LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
PULGARIZACIÓN HOMOLATERAL DEL DEDO
ÍNDICE EN AGENESIA DE L DEDO PULGAR DE
LA MANO DERECHA
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA DE MANO.
AUTOR:
Iván Villalobos G. Médico Cirujano
TUTOR ASESOR METODOLÓGICO
J. J. CAMARILLO M. Haydee Casanova Lemoine
Doctor en Ciencia Médicas Doctor en Ciencia Médicas
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Este jurado aprueba el trabajo especial de tesis titulado PULGARIZACIÓN
HOMOLATERAL DEL DEDO ÍNDICE EN AGENESIA DEL DEDO PULGAR DE LA MANO DERECHA. Que el
Médico Cirujano IVÁN VILLALOBOS GALICIA C.I.: 3.779.549 presenta para optar al título de especialista en Cirugía de Mano. Maracaibo: _______________________________ Jurado: __________________________________ C.I.: Jurado: __________________________________ C.I.: Jurado: __________________________________ C.I.:
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DEDICATORIA
A mis padres, por no solo haberme dado el ser, sino también por haber sido la fuerza que me ha impulsado a seguir adelante y superarme.
iv RESUMEN
Iván Villalobos - Galicia. PULGARIZACIÓN HOMOLATERAL DEL DEDO
ÍNDICE EN AGENESIA DEL DEDO PULGAR DE LA MANO DERECHA. Maracaibo, Universidad del Zulia, Facultad de Medicina,
2001. v 36 h. (Trabajo especial de grado). La restitución en lo posible de la funcionalidad de la mano que carece de dedo pulgar bien sea como condición congénita o adquirida presenta varias alternativas de tratamiento, siendo la vulgarización del dedo índice, de la mano afectada, una de ellas. Se presenta un caso de agenesia del dedo pulgar de la mano derecha en un preescolar de 5 años, con intervención quirúrgica previa no satisfactoria, al que se le practico vulgarización homolateral del dedo índice, con éxito restableciéndose la funcionalidad de la mano afectada y con estabilización emocional del paciente.
v
LISTADO DE FOTOGRAFÍAS
FOTO # 1 Mano con agenesia de pulgas vista dorsal y palmar
FOTO # 2 Radiología Convencional de la mano con agenesia de pulgar
FOTO # 3 Radiología Convencional de mano con agenesia de pulgar
FOTO # 4 Disección de paquete vasculonervioso lado radial del 2º dedo
FOTO # 5 Paquete vasculonervioso lado radial del 2º dedo
FOTO # 6 Paquete vasculonervioso del lado radial del 2º dedo mayor acercamiento
FOTO # 7 Osteosíntesis carpometacarpiana
FOTO # 8 Osteosíntesis carpometacarpiana mayor acercamiento
FOTO # 9 Valoración de integridad vascular
FOTO # 10 Post-operatorio mediato cara dorsal de mano pulgarización de índice
FOTO # 11 Post-operatorio mediato cara palmar de mano con pulgarización de índice
FOTO # 12 Post-operatorio mediato
FOTO # 13 Vista dorsal d e mano pulgarización (post operatorio)
FOTO # 14 Radiología convencional de mano con índice pulgarizado
FOTO # 15 Radiología convencional a mayor acercamiento de mano con índice pulgarizado
FOTO # 16 Post operatorio tardío de mano con índice pulgarizado
FOTO # 17 Rehabilitación: Prensión de fuerza
vi CONTENIDO Pág. Introducción... 1 Historia Clínica... 2 Procedimiento... 4 Evolución y Control... 5 Comentarios... 6 Bibliografía... 9 Fotogra fía... 11
INTRODUCCIÓN
La mano del ser humano posee 5 dedos de los cuales el segundo (índice), el tercero (medio), el cuarto (anular) y el quinto (meñique) poseen movimientos idénticos, mientras que el primer dedo (pulgar goza de independencia y movilidad excepcionales y características gracias a su doble aparato muscular uno largo que se origina en el antebrazo representado por músculos flexores , abductores y extensores y el otro corto que situado en la región palmar de la mano, en su extremo proximal y radial, denominado eminencia tenar y gracias así mismo a la hidartrosis en encaje recíproco existente entre el trapecio y el primer metacarpiano que amplia sus movimientos, sobre todo en oposición, al girar los huesos escafoideum y trapezim sobre el hueso trapezoideum.
