-TÍTULO:
“PANCREATITIS SECUNDARIA A HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO DURANTE EL EMBARAZO”
- INTRODUCCIÓN:
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es una causa conocida de hipercalcemia durante el embarazo (12). Puesto que el 80 % de HPP son asintomáticos durante la gestación, se desconoce su frecuencia real en el período gestacional (4). Cuando el hiperparatiroidismo es sintomático las manifestaciones más comunes pueden resultar engañosas durante la gestación ya que consisten en: astenia, vómitos, debilidad muscular, calambres que pueden ser interpretados como síntomas ocasionados por la gestación. Se han descrito algunos casos complicados de trastornos psíquicos o de pancreatitis.
Según datos bibliográficos existen descritos al menos 145 casos de HPP asociados a embarazo desde el primero realizado por Hunter y Tumbull en 1939 (11).
La pancreatitis aguda es una complicación infrecuente de HPP, se estima su frecuencia en un 1–2%, aunque cuando se asocia a gestación aumenta su prevalencia al 7–13% (4) y constituye un argumento para iniciar tratamiento agresivo debido a la gravedad que implica.
Presentamos el caso de una gestante que en el segundo trimestre presentó una pancreatitis aguda como consecuencia de un HPP.
- CASO CLÍNICO:
Gestante de 12 semanas que consulta por vómitos resistentes a tratamiento antihemético ambulatorio (Doxilamina y Metoclopramida). La paciente ingresa en el Servicio de Ginecología y Obstetricia por hiperémesis gravídica con intolerancia total.
Antecedentes personales y familiares:
Menarquia a los 10 años. GACP: 1/0/0/0. Fórmula menstrual: 4/28. No refiere intervenciones quirúrgicas. No describe cólicos biliares anteriores al episodio. No ingesta de alcohol. Hermano diagnosticado de Enfermedad de Crohn. Sin alergias medicamentosas conocidas. Resto sin interés.
Anamnesis:
Desde la 9ª semana de gestación vómitos de repetición, por los que había consultado a Urgencias en dos ocasiones y había sido tratada con tratamiento antihemético ambulatorio en un caso de hiperemesis gravídica. Ingresa en la 12ª semana de gestación por sintomatología resistente a tratamiento pautado, durante dicho ingreso se hidrata a la paciente, se normalizan los iones, y se da de alta una vez conseguida la tolerancia vía oral, y pautando tratamiento antiemético domiciliario vía oral (Metoclopramida).
Transcurridos diez días se reinicia la sintomatología, ante lo cual reingresa. En este nuevo episodio se detectan alteraciones de la calcemia (Calcio 16,2 mg/dL, N: 8,5 – 10,5 mg/dL) así como elevación de la Amilasa (Amilasemia 529 U/L, n 25-108 U/L), acompañado de dolor epigástrico, por lo que se sospecha pancreatitis aguda. Ante esta situación se realiza una interconsulta a Digestivo y es diagnosticada de pancreatitis edematosa aguda y de Esofagitis erosiva aguda consecuencia de los vómitos repetidos.
En los siguientes días se observa mejoría analítica, descendiendo la amilasemia (206 U/L) aunque continúa con hiperemesis así como la intolerancia total, por lo cual se inicia NPT (Tricameral N7 2000/24 horas) cuya composición era: lípidos 80 gr, aminoácidos 80 gr, nitrógeno 12,2 gr, glucosa 320 gr, sodio 64 mmol, potasio 48 mmol, cloruro 114 mmol, magnesio 4,4 mmol, calcio 4mmol, fosfato 20 mmol, osmolaridad 1450 mOsm/L, pH 6.
Exploración física:
TA 120/65 mmHg. Tª 36ºC. Signos adecuados de perfusión e hidratación. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristaltismo conservado.
