E
n las últimas 2 décadas, se ha incrementado el interés por los trastornos psiquiátricos relacionados con la imagen corporal. En este contexto se han realizado múltiples investi-gaciones sobre la insatisfacción corporal en los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia nervio-sa) y, paralelamente, se ha ido delimitando un nuevo trastor-no, inicialmente citado como vigorexia o anorexia reversa, y actualmente mejor definido como dismorfia muscular. El grupo de investigadores dirigido por Harrison Pope, del Bio-logical Psychiatry Laboratory, McLean Hospital/Harvard Medical School, en Belmont, Massachussets, ha realizado múltiples estudios y publicaciones científicas rigurosas so-bre el tema, y pueden considerarse el principal núcleo inves-tigador sobre este trastorno. Las investigacionesdesarrolla-das por éste y otros grupos se han centrado en población de-portista, reclutada en gimnasios (culturistas, levantadores de pesas, atletas, etc.), y han utilizado como grupo control a los deportistas que no cumplían criterios diagnósticos del tras-torno, o a población universitaria estudiada previamente pa-ra la detección de tpa-rastornos de la conducta alimentaria.
Concepto y evolución histórica
Este nuevo síndrome ha recibido diversas denominaciones a lo largo de los años, que han ido modificándose a la vez que se perfilaban mejor sus características clínicas y sus criterios diagnósticos. Ya en 1969, sir Martin Roth1definió los
tras-Vigorexia
M.E. Lorán Meler y L. Sánchez Planell
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
A
ctualizaciones
Puntos clave
Palabras clave: Vigorexia • Anorexia reversa • Dismorfia muscular • Esteroides anabolizantes.
● La anorexia reversa fue descrita en población culturista como un síndrome similar a la anorexia nerviosa, pero con síntomas opuestos.
● El concepto de vigorexia o anorexia reversa evolucionó hacia el de dismorfia muscular, como una forma específica de trastorno dismórfico corporal.
● El aspecto fenomenológico más significativo de la dismorfia muscular es la creencia de que el cuerpo no está
suficientemente musculado.
● Las conductas características de este trastorno son la realización de dietas específicas y la práctica deportiva excesiva, con el objetivo de incrementar el grado de musculación.
● La dismorfia muscular se asocia a un importante malestar emocional, con conductas evitativas y un notable deterioro social y laboral.
● La dismorfia muscular se asocia al consumo de esteroides anabolizantes con el objetivo de incrementar el nivel de musculación corporal, a pesar de sus consecuencias negativas físicas y psíquicas.
● Se han observado importantes niveles de comorbilidad con otras formas de trastorno dismórfico corporal, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos afectivos.
● El origen del trastorno se ha relacionado con factores socioculturales, como el valor de la “muscularidad” como símbolo de masculinidad en la sociedad occidental.
● Su ubicación nosológica es un tema pendiente, y se ha hipotetizado su relación con trastornos de la conducta alimentaria, el espectro obsesivo-compulsivo y el espectro afectivo.
● La terapia cognitivo-conductual y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina son las opciones terapéuticas que parecen más eficaces en la actualidad.
tornos de la imagen corporal masculinos como una forma de hipocondría “con una historia de marcada... preocupación por la salud y obsesión por lo atlético” en la que “una ar-diente devoción por la búsqueda de lo atlético mantenida más allá de la juventud podría ser una sobrecompensación de inferioridades físicas reales o imaginarias”. El grupo de Harrison Pope2describió en 1993 la anorexia nerviosa
re-versa a partir de sus investigaciones en población culturista. Los autores describieron el cuadro clínico como un síndro-me similar a la anorexia nerviosa pero con síntomas opues-tos, y sugirieron que podían ser 2 tipos de trastornos de la imagen corporal, o trastornos dismórficos corporales rela-cionados, que reflejaran las diferentes expectativas cultura-les de cada grupo. Así, la anorexia nerviosa sería un trastor-no más frecuente en mujeres jóvenes, y se ha hipotetizado que podría estar asociada con la creciente presión social so-bre las mujeres para estar delgadas. La anorexia reversa po-dría ser una respuesta análoga en varones jóvenes, influen-ciados por la presión social por ser más corpulentos o mus-culados (modelos estéticos y publicitarios). En esta primera descripción del trastorno ya se puso en evidencia que la ano-rexia reversa podía precipitarse o perpetuarse por el uso de esteroides anabolizantes.
