Doença hepática gordurosa não alcoólica e sua relação com a síndrome metabólica no pré-operatório de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

Revista

da

ASSOCIAÇÃO

MÉDICA

BRASILEIRA

w w w . r a m b . o r g . b r

Artigo

original

Doenc¸a

hepática

gordurosa

não

alcoólica

e

sua

relac¸ão

com

a

síndrome

metabólica

no

pré-operatório

de

pacientes

submetidos

à

cirurgia

bariátrica

夽

Bruna

Z.

Schild

,

Luciano

Neto

Santos

e

Márcia

Keller

Alves

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem18desetembrode2012 Aceitoem13deoutubrode2012 Palavras-chave: Esteatosehepática Obesidade Síndromemetabólica Cirurgiabariátrica

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Verificararelac¸ãoentreadoenc¸ahepáticagordurosanãoalcoólica(DHGNA) e síndromemetabólica(SM)noperíodopré-operatóriodepacientessubmetidosàcirurgia bariátrica.

Métodos:Foramrevisados68prontuáriosdepacientesdeumcentrodetratamentoavanc¸ado da obesidade da cidade de Caxias do Sul – RS. As variáveis estudadas foram gênero, idade,parâmetrosbioquímicos(níveldeglicoseemjejum,colesterolHDLetriglicerídeos), ultrassonografiaabdominal,pressãoarterialeantropometria(peso,estatura,circunferência abdominaleÍndicedeMassaCorporal).OdiagnósticodaDHGNAfoiobtidopela ultrassono-grafiaabdominaleodaSMatravésdoprotocolodescritopeloNationalCholesterolEducation Program’sAdultTreatmentPanelIII,atualizadopelaAmericanHeartAssociation;eaNational Heart,Lung,andBloodInstitute.

Resultados: 72,1%(n=49)daamostrafoicompostapelogênerofemininoeamédiadeidade encontrada napopulac¸ão foi de 37,57±10,29 anos. A média de pesoentreeles foi de 123,14±25,40kg,aalturade1,67±0,09meovalormédiodeIMCde56,24±9,30kg/m2_.

ApresentaramdiagnósticodeDHGNA60%(n=27)dospacientesportadoresdeSM(p=0,008), 63,4%(n=26)dospacientesportadoresdehipertensãoarterial(p=0,013)e66,7%(n=18)dos pacientesqueapresentaramníveisglicêmicosalterados(p=0,028).

Conclusão:OsresultadosdopresenteestudomostraramqueodiagnósticodeSM,bemcomo apresenc¸adasdesordensassociadasaesta(obesidade,hipertensãoarterialeelevac¸ãonos níveisglicêmicos)estãofortementerelacionadasàpresenc¸adaDHGNA.

©2013ElsevierEditoraLtda.

Nonalcoholic

fatty

liver

disease

and

its

association

with

metabolic

syndrome

in

the

preoperative

period

in

patients

undergoing

bariatric

surgery

Keywords: Hepaticsteatosis Obesity

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toinvestigatetheassociationbetweennonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD) andmetabolicsyndrome(MS)inthepreoperativeperiodinpatientsundergoingbariatric surgery.

夽_{TrabalhorealizadonoCentrodeTratamentoAvanc¸adodaObesidade(CENTROBESI),CaxiasdoSul,RS,Brasil.}

∗ _{Autorparacorrespondência:Rua20desetembro,1635/601,Centro,CaxiasdoSul,RS,95020-450,Brasil.} E-mail:brunaschild@gmail.com(B.Z.Schild).

0104-4230 ©2013ElsevierEditoraLtda. http://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2012.10.004

Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

Metabolicsyndrome Bariatricsurgery

Methods: Atotalof68medicalrecordsofpatientsfromacenterforadvancedtreatment ofobesityinthecityofCaxiasdoSul,stateofRioGrandedoSul,Brazil,werereviewed. Thevariablesanalyzedweregender,age,biochemicalparameters(fastingglucose, HDL-cholesterolandtriglycerides),abdominalultrasound,bloodpressure,andanthropometric data(weight,height,waistcircumference,andbodymassindex[BMI]).Thediagnosisof NAFLDwasobtainedbyabdominalultrasonography;thediagnosisofofMSwasobtained accordingtotheprotocoldescribedbytheNationalCholesterolEducationProgram’sAdult TreatmentPanelIII,updatedbytheAmericanHeartAssociation;andtheNationalHeart, Lung,andBloodInstitute.