Exploraciones complementarias:
El Hemograma mostró 10970 leucocitos (Fórmula: N 84, L 10, M 3, E 1), Hb 7.3 gr/dL (n 12.0 – 16.0 gr/dL), plaquetas 141000/µL. El Estudio de coagulación fue normal. Bioquímica: calcio corregido fue de 14,58 g/dL (n 8.5 – 10.5 mg/dL) y el fosfato 2.6 mg/dL (n 2.5 – 5.0 mgr/dL). Se confirmaron valores de calcio elevados en una segunda ocasión (14mh/dL), y el análisis retrospectivo de la historia clínica reveló hipercalcemias
repetidas no detectadas (15.88 mg/dL, 12.6 mg/dL, 15.9 mg/dL). Los valores de amilasemia eran de 210 U. El 1.1 ng/dL (n 0.7 – 1-48ng/dL). Se realizó determinación de PTH por IRMA que fue 245 pg/mL (n 10 – 65 pg/mg).
Bajo la sospecha de HPP se hizo ecografía cervical que evidenció un adenoma paratiroideo localizado en glándula superior derecha de 1.5 x 0.6 cm. de tamaño.
Durante el ingreso se realizaron ecografías fetales repetidas para verificar la adecuada evolución de la gestación, así como el crecimiento fetal, en todos esos controles se evidenció un feto único, con latido fetal positivo, movimientos fetales positivos, líquido amniótico normal, placenta en cara posterior y biometría acorde con la edad gestacional.
Evolución y tratamiento:
Tras suspender la nutrición previa se prescribió NPT libre de calcio con abundante aporte hídrico (3000 cc/24horas) forzando calciuresis con Furosemida intravenosa (20mg/8horas). Para reducir la calcemia se añadió Fosfato monopotásico intravenoso (500mh/24horas) y Calcitonina subcutánea (50 UI/24horas), así mismo se inició perfusión intravenosa con Sulfato de magnesio (20mL/8horas). Para reducir la calcemia se añadió Fosfato monopotásico intravenoso (500mg/24horas) y Calcitonina subcutánea (50UI/24horas), así mismo se inició perfusión intravenosa con sulfato de magnesio (20mL/8horas) para reducir la calcemia. También se instauró tratamiento con Propiltiouracilo (PTU) oral (50mg/12horas) para tratar el hipertiroidismo subclínico que presentaba la paciente. Tras 72 horas de tratamiento descendió la calcemia (12 mg/dL) y desaparecieron los vómitos siendo dada de alta con abundante ingesta hídrica y Furosemida oral (40 mg/24 horas).
El control ambulatorio evidenció calcemia de 13.1 mg/dL, pese a tratamiento médico, por lo que se decidió intervención quirúrgica, siendo sometida a adenomectomía en la 16ª semana de gestación. En el postoperatorio se normalizaron las calcemias, así como los niveles de PTH. La anatomía patológica fue informada como Adenoma Paratiroideo.
El resto del embarazo transcurrió con normalidad, finalizando con un parto instrumental con Fórceps por alivio de expulsivo, dando a luz a la 40 semanas de gestación a un varón de 3480 gr. con un test de Apgar 9/10, PH 7,21, P CO2 55 mmHg, PO2 11.1, que no desarrolló hipocalcemia, tetania, ni otras complicaciones postnatales.
- DISCUSIÓN:
La paciente presentaba una hiperemesis gravídica resistente a tratamiento. Posteriormente ante la persistencia de los vómitos y las alteraciones analíticas se diagnostica de pancreatitis aguda secundarias a una hipercalcemia grave en el contexto de un HPP.
El caso trata inicialmente de una paciente primigesta de 12 semanas, que consulta por vómitos incoercibles y es diagnosticada de hiperemesis gravídica.
La hiperemesis gravídica es uno de los motivos de consulta más frecuentes durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo la persistencia de los síntomas a pesar de tratamiento adecuado, así como las alteraciones analíticas nos obligan a la búsqueda de otra etiología añadida.
El diagnóstico de HPP se realiza con los hallazgos de calcemia elevada (>10 mg/dL), hipofosfatemia (<2.5 mg/dL), ausencia de causas no hiperparatiroideas y elevación de PTH sérica. La crisis hiperparatiroidea se define como calcemia >14mg/dL, con náuseas y vómitos, debilidad, y alteraciones mentales que pueden progresar rápidamente al coma y la muerte. La hipercalcemia puede estar producida por una gran variedad de situaciones. El hiperparatiroidismo primario la causa más probable es la tumoral (1). El diagnóstico biológico es delicado durante el embarazo ya que la hipercalcemia puede quedar oculta por la expansión volémica fisiológica. Conviene corregir la hipocalcemia relativa ligada a la disminución de la albuminemia. Además el embarazo se caracteriza por un estado de “hiperparatiroidismo fisiológico” con un aumento constante de la PTH total.