La columna del pulgar representada por los huesos escafoideum— trapezium —- primer metacarpiano según Diston, es indispensable para la oposición completa del pulgar.
El conjunto de movimientos efectuados por la mano con la intención de asir objetos es el fin último de éste, se denomina prensión y requiere bien sea esta de fuerza o delicada, la constitución de la pinza, de rama larga o corta, curva o plana, para lo cual la interacción activa del dedo pulgar, es indispensable de tal forma que la ausencia de este dedo bien sea congénita o adquirida debe corregirse para otorgar a la mano en lo posible integridad de su función.
Para lo cua l se ha determinado 3 métodos básicos 1-2-3 el primero consistente en reimplantar el segundo dedo del pies del lado de la mano afectada en posición anatómica del pulgar y la tercera consistente en alargamiento con tutores externo y tornillos de distracción, el segundo y
tercer método son utilizados en pérdida del dedo pulgar 5-6, la mas de las
veces por traumatismos, debido a que estas amputaciones traumática generalmente van acompañadas de lesiones titulares vecinas sobre todo por machacamiento, la primera de ella es decir la pulgarización del dedo índice es utilizada en agenesias de pulgar sobre todo las acompañadas de hipoplasia o aplasia de eminencia tenar.
El presente trabajo reporta un caso de agenesia de pulgar de mano derecha en su preescolar de 5 años, con osteotomía del metacarpiano y rotación interna del índice previa y con dedo índice afuncional.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente de 5 años de edad con agenesia de pulgar y eminencia tenar de la mano derecha, que es llevado a consulta 1 año después de habérsele realizado una intervención quirúrgica de la mano con intención de pulgarizar el índice y que consistió en osteotomía del II metacarpiano y rotación interna del dedo índice y en la cual no se obtuvo oposición de dedo rotado; aun cuando el niño había iniciado destrezas manuales con la mano izquierda, el aspecto exterior de la mano derecha ocasionaba conflictos psicosociales y propiciaba un aislamiento en su recién iniciado ciclo escolar.
El examen físico se aprecia un preescolar de buenas condicione s físicas, bien nutrido con parámetros pondo-estaturales adecuados para su edad. Orientado en tiempo y espacio, con marcados rasgos de timidez y aislamiento y que ocultaba la mano derecha, a solicitud repetida accede a su examen observándose una mano derecha con dedos: índice, medio, anular y meñique, cuyo dedo índice presentaba rotación interna de 90% con el pulpejo enfrentado parcialmente el resto de los dedos y una cicatriz quirúrgica en S itálica de 5 cm de longitud, con integridad de la sensibilidad y con la movilidad del dedo índice para flexo extensión, aducción y abducción
parcialmente conservada, la palma de la mano mostraba la eminencia hipotenar presente, con integridad anatómica, así como en la región medio palmar, con aplanamiento de la eminencia tenar. A la palpación se evidencia ausencia de masa muscular tenar, presentación de estructura ósea de los metacarpianos II, III, IV y V, ausencia del I metacarpiano y estructura ósea del carpo presente. (Foto # 1)
La funcionalidad activa de la mano derecha mostraba imponencia funcional para la presión, la movilidad pasiva de los 3 últimos dedos conservada y la del II dedo parcialmente conservada dada la posición anómala de rotación.
Las radiografías de mano derecha permiten verificar la ausencia del I metacarpiano y de sus falanges del dedo pulgar, evidenciándose así mismo la rotación del II dedo por osteotomía, derrotadora, con integridad de los metacarpianos III, IV y V y del carpo. (Foto # 2-3).
La electromiografía no fue practicada por cuanto la edad del paciente interfirió en el estudio.
Se efectúo arteriografía de mano catetizando la arteria radial lo cual arrojó resultados dudosos no confiables.
