(evaluadasmediantelas preguntas«¿Cuálessucentrodesaludocentromédicoasignado?»

y«¿Cuáleselhospitalquetieneasignado?»);2)factoresque

capaci-tan:ingresosmensualesdelhogar,posesióndeunseguroprivado desalud,régimendeafiliación enColombiayfuenteregularde atención,queseconsiderócuandolapersonarespondía afirmativa-mentealapregunta«Cuandotieneunaenfermedad,¿acostumbra

airalmismoserviciodesalud?;y3)factoresdenecesidad:estado desaludpercibido,evaluadomediantelapregunta«¿Cómodefine

suestadodesalud?Muybueno,bueno,regular,maloomuymalo»,

ylosresultadosseagruparoncomo«buenoomuybueno»y«menos

debueno» y presenciadeenfermedad crónica23. Otros factores

analizadosfueroneláreadeestudioylautilizacióndeotronivel asistencialenelmismoperiododetiempo.

Análisis

Serealizóunanálisisdescriptivodetodas lasvariablesyun análisisbivariadodelniveldeatenciónutilizadoencadapaíscon cadaunadelasvariablesindependientes.Paraidentificarlos deter-minantesdelautilizaciónencadanivelasistencialserealizaron análisisderegresiónlogísticaintroduciendocadavariable indivi-dualyluegosimultáneamente,paraobtenerlasoddsratioajustadas

consusintervalosdeconfianzadel95%.Seutilizóelpaquete esta-dísticoSTATA12.

Resultados

Característicasdelamuestra

Enambasmuestrashayunamayorproporcióndemujeres.En ladeColombiapredominanlosgruposcentralesdeedad,mientras queenBrasillaedadsedistribuyehomogéneamente(tabla1).El niveleducativoesmásaltoenColombia,peroenBrasilelporcentaje depoblaciónderentaaltaesmayor.EnColombia,laproporciónde afiliadosencadarégimendelSGSSSvaríasegúnelárea:enSoacha, respectoaKennedy,esmayorelporcentajedeafiliadosal régi-mensubsidiado(38,8%y17,0%)ydenoasegurados(13,8%y8,8%). El2,3%enColombiayel20,1%enBrasilposeenunseguroprivado.El 62,2%enColombiarefiereunestadodesaludbuenoomuybueno, frenteal44,7%enBrasil(tabla1).

Lamayoríarefiereuncentroregulardeatenciónyconocesu centrodesaludysuhospitaldereferencia;elporcentajeesmayor enColombiaqueenBrasil(tabla1).EnColombia,másdelamitad delosnoaseguradoscarecedefuenteregulardeatenciónyno identificauncentrodesaluduhospitaldereferencia.El conoci-mientodelhospitaldereferenciaesinferiorentrelosafiliadosal contributivo(74,0%)queentrelosdelsubsidiado(90,2%).En Bra-sil,elconocimientodelcentrodesaluddereferenciaesinferioren losindividuosconseguroprivado:49,1%frenteal85,0%(datosno mostradosenlatabla).

Elporcentajedeutilizacióndealgúnserviciodesaludesinferior enlamuestradeColombia(66,8%)queenladeBrasil(74,3%).De losqueutilizanlosservicios,elusodelSGSSSenColombiaesmayor queelusodelSUSenBrasil(92,2%y74,0%,respectivamente);en esteúltimo,elusodeserviciosprivadosseacentúaenlaatención especializada(tabla1).