Results: 72.1%(n=49)ofthesampleconsistedoffemales,andthemeanageforthesample was37.57±10.29years.Themeanweightwas123.14±25.40kg,meanheightwas1.67±0.09 m,andmeanBMIwas56.24±9.30kg/m2_{.Atotalof60%(n=27)ofpatientswithMS(p=0.008),}

63.4%(n=26)ofpatientswithhypertension(p=0.013),and66.7%(n=18)ofpatientswith alteredglucoselevels(p=0.028)werediagnosedwithNAFLD.

Conclusion:TheresultsofthisstudyshowedthatthediagnosisofMS,aswellasthepresence ofdisordersassociatedwiththissyndrome(obesity,hypertension,andhighbloodglucose levels)arestronglyassociatedwiththepresenceofNAFLD.

©2013ElsevierEditoraLtda.

Introduc¸ão

Consideradaumgrandeproblemadesaúdepública,a obesi-dadevemaumentandosuaprevalênciadeformaalarmante nosúltimosanos.Asmudanc¸asnaeducac¸ãoenoestilode vida da populac¸ão, que hoje apresenta-se maissedentária ecom hábitos alimentares inadequados,tem sido aponta-dascomoprincipaiscausadorasdesseaumento.1,2_NoBrasil,

segundoaPesquisadeOrc¸amentosFamiliares(POF),realizada nosanosde2008e2009,50,1%doshomense48%dasmulheres apresentamexcessodepeso.3_{Outrapesquisarealizadapela}

VigilânciadeFatoresdeRiscoeProtec¸ãoparaDoenc¸as Crôni-casporInquéritoTelefônico(VIGITEL),em2011,mostrouque 15,8%dapopulac¸ãobrasileiraadultaencontra-seobesa.4

Jun-tamentecomoaumentodaobesidade,cresceaprevalência dasdoenc¸ascrônicas.Entreelaspodemosdestacaradoenc¸a hepática gordurosa nãoalcoólica (DHGNA)5,6 _{e a síndrome}

metabólica(SM).7

ADHGNAéumacondic¸ãoclínica-patológicadefinidapelo acúmuloanormaldetriglicerídeosnoshepatócitos,excedente a 5% do peso do fígado.8 _{Esta possui diferentes estágios,}

variando de um acúmulo simples — esteatose hepática nãoalcoólica(EHNA)—, paraumacúmulocominflamac¸ão —esteato-hepatitenão alcoólica(ENA)—,podendo evoluir parafibrose,cirroseouhepatocarcinoma.5

Estima-sequeaDHGNAafetede10%a24%dapopulac¸ão emváriospaísesdomundo.Essaprevalênciacresce alarman-tementeentreapopulac¸ãoobesa,chegandoaalcanc¸ar57,5% a74%.9

ADHGNAestáfortementerelacionadaàresistência insulí-nica,aodiabetesmellitustipoII,àobesidadeeàdislipidemia.10

É mais comum entre os homens esua prevalência cresce deacordocomoenvelhecimento.11_{Seudiagnósticorequera}

exclusãodadoenc¸ahepáticaalcoólica(DHA)edashepatites virais,12_{epodeserobtidoatravésdaultrassonografia}

abdomi-nal,métodonãoinvasivo,debaixocustoefácilacesso,oqual podedetectaraEHNAemníveisleves,moderadosouseveros, possuindosensibilidadede60%a94%eespecificidadede88% a95%.13–15