Una vez estudiado y consultado con facultativos especializados en cirugía de mano y atendiendo a la intervención previa, se acuerda proceder a pulgarizar el dedo índice de la mano derecha con el objeto de darle funcionalidad a ésta, por una parte, y por la otra con fines estéticos. Dado el estado psicológico del niño, se inician consultas con psicólogo para estabilizarlo emocionalmente, las cuales una vez realizadas exitosamente condicionan una conducta positiva y de aceptación del tratamiento propuesto por parte del niño y sus familiares.
PROCEDIMIENTO
Bajo anestesia general, asepsia y antisepsia previa colocación de mango neumático e isquemia por gravedad, se procede a realizar incisión aval sobre la falange proximal y la articulación metacarofalangica del índice continuando con la incisión amplia en el lado radial del II metacarpo hasta base del mismo y muñeca (forma de raqueta). (Foto # 4).
Lugo usando magnificación se diseca la piel, dejándole la grasa adherida a la misma y toda la región volar y dorsal al II metacarpiano, creando así un colgajo cutáneo de piel completo y amplio, posteriormente se disecciona la inserción del primer interóseo dorsal del lado radial de la diáfisis del II metacarpiano e inmediatamente la inserción del primer interóseo volar del lado cubital de la misma diáfisis mediante técnicas microquirúrgicas para respetar la irrigación e inervación de estos músculos, se procede al ligamento intercarpiano y la aponeurosis interósea entre II y III metacarpiano.
Continuando con técnicas microqirúrgicas se práctica disección de los paquetes neurovascular a ambos lados hacia proximal evitando que la manipulación provoque vasoespasmo. A continuación se practica sección de la víscua, disección del extensor común, propio del índice, del flexor superficial y profundo hasta llegar a la base. (Foto # 5 -6).
Se practica disección la región radial y volar del carpo localizando el trapecio dejándolo preparado para recibir al ductor. Teniendo ya liberados ambos paquetes, los flexores y los extensores y estando libres la diáfisis del II metacarpo se procede a realizar el corte de la diáfisis en el 1/3 medio del mismo preservando la articulación metacarpofalangica la cual va a realizar la función de la articulación (trapecio metacarpal). A posteriormente se termina la disección el resto proximal del metacarpo hasta su base y se retira
preservando el I radial externo y practicar la tenodesis a la base externa del III metacarpo.
Teniendo entonces todo el campo preparado para la pulgarización se coloca el donante junto con el receptor en una posición de oposición en dirección proximal y radial articulando la diáfisis con el trapecio y haciendo osteosintesis con 2 alambres de Kirschnrner 1.0 mm. (Foto # 7 -8).
Una vez fijo el nuevo pulgar se afloja la isquemia y se comprueba el llenado capilar y el pulpejo, verificándose la integridad de los paquetes neurovasculares.
Se sutura el primer interóseo volar con la banda lateral opuesta, y su origen con los tejidos blandos para que actúe como aductor. (Foto # 9-10-11-12).
EVOLUCIÓN Y CONTROL
El paciente asistió a sus controles habituales, se le retiraron los alambres a los 2 meses, la evolución fue satisfactoria, el paciente realizó fisiatría por sus propios medios, el dedo fue aceptado en su nueva posición, tanto por su esfera psicológica como por su entorno; la satisfacción más grande experimentada, señaló el niño son la de realizar por primera vez la pinza humana y ser aceptado en el equipo de béisbol ya que ahora si podía manipular un bate y un guante. (Foto # 12-13-14-15-16).
El niño mejoró notablemente su aspecto psicológico al igual que sus familiares cercanos, quedando todos satisfechos y agradecidos a la intervención, ya que este caso fue para mejorar la estética y la función de un niño con la esperanza de no ser un limitado minusválido. (17-18).
