SUMARIO CONTENTS SOMMAIRE
EDITORIAL
ARTÍCULOS ORIGINALES
Hernia discal lumbar: correlación diagnóstica y evolución posoperatoria Lumbar disk herniation: diagnostic correlation and postoperative evolution Hernie lombo-discale: corrélation diagnostique et évolution post-opératoire
Julio C. Escarpanter Buliés, Odalys Valdés Díaz, Ramón Sánchez Rauder, Yanet López Váldes y Celso López García
Diagnóstico y evolución de la hernia discal lumbosacra mediante el uso de técnicas electrofisiológicas
Diagnosis and evolution of lumbosacral disk herniation by using electrophysiological techniques Diagnostic et évolution de la hernie discale lombo-sacrée au moyen de lemploi de techniques électrophysiologiques
Remberto Martínez Suárez y Mahmood Shaker Al-Falahi
Tratamiento quirúrgico de la hernia discal cervical por vía anterior (artrodesis intersomática)
Surgical treatment of cervical soft disk herniation by anterior approach (intersomatic arthrodesis) Traitement chirurgical de la hernie cervico-discale par voie antérieure (Arthrodèse intersomatique)
Hilda Elena Roche Egües, Rodrigo Álvarez Cambras, Arturo López Álvarez y Luis Oscar Marrero Riverón Ciatalgia nocturna: osteoma osteoide del sacro
Night sciatic: osteoid osteoma of the sacrum Sciatalgie nocturne: ostéome estéoïde de sacrum
José A. Lutfi Orantes, Alberto Ibietatorremendía Basterrechea, Raúl Lorié González y Maritza García Torres
Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica Diagnosis and treatment of obstetric brachial paralysis Diagnostic et traitement de la paralysie brachiale obstétricale
Luis Oscar Marrero Riverón, Nelson Cabrera Viltres, José Antonio Rodríguez-Triana Orue, Alfredo Navarro González, Antonio Castro Soto del Valle, Ricardo Tarragona Reinoso y Raúl Hernández Gutiérrez
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18
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Diagnóstico y pronóstico electromiográfico durante la rehabilitación de las lesiones del nervio radial
Diagnosis and electromyographic prognosis during the rehabilitation of the radial nerve injuries Diagnostic et pronostic électromyographique lors de la restauration des lésions du nerf radial
Dhia Ddin R. Serheed y Remberto Martínez Suárez
Anomalías congénitas de la mano: análisis exploratorio de los datos Congenital anomalies of the hand: exploratory analysis of data Anomalies congénitales de la main: analyse exploratrice des données
Nelson Cabrera Viltres, Taniushka A. Miranda Louro, Luis Oscar Marrero Riverón, Xiomara Remón Dávila y Emilio Cruz Sarmiento
Ventajas de la supinación en la fractura de Colles Advantages of supination in Colles fracture
Avantages de la supination dans la fracture de Colles Eraclio Delgado Rifá y Raciel Escalona Zaldívar
Ruptura del ligamento lateral externo del tobillo. Factores que predisponen la evolución del tratamiento quirúrgico
Rupture of the external lateral ligament of the ankle. Factors that predispose the evolution of surgical treatment
Rupture du ligament latéral externe de la cheville. Facteurs prédisposant lévolution du traitement chirurgical
Ricardo Rodríguez Beoto, Rolando Reguera Rodríguez, María Elena Orihuela de la Cal, Yovanny Ferrer Lozano y Julio Jorge Vergara Pages
Valor de la decorticación en el tratamiento de la osteomielitis esclerosante difusa de la mandíbula
Value of decortication in the treatment of diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible
Valeur de la décortication dans le traitement de lostéomyélite sclérosante diffuse de la mandibule José Manuel Díaz Fernández y Pablo Pécora Arias
Análisis de las fracturas maxilofaciales en deportes de combate Analysis of jaw fractures in fighting sports
Analyse des fractures maxillo-faciales en sports de combat Juan Carlos Quintana Díaz y Bárbara M. Giralt López
Incidencia de fracturas maxilofaciales en el municipio Artemisa Incidence of jaw fractures in the municipality of Artemisa Incidence des fractures maxillo-faciales à Artemisa
Juan Carlos Quintana Díaz, Daniel Hernández Izquierdo y Bárbara M. Giralt López Evaluación clínica de resultados de prótesis total de cadera
Clinical evaluation of the results of total hip prothesis
Evaluation clinique de résultats de la prothèse totale de la hanche
Alfredo Ceballos Mesa, Roberto Balmaseda Manent, Roberto Puente Rodríguez y Mario Pedroso Canto
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Analgesia acupuntural: su repercusión en el distrés posquirúrgico Acupuncture analgesia: its repercussion on postoperative distress
Analgésie acupuncturale: son retentissement dans le distress post-chirurgical Eraclio Delgado Rifá, Marcelo Peña Guerra y Reynerio Camejo Lluch
Artrómetro de rodilla para lesiones de ligamentos cruzados (constrúyalo usted) Arthrometer of the knee for injuries of the cruciate ligaments (do-it-yourself) Arthromètre de genou pour des lésions de ligaments croisés (faites-le vous même)
Gastón Arango García, Olga E. Prado García y Antonio Méndez Fornaris
Dermatofibrosarcoma protuberans. Presentación de un caso y revisión de la literatura Dermatofibrosarcoma protuberans. Case report and literature review
Dermatofibrosarcome protubérant. Présentation dun cas et mise en revue de la littérature
Orlando M. de Cárdenas Centeno, Rodrigo Álvarez Cambras, Luis Oscar Marrero Riverón, Ninel Rey Valdivia, Eddy Sánchez Noda, Antonio Castro Soto del Valle y Rafael Álvarez Prieto
Hibernoma. Presentación de un caso Hibernoma. Case report
Hibernome. Présentation dun cas
Orlando M. de Cárdenas Centeno, Luis Oscar Marrero Riverón, Rodrigo Álvarez Cambras, Rubén Darío González Cabrera, Alicia Tamayo Figueroa y Eddy Sánchez Noda
Calcinosis tumoral. Reporte de cuatro casos Tumoral calcinosis. Report of 4 cases Calcinose tumorale. Rapport de quatre cas
Luis Oscar Marrero Riverón, Orlando M. de Cárdenas Centeno, Vilma Rondón García, Rodrigo Álvarez Cambras, Eddy Sánchez Noda, Antonio Castro Soto del Valle, Mario Bernal González y Matilde Rodríguez Vázquez Elongación ósea de la tibia con injerto vascularizado osteomiocutáneo del
peroné. Presentación de un caso
Bone lengthening of the tibia with vascularized osteomyocutaneous graft of the perone. Case report Elongation osseuse du tibia par un greffon vascularisé ostéomyocutané depéroné. Présentation dun cas
Ricardo Tarragona Reinoso, Alfredo Navarro González y Antonio Castro Soto del Valle Fascitis nodular proliferativa. A propósito de un caso
Proliferative nodular fascitis. A propos of a case Fascéite nodulaire proliférative. A propos dun cas
Luis Oscar Marrero Riverón, Orlando M. de Cárdenas Centeno, Alicia Tamayo Figueroa, Rubén Darío González Cabrera, Mario Bernal González y Eddy Sánchez Noda
Supervivencia de un implante de silastic para cúpula radial en localización atípica Survival of a silastic implant for radial cupula in atypical localization
Survie dun implant de silastic pour coupule radiale en localisation atypique Rodrigo Álvarez Cambras, Gastón Arango García y Olga E. Prado García
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Presentación atípica de un miofibroma aponeurótico calcificante Atypical presentation of a calcifying aponeurotic myofibroma Présentation atypique dun myofibrome aponéurotique calcifiante
Orlando M. de Cárdenas Centeno, Alicia Tamayo Figueroa, Rubén Darío González Cabrera, Luis Oscar Marrero Riverón, Mario Bernal González, Eddy Sánchez Noda y Frank Escandón León
Estimados colegas:
Presentamos este nuevo número de la Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología coincidiendo con el inicio del año 1996; en este año celebramos el 30 aniversario de la creación del Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País", y los ortopédicos cubanos sentimos el regocijo y la satisfacción del desarrollo de esta institución, que al servicio de todos los ortopédicos del país, contribuyó a la consolidación de la Escuela Cubana de Ortopedia y Traumatología.