En investigaciones sucesivas el concepto inicial evolucio-nó hacia la dismorfia muscular3, considerada como una forma
específica de trastorno dismórfico corporal, en la que el pa-ciente presenta una preocupación patológica por la apariencia de su cuerpo como un todo, y especialmente por la creencia de que no es suficientemente grande o musculoso. En conse-cuencia, su vida se centra en la preocupación mórbida por la actividad deportiva compulsiva (culturismo, levantamiento de pesas, etc.), las dietas específicas y otras actividades asocia-das, con importante malestar emocional asociado, deterioro social y laboral, y abuso de esteroides anabolizantes y otras drogas. Este mismo grupo4ha popularizado la denominación de complejo de Adonis, símbolo de la belleza masculina en la mitología griega, que engloba las preocupaciones sobre la imagen corporal en la población masculina, que varían desde insatisfacciones manejables hasta trastornos psiquiátricos re-lacionados con la imagen corporal.
Criterios diagnósticos
La vigorexia no se reconoce como un diagnóstico específico en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), aunque se han propuesto unos criterios diagnósticos operativos para detectar la dismorfia muscu-lar3. Ésta se plantea como un subtipo de trastorno dismórfico corporal, que sí se incluye como diagnóstico específico en el DSM-IV. Estos criterios se han revisado y corroborado re-cientemente por investigadores independientes al grupo de Pope5.
Criterios diagnósticos para la dismorfia
muscular
1. Preocupación por la idea de que el propio cuerpo no es
suficientemente musculoso o magro. Conductas asociadas características que incluyen largas horas de entrenamiento y una excesiva atención por la dieta.
2. La preocupación causa un malestar clínicamente
signi-ficativo o un deterioro social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento. Se demuestra en, al menos, 2 de los siguientes criterios:
– El individuo con frecuencia abandona actividades socia-les, ocupacionales o lúdicas importantes a causa de la nece-sidad compulsiva de mantener su rutina de entrenamiento y dieta estipulada.
– El individuo evita situaciones en las que su cuerpo está expuesto a los demás o soporta estas situaciones con marca-do malestar o ansiedad intensa.
– La preocupación sobre la inadecuación del tamaño cor-poral o por la musculatura causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro social u ocupacional, o en otras áreas importantes del funcionamiento.
– El individuo sigue entrenando, haciendo dieta o consu-miendo sustancias ergogéncias (que mejoran el rendimiento deportivo), pese al conocimiento de las consecuencias ad-versas físicas o psicológicas.
3. El foco primario de la preocupación y del
comporta-miento es ser demasiado pequeño o estar inadecuadamente musculado; se distingue del miedo a engordarse, como en la anorexia nerviosa, o de una preocupación primaria centrada en otros aspectos de la apariencia, como en otras formas del trastorno dismórfico corporal.
Características clínicas
La dismorfia muscular no se debe confundir con un mero entu-siasmo por el culturismo o por otro tipo de deporte, ya que la dedicación deportiva no se acompaña de la insatisfacción cor-poral, la sensación subjetiva de malestar o el deterioro de fun-cionamiento global que presentan estos pacientes. Así, se trata de sujetos que presentan un intenso malestar psicológico se-cundario a la idea de no estar suficientemente musculados, que se convierte en el punto central de su vida y les conduce a la práctica de una serie de conductas desadaptativas encaminadas a conseguir un incremento de la musculación, que mantienen a pesar de la importante repercusión que les supone en el entorno social y laboral. Realizan dietas específicas, entrenan de manera compulsiva, aunque ello les impida desarrollar ade-cuadamente su actividad laboral o social, y consumen esteroi-des anabolizantes a pesar del riesgo asociado. Estas personas desarrollan conductas evitativas característicamente fóbicas
respecto a las situaciones en las que su cuerpo queda expuesto a los demás y, en consecuencia, si se encuentran en tales situa-ciones presentan una intensa ansiedad e intentan ocultar su cuerpo.
