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Capítulo
Obstrucción intestinal en niños
Sara Thomas, Rebecca Jacob, Saravanan PA
Causas de obstrucción intestinal aguda
Neonatales Duodenales Yeyunales Ileales Colónicas Anorrectales Lactantes Intususcepción (invaginación)(Figs. 21.1, 21.2) Enfermedad de Hirschprung Hernia encarcerada Niños mayores Divertículo de Meckel Obstrucción adhesiva Hernias
La obstrucción puede presentarse en una (Fig. 21.3) variedad de formas como el íleo meconial atresias yeyunoileales, enterocolitis necrotizante, malrotación intestinal con vólvulo de intestino medio en el neonato, invaginación intestinal, hernia inguinal atascada, adherencias postoperatorias, páncreas anular, hernia mesocólica, etc., durante la lactancia y en niños mayores.
Causas de obstrucción intestinal crónica parcial
Estas incluyen el vólvulo cecal y los quistes de duplicación.
Fig. 21.1. Intususcepción
Fig. 21.2. Intususcepción resecada
Secuelas de la obstrucción intestinal
Vómitos
Deshidratación con pérdidas internas y externas de fluidos
Alteraciones electrolíticas
Distensión abdominal que dificulta la ventilación, especialmente en niños pequeños
Infecciones. Si la integridad de la pared abdominal se compromete, se liberan bacterias dentro de la cavidad peritoneal que pueden llegar a la circulación sistémica. La liberación de endotoxinas produce vasodilatación y shock
La obstrucción, hemorragia, infección e infarto, contribuyen a una disminución en la perfusión intestinal
Evaluación preoperatoria y preparación
La evaluación del déficit de fluidos se basa mayormente en los signos y síntomas.
En el examen clínico
Constatar la temperatura corporal, frecuencia cardíaca, tensión arterial, perfusión periférica, turgencia cutánea y fontanelar, tensión del globo ocular, grado de enoftalmos, sequedad de boca, estado mental y tiempo de última diuresis
Deshidratación leve. Produce sed y oliguria
leve, sin signos clínicos evidentes. Equivale a una pérdida aguda del 5% del peso.
Deshidratación moderada. Produce más sed
y oliguria con taquicardia, ojos ligeramente hundidos, cierta alteración en la turgencia cutánea, cierta pérdida de tensión ocular y fontanela deprimida en lactantes. Equivale a un 5-10% de pérdida aguda del peso.
Deshidratación severa. Produce marcada
hipotensión y taquicardia, gran pérdida de la turgencia cutánea, ojos hundidos, pérdida de tensión ocular, severa oliguria o anuria, apatía y decaimiento. Equivale a más de un 10% de pérdida aguda del peso. El colapso circulatorio, delirio, coma, hiperpirexia y cianosis pueden presentarse (Tabla 21.1).
Condiciones en las cuales el examen físico puede ser engañoso para la valoración de la deshidratación
Niños obesos. Pueden no presentar ningún síntoma excepto taquicardia. Niños marásmicos, donde el grado de
deshidratación puede ser sobreestimado. En la deshidratación hipernatrémica, los cambios circulatorios y cutáneos pueden pasar desapercibidos, predominando los síntomas neurológicos.
Exceptuando a la hemorragia aguda, el compromiso de la circulación entérica o la isquemia intestinal, que requieren cirugía de urgencia y terapia de recuperación de inmediatamente antes y durante la laparotomía, la mayoría de las obstrucciones y Tabla 21.1.Signos en relación a la severidad de la deshidratación
Severidad Leve Moderada Severa
Porcentaje de pérdida 5% 10% 15%
Fontanela anterior Normal Hundida Depresión marcada Turgencia cutánea Normal Disminuida Muy disminuida
Mucosas Húmedas Secas Muy secas
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Pulso Normal Aumentado Muy aumentado/filiforme Respiración Normal Taquipnea Rápida y profunda Débito urinario (ml/kg/h) < 2 < 1 < 0,5
otras lesiones intestinales se benefician con la reposición de volumen e hidratación preoperatorios. El oportuno y preciso diagnóstico con la reposición agresiva de fluidos debe realizarse en el preoperatorio. La reposición debe realizarse de la siguiente manera:
Valoración del déficit previo.
Rápida administración de fluidos para mejorar la función circulatoria y renal cuando existe hipovolemia. Inicialmente para la recuperación deben considerarse bolos de 20 ml/kg de solución de Ringer lactato con albúmina al 5%.
De lo contrario, puede realizarse la reposición lenta de los fluidos intra y extracelulares y de los déficits de electrolitos (en 24 a 48 horas)
Cálculo del mantenimiento requerido de agua y electrolitos incorporando las pérdidas concurrentes. Los hemoderivados, coloides, soluciones de reposición electrolítica y agentes inotrópicos pueden ser necesarios para reestablecer el volumen intravascular y el gasto cardíaco.
El reestablecimiento del volumen puede requerir el monitoreo central de la presión venosa e invasivo arterial y el sondaje vesical para determinar el ritmo diurético.
Reevaluar frecuentemente el estado electrolítico y de fluidos.
Enérgico y adecuado tratamiento antibiótico.
Una sonda nasogástrica permite disminuir la distensión abdominal y la dificultad ventilatoria.
Referencia también en el Capítulo 7.
Exámenes de laboratorio
La creatininemia y la uremia aumentan con la deshidratación.
El recuento total de glóbulos blancos aumentará con las infecciones.
Son muy frecuentes las alteraciones electrolíticas.
Debido a la deshidratación, la hemoglobina puede parecer normal o aumentada.
La radiografía simple de abdomen puede revelar niveles hidroaéreos, imposibilidad para el pasaje de aire al colon, el signo de la doble burbuja presente en la atresia duodenal y/o calcificaciones, que pueden colaborar en la identificación del nivel de la obstrucción.