En este aniversario rendimos homenaje a quien fue y es su motor impulsor: el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz y a Celia Sánchez Manduley, que con el tesón y la dulzura que la caracterizó, materializó esta obra.
Saludos
Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras Director de la Revista Cubana
de Ortopedia y Traumatología
Hernia discal lumbar: correlación diagnóstica
y evolución posoperatoria
DR. JULIO C. ESCARPANTER BULIÉS,1 DRA. ODALYS VALDÉS DÍAZ,2 DR. RAMÓN SÁNCHEZ RAUDER,2
DRA. YANET LÓPEZ VALDÉS2 Y DR. CELSO LÓPEZ GARCÍA2
Escarpanter Buliés JC, Valdés Díaz O, Sánchez Rauder R, López Valdés Y, López García C. Hernia discal lumbar: correlación diagnóstica y evolución posoperatoria. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):7-12.
El síndrome compresivo radicular lumbar (SCRL) en forma de hernia discal lumbar fue descrito en 1934 por Mixter y Barr, ésta es reconocida desde entonces como la causa más común de lumbalgia y ciatalgia,1 sin embargo en la mayoría de los casos no se produce prolapso del núcleo pulposo ni déficits sensoriales o motores.2
Dentro de los complementarios que contribuyen a realizar este difícil diagnóstico y que se utilizan regularmente se invocan los rayos X simples que aportan signos indirectos de relativa utilidad,3 también se usa la mielografía que se recomienda sólo si hay dudas y no como examen de rutina, debido a que es un proceder invasivo que
1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente y Vicedirector Docente. Hospital General
Docente "Comandante Pinares".
2 Médicos Posgraduados. Municipio San Cristóbal.
proporciona resultados falsos positivos y negativos;4 de igual forma se emplea la tomografía axial computadorizada (TAC) que desde finales de la década de los años 70 se utiliza mucho por ser un examen inocuo, pero que de igual forma presenta resultados falsos positivos y negativos.5
Otros complementarios que se utilizan son la electromiografía cuyos resultados para unos no son definitorios pero ayudan en el diagnóstico3 y para otros tienen una alta positividad;6 tanto con este estudio como con la resonancia nuclear magnética, la poca experiencia en su uso no nos permite invocar sus bondades; finalmente, la discografía y la punción lumbar no son utilizadas entre nosotros como medios diagnósticos habituales.3
Resumen
Se realizó un trabajo de correlación entre el diagnóstico clínico, el diagnóstico por complementarios (rayos X simple, TAC y mielografía) y los hallazgos transoperatorios de 100 pacientes operados por hernia discal lumbar en el Servicio de Ortopedia del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, en el período decenal entre 1985 y 1994 (ambos inclusive). Se comprobó una alta correlación entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico transoperatorio, una correlación adecuada entre el diagnóstico por TAC y mielografía, y también una correlación menos confiable por radiografía simple; asimismo se comprobó que los resultados finales del tratamiento quirúrgico en nuestra casuística sólo son totalmente alentadores en 1 de cada 2 pacientes, lo que reafirma el concepto de operar únicamente a pacientes en los que haya fracasado el tratamiento incruento.
Descriptores DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ cirugía; DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ radiografía; TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X; MIELOGRAFIA; REGION LUMBOSACRAL/ patología; DOLOR DE LA REGION LUMBAR/ diagnóstico.
A
RTÍCULOS
ORIGINALES
HOSPITAL GENERAL DOCENTE
"COMANDANTE PINARES". SAN CRISTÓBAL,
Los SCRL ocupan un lugar importante dentro de las entidades ortopédicas operadas en nuestro servicio,7 en ocasiones no se han encontrado signos compresivos evidentes en el canal durante el acto quirúrgico y la evolución posterior de los pacientes no ha sido la mejor, lo cual ha provocado desaliento al no hallar una justificación para la lumbociática y por ende la certeza de haber realizado una operación infructuosa a partir de un diagnóstico aparentemente certero.
En coincidencia total con quienes afirman que el difícil diagnóstico de un SCRL ha llevado a muchos cirujanos a conducir pacientes al salón de operaciones sin tener una verdadera compresión8 y con los objetivos de realizar el estudio de una muestra de pacientes operados en nuestro centro con el diagnóstico de hernia discal lumbar y de detectar si existe o no correlación entre los diagnósticos clínico, radiográfico, tomográfico y/o mielográfico, con los diagnósticos transoperatorio y anatomopatológico y finalmente, para conocer el resultado final del tratamiento quirúrgico que se empleó, fue realizado el presente trabajo.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de revisión de los expedientes clínicos de 100 pacientes con diagnóstico de SCRL intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Ortopedia del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, en los últimos 10 años (1985-1994).
La muestra fue seleccionada aleatoriamente de un universo de 159 pacientes y en las historias clínicas revisadas en el Departamento de Archivo del hospital se estudiaron las variables edad, sexo, diagnóstico clínico, resultados de los estudios radiográficos, la TAC y la mielografía; de igual forma se revisaron los hallazgos transoperatorios y el estudio anatomopatológico del material discal extraído y se correlacionaron todos; finalmente se evaluó también el resultado obtenido con el tratamiento impuesto de acuerdo con el patrón de evaluación utilizado en un trabajo anterior3 con 1 o más años de seguimiento posoperatorio:
Excelente: Regresión de todos los síntomas e incorporación a su trabajo inicial.
Bueno: Desaparición de todos los síntomas, lumbalgia a los esfuerzos, cambio de trabajo. Regular: Desaparición de la radiculitis ciática, persiste la sacrolumbalgia.
Malo: Mantienen el cuadro clínico igual o empeoran.
El estudio estadístico se realizó mediante el análisis de tablas de frecuencia y de contingencia y
"bondad de ajuste" (Chi cuadrado), se tomó como
significativo todo valor de p ≤ 0,05 y muy significativo todo valor de p ≤ 0,01, utilizando el procesador matemático MICROSTAT en un ordenador IBM compatible.
Resultados
El 60 % de los pacientes de la muestra se encontraban en el grupo etario comprendido entre 31 y 45 años, con una edad máxima de 60 años, una mínima de 19 y una promedio de 38; le correspondía al sexo masculino el 76 % de los casos. En la figura 1 se puede ver cómo las hernias del espacio L5-S1 (50 %) y las del L4-L5 (46 %), en ese orden, fueron las más frecuentemente diagnosticadas por la clínica; se plantea sólo el 4 % de posibilidad de hernia en el espacio L3-L4.
L5-S1 50 LS-L4 4 L4-L5 46
FIG. 1. Diagnóstico clínico de hernia discal.
El resultado de los estudios radiográficos simples se detalla en la figura 2, donde en 81 de los 96 estudios realizados se encontraron signos indirectos de compresión radicular, en 15 los estudios fueron negativos; a 4 pacientes no se les realizaron estos exámenes.
En este estudio de avanzada se utilizó la TAC en el 50 % de los casos (50 pacientes); se encontró una masa hiperdensa en el canal en el 84 % de los pacientes estudiados (p < 0,05), con un rango mínimo de 47 unidades Hounsfield (UH), un rango máximo de 75 UH y una media de 70 UH; la posición ventral de esa masa (lateralizada derecha o izquierda) se detectó en el 74 % de los casos; el estudio de la localización en 1 o más espacios lumbares mediante
Estrechamiento Escoliosis Rectificación Normal 80 60 40 20 0 54 34 26 15
FIG. 2. Estudio radiográfico (96 exámenes).
TABLA 1. Tomografía axial computadorizada (50 exámenes)
Dato del Scan Frecuencia % Hernia discal (masa hiperdensa) 42 84
Ventral izquierda 20 40 Ventral derecha 17 34 Central 5 10 Normal 8 16 Topografía L3-L4 3 6 L4-L5 10 20 L5-S1 22 44 L3-L4 y L4-L5 2 4 L4-L5 y L5-S1 5 10
Unidades Hounsfield en masa hiperdensa
Rango mínimo: 47 Rango máximo: 75 Rango promedio: 70 p < 0,01 (diagnóstico de hernia) Normal 16 Hernia discal 53
En correspondencia con esto, el 87 % de todos los discos extraídos presentaron algún tipo de degeneración demostrada anatomopatoló-gicamente (59 % mixoide y 28 % fibrinoide), en el 10 % se observaron áreas de hemorragia, para una significación elevada de núcleos lesionados (p < 0,01) y en el 3 % el núcleo pulposo resecado fue normal.