A SM é definida como um transtorno complexo repre-sentadoporumconjuntodefatoresderiscocardiovascular que estão normalmenteassociados àresistência insulínica eàdeposic¸ãocentraldegordura.7 _{Entreos principais}

fato-resquecontribuemparaoseusurgimento,podemoscitara predisposic¸ão genética,a alimentac¸ãoinadequada ea ina-tividade física.16,17 _{Mesmo não fazendo parte dos critérios}

diagnósticosdaSM,aDHGNAéfrequentementeassociadaa essetranstorno.7

OtratamentoterapêuticoparaaDHGNAenvolveaperda de pesoatravésde mudanc¸asalimentaresnadieta,ligadas ou não ao exercício físico ou, então, a cirurgia bariátrica.6

Areduc¸ãodepesocorporalatravésdacirurgiabariátricaleva aumamelhoranoperfilbioquímicoehistológicodos paci-entes, etambém noquadrode esteatose einflamac¸ãodos portadoresdaDHGNA.6_{Comisso,opresenteestudotevecomo}

objetivoverificararelac¸ão entreDHGNAesíndrome meta-bólicanoperíodopré-operatóriodepacientessubmetidosà cirurgiabariátrica.

Métodos

Trata-sedeumestudotransversalretrospectivo,noqualforam revisadososprontuáriosdospacientesdeumcentrode tra-tamentoavanc¸adodaobesidadedacidadedeCaxiasdoSul– RS.

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisada FaculdadeNossaSenhoradeFátima.

A amostra foi composta por 199 prontuários de paci-entes obesos, submetidos à cirurgia bariátrica no período de 2008a abril de 2012. Desses,68 prontuários preenche-ramos critérios deinclusão, queforam ambosos gêneros, comidadeigualouacimade20anos,quepossuíam ultras-sonografia abdominal. Todos os pacientes apresentavam índice de massa corporal (IMC) ≥ 40kg/m2 _{ou ≥ 35kg/m}2 associado a umaou mais comorbidades (hipertensão, dis-lipidemia ou glicemia alterada). Nenhum destes pacientes apresentou consumo alcoólico acima de 20g de etanol

pordia enem possuía diagnóstico positivo para hepatites virais.

Asvariáveis estudadasforamgênero, idade, parâmetros bioquímicos(níveldeglicoseemjejum,colesterolHDLe tri-glicerídeos), ultrassonografia abdominal, pressão arterial e antropometria (peso, estatura, circunferência abdominal eIMC).

Considerou-seobesidadegrauIIaquelesqueapresentaram IMCentre35,0a39,9kg/m2_{eobesidadegrauIIIaquelesque} apresentaramvalores≥40,0kg/m2_.18_{OdiagnósticodaDHGNA}

foiobtidoatravésdaultrassonografiaabdominalqueclassifica aEHNAemleve(quandoocorreleveaumentodifusodefinos ecosnoparênquimahepático,comvisibilidadenormaldo dia-fragma e de paredes dosvasos intra-hepáticos);moderada (quandoháaumentodifusomoderadodefinosecos,comleve dificuldadenavisibilidadedodiafragmaeparedesvasculares); esevera(quandoocorreaumentosignificativodosecosfinos, compobre visualizac¸ãododiafragma,paredesvascularese segmentosposterioresdolobodireito,podendoaumentaro volumedofígado).19

ParaodiagnósticodaSM,foiutilizadooprotocolodescrito peloNational CholesterolEducationProgram’s Adult Treat-mentPanelIII(NCEP–ATPIII,2001),atualizadopelaAmerican HeartAssociation;eaNationalHeart,Lung,and Blood Ins-titute(AHA/NHLBI,2005),queconsideraopacienteportador deSMquandotrêsoumaisfatoresderiscodescritosaseguir estãoassociados:circunferênciaabdominalelevada(≥102cm parahomense≥88cmparamulheres),triglicerídeos eleva-dos(≥150mg/dLouemtratamentoespecífico),colesterolHDL reduzido(<40mg/dLparahomense<50mg/dLpara mulhe-res ou em tratamento específico), pressão arterial elevada (≥130/≥85mmHgouemtratamentocommedicamentospara hipertensão),níveiselevadosdeglicoseemjejum(≥100mg/dL oudiabetesmellitustipoIIrecentementediagnosticada).20–22

Os dados foram duplamente digitados em planilha no Excel Microsoft ® 2007 e foram analisados através do programa Stata, versão 11.0. Inicialmente, foram conduzi-das análises de consistência dos dados. A seguir, foram realizadasanálises descritivas. Asassociac¸ões dodesfecho “esteatosehepáticanãoalcoólica”comaexposic¸ão“síndrome metabólica”edemaisvariáveisexplanatóriasforamtestadas atravésdotesteQui-quadradodePearsoneassociac¸ãolinear, ecalculadasasrazõesdeprevalênciacomseusrespectivos intervalosdeconfianc¸ade95%(IC95%).