COMENTARIOS
La integridad de la estructura anatomofuncional de la mano, el ser humano, es de gran importancia para su vida de relación, sin embargo hay múltiples situaciones en las cuales se encuentra alterada, una de ellas es la ausencia congénita o adquirida del dedo de una o ambas manos, es innegable la necesidad no solo estética sino funcional de solventar esta situación, a tal efecto desde 1904 se inician publicaciones de trabajo en el cual preconizaba diferentes métodos, más estéticos que funcionales para restablecer la armonía de la mano, basándose en vulgarización del dedo índice y básicamente consistentes en luxación de la articulación metacarpo carpiana con rotación del dedo índice y traslado en ángulo de 90° 4-10-11-12-13 al borde radial de la mano, esta intervención aun cuando mejoraba estéticamente la mano dejaba un dedo pulgar extremadamente largo al tiempo que afuncional con lo que se mantenía la situación de infuncionalidad de la mano para la presión de fuerza y destreza, 1-15-16 posteriores estudios
ontogénicos determinaron que el 1er metacarpo o metacarpiano del o pulgar se desarrolla a partir de 2 puntos de osificación, uno primitivo y otro secundario, los cuales aparecen más tardíamente que los correspondientes a los otros metacarpianos, el primitivo al final del ° mes y el segundo al fina l del 7° año de vida, adicional a esto el punto secundario se sitúa en el extremo carpiano, a diferencia de los otros 4 que lo desarrollan en el extremo distal. Siendo el I metacarpio análogo en estos a la I falange, en base a lo cual es considerado por su ontogenia como la primera falange del pulgar, el cual tendría así falanges, la primera representada por el 1er metacarpiano y las otras 2 por las falanges presentes en el dedo, de tal forma que el hueso trapezium sería el 1er metacarpiano modificado y este hueso, es decir, el trapezium que se hallaría representado por un hueso sesamoideo: el radial extremo que se observa en el borde radial de la mano entre los huesos trapecio y escafoide en algunas manos óseas.
En el 1er metcarpiano se articula con ni ngún otro metacarpiano por lo
cual su extremo carpiano carece de carillas articulares laterales y solo presenta una carilla articular que es cóncava en un sentido y convexa en otro, para articularse con el hueso trapezium, su diáfisis es fuertemente aplanado, en sentido dorsopalmar presentando un aspecto semejante a una falange.
Todo lo cual parece justificar plenamente la vulgarización bien del índice o del II segundo dedo del pie ya que desde el punto de vista anatómico
14-15-16-17-18,presentan límites.
Para la recuperación funcional en primer término, se debe determinar la integridad neurológica y de los aparatos musculares largo y corto del dedo pulgar, reinsertando en el dedo índice pulgarizado los músculos íntegros en los correspondientes sitios de inserción, es decir radiales o cubitales. Si embargo se debe quedar bien establecido que aún cuando el aparato osteomuscular se restablezca con aproximación importante a la anatomía, en la agenesia del dedo pulgar no hay, es decir, no existe la representación cerebral de este dedo en el área cortical correspondiente por tanto la funcionalidad es adquirida y requiere de tratamiento de rehabilitación establecido para tal fin, tomando en cuenta la dificultad que esto conlleva.(18)
En todo caso para la vulgarización se debe tomar en cuenta como y por qué hay ausencia del dedo pulgar, lo cual es indispensable para planear el tratamiento. Para el caso de amputación traumática se considerará el grado de injuria para el soporte de las estructura, mientras que en la ausencia congénita debe evaluarse la coexistencia de otras deficiencias como son las de tendones, nervios, vasos sanguíneos, que limitan el pronóstico. Nunca estará de más, así mismo enfatizar una evaluación extremadamente cuidadosa de cada caso en articular antes de seleccionar un determinado tratamiento reconstructivo, en el caso en particular antes de seleccionar un
determinado tratamiento reconstructivo, en el caso de la vulgarización del índice hay “sacrificio” de un dedo en la mano que ya carece de un dedo, el tratamiento debe entonces medirse en su justa proporción, así mismo el aspecto psicológico tiene que ser evaluado y condicionado reforzando la conducta positiva para aceptar la terapia tanto operatoria como post operatoria y la rehabilitación fisiátrica preparada y seleccionada forma personalizada. Se concluye por tanto que la selección del tratamiento está directamente ligada: 1) a la causa de la ausencia del dedo pulgar 2) al estado y presencia del aparato muscular, ) al estado del sistema neurovascular, 4) a la aceptación por parte del paciente y sus familiares del tratamiento, 5) a tratamiento psicológico estabilizador, 6) a tratamiento fisioterápico de rehabilitación personalizado.
Cuando todos los valores anteriores se han tomado en cuenta la posibilidad de éxito aumenta notablemente llegando a 98%.
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