FIG. 3. Mielografía (69 exámenes). TABLA 2. Informe operatorio
Detalle operatorio Frecuencia %
Hernia comprobada 59 59 Extruida en el canal 27 27 Abombamiento evidente 32 32 Abombamiento discreto 34 34 Canal normal 7 7 Total 100 100 p < 0,05 (hernia comprobada)
En la tabla 3 se correlacionan los hallazgos operatorios con lo planteado en el diagnóstico clínico y se encuentra el 90 % de coincidencia entre ambos (p < 0,01); en el 80 % se correspondió el diagnóstico operatorio con lo planteado en la TAC (p < 0,01), en el 72 % éste se correspondió con lo planteado en la mielografía (p < 0,01) y en el 52 % con lo observado en los rayos X sim-ples (p < 0,05).
Finalmente, los resultados obtenidos tras evaluar los casos de acuerdo con el patrón establecido fueron: 52 % excelentes o buenos (fig. 4), 28 % regulares y 20 % no satisfactorios.
el topograma puede observarse en la tabla 1; sólo en el 16 % de los pacientes estudiados la TAC fue informada como normal.
El estudio contrastado (mielografía) realizado en 69 pacientes, en todos con contraste hidrosoluble, demostró en 38 pacientes (55 %) una compresión de la bala de contraste (fig. 3) y en 15 (22 %) una detención de éste, o sea, que el 77 % de los casos estudiados (53 pacientes) fueron informados como patológicos; la prueba resultó negativa en 16 casos (23 %).
Los resultados del transoperatorio se muestran en la tabla 2; se comprobó la existencia de 59 casos con hernia (27 extruidas en el canal y 32 con abombamiento evidente del espacio, p < 0,05), en 34 pacientes se encontró un abombamiento discreto y en 7, a pesar de parecer normal el canal, se legró el material discal correspondiente al espacio presuntamente degenerado según lo diagnosticado clínicamente.
TABLA 3. Correlación hallazgo operatorio/com-plementarios
Correlación % de Diagnóstico Sí No correlación
Por cuadro clínico 90 10 90
Por rayos X simple 50 46 52
Por TAC 40 10 80 Por mielografía 50 19 72 p < 0,01 (cuadro clínico) Favorable 52 Malo 20 Regular 28
FIG. 4. Resultados del tratamiento quirúrgico.
Discusión
Para Smith y otros sólo en 10 a 15 % de los pacientes con un SCRL los síntomas persisten y éstos se pueden beneficiar con la administración extradural de anestésicos locales y esteroides (bupivacaína con metilprednisolona o una asociación similar) y según su criterio2 sólo un pequeño porcentaje responderá al tratamiento con acupuntura. Sin embargo, para otros, la electropuntura sin tratamiento medicamentoso unida a la psicoterapia para pacientes con lumbociatalgia sin etiología demostrada, pero dando por sentado que la mayoría padecen hernia discal, ofrece alivio para el 100 % de los casos; de ellos el 50,8 % lo logra con la primera sesión.9
Otros autores recomiendan la acupuntura con un 70 % de buenos resultados en el tratamiento del dolor lumbosacro crónico con o sin ciatalgia, sobre los tratamientos con diatermia o el láser;10 de igual forma hay también quien recomienda la acupuntura sobre la diatermia en el tratamiento de la lumbalgia y de la lumbociática, pero sin hernia discal.11
Según Sullivan y otros12 el dolor crónico de espalda baja va unido a un cuadro depresivo más o menos severo en un rango entre el 26 y el 78 % de los casos, mientras que para Hernández y otros el carácter psicofisiológico del dolor lumbar implica el miedo a "algo incontrolable que está detrás, que no es visible y simboliza lo que no está en nosotros y no podemos dominar" y el temor a ser incapaz de trabajar y no por falta de estímulo, sino por impotencia o miedo a volverse inválido. En un estudio realizado de 140 casos con persistencia de síntomas dolorosos y ausencia de lesiones orgánicas demostrables (estudios radiográficos, EMG, TAC y mielografías negativas o poco concluyentes), al ser tratados con analgésicos y psicofármacos encontraron remisión parcial del dolor 60 pacientes y total 80; se demostró así que el componente emocional que subyace en la psiquis de pacientes afectados de lumbalgia es determinante en la intensidad de la persistencia del síntoma doloroso.13 Sastre demostró que el tratamiento quirúrgico no es una panacea en el alivio de la hernia discal y señaló entre 25 y 50 % de recidivas;14 una de las graves complicaciones en el tratamiento operatorio del disco intervertebral es el síndrome doloroso posquirúrgico (del 5 al 15 % de los pacientes), que puede aparecer por varias causas como la ruptura de un disco adyacente, restos discales no extraídos, adherencias, necrosis avascular o condrosis vertebral, así como otras afecciones no diagnosticadas.15
Se recomienda ser muy cuidadosos en la selección de los casos con SCRL para su tratamiento quirúrgico,8 especialmente si se considera que al cuadro clínico de una compresión radicular, suelen añadirse alteraciones emocionales que pueden oscurecerlo; estos autores encontraron que los rayos X simples fueron útiles en sólo el 27 % de los casos, la TAC en el 22,2 %, la mielografía en el 78,5 % y la EMG en el 86,4 %, por lo que le dan más valor al cuadro clínico.
Los resultados del presente trabajo no concuerdan totalmente con los del estudio citado anteriormente ya que se encontró correlación en el 90 % de los casos con el diagnóstico clínico (lo que coincide con ellos), pero la coincidencia con la TAC es mucho mayor (80 %) que la encontrada en ese trabajo; algo menor es la encontrada con la mielografía (72 %) y muy superior con respecto a los resultados de la radiografía simple (52 %).
Según los resultados del presente trabajo, el 52 % de los pacientes obtuvieron finalmente una evaluación satisfactoria (excelente y buena), pero aún así los resultados regulares (28 %) y malos (20 %), obviando lo rígido del patrón de evaluación, demues-tran que en la práctica casi 1 de cada 2 operados por un SCRL no evoluciona todo lo favorablemente deseado; en esto coinciden todos los autores consultados.
Se recomienda operar sólo cuando fallen todos los métodos conservadores y salvo en casos con evidente compromiso neurológico o crisis intratables o muy repetidas, de forma que impidan el normal desenvolvimiento de sus funciones, no debe sugerirse el tratamiento quirúrgico. El alto índice de recidivas, en muchos casos con mejoría posoperatoria inmediata, pero con reaparición de los síntomas de forma mediata en todas las estadísticas, sugiere tratar los SCRL con más cautela que la que habitualmente se tiene.
Conclusiones
La correlación entre el diagnóstico clínico y los hallazgos operatorios de un disco lumbar herniado es alta, por lo que debe primar este diagnóstico sobre el realizado por los complementarios; la correlación entre lo encontrado en el quirófano y el diagnóstico planteado por la TAC y la mielografía, no obstante, es aceptable, mientras que es poco confiable el sugerido por el examen de los rayos X simple; además, en el diagnóstico topográfico debe prevalecer la valoración clínica, sobre la valoración realizada por los complementarios, que realizan sólo esa función.
Los resultados finales del tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar son alentadores sólo en 1 de cada 2 pacientes, por lo que a pesar de una correlación clinicoquirúrgica-patológica elevada, no es recomendable la discectomía de un disco herniado excepto en los casos imposibles de resolver por métodos no cruentos.
El hallazgo de núcleos pulposos patológicos en la inmensa mayoría de las biopsias demuestra la existencia de "enfermedades discales", pero no está necesariamente indicada por esto la resección del disco.
En el sexo masculino y las edades entre la cuarta y quinta décadas de la vida aparecen con más frecuencia pacientes aquejados de SCRL.