Resultados

Foramavaliados68prontuáriosdepacientes,dosquais72,1% (n=49)eramdogênerofemininoeamédiadeidade encon-tradanapopulac¸ãofoide37,57±10,29anos.

Entreapopulac¸ãoestudada,encontrou-seumamédiade peso de123,14±25,40kg, paraestatura de 1,67±0,09m eo valor médio de IMC de 56,24±9,30kg/m2_{. Considerando a} classificac¸ãodeIMC,18_{35,3%(n=24)dospacientesforam}

iden-tificadoscomobesidadegrauII,e64,7%(n=44)comobesidade grauIII.

AEHNA,diagnosticadaatravésdaultrassonografia abdo-minal,estevepresenteem50%(n=34)dospacientes,sendo que 20,3% (n=14) apresentaram EHNA leve, 17,4% (n=12)

70 60 50 40 _33,3% 30 20 10 0

20 a 29 anos 30 a 39 anos 44 a 49 anos ≥ 50 anos

48,1% 50%

66,7%

Figura1–PrevalênciadaDHGNAempacientesobesos submetidosàcirurgiabariátricaconformeopassar daidade(p=0,673).

moderadae11,6%(n=8)severa.Adoenc¸afoimaisprevalente entreospacientesdogêneromasculino(52,6%),contudonão foiencontradasignificânciaestatística.Emrelac¸ãoàfaixa etá-riaobservou-se,comomostraafigura1,umatendêncialinear, ondeocorreuumaumentonaprevalênciadodesfechocomo passardaidade,nãosendoestaestatisticamentesignificativa (p=0,673).

A SM esteve presente em 66,2% (n=45) dos pacientes estudados. Entre os critérios utilizados para esse diagnós-ticoforamobservados60,3%(n=41)comhipertensãoarterial, 39,7% (n=27)comníveisglicêmicosalterados,100%(n=68) comacircunferênciaabdominalelevada,57,4%(n=39)com hipertrigliceridemiae45,6%(n=31)comníveisdecolesterol HDLdiminuídos.

A populac¸ão estudada apresentou 106,94±32,84 mg/dL como média dosníveis glicêmicos, 121,06±16,67cm como médiadacircunferênciaabdominal.Paraosníveisdos triglice-rídeosobteve-seumamédiade196,09±119,73mg/dLeparao colesterolHDLde49,51±11,92mg/dL.Aclassificac¸ãoda pres-sãoarterialseguiuodiagnósticodehipertensãoarterialque jáestavaestabelecidonosprontuáriosdospacientes.

Na Tabela 1épossível observarqueentre os41 (60,3%) pacientesqueapresentavamhipertensãoarterial,26(63,4%) possuíamdiagnósticodeEHNA,evidenciandooaumentodo risco para desenvolvimento da patologia quando existe a presenc¸adehipertensãonopaciente(p=0,002).

A presenc¸ada glicemiaalterada nos pacientes também apresentou-seestatisticamenteassociadaaoaumentoda pre-valênciadeEHNAnospacientes(p=0,015).Paraessavariável foipossívelidentificarqueentreos27(39,7%)pacientesque apresentavam níveis glicêmicos alterados, 18 (66,7%) pos-suíamdiagnósticodeEHNA.

Noestudofoiidentificadoqueentreos39(57,4%)pacientes queapresentavamhipertrigliceridemia,20(51,3%)possuíam diagnóstico deEHNA.Entreavariável eodesfecho nãofoi obtidoresultadoestatisticamentesignificativo(p=0,598),mas evidenciou-sequepacientesqueapresentam hipertrigliceri-demia possuemrisco de desenvolver o desfecho 8%maior quandocomparadosaosquenãopossuemessaalterac¸ão.