(5)

Tabla2

DeterminantesdelautilizacióndelosserviciosdeatenciónprimariadelSGSSSySUSenlasáreasdeestudiodeColombiayBrasil,2011

Colombia(n=1858) Brasil(n=1984)

% ORa(IC95%) % ORa(IC95%)

Factoresquepredisponen

Sexo

Hombre 43,1 1 29,9 1

Mujer 52,6 1,33(1,07-1,67)a _35,5 _1,11_(0,86-1,43)

Edad,a˜nos

0-17 46,7 1,51(1,08-2,11)a _32,5 _1,60_(1,13-2,27)a 18-40 39,7 1 22,3 1 41-65 51,5 1,02(0,79-1,31) 39,1 1,85(1,35-2,54)a >65 68,9 1,74(1,19-2,55)a _39,5 _1,65_(1,13-2,42)a Niveldeestudios Ninguno 52,8 1 41,7 1 Primarios 49,6 0,80(0,58-1,10) 39,1 1,03(0,78-1,36) Secundarios 47,2 0,75(0,53-1,05) 26,1 0,95(0,71-1,27) Universitarios 54,8 0,86(0,52-1,41) 10,5 0,82(0,36-1,85)

Conocimientodelcentrodesaludasignado

No 9,1 1

Sí 53,6 4,65(2,61-8,28)a

No 4,9 1

Sí,ycorrespondeaunPSF 49,6 10,32(6,46-16,49)a

Sí,ynocorrespondeaunPSF 36,1 6,72(4,22-10,71)a

Factoresquecapacitan Ingresosfamiliares(mensuales)

<1SM 47,5 1 43,7 1

1-2SM 50,4 1,13(0,88-1,45) 37,2 0,90(0,71-1,15)

2-4SM 51,8 1,08(0,79-1,49) 21,4 0,69(0,49-0,96)a

>4SM 51,2 0,88(0,51-1,52) 6,4 0,41(0,19-0,88)a

No 49,1 1 41,0 1 Sí 48,8 0,70(0,35-1,39) 5,9 0,15(0,09-0,24)a Régimendeafiliación Contributivoyespecial 56,3 1 Subsidiado 49,9 0,75(0,58-0,96)a Noasegurados 16,0 0,33(0,21-0,52)a

No 22,1 1 21,2 1

Sí 56,1 3,03(2,24-4,09)a _38,1 _2,01_(1,54-2,63)a

Factoresdenecesidad

Estadodesaludpercibido

Bueno 46,1 1 27,5 1 Malo 55,4 1,15(0,92-1,44) 39,0 1,24(0,98-1,58) Enfermedadcrónica No 41,6 1 26,2 1 Sí 67,9 2,25(1,76-2,88)a _44,5 _1,80_(1,41-2,30)a Otrosfactores

Utilizacióndelosserviciosdeatenciónespecializada(enlosmismos3meses)

No 45,3 1 31,0 1

Sí 68,5 1,46(1,11-1,92)a _48,8 _1,17_(0,88-1,56)

Utilizacióndelosserviciosdeurgencias(enlosmismos3meses)

No 50,2 1 33,6 1 Sí 46,5 0,71(0,54-0,92)a _34,5 _0,74_(0,58-0,93)a Áreadeestudio Soacha 47,5 1 Kennedy 51,7 0,97(0,78-1,21) Caruaru 27,5 1 Recife 40,3 1,30(1,04-1,63)a

PSF:ProgramadeSaluddelaFamilia;SM:salariomínimo;ORa:oddsratioajustadaportodaslasvariablesexplicativasdelatabla;IC95%:intervalodeconfianzadel95%.

a_Resultados_{significativos.}

UtilizacióndelosserviciosdelSGSSSySUS

Elusodelaatenciónprimariaydelaatenciónespecializada, engeneralyporrégimendeafiliación,esmayorenelSGSSSen ColombiaqueenelSUSenBrasil(fig.1).Encambio,lautilización deurgenciasenelSUSesmayorqueenelSGSSS,tantode ase-guradoscomodenoasegurados.Cabemencionarqueel60,0%de lasconsultasalespecialistaenColombiayel41,1%enBrasilson remitidasporelmédicogeneral,mientraslasdeiniciativapropia representanel3,7%yel21,8%,respectivamente.La contrarreferen-ciaalaatenciónprimariaestambiénmayorenColombia(17,8%) queenBrasil(6,7%)(datosnomostradosentabla).