Manejo anestésico
Deben seguirse las pautas para estómago ocupado.
Inducción endovenosa. Coloque un acceso
venoso si aún no lo tiene y administre un bolo de solución fisiológica.
Inducción de secuencia rápida para la anestesia:
Preoxigenación con máscara facial por 3-5 minutos (si el niño no coopera esperar 4-6 ventilaciones con llanto). Administrar atropina endovenosa si la
taquicardia no es severa; el glicopirrolato puede ser una mejor opción en presencia de taquicardia para bloquear la potencial bradicardia producida por la succinilcolina.
Inducción con un agente endovenoso (el tiopental en dosis de 4-6 mg/kg puede producir hipotensión en un niño inadecuadamente reanimado al igual que el propofol en dosis de 2-3 mg/kg. La ketamina en dosis de 1-2 mg/kg es elegida frecuentemente en el niño hipovolémico porque permite mantener la tensión arterial sistémica).
Succinilcolina en dosis de 1 a 1.5 mg/ kg.
Es importante permitir que transcurra el tiempo adecuado para que los fármacos alcancen su efecto pleno.
Le regurgitación gástrica se estimula en los niños parcialmente anestesiados y parcialmente relajados durante la laringoscopía.
Inducción inhalatoria. Puede ser utilizada
únicamente en los niños adecuadamente hidratados, con obstrucción colónica baja, en los que no existe íleo ni distensión gástrica (sin vómitos) y en los que se presentan sin un acceso venoso. Esta técnica requiere una suave, rápida y estrechamente monitoreada inducción donde la profundidad excesiva debe ser evitada. El anestesiólogo debe ser asistido por algún operador que pueda colocar un acceso venoso cuando el niño se encuentre anestesiado y aplique presión cricoidea una vez que se alcance la profundidad anestésica adecuada.
Elección del agente inhalatorio. El
sevoflurano y el halotano son adecuadamente tolerados como inductores. El isoflorano es más irritante y desagradable. Las arritmias cardíacas y la depresión miocárdica son poco frecuentes con el sevoflurano y el isoflurano.
Debe evitarse el óxido nitroso, si es posible, en niños con obstrucción intestinal porque empeora la distensión del intestino. Debe suplementarse con narcóticos como la morfina o el fentanilo. Evítese el uso de dosis excesivas en niños con hemodinámica inestables y en niños pretérmino, que son propensos a las apneas.
La cirugía abdominal para la obstrucción intestinal se asocia con una presión intraabdominal elevada. Se debe controlar la ventilación y la concentración exhalada de dióxido de carbono al final de la espiración, debe ser monitoreada estrechamente. La concentración de oxígeno inspirada debe ser
ajustada en un nivel ligeramente superior al necesario para una adecuada saturación.
Los relajantes musculares de vida media intermedia como el atracurio son bien tolerados y fácilmente revertidos. El efecto de los relajantes musculares debe ser monitoreado mediante neuroestimulación para prevenir una excesiva prolongación en el efecto.
La administración concurrente de aminoglucósidos endovenosos o intraperitoneales puede potenciar a los relajantes musculares no despolarizantes.
El balance cuidadoso de los fluidos es fundamental en la cirugía abdominal mayor. El ritmo de infusión endovenosa de fluidos dependerá de la suma de los requerimientos basales, los déficits preexistentes y las pérdidas concurrentes, incluyendo esto al tercer espacio. Si el niño se encuentra febril, debe administrarse líquido adicional. Es conveniente administrar solución salina al medio en dextrosa al 5% en tasas de mantenimiento (4 ml/kg/h) y soluciones salinas balanceadas como fluidos adicionales, solución de Ringer lactato.
A pesar de esto, muchos anestesiólogos administran únicamente solución de Ringer lactato por ser más simple y para evitar la hiperglucemia.
En niños en quienes se anticipa una pérdida sanguínea significativa, debe calcularse previamente a la cirugía la máxima pérdida sanguínea aceptable para evitar una caída del hematocrito a valores inferiores a los adecuados. La pérdida sanguínea real puede ser cuidadosamente reemplazada por 3 ml de solución fisiológica por cada ml de sangre perdido hasta alcanzar el nivel máximo de pérdida permitido. Más detalles sobre el reemplazo de fluidos y las transfusiones sanguíneas se encuentran en los capítulos 7 y 8.
Los estudios de coagulación están indicados cuando la pérdida sanguínea excede al hematocrito umbral calculado.
La sangre transfundida a los lactantes prematuros debe ser irradiada para evitar una reacción de injerto versus huésped.
Luego de la cirugía el tubo endotraqueal debe permanecer colocado hasta que el niño esté despierto y se constate adecuada ventilación espontánea, la temperatura central sea cercana a la normal, la reversión de los relajantes musculares sea plena y la concentración de los narcóticos e inhalatorios haya disminuido lo suficiente como para no comprometer la ventilación.
Los niños con grandes incisiones, sepsis grave, inestabilidad circulatoria o compromiso del sistema nervioso central, pueden requerir
soporte ventilatorio prolongado y soporte hemodinámico con vasopresores como la dopamina. En estos casos, debe decidirse si se ventilará en el postoperatorio y será mejor manejado en una unidad donde se les pueda proveer ventilación intensiva y soporte hemodinámico.
Bibliografía
1. Hall SC. Anaesthesia for Abdominal Surgery. In: Gregory GA (Ed). Paediatric Anaesthesia, 4th ed, Churcill Livingstone, 2002; 567–85.
2. Steward DJ. Manual of Paediatric Anaesthesia, 3rd ed, Churchill Livingstone 1992; 235–37.