Summary
The correlation existing between the clinical diagnosis, the diagnosis by complementary tests (simple X-ray, CAT and myelography) and the transoperative findings of 100 patients operated on of lumbar disc herniation at the Orthopedics Service of the "Comandante Pinares" General Teaching Hospital, in San Cristóbal, from 1985 to 1994 (including both), is apporached in this paper. It was found a high correlation between the clinical diagnosis and the transoperative diagnosis, and adequate correlation between the diagnosis by CAT and myelography, and a less reliable correlation by simple X-ray. It was also proved that the final results of the surgical treatment in our casuistics are completely encouraging in only 1 out of 2 patients, which reaffirms the concept of operating on just when the bloodless treatment fails.
Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLA-CEMENT/ surgery; INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT// radiography; TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED; MYELOGRAPHY; LUMBOSACRAL REGION/pathology; LOW BACK PAIN/diagnosis.
Résumé
Un travail de corrélation entre le diagnostic clinique, le diagnostic par complémentaires (rayons X simple, TAC et myélographie) et les trouvailles trans-opératoires de 100 patients opérés, dû à une hernie lombo-discale, dans le Service dorthopédie de lhôpital général universitaire
"Comandante Pinares" de San Cristóbal, a étéréalisé entre
1985 et 1994 (tous les deux ans y compris). La hautecorrélation entre le diagnostic clinique et le diagnostic trans-opératoire, une corrélation adéquate entre le diagnostic par TAC et par myélographie, et aussi une corrélation moins fiable par radiographie simple sont été constatées; de même quon a vérifié que les résultats finals du traitement chirurgical dans notre experience ne sont que tout à fait encourageants en 1 patient sur 2, réaffirmant le concept de nopérer que des patients chez lesquels le traitement non sanglant ait échoué.
Mots clés: DÉPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/ /Chirurgie; DÉPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/ /radiographie; TOMOGRAPHIE COMPUTERISÉE PAR RAKONS X; MKÉLOGRAPHIE; RÉGION LOMBO-SACRÉE/ /pathologie; DOULEUR DE LA RÉGION LOMBAIRE/diagnostic.
Referencias Bibliográficas
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Recibido: 6 de junio de 1996. Aprobado: 11 de febrero de 1997.
Dr. Luis Escarpanter Buliés. Melones No. 507 entre Pérez y Santa Ana. Luyanó, municipio 10 de Octubre. Ciudad de La Habana, Cuba.
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD DE LA HABANA
Diagnóstico y evolución de la hernia discal
lumbosacra mediante el uso de técnicas
electrofisiológicas
DR. REMBERTO MARTÍNEZ SUÁREZ1 Y DR. MAHMOOD SHAKER AL-FALAHI2
Martínez Suárez R, Shaker Al-Falahi M. Diagnóstico y evolución de la hernia discal lumbosacra mediante el uso de técnicas electrofisiológicas. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):13-7.
Resumen
Se estudiaron 42 pacientes atendidos en nuestro centro con diagnóstico de hernia discal lumbosacra. A todos se les realizó electromiografía, onda F de nervio peroneo y reflejo H y a 15 de ellos, potenciales evocados somatosensoriales de nervio tibial posterior y de dermatomas L5 y S1. La sensibilidad de la electromiografía fue del 84,8 % con una especificidad del 57,6 %. Ésta se incrementó al 90,9 % al añadir los resultados de onda F y reflejo H. En contraposición, la especificidad de los potenciales evocados somatosensoriales fue de sólo 26,6 %. En el seguimiento evolutivo, la electromiografía fue más sensible en apreciar la mejoría de los cambios neurológicos en comparación con la onda F y el reflejo H. Se concluye que la electromiografía, en combinación con los estudios de onda F y reflejo H muestra una destacada sensibilidad e importante especificidad en el diagnóstico del síndrome compresivo radicular lumbosacro y es útil en el seguimiento evolutivo de estos pacientes. Los potenciales evocados somatosensoriales de nervio tibial y dermatómicos se recomiendan sólo como estudio alternativo y no como examen de rutina.
Descriptores DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ terapia; POTENCIALES SOMATOSENSORIALES EVOCADOS; ELECTROMIOGRAFIA/ métodos.
1 Especialista de II Grado en Neurofisiología. Jefe del Departamento de Electrodiagnóstico. 2 Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación.
Los estudios electrofisiológicos han probado ser útiles en la hernia discal lumbosacra cuando se quiere precisar la intensidad y la completa distribución de la afección nerviosa radicular.1-10 En el presente trabajo nos planteamos demostrar el valor diagnóstico de los exámenes neurofisiológicos más importantes referidos por la literatura, así como determinar el posible pronóstico en la evolución posterior al tratamiento quirúrgico, mediante el seguimiento prospectivo de un grupo de pacientes atendidos en nuestro Centro afectados de hernia discal lumbosacra.
Métodos
Nuestro universo de estudio lo constituye el examen prospectivo de 42 pacientes (24 hombres y 18 mujeres) con edad promedio de 41 años
(22-63), los cuales fueron clasificados clínicamente como aquejados de proceso compresivo radicular lumbosacro en los niveles L4-L5 (raíz medular L5) y L5-S1 (raíz medular S1). Todos los pacientes fueron tratados conservadoramente al inicio, entre las 2-4 semanas. Posteriormente 33 de ellos recibieron tratamiento quirúrgico, a 15 de los cuales se les realizó estudios evolutivos.
Los exámenes neurofisiológicos aplicados al grupo de estudio fueron:
1. Electromiografía (EMG).
2. Estudios de conducción nerviosa tardía: a) Onda F del nervio peroneo.
b) Reflejo H.
3. Potenciales evocados somatosensoriales (PESS) de nervio tibial posterior y dermatomas L5 y S1 (se realizó a 15 pacientes seleccionados aleatoriamente).
Los resultados del hallazgo quirúrgico fueron recogidos de acuerdo con el nivel de ubicación de la hernia discal con la finalidad de correlacionar estos hallazgos con los resultados de los estudios electrofisiológicos, los cuales fueron realizados mediante un electromiógrafo modelo Neurocid de fabricación cubana. Para el registro y estimulación eléctrica se utilizaron electrodos de agujas concéntrica y de estimulación bipolar de superficie marca Dantec, así como electrodos de aguja monopolar de confección nacional.
En los estudios de onda F, reflejo H y PESS dermatómicos se emplearon los criterios de normalidad que se utilizan en el Departamento de Electrodiagnóstico del Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
Para la reevaluación electrofisiológica de los pacientes que conforman nuestra muestra éstos fueron citados personalmente o por telegrama. De ellos asistieron sólo 15; 13 en un período comprendido entre los 2-5 meses del posoperatorio y 2 después de concluido el tratamiento conservador. Los pacientes fueron evaluados de acuerdo con la escala de puntuación propuesta por Shaker Al--Falahi obtenida mediante la comparación de los resultados de la EMG, onda F y reflejo H antes y después del tratamiento (Shaker Al-Falahi. Utilidad diagnóstica y pronóstica de los estudios electrofisiológicos en hernia discal lumbosacra [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Anexos 3 y 4] Ciudad de La Habana, 1996).
Resultados
El síndrome compresivo lumbosacro mostró una ligera mayor incidencia en el sexo masculino (57,1 %). El grupo de edad más afectado fue el de 31-40 años con 19 pacientes (45,2 %).
De las alteraciones electromiográficas observadas encontramos que el patrón de contracción aislado ocupó el primer lugar en 36 pacientes (85,7 %), seguido por la presencia de potenciales de desnervación (54,8 %) (tabla 1).
El reflejo H fue positivo en 26 pacientes (61,9 %) y negativo en 16 de ellos (38,1 %). La positividad se distribuyó según las variables estudiadas y predominó la ausencia de respuesta refleja observada en 17 pacientes (65,4 %) (fig. 1).
TABLA 1. Alteraciones electromiográficas y distribución de acuerdo con las raíces medulares afectadas
Alteraciones Pacientes electromiogrtáficas No.
%
Desnervación Sí 23 54,8
Patrón de contracción Aislado 36 85,7 Potencial de unidad motora Polifásicos 14 33,3 Diagnóstico de raíz afectada L5 9 21,4
S1 21 50
L5-S1 7 16,7
Ninguna 5 11,9
FIG. 1. Resultado del reflejo H según las variables estudiadas. Los estudios de la onda F resultaron positivos en 20 pacientes (47,6 %) y en la distribución de los criterios de positividad vemos que predominó la reducción de la velocidad de conducción de F (VCF) en 15 de ellos (37,7 %) y la latencia incrementada en 14 pacientes (33,3 %). La ausencia de la respuesta F se presentó en sólo 2 de los pacientes (4,7 %) (fig. 2).