Pacientesqueapresentavamníveisinadequadosde coles-terolHDLapresentarammaioresprevalênciasdeEHNA(58,1%) quandocomparadosapacientescomHDLadequado(40,5%). Adiferenc¸aentreasprevalênciasnãosemostrou estatistica-mentesignificativa(p=0,150),masevidenciouquepacientes quepossuemníveis decolesterolHDLadequadospossuem

Tabela1–Distribuic¸ãodaamostradeacordocomasvariáveisdemográficas,desaúdedepacienteseaprevalênciade esteatosehepáticaentrepacientessubmetidosàcirurgiabariátricarealizadaemCaxiasdoSul,RioGrandedoSul,Brasil, 2012(n=68)

Frequência Prevalência RP

n(%) Esteatose p-valor (IC)

Gênero* _0,673 Feminino 49 (72,1) 46,9 1 Masculino 19(27,9) 52,9 1,09(0,62-1,92) Faixaetária* _0,395 20-29 15(22,1) 33,3 1 30-39 27(39,7) 48,1 1,43(0,56-3,64) 40-49 14(20,6) 50,0 1,62(0,61-4,31) ≥50anos 12(17,6) 66,7 2,16(0,86-5,41) IMC* _0,858 ObesidadegrauII 24(35,3) 50,0

ObesidadegrauIII 44(64,7) 47,7

Hipertensãoarterial* _0,002 Sim 41(60,3) 63,4 1 Não 27(39,7) 25,9 0,41(0,20-0,83) Glicemiaalterada* _0,015 Sim 27(39,7) 66,7 1 Não 41(60,9) 36,6 0,56(0,33-0,93) Hipertrigliceridemia* _0,598 Sim 39(57,4) 51,3 1 Não 29(42,6) 44,8 0,92(0,45-1,57) Classificac¸ãocolesterolHDL* _0,150 Adequado 37(54,4) 40,5 1 Inadequado 31(45,6) 58,1 1,28(0,76-2,16) Síndromemetabólica* _0,008 Sim 45(66,2) 60,0 1 Não 23(33,8) 26,1 0,44(0,21-0,93)

∗ _{pvalorportesteQui-quadradodePearson.}

probabilidade72%menorparaodesenvolvimentododesfecho quandocomparadosaosquepossuemessesníveis inadequa-dos.

Quandoanalisadaavariáveldemaiorinteressedoestudo, identificou-se que a presenc¸a de SM está estatisticamente associadaaodesenvolvimentodeEHNA(p=0,008). Observou-seque,entreos66,2%(n=45)dospacientesportadoresdeSM, 60%(n=27)apresentaramdiagnósticodeEHNAna ultrasso-nografiaabdominal.Quandoseparadadentrodaclassificac¸ão deEHNA leve,moderada ougrave,identificou-seque 100% dospacientescomdiagnósticodeEHNAmoderada,83,3%dos pacientescomEHNAseverae61,54%dospacientescomEHNA leveapresentaramdiagnósticodeSM.

Discussão

A obesidade tem se tornado um grande problema de saúde pública tanto nos países desenvolvidos quanto em desenvolvimento.1_{Atualmente,aspesquisasmostramquea}

obesidadetemsidoidentificadacomoumsignificantefatorde riscoparaoaumentodasdoenc¸ascrônicasnãotransmissíveis, eentreelasdestacamosaDHGNAeaSM.5–7

Estima-sequeaDHGNAatinge57,5%a74%dapopulac¸ão obesadeváriospaísesdomundo,9prevalênciaqueaumenta

deformaalarmanteentreospacientessubmetidosàcirurgia bariátrica,ficandoentre84%a96%.23 _{Diferentedosugerido}

por Clarketal.,23 _{nopresente estudoobservou-seque 50%}

dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica apresentam DHGNA.