Factoresasociadosalusodelosdiferentesnivelesasistencialesen elSGSSSyelSUS

SiguiendoaAdayyAndersen21_,_se_analizan_los_{determinantes}

delautilizacióndelosserviciosdelSGSSSydelSUS(tablas2–4). 1)Factoresquepredisponen:elsexoapareceúnicamenteasociado

alautilizacióndelaatenciónprimariaenColombia,dondelas mujereshacenunmayoruso.Laedadsecomportadiferente segúnelnivelasistencialyelpaís:losmenorestienenmayor posibilidaddeusodeatenciónprimariayurgenciasenambos países,ymenordeatenciónespecializadaenBrasil.Tenermás

(6)

Tabla3

DeterminantesdelautilizacióndelosserviciosdeatenciónespecializadadelSGSSSydelSUSenlasáreasdeestudiodeColombiayBrasil,2011

Sexo

Hombre 15,9 1 11,8 1

Mujer 20,1 1,06(0,80-1,42) 16,9 1,17(0,85-1,61)

Edad,a˜nos

0-17 10,7 0,92(0,56-1,52) 7,5 0,48(0,29-0,78)a 18-40 11,7 1 14,4 1 41-65 22,5 1,51(1,07-2,12)a _19,7 _0,82_(0,57-1,19) >65 31,7 1,57(1,01-2,46)a _17,9 _0,56_(0,35-0,88)a Niveldeestudios Ninguno 19,2 1 16,9 1 Primarios 18,4 1,00(0,68-1,47) 20,0 1,28(0,91-1,79) Secundarios 18,2 1,11(0,74-1,68) 12,7 1,00(0,69-1,43) Universitarios 22,8 1,11(0,62-1,99) 6,7 0,86(0,33-2,28)

No 4,8 1

Sí 20,1 1,22(0,56-2,64)

No 8,4 1

Sí,ycorrespondeaunPSF 17,0 0,98(0,63-1,52)

Sí,ynocorrespondeaunPSF 17,9 1,40(0,92-2,14)

Conocimientodelhospitalasignado

No 11,8 1 11,2 1

Sí 20,8 1,71(1,20-2,43)a _17,5 _2,12_(1,53-2,92)a

Factoresquecapacitan

<1SM 16,8 1 16,4 1

1-2SM 19,1 1,24(0,91-1,68) 18,5 1,39(1,03-1,88)a

2-4SM 20,2 1,26(0,85-1,87) 11,5 1,15(0,76-1,75)

>4SM 28,1 1,78(0,95-3,32) 6,3 0,89(0,40-1,97)

No 18,6 1 18,6 1 Sí 28,6 1,80(0,85-3,81) 2,8 0,14(0,08-0,27)a Régimendeafiliación Contributivoyespecial 23,1 1 Subsidiado 15,9 0,64(0,46-0,90)a Noasegurados 4,3 0,28(0,13-0,60)a

No 8,1 1 12,0 1

Sí 21,2 1,87(1,22-2,88)a _16,6 _1,24_(0,89-1,74)

Factoresdenecesidad

Bueno 15,5 1 10,5 1 Malo 24,1 1,26(0,96-1,65) 19,3 1,21(0,90-1,63) Enfermedadcrónica No 10,9 1 7,8 1 Sí 37,0 3,08(2,33-4,06)a _26,0 _4,07_(3,00-5,23)a Otrosfactores

Utilizacióndelosserviciosdeatencióndeprimaria(enlosmismos3meses)

No 11,8 1 12,0 1

Sí 26,0 1,47(1,12-1,93)a _22,4 _1,18_(0,88-1,58)

Utilizacióndelosserviciosdeurgencias(enlosmismos3meses)

No 18,0 1 15,4 1 Sí 21,7 1,46(1,06-2,01)a _15,4 _0,80_(0,60-1,07) Áreadeestudio Soacha 18,9 1 Kennedy 18,5 1,41(1,07-1,86)a Caruaru 10,4 1 Recife 20,4 1,61(1,20-2,18)a