La sensibilidad de la EMG en el diagnóstico de la hernia discal lumbosacra de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos fue de 84,8 % y este porcentaje se incrementó al 90,9 % cuando se le añadieron los resultados de la onda F y del reflejo H (figs. 3 y 4). Se reportaron resultados anormales de los PESS en 8 de los 15 pacientes (53,2 %) con hallazgo quirúrgico de hernia discal (2 del nervio tibial posterior, 2 del dermatoma L5 y 4 del dermatoma S1). Sin embargo la correlación respecto al nivel de afectación fue sólo obtenida en 4 pacientes (26,6 %) (fig. 5). Ausente 17 ( 65,4 % ) Amplitud reducida 6 ( 23, 07 % ) Latencia incrementada 3 ( 11,63 % ) 16 Reflejo H negativo ( 38,1 % ) Total : 42 pacientes Reflejo H positivo ( 61,9 % ) 26
FIG. 2. Resultados del estudio de onda F según las variables estudiadas. ( 84,8 % ) 19 14 ( 15,2 % ) 19 14 ( 33,4 % ) ( 57, 6 % ) Sensibilidad Especificidad EMG positivo Total : 33 pacientes
FIG. 3. Sensibilidad y especificidad de la EMG en el diagnóstico quirúrgico.
FIG. 4. Sensibilidad acorde al diagnóstico quirúrgico del EMG+ reflejo H+ onda F.
( 46,8 % ) 7 8 ( 53, 2 % ) Sensibilidad 11 PESS positivo 4 , ( 26,6 % ) ( 73,4 % ) PESS positivo Especificidad Total : 15 pacientes
FIG. 5. Sensibilidad y especificidad del PESS con el diagnóstico quirúrgico. Onda F positiva ( 47,6 % ) 20 Velocidad de conducción de onda F reducida 15 ( 37,7 % ) Latencia incrementada 14 ( 33,3 % ) Ausente 2 ( 4,7 % ) Onda F negativa ( 52,4 % ) 22 30 ( 90,9 % ) 3 ( 9,1 % ) Total : 33 pacientes EMG + REFLEJO H + ONDA F POSITIVOS
De los 15 pacientes evolucionados durante 2 y 5 meses posteriores a la cirugía o a la conclusión de la terapéutica conservadora, acorde con el grado de puntuación para EMG antes y después del tratamiento, se halló que 9 tuvieron mejoría (antes<después) para un 60,0 %, 6 se mantuvieron iguales (antes = después) con un 40,0 % y ninguno de ellos empeoró (antes > después).
De acuerdo con los grados de puntuación encontramos que, paradójicamente, en el reflejo H y la onda F antes y después del tratamiento, 9 de los pacientes permanecieron con el mismo grado de lesión radicular (60,0 %) e incluso 4 mostraron valores inferiores (26,6 %). Solamente en 2 pa-cientes (13,3 %) se observó normalización de acuerdo con los resultados evolutivos del reflejo H y la onda F (tabla 2).
TABLA 2. Comparación según grados de puntuación para EMG, reflejo H y onda F antes y después del tratamiento (2-5 meses)
(n=15) EMG Reflejo H
Onda F
Grados de puntuación No. % No. % No. % Antes = Después 6 40 9 60 9 60 Antes < Después 9 60 2 13,3 2 13,3 Antes > Después 0 0 4 26,6 4 26,6
Total 15 100 15 100 15 100
Discusión
El patrón de reclutamiento aislado fue la alteración más común encontrada en la EMG, seguida por los signos de desnervación, pero su presencia es menos específica que la de estos últimos y acompaña casi siempre a los cuadros de lesiones neurogénicas, sean radiculares o no.3
La variable de mayor positividad en el reflejo H fue la ausencia de respuesta, por lo cual pudiera inferirse que en la radiculopatía compresiva de S1 predominó el hallazgo de daño axonal, motor y/o sensitivo.
Por otra parte, en la afectación radicular de L5 en correspondencia con los resultados del estudio de onda F del nervio peroneo, donde las variables predominantemente alteradas fueron la pro-longación de las latencias y disminución de la VCF, esta alteración es compatible con la lesión mielínica de los axones motores, lo cual concuerda con la literatura revisada.4,5,8
La electromiografía mostró una alta sensibilidad en el diagnóstico de hernia discal lumbosacra (84,8 %) y una llamativa especificidad (57,6 %) similar a lo encontrado por otros autores.1,3
Es de destacar que al añadir los resultados de la onda F y reflejo H se aumentó la sensibilidad de la EMG en el diagnóstico del síndrome compresivo radicular de las raíces medulares L5 y S1, lo que confirmó la importancia de aplicar este conjunto de estudios para el diagnóstico topográfico en la afección discal lumbosacra, en correspondencia con nuestros reportes y el de otros autores consul-tados.2,5,8,9
Los exámenes de potenciales evocados somatosensoriales (PESS) fueron positivos en 8 de los 15 pacientes seleccionados de la muestra. Sin embargo, el hecho de que en sólo 4 de ellos el resultado fue compatible con los hallazgos quirúrgicos, nos hace recomendar que éstos no deben ser utilizados de rutina en el diagnóstico topográfico de los procesos compresivos radiculares, pues su ejecución requiere de más tiempo y molestias al paciente y sus resultados no son más efectivos que los obtenidos por los otros métodos electrofisiológicos convencionales; sólo deben indicarse cuando estos últimos no sean concluyentes o normales, a pesar de persistir un cuadro de compromiso radicular. Estos criterios coinciden con lo planteado por algunos de los autores consultados, que refieren que los hallazgos de los PESS no son específicos y no deben ser utilizados como rutina,11,12 en contraposición a otros autores que recomiendan los estudios de los PESS dermatómicos como útiles en el diagnóstico de radiculopatía lumbosacra.7,10,13
En el seguimiento evolutivo de nuestros pacientes entre los 2-5 meses después del tratamiento quirúrgico o conservador, hallamos que en relación con las alteraciones en los patrones del EMG, sobre todo causadas por la presencia inicial de potenciales de desnervación, los pacientes en su mayoría demostraron comparativamente mejora del cuadro clínico y electromiográfico; sin embargo, en los hallazgos de los estudios de onda F y reflejo H éstos mostraron poco cambio e incluso empeoramiento de los resultados evolutivos. Pudiéramos justificar esta observación con el hecho de que los cambios anormales de la onda F y del reflejo H son progresivos y pueden perdurar un tiempo largo, aún no bien definido, acorde con lo citado por Daube,1 por lo cual éstos no deben recomendarse en el seguimiento evolutivo posquirúrgico de los pacientes, a no ser que exista
la posibilidad de otra hernia discal en segmentos vecinos.
Summary
42 patients who were served in our center with the diagnosis of lumbosacral disk herniation were studied. All of them underwent electromyography, F-wave of the perineal nerve and H-reflex. The somatosensory evoked potentials of the posterior tibial nerves and of L5 and S1 dermatomes were obtained. The sensitivity of electromyography was 84.8 % with 57.6 % of specificity. This rose to 90.9 % on adding the results of F-wave and H-reflex. The specificity of the somatosensory evoked potentials was just 26.6 %. In the evolutive follow-up, the electromyography proved to be more sensitive to appreciate the improvement of the neurological changes compared with F-have and H-reflex. It was concluded that electromyography combined with the studies of F-wave and H-reflex shows a significant sensitivity and an important specificity in the diagnosis of lumbosacral radicular compression syndrome, and that it is useful in the evolutive follow-up of these patients. The somatosensory evoked potentials of the tibial nerve and of the dermatomes are only recommended as an alternative study and not as a routine examination.
Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLA-CEMENT/ theraphy; EVOKED POTENTIALS, SOMA-TOSENSORY; ELECTROMYOGRAPHY/methods.