El diagnóstico diferencial de la hipercalcemia en este caso incluía como causa más probable el HPP, aunque también había que considerar causas no paratiroideas como neoplasias, secundaria a NPT, hipertiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
Nuestra paciente tenía calcemias repetidamente elevadas con niveles de PTH séricos inadecuadamente elevados lo que descarta la etiología tumoral y la hipercalcemia iatrogénica por inadecuada NPT que cursan con PTH suprimida. En el hipertiroidismo franco puede aparecer hipercalcemia en el 27 % de los casos pero los niveles de PTH son normales o bajos en la mayoría de los pacientes (6). En este caso estamos ante un hipertiroidismo subclínico (TSH suprimida con T4L normal), en esta situación no se han encontrado mayores niveles de calcio sérico que en sujetos sanos (12). En la insuficiencia suprarrenal aparecen vómitos en el 75% de los casos y puede detectarse hipercalcemia en el 6%, más acentuada cuando coexiste tirotoxicosis, aunque en esta situación los niveles de PTH no están elevados. Nuestra paciente tiene otros datos de déficit suprarrenal como hiponatremia e hiperpotasemia leves aunque no se detectó la astenia
intensa, hipotensión arterial o hiperpigmentación típica de esta situación, además los valores elevados de PTH no orientan hacia este diagnóstico.
Algunos autores recomiendan localizar e identificar los adenomas antes de la intervención para minimizar el riesgo de encontrarse ante adenomas ectópicos y ayudar a localizar los adenomas paratiroideos, para ello se recomienda durante el embarazo la ecografía cervical con una sensibilidad del 69% y una especificidad del 94%. La RMN es una alternativa para identificar lesiones no detectadas en la ultrasonografía paratiroidea (15). En nuestro caso detectamos por ecografía una lesión compatible con adenoma paratifoideo de 20 x 4 mm en la glándula paratiroidea superior derecha.
La asociación de HPP y embarazo es infrecuente. Lo más habitual es que las gestantes se encuentran asintomáticas con cifras elevadas de calcemia. En ocasiones presentan síntomas inespecíficos como letargia, labilidad emocional o anorexia. No es infrecuente encontrar astenia, debilidad muscular, alteraciones mentales, nausea, vómitos, polidipsia y poliuria. Ocasionalmente presentan pancreatitis, infecciones del tracto urinario o hipertensión. La incidencia de pancreatitis en el HPP es del 1 -2 %, esta frecuencia aumenta al 7 – 13 % cuando el HPP se pone de manifiesto durante la gestación (13). Nuestra paciente presentaba un síndrome emético y una pancreatitis aguda en el contexto de una crisis hipercalcémica debido a un HPP.
El tratamiento de un HPP durante el embarazo puede ser médico o quirúrgico. En manejos conservadores de gestantes con HPP se ha descrito una frecuencia de complicaciones de hasta un 67% maternas (11) y del 80 % fetales, con una tasa de muertes neonatales de hasta un 31%. Por lo tanto el tratamiento médico conservador se realizaría solo en gestantes asintomáticas y con calcemias moderadas (<12 mgr/dL). Afortunadamente la presentación de la mayoría de los casos es de este modo. Este incluye hidratación oral y fosfato oral (1.5 – 3 g/día) para mantener la calcemia por debajo de 12 mg/dL. En las crisis hipercalcémicas se pueden considerar además otros tratamientos como la infusión intravenosa de sulfato de magnesio y calcitonina subcutánea (15). Los Bifosfonatos aunque en principio están contraindicados durante el embarazo por su efecto teratogénico pueden tenerse en cuenta situaciones críticas. El tratamiento intervencionista quirúrgico se deja para las crisis hipercalcémicas que no se controlan o cuando el tratamiento médico conservador no es suficiente para controlar los síntomas y / o las calcemias. Siempre se debe intentar realizar una intervención programada por un cirujano con experiencia en este procedimiento.