PSF,ProgramadeSaluddelaFamilia;SM,salariomínimo;ORa:oddsratioajustadaportodaslasvariablesexplicativasdelatabla;IC95%:intervalodeconfianzadel95%.

de65a˜nosdeedadseasociaaunmayorusodeatención prima-riaenambospaísesyunmenorusodeatenciónespecializaday urgenciasenBrasil.Enambospaíses,conocerelcentrodesalud asignadoseasociaaunmayorusodelosserviciosdeatención primaria,yconocerelhospitaldereferenciaaunmayorusodela atenciónespecializadayurgencias.EnBrasilesmayorla proba-bilidaddeusoentreaquellosqueidentificansucentrodesalud dereferencia,siéstecuentaconelProgramadeSaluddeFamilia.

2)Factoresquecapacitan:larentayelseguroprivadoaparecen comodeterminantesúnicamenteenBrasil,dondeamenorrenta familiarsehacemayorusodelosserviciosdeatención prima-riayurgencias;carecerdeseguroprivadoconllevaunmayor usodecualquierniveldeatención delSUS.EnColombia,los afiliadosalrégimensubsidiadohacenmenorusodelos servi-ciosdeatención primariayatención especializadarespectoa losdelrégimencontributivo,ylosnoaseguradoshacenmenor

(7)

Tabla4

DeterminantesdelautilizacióndelosserviciosdeurgenciasdelSGSSSydelSUSenlasáreasdeestudiodeColombiayBrasil,2011

Sexo

Hombre 17,6 1 33,1 1

Mujer 17,6 1,09(0,83-1,43) 28,0 0,88(0,70-1,12)

Edad,a˜nos

0-17 32,9 2,34(1,64-3,35)a _40,6 _1,65_(1,22-2,25)a 18-40 18,8 1 30,7 1 41-65 12,4 0,46(0,33-0,64)a _24,6 _0,66_(0,50-0,89)a >65 15,4 0,64(0,40-1,01) 24,2 0,57(0,40-0,82)a Niveldeestudios Ninguno 19,6 1 29,2 1 Primarios 17,4 0,71(0,49-1,03) 31,1 0,93(0,71-1,22) Secundarios 17,5 0,74(0,50-1,11) 30,1 0,92(0,69-1,21) Universitarios 15,6 0,84(0,46-1,54) 13,3 0,85(0,44-1,65)

No 10,1 1

Sí 18,3 1,48(0,80-2,73)

No 20,8 1 Sí,ycorrespondeaunPSF 32,3 1,12(0,82-1,54) Sí,ynocorrespondeaunPSF 31,7 1,26(0,93-1,70) Conocimientodeunhospital No 11,3 1 25,6 1 Sí 19,4 1,73(1,19-2,50)a _31,4 _1,38_(1,09-1,76)a

Factoresquecapacitan

<1SM 18,4 1 31,7 1

1-2SM 17,6 1,12(0,83-1,52) 33,1 1,25(0,99-1,58)

2-4SM 16,2 1,15(0,77-1,72) 27,2 1,20(0,88-1,63)

>4SM 13,6 0,77(0,36-1,63) 9,5 0,52(0,28-0,96)a

No 17,6 1 33,8 1 Sí 14,3 0,77(0,29-2,07) 12,5 0,30(0,21-0,42)a Régimendeafiliación Contributivoyespecial 17,7 1 Subsidiado 20,9 0,84(0,61-1,16) Noasegurados 12,1 0,54(0,32-0,91)a

No 13,9 1 31,2 1

Sí 18,4 1,14(0,80-1,64) 28,9 0,85(0,66-1,08)

Factoresdenecesidad

Bueno 15,8 1 27,5 1 Malo 20,5 1,68(1,28-2,22)a _31,1 _1,45_(1,15-1,82)a Enfermedadcrónica No 18,3 1 29,2 1 Sí 16,0 1,03(0,75-1,42) 29,9 1,35(1,06-1,71)a Otrosfactores

Utilizacióndelosserviciosdeatencióndeprimaria(enlosmismos3meses)