Résumé
Dans notre centre, 42 patients avec un diagnostic de hernie discale lombo-sacrée ont été étudiés. Une élec-tromyographie, une onde F du nerf péroner et un réflexe H sont pratiqués sur tous, et despotentiels évoqués somatosensoriels du nerf postérieur du tibia etdes dermatomes L5 et S1 sur 15 dentre eux. La sensibilité de lélectromyographie a été de 84,8 %, avec une spécificité de 57,6 %. Celle-ci a aumenté à 90,0 %, en ajoutant les résultats de londe F-et du réflexe H. Par contre, la spécificité des potentiels évoqués somatosensoriels na été que de 26,6 %. Au suivi évolutif, lélectromyographie a été plus sensible en appréciant lamélioration deschangements neurotiques comparée à londe F et au réflexe H. On a conclu que lélectromyograhie, combinée aux études de londe F et du réflexe H, montre une sensibilité remarquable et une spécificité importante dans le diagnostic du syndrome compressif radiculaire lombo-sacré, et il est utile au suivi évolutif de ces patients. Les potentiaels évoqués somatosensoriels du nerf tibial et dermique ne sont conseillés que comme une étude alternative et non comme un examen de routine.
Mots clés: DÉPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/ thérapie; POTENTIELS SOMATOSENSORIELS ÉVOQUÉS; ELECTROMKOGRAPHIE/méthodes.
Referencias Bibliográficas
1. Daube JR. Electrodiagnostic studies in radiculophathies. Curso dictado por la Asociación Americana de Electrodiagnóstico y Electromiografía (AAEE). Americ Assoc Electromy Electrodiag 1985; Course A:37-43. 2. Fisher MA. F response latency determination. Muscle
Nerve 1982;5:730-4.
3. Aminoff MJ, Goodin D, Parry G, Bárbaro N, Weinstien PH, Rosemblum M. Electrophysiologic evaluation of lumbosacral radiculopathies: electromyography, late responses and somatosensory evoked potentials. Neurology 1985;35:1514-8.
4. Sabbahi M, Kalil M. Segmental H-reflex studies in upper and lower limbs of patients with radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:223-7.
5. Braddom R, Jhonson E. Standardization of H-reflex and diagnostic use in S1 radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 1974;55:161-6.
6. Katifi H, Sedgwick E. Somatosensory evoked potential from posterior tibial nerve and lumbosacral dermatomes. Electroencephal Clin Neurophys 1986;69:249-50. 7. . Evaluation of the dermatomal somatosensory
evoked potential in the diagnosis of lumbosacral root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1204-10.
8. Martínez Suárez R, Burguet Lago ME. Estudio normativo del reflejo H: valor diagnóstico en el síndrome compresivo radicular de S1. Rev Cubana Ortop Traumatol 1992;6(1):31-6.
9. Martínez Suárez R, Burguet Lago ME, Martínez Sarda G. Study of F-Wave in the lumbosacral radicular compression syndrome: comparison of two methods. Rev Cubana Ortop Traumatol 1995;(1-2):48-54. 10.Eisen A, Hoirch M, Moll A. Evaluation of radiculopathies
by segmental stimulation and somatosensory evoked potentials. Can J Neurol Sci 1983;10:178-82. 11. Vogel P, Vogel H. Somatosensory cortical potentials
evoked by stimulation of leg nerves: analysis of normal values and variability; diagnostic significance. J Neurol 1982;228:97-111.
12.Kimura J. Abuse and misuse of evoked potentials as a diagnostic test. Arch Neurol 1985;42(1):78-80. 13.Pop P, Oepkes C, Notermans S, Vlek N, Stegeman D.
Dermatomal somatosensory evoked potentials of the lumbar and cervical roots. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1988;238:22-7.
Recibido: 18 de abril de 1998. Aprobado: 18 de junio de 1998.
Dr. Remberto Martínez Suárez. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Avenida 51 No. 19603, entre 196 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana, Cuba.
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD DE LA HABANA
Tratamiento quirúrgico de la hernia discal cervical
por vía anterior (artrodesis intersomática)
DRA. HILDA ELENA ROCHE EGÜES,1 PROF. DR. CM. RODRIGO ÁLVAREZ CAMBRAS,2 DR. ARTURO LÓPEZ
ÁLVAREZ3 Y DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN1
Roche Egües HE, Álvarez Cambras R, López Álvarez A, Marrero Riverón LO. Tratamiento quirúrgico de la hernia discal cervical por vía anterior (artrodesis intersomática). Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):18-23.
Resumen
1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. 3 Especialista de I Grado en Ortopedia Y Traumatología. Profesor Asistente.
La elevada frecuencia de pacientes con trastornos cervicales que refieren dolor como síntoma fundamental, nos ha llevado al estudio de una de las afecciones de esta porción de la columna, cuya diferenciación de otras enfermedades en muchas ocasiones resulta difícil: la hernia discal cervical.
Desde el punto de vista clínico esta afección se hace interesante por el cuadro sintomático tan variado que presenta y por las limitaciones que éste le impone al individuo.1
Nos disponemos a presentar un estudio retrospectivo de los pacientes con hernia discal cervical tratados quirúrgicamente en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
Métodos
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País", codificados
con el diagnóstico de hernia discal cervical durante el período comprendido desde enero de 1985 hasta diciembre de 1994.
La muestra quedó constituida por los pacientes a los que se les realizó tratamiento quirúrgico (artrodesis intersomática por vía anterior); la información necesaria se tomó de las historias clínicas y se escribió en un modelo de recogida de datos.
Los resultados del tratamiento quirúrgico se evaluaron siguiendo la metodología que tiene en consideración el estado del paciente después de operado y que ha sido diseñada en nuestro hospital:
Dolor
Desaparece 10
Continúa mejorando 7
Continúa igual 3
Empeora 0
Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes con hernia discal cervical tratados quirúrgicamente en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País", desde enero de 1985 hasta diciembre de 1994, mediante la técnica de artrodesis intersomática por vía anterior, utilizándose el injerto autólogo de cresta ilíaca por el método de Robinson-Smith. Los niveles de afección más frecuentes se presentaron en los espacios C5-C6 y C6-C7. Los mejores resultados se observaron en los pacientes entre 30 y 39 años y los pobres, en aquéllos cuyas edades oscilaban entre 40 y 59 años. Todos los pacientes del sexo masculino tuvieron resultados satisfactorios con esta técnica, mientras que en el femenino fueron pobres en la mitad de los casos. Los resultados evaluados como pobres se observaron en aquellos pacientes con un tiempo de evolución prequirúrgica entre 4 y 6 años.
Fuerza muscular Recuperada 5 Mejorada 3,5 Igual 1,5 Empeora 0 Sensibilidad Recuperada 5 Mejorada 3,5 Igual 1,5 Empeora 0 Movilidad de cuello Recuperada 5 Mejorada 3,5 Igual 1,5 Empeora 0 Complicaciones Ausentes 3
Desaparece sin secuelas 2 Con secuelas permanentes 0 Situación laboral
Reincorporación al mismo
trabajo 2
Se traslada 1
Se jubila 0
Los resultados finales fueron evaluados de acuerdo con la puntuación siguiente:
Bueno 35 a 28 puntos
Regular 27,9 a 21 puntos Pobre menos de 21 puntos
Los resultados buenos y regulares se consideran satisfactorios y los pobres, no satisfactorios.
Se empleó el test de Chi cuadrado para determinar si existía asociación entre:
• Edad y niveles de la afección.
• Edad y resultados.
• Nivel de la afección y resultados.
• Tiempo de evolución prequirúrgica y resultados.
• Sexo y resultados.
TABLA 1. Resultados según la edad
Edad (años) 30-39 40-49 50-59 60-69 Total Resultados Pacientes % Pacientes % Pacientes % Pacientes % Pacientes
% Bueno 3 50 4 57,1 1 50 1 100 9 56,2 Regular 3 50 2 28,6 - - - - 5 31,2 Pobre - - 1 14,3 1 50 - - 2 12,5 Total 6 100 7 100 2 100 1 100 16 100 Porcentaje - 37,5 - 43,8 - 12,5 - 6,2 - 100
Fuente: Historias clínicas.
El nivel de significación fue 95 % (p < 0,05).
Resultados
La mayoría de nuestros pacientes se encontraban entre los 30 y 39 años (6 pacientes) y entre los 40 y 49 años (7 pacientes). No existieron pacientes por debajo de los 30 años de edad (tabla 1).