Cualquier mujer diagnosticada en el primer trimestre de embarazo, cuyas calcemias y síntomas se controlen con tratamiento conservador, puede someterse a seguimiento expectante. Una vez la paciente entre en el
segundo trimestre de embarazo debe ser reevaluada la paciente para intervención quirúrgica, pues este es el momento de elección para la cirugía, cuando ha concluido la organogénesis fetal y el riesgo quirúrgico es menor. Si no tiene indicación de cirugía o no acepta la intervención, el tratamiento médico puede continuar hasta el fin de la gestación, con monitorización periódica de los niveles de calcio sanguíneos (16). Por otro lado se han descrito casos exitosos de cirugía durante el tercer trimestre de gestación (8). Además se recomienda monitorización de sufrimiento fetal marcadores de crecimiento intrauterino a partir de las semanas 28 – 32 de gestación.
El hiperparatiroidismo no repercute en la fertilidad materna. Parece actuar sobre la mortalidad y la morbilidad materna, fetal y perinatal, ya que aumenta el índice de partos prematuros (6%), abortos (7,5%), muerte intrauterina (5%) generalmente ligados a la hipercalcemia, la hipertensión arterial, a la insuficiencia renal secundaria y de manera más severa si coexiste con el desarrollo de una pancreatitis sobreañadida, por todo ello resulta de vital importancia el adecuado y precoz diagnóstico y tratamiento de la enfermedad durante el período gestacional (7).
Nuestra paciente fue diagnosticada en el primer trimestre, no consiguiéndose el control de calcemias con tratamiento conservador habitual, por lo que fue programada para cirugía en el segundo trimestre de embarazo, realizándose con éxito adenomectomía curativa. Posteriormente se confirmaron niveles repetidamente normales de calcio y PTH. El embarazo fue controlado en la Consulta de Alto Riesgo, el seguimiento analítico realizado, las diferentes monitorizaciones cardiotocográficas fetales realizadas así como las ecografías, eran todas compatibles con una gestación normoevolutiva.
El resto del embarazo transcurrió con normalidad, finalizando con un parto instrumental con Fórceps por alivio de expulsivo, dando a luz a la 40 semanas de gestación a un varón de 3480 gr. con un test de Apgar 9/10, PH 7,21, P CO2 55 mmHg, PO2 11.1, que no desarrolló hipocalcemia, tetania, ni otras complicaciones postnatales.
- CONCLUSIÓN:
El embarazo en teoría mejora el hiperparatiroidismo debido a cortocircuito importante de calcio hacia el feto, así como a aumento de la excreción renal (15). Sin embargo, cuando los “efectos protectores” del embarazo quedan suprimidos, hay peligro importante de crisis hipercalcémicas posparto.
El hiperparatiroidismo no repercute en la fertilidad materna, pero sí parece actuar sobre la mortalidad y la morbilidad perinatales. En la
bibliografía revisada se evidencia un aumento de las complicaciones entre las que destacan, un aumento de la incidencia de partos prematuros, abortos, muertes intrauterinas, generalmente ligados a la hipercalcemia, la hipertensión arterial y, a veces, a una insuficiencia renal.
Existe consenso terapéutico que se basa en la cirugía en caso de existencia de síntomas, siendo preferible la extirpación del adenoma paratiroideo. El embarazo no debe retrasar la intervención quirúrgica, practicada preferiblemente en el segundo trimestre. El plan terapéutico deberá ser personalizado según el estadio del embarazo y la situación clínica de la paciente.
El tratamiento médico se propone al acercarse el término o en el caso de mujeres totalmente asintomáticas. Puede recibir fosfato por vía oral, 1 a 1,5 g/día en dosis divididas. El calcio sérico puede disminuir de modo que la paratiroidectomía se puede posponer hasta después del parto.
En la actualidad con la detección más temprana y el tratamiento más precoz, los efectos adversos son mucho menos frecuentes. Por ello tiene gran relevancia el estudio continuo de dicha patología así como su tratamiento precoz por parte de un equipo multidisciplinar de obstetras, pediatras, cirujanos y endocrinos.
- BIBLIOGRAFÍA:
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