No 18,4 1 29,0 1

Sí 16,3 0,70(0,54-0,91)a _29,8 _0,72_(0,57-0,92)a

Utilizacióndelosserviciosdeatenciónespecializada(enlosmismos3meses)

No 16,9 1 29,3 1 Sí 20,5 1,44(1,04-1,99)a _29,4 _0,77_(0,57-1,02) Áreadeestudio Soacha 14,0 1 Kennedy 21,2 1,37(1,04-1,80)a Caruaru 23,2 1 Recife 35,8 1,60(1,28-2,01)a

PSF:ProgramadeSaluddelaFamilia;SM:salariomínimo;ORa:oddsratioajustadaportodaslasvariablesexplicativasdelatabla;IC95%:intervalodeconfianzadel95%.

usoencualquiernivelasistencial.Tenerunafuenteregularde atenciónseasociaconunamayorutilizacióndelaatención pri-mariaenambospaíses,yenColombiatambiéndelaatención especializada.

3)Factoresdenecesidad:losindividuos conalgunaenfermedad crónicatienenmásposibilidaddeusarlosserviciosdeatención primariayatenciónespecializadaenambospaíses,yenBrasil tambiéndeurgencias.Percibirunmalestadodesaludseasocia aunmayorusodelasurgenciasenambospaíses.

Tambiénsehanencontradodiferenciasporárea:enColombia, residirenSoachaseasociaaunamayorposibilidaddeusode aten-ciónespecializadayurgencias,yenBrasil,residirenRecife,para cualquiernivelasistencial.

Elusodelosserviciosdeatenciónprimariaseasociaconuna menorposibilidaddeusode urgenciasenelmismo periodode tiempo (y viceversa) en ambos países; en Colombia, el uso de atenciónprimariayurgenciasconllevaunamayorposibilidadde utilizacióndelaatenciónespecializada(yviceversa).

(8)

Discusión

Esteestudioanalizalautilizacióndelos serviciosdesaludy susdeterminantesendossistemasdesaluddistintos,peroque compartenprincipiosdeclarados.Sehaaplicadouncuestionario común que ha permitido soslayar laslimitaciones metodológi-casdelosestudiosinternacionalesbasadosendatossecundarios. Aunquelosresultadosdebenserinterpretadosconcautelapor refe-rirseaáreasgeográficasespecíficasdeBrasilyColombia,permiten profundizarenaspectosconsideradosrelevantesporlaliteratura internacionalnocontempladosenlasencuestas representativas nacionales(conocerlosserviciosdesaludasignados,fuente regu-lardeatención)24_._La_utilización_de_los_servicios_de_salud_es_menor

enlasáreasestudiadasdeColombiaqueenlasdeBrasil, contro-landopornecesidad,loquese˜nalalaexistenciadebarrerasque desincentivanlabúsquedadeatenciónenColombia,comolas rela-cionadas conla gestióndel aseguramiento25,26_,_entre _otras. _No

obstante, lautilización delSGSSSenColombia esmayorque la delSUSenBrasil,hechoquereflejalascaracterísticas diferencia-lesdelsistemadesaludencadapaís;mientrasBrasilmantiene unsubsistema deaseguramiento privadoparalelo, enColombia esnecesario estarafiliadoal régimencontributivoparaacceder aunseguro privadocomplementario,ysólouna peque˜naparte dela población accede27_. _El_elevado _uso _de_atención

especiali-zadaenserviciosprivadosenBrasil,descritoenotrosestudios3,8,19_,

parecerelacionadoconloslargostiemposdeesperadelSUS26_,_así

comoelnotableusodelasurgenciasdelSUSse˜nalabarrerasala atenciónprimaria,comoausenciademédicosobajosnivelesde resolución26_.

Lainfluenciadelosdistintosdeterminantesde lautilización varíasegúnelnivelasistencialyelpaís.Llamalaatenciónque pade-ceralgunaenfermedadcrónicaseasociaconunamayorutilización delasurgenciasenBrasilynoenColombia,loquepodríaindicar debilidadesenelcontroldelasenfermedadescrónicasenatención primaria.