Os resultados encontrados referentes à faixa etária e gênero da populac¸ão estudada estão muito próximos aos encontrados em uma pesquisa realizada no Brasil, envol-vendo1280pacientes,naqualaidademédiadosportadores deDHGNAfoi de49,8(±13,59)anos,sendo53,3%dogênero masculino.11

Emrelac¸ãoaodiagnósticodaDHGNA,abiópsiahepática aindaéconsideradaométodoouro,masconsisteemum pro-cessocaroeinvasivo,associadoaumbaixo,masimportante, risco aos pacientes que passam por esse procedimento.24 Assim sendo, a utilizac¸ão de exame de imagem como a ultrassonografiaabdominalpararastrearaDHGNAéumbom método,poispossuibaixocustoquandocomparadoaoutros, nãoéinvasivoeestádisponívelemquasetodososcentros. Aultrassonografiaabdominal,métodousadonessapesquisa, éutilizadaparadetectaraEHNAemníveisleves,moderados ouseveros,possuindoboasensibilidadeeespecificidade.13–15

Éimportantedestacarquenenhumexamedeimagem con-seguedistinguiraEHNAdaENA,enemtampoucodefinira gravidadedaalterac¸ãohepática.Ométodoqueconseguefazer

essadistinc¸ão,etambémavaliarograudefibrose,excluindo outras causas de hepatopatias e determinandoo prognós-ticodadoenc¸a,éabiópsia hepática,mas,pelos motivosjá mencionados,na práticaclínicaesseacabasendo indicado somenteparapacientescommaiorprobabilidadedefibrose hepática.25,26

Mesmo não fazendo parte dos critérios diagnósticos, a DHGNA é frequentemente associada à SM.7 _Autores

mostraram que mais de 90% dos pacientes com DHGNA apresentarampelomenosumdosparâmetrosrelacionados aodiagnóstico, equeaproximadamente 33% apresentaram asíndrome.27 _{Um estudorealizadocom 69 pacientes,com}

oobjetivo dedescrever esta associac¸ão,mostrou uma pre-valência ainda maior, concluindo que a SM foi três vezes mais comum no grupo que possuía DHGNA diagnosti-cadaporultrassonografiaabdominal,quandocomparadaao gruposemDHGNA.28 _{Evidências quevêm ao encontrodos}

resultadosencontradosnopresenteestudo,osquais demons-traram que 60% dos pacientes portadores de SM possuem DHGNA.TaisachadossugeremqueaDHGNApodeserdescrita comoamanifestac¸ãohepáticadasíndromemetabólica.27,29

Atualmente,odiabetesmellitusatingecercade12milhões dehabitantesnoBrasil.30_{AprevalênciadaDHGNAtemsido}

fortemente associada a pacientes que possuem níveis gli-cêmicosaumentados,mostrando umaproporc¸ãode 62%.31

Este estudo obteve proporc¸ão de 66,7%, ficando bem pró-ximaà citada. Uma pesquisa realizada com 100 pacientes com diabetes mellitus tipo II mostrou incidência de 49% de DHGNA,32 _{enquanto uma segunda pesquisa diagnosticou}

aDHGNAem42%dospacientesportadores deDM2,33

con-firmandooaumentodaglicemiacomoumfortefatorderisco paraDHGNA.

A hipertensão arterial também tem sido demonstrada como umfrequente achado entreportadores de DHGNA.34

Cotrimetal.11_{relatouque64%dospacientesportadoresde}

DHGNAeramhipertensos,prevalênciaqueestádeacordocom aencontradanestapesquisa.

A dislipidemia é uma desordem, que segundo autores, está frequentemente associada ao diagnóstico de EHNA.10

Um estudo feito com 304 pacientes com diagnóstico de DHGNA relatou que 64% possuíam hipertrigliceridemia, e 30%a42%doscasosapresentaramníveisdecolesterolHDL diminuídos.27_{Estesresultadosquediferemdosencontrados}

nestapesquisa,quemostrouumaprevalênciamenorde hiper-trigliceridemia emaior emrelac¸ão aosníveis alterados de colesterolHDL.Taisdiferenc¸asencontradasnestesresultados podemtersidoobtidaspelofatodaamostrapopulacionaldo presenteestudotersidoconstituídaporumnúmero insufici-entedepacientes.