Existió predominio franco del sexo masculino, pues sólo se presentó la enfermedad en 4 pacientes del sexo femenino, en una proporción de 3:1 (fig. 1). Los niveles de afección predominantes en nuestros pacientes fueron los espacios C5-C6 y C6--C7, al hacer una sumatoria individual de todas las hernias discales (C5-C6=9 y C6-C7=9) (tabla 2).
Como complicaciones inmediatas se presentó 1 paciente con una disfonía transitoria. En las posquirúrgicas tardías tuvimos 1 paciente con reabsorción del injerto.
Nuestros resultados fueron satisfactorios en 14 pacientes, de éstos, 9 buenos y 5 regulares. Sólo 2 pacientes se evaluaron con resultados pobres.
El 100 % de los pacientes entre los 30 y 39 años tuvieron resultados satisfactorios, entre los 40 y 49 años se presentó 1 de los evaluados de pobre (14,3 %) y el otro, entre 50 y 59 años (50 %) (tabla 1).
Todos los pacientes del sexo masculino presentaron resultados satisfactorios (58,3 % buenos y 41,3 % regulares). Sin embargo, el 50 % de las mujeres tratadas quirúrgicamente con esta técnica tuvieron resultados pobres (fig. 1).
Según el nivel operado (tabla 2), los resultados pobres se presentaron en el espacio C5-C6 (14,3 %) y en el 25 % de los pacientes afectados conjuntamente de los espacios C6-C7 y C7-T1.
Del total de los 9 pacientes con buenos resultados el 44,5 % (4 pacientes) tenían menos de un año de evolución prequirúrgica, el 33,3 % (3 pa-cientes) entre 1 y 3 años, y el 22,2 % (2 papa-cientes)
TABLA 2. Resultados según el nivel de la afección
Nivel C5-C6 C6-C7 C5-C6 y C6-C7 C6-C7 y C7-T1 Total
Resultados Pacientes % Pacientes % Pacientes % Pacientes % Pacientes %
Bueno 3 42,8 2 66,7 2 100 2 50 9 56,2
Regular 3 42,8 1 33,3 - - 1 25 5 31,2
Pobre 1 14,3 - - - - 1 25 2 12,5
Total 7 100 3 100 2 100 4 100 16 100
Porcentaje - 43,7 - - 18,7 12,5 - 25 - 100
Fuente: Historias clínicas.
(50%) (58,3 %) (50%) (41,7%) 2 7 2 5 Pobre Regular Femenino Masculino Bueno Bueno
FIG. 1. Resultados según sexo.
con 4 a 6 años de evolución. Los pacientes con resultados pobres estuvieron entre 4 y 6 años de evolución sintomática antes de operarse (fig. 2).
Bueno (n=9) Regular (n=5) Pobre (n=2) < de 1 1 a 3 4 a 6 44,5% 4 3 2 2 3 0 n=16 0 0 2 33,3% 22,2% 40% 60% 56,3% 31,2% 12,5% 0% 0% 0% 100%
FIG. 2. Resultados según tiempo de evolución prequirúrgico.
Discusión
Los discos cervicales herniados aparecen predominantemente en varones con una incidencia máxima en la tercera y cuarta décadas de la vida.1-5 Los pacientes de nuestra serie coinciden en cuanto a edad y sexo con lo planteado internacionalmente. El 95 % de las lesiones discales cervicales tienen lugar en el 5to. y 6to. espacios (C5-C6 y C6-C7).6-10 En nuestra casuística, aunque predomina la afección de estos niveles, el porcentaje es menor (82 %) y sin relación estadística entre la edad y los niveles de la afección (p > 0,05). Esta localización frecuente de la hernia discal cervical coincide con los lugares de movilidad máxima de dicha porción de la columna.1,11
El abordaje quirúrgico de la columna cervical por vía anterior que fue realizado en nuestros pacientes para llevar a cabo la artrodesis intersomática, tiene las ventajas siguientes:11 1. Se puede llegar al piso del conducto vertebral sin
necesidad de replegar la médula espinal.
2. Se puede establecer la estabilidad de la columna si la cirugía o la enfermedad debilitaron los ligamentos de sostén.
3. Está reducida la exposición espinal y por lo tanto las posibilidades de dañar dicha estructura. 4. Los agujeros de las raíces nerviosas pueden abrirse
mediante distracción de la vértebra y la fusión intersomática mantiene la altura del espacio intervertebral.
5. La colocación del paciente en posición y su preparación es menos complicada.
6. En la mayoría de los casos el posoperatorio puede ser menos doloroso; la deambulación y la movilidad comienzan más temprano.
Las principales indicaciones12 para el tratamiento de la enfermedad discal son:
1. Fracaso del tratamiento conservador. 2. Déficit neurológico creciente.
3. Mielopatía cervical progresiva.
En la mayoría de los pacientes la indicación está dada por la persistencia del dolor.12
Se empleó el injerto autólogo de hueso ilíaco según el método de Robinson y Smith,13 que brinda una mayor estabilidad de la columna cervical; la extracción del injerto es pequeña, lo que ocasiona al paciente mínimo de molestias y, por otra parte, disminuye la posibilidad de rechazo del organismo a dicho injerto.
Además de practicar siempre la artrodesis intersomática se le colocó a todos los pacientes una inmovilización con minerva, que es la más apropiada porque logra una inmovilización más completa del cuello, permite las curaciones de las heridas con facilidad y le brinda más seguridad y sostén al cuello del paciente, lo que le permite deambular más rápidamente, venciendo así él mismo los temores del posoperatorio inmediato.3
No hubo que lamentar en nuestra estadística ningún accidente operatorio. Se presentó una alteración funcional transitoria de importancia causada por las maniobras operatorias: la lesión del nervio laríngeo inferior. Esta es la complicación más
temida por ser la más frecuente; en general el tono normal de la voz se recupera en pocos días.4
En 1 de nuestros pacientes se produjo la reabsorción del injerto. Esta complicación puede significar la reaparición de los síntomas de compresión radicular.
La expulsión del injerto es la más temida de las complicaciones posoperatorias tardías, por lo menos a juzgar por los datos bibliográficos,6,8,14,15 lo que justifica en gran parte las precauciones y las medidas de inmovilización externa que habitualmente se aconsejan después de la intervención. En nuestra casuística no se presentó esta complicación.
Las manifestaciones subjetivas que se pueden presentar en el posoperatorio (adormecimiento, calambres, dolor) por lo general desaparecen varias semanas después de la intervención.11
La técnica de fusión espinal cervical descrita por Robinson y Smith ha demostrado ser un tratamiento relativamente seguro y efectivo para pacientes con dolor en el cuello y en el brazo, refractarios a otros tratamientos provocados por enfermedad discal cervical.11 El 87,4 % de nuestros pacientes tuvo resultados satisfactorios; independientemente de la edad; es decir, que la edad no influye en los resultados que estamos dando (p > 0,05).
De Palma, Rothman y otros11 indican 281 pa-cientes con resultados satisfactorios en el 92 % y otros autores tienen semejanzas con los resultados de éstos.5,8,9,13,14,16
Con respecto al sexo y los resultados finales, se han obtenido pobres resultados en las mujeres pues es frecuente encontrar en este sexo otras lesiones asociadas como causas de cervicobraquialgias, como el espasmo del escaleno anterior.10,15 Estudios en pacientes operados de hernia discal evidencian electrofisiológicamente el síndrome del túnel del carpo en algunos de éstos.17 En los pacientes de nuestra muestra el sexo influye significativamente en los resultados obtenidos (p < 0,05).
En nuestra serie el nivel operado no influye en los resultados (p > 0,05). Las fusiones múltiples evolucionan tan bien como las fusiones en un solo nivel.11 No tenemos suficientes datos que hablen a favor de la evaluación del paciente en dependencia del nivel donde se realice la operación; pero en algunos estudios revisados pudimos notar que los resultados pobres pueden tener lugar en cualquier espacio.8,11,13,18
La historia natural del proceso patológico debe ser de conocimiento por el médico tratante que aconseja a su paciente la extirpación de un disco
cervical. En general aquellos individuos con protrusión aguda, con un fuerte componente de radiculitis y un déficit neurológico bien definido, responden bien a la descompresión de la raíz nerviosa.