Porotrolado,losresultadosmuestranimportantes desigualda-dessocialesenelusodeservicios,relacionadasconelmodelode sistemadesaludencadapaís.EnColombialosdatosnosólo indi-candiferenciasenelusoentreaseguradosynoaseguradosenlos tresnivelesasistenciales,comose˜nalanotrosestudiosenla uti-lizacióngeneral28_,_sino_también_entre_los_regímenes_contributivo

ysubsidiado,tantoenatención primariacomoespecializada.Es decir,estarafiliadoalSGSSSnoimplicalamismaposibilidadde atenciónenindividuosconnecesidadesequivalentes.Este resul-tadoeradeesperarporlasinequidadesintroducidasdesdeelinicio delareformaeneldise˜nodelospaquetesdebeneficiosysu finan-ciaciónentreambosregímenesdeaseguramiento29_._En_contraste

conotrosestudiosnacionales10,22_,_no_se_encontraron_diferencias_en

elusodelosserviciosporrentaoposesióndeseguroprivado,loque podríadebersealpredominiodeestratossocioeconómicos desfa-vorecidosenlasáreasdeestudio.EnBrasil,losdatosrevelanque unasituacióneconómicadesfavorable(rentasbajasysinseguro privado)incrementaelusodelSUSparatodoslosniveles asisten-ciales,coincidiendoconotrosestudios7,8_._La_baja_utilización_del_SUS

porlasclasesmediasyaltasesunaspectoampliamentecriticado, nosóloporlasinequidadesqueconllevalacoexistenciadeun sis-temaprivadoparalelo12_sino_porque_disminuye_la_presión_sobre_el

Estadoparaquemejorelainsuficientefinanciaciónylacalidaddel sistemapúblicoporpartedelosgruposconmayorcapacidadde articularsusinteresesymanifestarlospolíticamente30_.

Enrelaciónalosfactoresquecapacitanparaelusodeservicios, losresultadoscoincidenconotrosestudiosenquetenerunafuente regulardeatenciónseasociapositivamenteconlautilizaciónde laatenciónprimaria20,24_,_y_en_Colombia_también_con_la_atención

especializada.Respectoalosfactoresquepredisponenalusodelos servicios,elestudiocorroboraqueconocerelcentrodesaludoel

hospitaldereferenciaseasociademanerapositivaconelusode laatenciónprimariayespecializadaydeurgencias20_,

respectiva-mente.Tenerunafuenteregulardeatención,yconocerelcentrode saludyhospitalasignados,sonfactorespocoevaluadosenla litera-turadeambospaíses,ydeberíaprofundizarseensuanálisisporque sumejorapodríacontribuiralareduccióndelasdesigualdadesenel accesorelacionadasconelnivelsocioeconómico20_._En_Brasil,_tener

comoreferenciauncentrodesaludconelProgramadeSaluddela Familiaincrementalaposibilidaddeusodelaatenciónprimaria, comparandoconlapoblacióncuyoscentrosdesaluddereferencia nolotienen,enconcordanciaconotrosestudios5,31_._Cabría

espe-rartambiénqueseasociaseaunmenorusodelasurgencias,pero dichaasociaciónnoseobserva.Estopodríaindicarposibles pro-blemasenlaimplementacióndelPrograma,porejemplofaltade médicosounalimitadacapacidadderesolucióndelosproblemas desalud,comodescribenotrosestudios26_.

El mayor uso de los servicios por las mujeres descrito en otros estudios20,32 _no _aparece _en _el _nuestro_(con _excepción_de

la atención primaria en Colombia), locual podría deberse a la diferenciaentreanalizarlosdatosagregadosodesagregadospor nivelasistencial.Encambio,elniveleducativonoaparececomo determinantede lautilizacióndeningúnnivel asistencial, tam-biéndescritoenelanálisisdelautilizacióngeneralenBrasil32_y

Colombia33_.