Conclusão

Opresente estudoevidenciou quetanto apresenc¸ade SM quantoasdesordensassociadasaesta(obesidade, hiperten-sãoarterialeelevac¸ãonosníveisglicêmicos)estãofortemente relacionadasàpresenc¸adaDHGNA.Estesresultadossugerem queaDHGNApodeserconsideradaamanifestac¸ãohepática daSM.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãoterconflitodeinteresses.

Agradecimentos

Agradecemos aequipe doCentrode Tratamento Avanc¸ado da Obesidade (CENTROBESI) pela colaborac¸ão durante a realizac¸ãodestapesquisa.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. PopkinBM.Thenutritiontransitionandobesityindeveloping world.JNutr.2001;131:871S–3S.

2. ManciniMC,HalpernA.Obesidade:comodiagnosticar etratar.RevBrasMed.2006;63:132–43.

3.IBGE.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisa deOrc¸amentosFamiliares(POF)2008,2009–Antropometria eestadonutricionaldecrianc¸as,adolescenteseadultos noBrasil;2010[citado23dez2011].Disponívelem:http:// www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticiavisualiza. php?idnoticia=1699&idpagina=1

4.VIGITEL.Vigilânciadefatoresderiscoeprotec¸ãopara doenc¸ascrônicasporinquéritotelefônico.Ministério daSaúde;2011[citado:19maio2012].Disponívelem:http:// portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id area=1521

5.MárquezMF,MoralesMMR,PousailleCC,MirasAG, MartinMC,AlbendeaJV,etal.Prevalenceandassociated factorstonon-alcoholicsteatohepatitisinobesepatients subjectedtobariatricsurgery.CirEsp.2008;84:313–7.

6.LamB,YounossiZM.Treatmentoptionsfornonalcoholicfatty liverdisease.TherAdvGastroenterol.2010;3:121–37.

7. SBC.SociedadeBrasileiradeCardiologia.IDiretrizBrasileira deDiagnósticoeTratamentodaSíndromeMetabólica.Rev SocBrasHipertens.2005:7.

8.AdamsLA,AnguloP.Recentconceptsinnon-alcoholicfatty liverdisease.DiabeticMed.2005;22:1129–33.

9.TarantinoG,SaldalamacchiaG,ConcaP,ArenaA,etal. Non-alcoholicfattyliverdisease:furtherexpressionofthe metabolicsyndrome.JGastroenterolHepatol.

2007;22:293–303.

10.BellentaniS,MarinoM.Epidemiologyandnaturalhistory ofnon-alcoholicfattyliverdisease(NAFLD).AnnHepatol. 2009;8:S4–8.

11.CotrimHP,PariseER,OliveiraCPMS,LeiteN,MartinelliA, GalizziJ,etal.NonalcoholicfattyliverdiseaseinBrazil, clinicalandhistologicalprofile.AnnHepatol.2011;10:33–7. 12.BayardMMD,HoltJMD,BoroughsEMD.Nonalcoholicfatty

liverdisease;2006[citado:23mar2012].Disponívelem: http://www.aafp.org/afp/2006/0601/p1961.pdf

13.CharatcharoenwitthayaP,LindorKD.Roleofradiologic modalitiesinthemanagementofnon-alcoholic steatohepatitis.ClinLiverDis.2007;11:37–54.

14.SaadehS,YounossiZM,RemerEM,GramlichT,OngJP, HurleyM,etal.Theutilityofradiologicalimagingin nonalcoholicfattyliverdisease.Gastroenterology. 2002;123:745–50.

15.JoyD,ThavaVR,ScottBB.Diagnosisoffattyliverdisease:is biopsynecessary?EurJGastroenterolHepatol.2003;15:539–43. 16.BouchardC.Geneticsandthemetabolicsyndrome.IntJObes

RelatMetabDisord.1995;19:52–9.

17.LakkaTA,LaaksonenDE,LakkaHM,MännikköN, NiskanenLK,RauramaaR,etal.Sedentarylifestyle,poor

cardiorespiratoryfitness,andthemetabolicsyndrome.Med SciSportsExerc.2003;35:1279–86.