En los pacientes con degeneración discal crónica, con fuertes antecedentes de dolor y síntomas referidos en la extremidad superior sin signos de compresión radicular, la cirugía ofrece resultados menos seguros.11
Tomando como nivel de significación el 95 %, no existió relación estadística significativa entre los resultados y el tiempo de evolución prequirúrgica (p > 0,05); no obstante, para el 90 % de los pacientes existió dicha relación (p = 0,08).
Con menos tiempo de evolución sintomática preoperatoria se obtuvieron mejores resultados. La degeneración discal que progresa con el tiempo seguida por un proceso reactivo con producción de osteofitos, cambios en las articulaciones de Lushka y cambios severos en las articulaciones apofisarias, tiene particular significación si reducen la luz de los agujeros intervertebrales comprimiendo su contenido, y así influyen negativamente en los resultados del tratamiento quirúrgico.11
Conclusiones
1. El sexo más afectado fue el masculino.
2. La hernia discal cervical se presentó con mayor frecuencia en adultos con edad laboral, entre los 30 y 49 años de edad.
3. Los niveles de afección más frecuentes se presentaron en los espacios C5-C6 y C6-C7. 4. Las complicaciones presentadas fueron la parálisis
transitoria del nervio laríngeo inferior, y la reabsorción del injerto, en un paciente respectivamente.
5. Los mejores resultados se presentaron entre los 30 y 39 años y los pobres entre los 40 y 59 años. 6. Todos los pacientes del sexo masculino tuvieron resultados satisfactorios con esta técnica; no ocurrió igual en el femenino, en el que la mitad tuvo resultados pobres.
7. Los resultados evaluados como pobres se observaron en aquellos pacientes con un tiempo de evolución prequirúrgica entre 4 y 6 años.
Summary
It was conducted a retrospective study of the patients with cervical soft disc herniation surgically treated at the "Frank
País" International Scientific Orthopedic Center, from January,
1985, to December, 1994, using the intersomatic arthrodesis technique by anterior approach and the autologous graft of the iliac crest by the Robinson-Smiths procedure. The most frequent levels of affection were observed in the C5-C6 and C6-C7 spaces. The best results were attained in patients aged 30-39, and the poor ones among those between 40 and 59 years old. All the males had satisfactory results with this technique, whereas half of the females had poor results. Those results evaluated as poor were found in patients with a presurgical evolution time from 4 to 6 years.
Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/ /surgery; ARTHRODESIS/methods.
Résumé
Une étude rétrospective des patients avec hernie cervico-discaletraités chirurgicalement dans le Complexe scientifique orthopédique international "Frank País" au moyen de la technique darthrodèse intersomatique par voie antérieure, en utilisant le greffon autologue de crête iliaque à laide de la méthode de Robinson-Smith, a été réalisée depuis janvier 1985 jusqua décembre 1994. Les niveaux daffection plus fréquents ont été présentés dans les espaces C5-C6 et C6-C7. Les meilleurs résultats ont été constatés chez des patients âgés entre 30 et 39 ans, et les faibles, chez ceux dont leur âge oscillait entre 40 et 59 ans. Tous les patients du sexe masculin ont-atteint des résultats satisfaisants avec cette technique; alors quils ont été faibles en moitié des cas chez le sexe féminin. Les résultats évalués en tant que faibles ont été relévés chez des patients avec un délai dévolution pré-chirurgicale entre 4 et 6 ans.
Mots clés: DEPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/ /chirurgie; ARTHRODÉSE/méthodes.
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Recibido: 20 de abril de 1998. Aprobado: 5 de mayo de 1998.
Dra. Hilda Elena Roche Egües. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País", Avenida 51 No. 19603, entre 196 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana, Cuba.
HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE "JUAN MANUEL MÁRQUEZ". CIUDAD DE LA HABANA
Ciatalgia nocturna: osteoma osteoide del sacro
DR. JOSÉ A. LUTFI ORANTES,1 DR. ALBERTO IBIETATORREMENDÍA BASTERRECHEA,2 DR. RAÚL LORIÉ
GONZÁLEZ2 Y DRA. MARITZA GARCÍA TORRES3
Lutfi Orantes JA, Ibietatorremendía Basterrechea A, Lorié González R, García Torres M. Ciatalgia nocturna: osteoma osteoide del sacro. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):24-7.
Resumen
Se presenta una paciente de 10 años de edad con ciatalgia nocturna del miembro inferior, a la que se le diagnosticó un osteoma osteoide del sacro, después de realizarle estudios complementarios como tomografía axial computadorizada (TAC), gammagrafía y rayos X de columna lumbosacra. Con la exéresis de la lesión se logró la desaparición de los síntomas y la curación de la paciente.
Descriptores DeCS: OSTEOMA OSTEOIDE/diagnóstico; SACRO/cirugía; LUMBALGIA.
1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Municipio de Salud. La Lisa. Ciudad de La Habana. 2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
3 Especialista de I Grado en Neurocirugía Pediátrica.
En 1935 Jaffe1 describió por primera vez el osteoma osteoide (00), pero su localización en el sacro ha sido poco reseñada en la literatura.2-6 Cameron fue el primero en publicarlo en 19542 y posteriormente en 1986, Campanacci y otros estudian y publican una serie de pacientes portadores de 00 en el sacro, así como también García Alonso y otros en 1989.4
Nosotros presentamos una inusual ciatalgia nocturna del miembro inferior izquierdo, en una niña, provocada por la compresión del tumor sobre la raíz S1.
Presentación clínica
Se trata de una paciente de 10 años de edad, blanca, con historia de buena salud y que desde hace 4 meses comienza con dolor en el miembro inferior izquierdo que aparece a media noche en forma de ciatalgia y que sólo logra el alivio con el uso de aspirina y no de otro analgésico. Se mantiene indolora y realiza las actividades propias de su edad durante el resto del día.
Al examen físico, como datos positivos encontramos: a la inspección, discreta atrofia de la musculatura del muslo izquierdo, limitación de la flexión del tronco y dolor a la palpación de la región lumbosacra, Lassegue positivo en el miembro inferior izquierdo a los 30 ° y contralateral positivo a los 60 °, reflejos aquiliano y medio plantar discretamente disminuidos en el miembro inferior izquierdo.
Se indican exámenes complementarios como: rayos X de la columna lumbosacra, TAC de la región lumbosacra, gammagrafía ósea y exámenes de sangre; éstos aportan en los rayos X anomalía no precisada del arco posterior de S2; en la TAC se observa en el arco posterior de S2 aumento del grosor al nivel del izquierdo con área osteolítica (nicho) de éste. La gammagrafía nos muestra un marcado acúmulo del radiofármaco en la zona del arco posterior de S2; todos los exámenes hematológicos son normales (figs. 1, 1a y 2).
Nos planteamos un osteoma osteoide del arco posterior de S2 que comprime la raíz de S1. Se realiza el acto quirúrgico con exéresis en bloque de la lesión tumoral en el hemiarco izquierdo de S2.
FIGS. 1 Y 1A. Rayos X de columna lumbosacra en vistas anteroposteriores donde se aprecia la alteración del arco posterior del sacro izquierdo.
FIG.2.Tomografía axial computa-dorizada (TAC) del sacro donde se observa la presencia del osteoma osteoide del lado izquierdo en el arco posterior
El informe anatomopatológico confirma la total escisión de la lesión (nicho), lo que ratifica el diagnóstico de osteoma osteoide.
La paciente se ha mantenido asintomática y con buena evolución desde el posoperatorio inmediato y durante los 3 meses posteriores.
Discusión
En la consideración de esta paciente debemos señalar que la forma de inicio de una ciática como
síntoma doloroso hizo sospechar al médico que la consultó por primera vez, en el posible tumor intrarraquídeo de origen intra o extradural, por lo que se le realizó una mielografía, la cual fue normal, así como estudios electromiográficos. Fue dada de alta con tratamiento sintomático, pero a pesar de esto la paciente continúa con dolor y es traída a nuestra consulta, donde se llegó al diagnóstico, tomando en consideración el dato del dolor nocturno y el alivio con el uso de la aspirina. Sin embargo, debemos señalar que la ciática es producto de la compresión del tumor sobre la raíz S1, objetivamente