Porúltimo,lautilizacióndelaatenciónespecializadaseasociaa unmayorusodelosotrosniveles(yviceversa)enColombiaynoen Brasil,quepodríaserporunmayorcontroldelareferenciay con-trarreferenciadepacientesdebidoalasautorizacionesnecesarias enColombia.

Conclusión

ElusodeserviciosdesaludesmayorenlasáreasdeBrasilque enlasdeColombia,aunqueelusodelSUSenBrasilesmenorqueel usodelSGSSSenColombia.Losdeterminantesdeusovaríansegún elnivelasistencial,loquedemuestralaimportanciadelanálisis desagregado.Destacancomofactoresdeterminantesdeluso ele-mentosparticularesdecadasistema:diferenciassegúnelestado deaseguramientoyentrelosregímenesdeafiliación,yla existen-ciadeunsistemasuplementariobasadoensegurosprivadosen Brasil,queseconviertenenfuentesdedesigualdadenelaccesoy querequierenserabordadosporlaspolíticaspúblicasenambos países.

¿Quésesabesobreeltema?

Losestudiosdedeterminantesdelusodelosserviciosen

ColombiayBrasilmuestranbásicamentecómofactores

indi-vidualesseasocianalautilización;pocosintroducenfactores

relativosalosserviciosysonescasoslosquedesagreganel

análisispornivelasistencialutilizado.

¿Quéa˜nadeelestudiorealizadoalaliteratura?

Losdeterminantesdelautilizacióndelosserviciosdesalud

varíansegúnelnivelasistencialenColombiayBrasil,ysehan

analizadovariablesrelacionadasconlosserviciosdesaludque

tambiénemergencomodeterminantesdeluso.Los

determi-nantesserelacionanconlascaracterísticasdecadasistema

desalud: lasegmentaciónenregímenes deaseguramiento

enColombiaylaexistenciadeunsistemasuplementarque

generadesigualdadessegúnelnivelsocioeconómicoen

(9)

Editoraresponsabledelartículo

M.FelicitasDomínguez-Berjón.

Contribucionesdeautoría

I_. _Vargas_y_M.L._Vázquez _fueron_responsables _del_dise˜no_del estudioysupervisarontodaslasfasesdelainvestigación.I_. Garcia-Subirats, I_. _Vargas, _A.S. _{Mogollón-Pérez,} _M.R.F. _da _Silva _y _M.L. Vázquezsupervisaroneltrabajodecampo.I_._{Garcia-Subirats} super-visólaentradadedatos,seencargódeladepuracióndelosdatos,el análisisestadísticoysuinterpretación,yredactóelprimerborrador delmanuscrito.I_._Vargas_y_M.L._Vázquez_{contribuyeron}_en_la_fase_de análisiseinterpretacióndelosdatosylaredaccióndelmanuscrito. A.S.Mogollón-Pérez,P.DePaepe,M.R.F.daSilvayJ.P.Unger par-ticiparonenlainterpretacióndelosresultados.Todoslosautores participaronenlarevisióncríticaylaaprobacióndelaversiónfinal parasupublicación.

Financiación

Lainvestigaciónquehallevadoaestosresultadosharecibido financiacióndelSéptimo Programa Marco de la UniónEuropea (FP7/2007-2013),acuerdon◦ 223123,realizada enel marcodel

proyecto Impacto en la equidad de acceso y la eficiencia de las redesintegradasdeservicios desalud (RISS)deColombiayBrasil

(Equity-LA).Asimismo,elMinisterio deAsuntosExterioresyde CooperaciónalDesarrollodeEspa˜naotorgóunabecaaIrene García-Subiratsparaeldesarrollodeltrabajodecampo(BecaMAEC-AECID 2010-2011y2011-2012).

Conflictodeintereses

Ninguno.

Agradecimientos

Losautoresagradeceneltiempoyladisponibilidaddelas per-sonasqueparticiparonenelestudio.Esteartículoformapartede latesisdoctoralqueIreneGarcia-SubiratsrealizaenlaUniversidad PompeuFabradeBarcelona.

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