18.WHO.WorldHealthOrganization.Obesity:preventingand managingtheglobalepidemic.ReportofaWorldHealth OrganizationConsultation.Geneva:WorldHealth Organization,2000.p.256.WHOObesityTechnicalReport Serien.284.

19.RochaDC,CerriGG,PrandoA.Ultrassonografiaabdominal. SãoPaulo:Sarvier;1984.

20. NCEP.ExpertPanelonDetectionandTreatmentofHighBlood CholesterolinAdults.ExecutivesummaryoftheThirdReport oftheNationalCholesterolEducationProgram(NCEP)Expert PanelonDetection,EvolutionandTreatmentofHigh Cholesterol.JAMA.2001;285:2486–97.

21.ADA.AmericanDiabetesAssociationPositionStatement. DiagnosisandClassificationofdiabetesmellitus.Diabetes Care.2004;27:5–10.

22.GrundySM,CleemanJI,DanielsSR,DonatoKA,EckelRH, FranklinBA,etal.AmericanHeartAssociation;National Heart,Lung,andBloodInstitute.Diagnosisandmanagement ofthemetabolicsyndrome:anAmericanHeart

Association/NationalHeart,Lung,andBloodInstitute ScientificStatement.Circulation.2005;112:2735–52,e285-e90. 23.ClarkJM.Theepidemiologyofnonalcoholicfattyliverdisease

inadults.JClinGastroenterol.2006;40:5–10.

24. BraticeviciCF,DinaI,PetrisorA,TribusL,NegreanuL, CarstoiuC.Noninvasiveinvestigationsfornonalcoholicfatty liverdiseaseandliverfibrosis.WorldJGastroenterol. 2010;16:4784–91.

25.BenchimolKB,CardosoIS.Esteato-hepatitenão-alcoólica induzidaporrápidaperdadepesoemusodebalão intragástrico:relatodecaso.ArqBrasEndocrinolMetab. 2007;51:631–4.

26.CavalheiraJBC,SaadMJA.Doenc¸asassociadasàresistênciaà insulina/hiperinsulinemia,nãoincluídasnasíndrome metabólica.ArqBrasEndocrinolMetab.2006;50:360–7. 27.MarchesiniG,BugianesiE,ForlaniG,CerrelliF,LenziM,

ManiniR,etal.Nonalcoholicfattyliver,steatohepatitis, andthemetabolicsyndrome.Hepatology.2003;37.

28. SolerG,SilvaAWSM,SilvaVCG,TeixeiraRl.Doenc¸ahepática gordurosanão-alcoólica:associac¸ãocomsíndrome

metabólicaefatoresderiscocardiovascular.RevSOCERJ. 2008;21:94–100.

29.MarchesiniG,BriziM,BianchiG,TomassettiS,BugianesiE, LenziM,etal.Nonalcoholicfattyliverdisease:afeature ofthemetabolicsyndrome.Diabetes.2001;50:1844–50. 30.SBD.SociedadeBrasileiradeDiabetes[citado:22maio2012].

Disponívelem:http://www.diabetes.org.br

31. JimbaS,NakagamiT,TakahashiM,WakamatsuT,HirotaY, IwamotoY,etal.Prevalenceofnonalcoholicfattyliver diseaseanditsassociationwithimpairedglucose

metabolisminJapaneseadults.DiabetMed.2005;22:1141–5. 32.GupteP,AmarapurkarD,AgalS,BaijalR,KulshresthaP,

PramanikS,etal.Non-alcoholicsteatohepatitisintype2 diabetesmellitus.JGastroenterolHepatol.2004;19: 854–8.

33.FerreiraVSG,PernambucoRB,LopesEP,MoraisCN, RodriguesMC,ArrudaMJ,etal.Frequencyandriskfactors associatedwithnon-alcoholicfattyliverdiseaseinpatients withtype2diabetesmellitus.ArqBrasEndocrinolMetab. 2010;54:4.

34.KirovskiG,SchachererD,WobserH,HuberH,NiessenC, BeerC,etal.Prevalenceofultrasound-diagnosed

non-alcoholicfattyliverdiseaseinahospitalcohortandits associationwithanthropometric,biochemicaland