Diagnóstico diferencial
y comorbilidad
Los individuos con dismorfia muscular pueden desarrollar otras formas de trastorno dismórfico corporal en relación con una parte concreta de su cuerpo. Sin embargo, la preo-cupación por verse musculado continúa siendo dominante. En uno de los estudios realizados por el grupo de Pope3, con
32 mujeres culturistas de competición con dismorfia muscu-lar, un 31% de las pacientes presentaba preocupaciones por otras áreas corporales, independientes del grado de muscula-ción. La mitad de este subgrupo había llegado a solicitar ci-rugía plástica para resolver el problema.
A pesar de que las conductas alimentarias y la práctica de ejercicio físico excesivo podrían recordarnos a los trastornos de la conducta alimentaria, en el caso de la anorexia nervio-sa los pacientes están preocupados por sentirse demasiado gruesos, desarrollan primariamente un patrón de conducta alimentaria patológico y sólo secundariamente presentan pa-trones de ejercicio físico patológicos3. Sin embargo, en la dismorfia muscular están inicialmente preocupados por al-canzar un mayor tamaño y nivel de musculación, y desarro-llan primariamente una conducta patológica centrada en el ejercicio físico que repercute sólo secundariamente en la dieta. El hecho de que se diferencien como trastornos dife-rentes no excluye que se puedan presentar de manera comór-bida. Así, vemos cómo en diversas muestras de pacientes con dismorfia muscular se describen trastornos alimentarios comórbidos, previos al desarrollo de la dismorfia muscular o de inicio paralelo, entre el 15 y el 47%3.
La dismorfia muscular también puede asociarse al abuso de sustancias. El consumo de esteroides anabolizantes apare-ce como una característica habitual del trastorno (del 40 al 100% de los casos según la muestra), y es una conducta poco frecuente entre los culturistas sanos, utilizados como grupo control en los estudios referidos. También se asocia el con-sumo de agentes simpaticomiméticos (p. ej., anfetaminas), derivados tiroideos y betaagonistas (p. ej., clembuterol), con el objetivo de disminuir los valores de grasa corporal.
La dismorfia muscular tiene aspectos fenomenológicos si-milares al trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El sujeto experimenta la preocupación por su nivel de musculación de forma obsesiva y realiza conductas compulsivas, como com-parar, comprobar y realizar un excesivo ejercicio físico. Pe-ro, dado que la preocupación se centra en la imagen corpo-ral, parece más apropiado clasificarlo como un trastorno dis-mórfico corporal. Sin embargo, es probable que ambos
trastornos estén relacionados y formen parte de un espectro de trastornos obsesivo-compulsivos6.
Entre la población afectada de dismorfia muscular también se ha detectado comorbilidad con trastornos depresivos ma-yores y trastornos de ansiedad7. En el estudio referido, reali-zado entre levantadores de pesas, el grupo diagnosticado de dismorfia muscular presentaba prevalencias de trastorno de-presivo mayor o de trastorno bipolar del 58%, respecto al 20% hallado en el grupo control. Asimismo, se objetivaron prevalencias del 29% de trastornos de ansiedad durante la vi-da. Sin embargo, no se observó ninguna relación secuencial en el desarrollo de estos trastornos y la dismorfia muscular.
Epidemiología
Es difícil estimar la prevalencia de la dismorfia muscular, pero parece ser un trastorno con una incidencia no despre-ciable. La mayoría de estudios están realizados en población culturista o de levantadores de pesas, lo que supone un im-portante sesgo de selección, y se observan tasas de prevalen-cia muy altas (un 84% entre mujeres culturistas de competi-ción y un 9,3% en pacientes con trastorno dismórfico corpo-ral)3. Es evidente que los culturistas son una población de
riesgo para el desarrollo de trastornos dismórficos corpora-les, en general, y que los factores socioculturales en un mo-mento determinado se desarrollan como anorexia reversa o como anorexia nerviosa2.
Otro sesgo de selección importante es que muchos de es-tos pacientes se sienten tan avergonzados por su aspecto físi-co, que no se atreven a consultar. A pesar de los sesgos de es-tos estudios, parece que es un trastorno más frecuente en los varones, dado que las presiones culturales para ser musculo-sos son presumiblemente más fuertes sobre ellos. La edad de inicio suele ser los 20 años. Aunque son necesarios estudios epidemiológicos más estrictos en poblaciones de riesgo (p. ej., culturistas, etc.), hay datos comerciales que aportan información al respecto. Así, se estima que 1,22 millones de norteamericanos practicaban “gimnasia en casa” en 1995, que esa población gasta 2,8 billones de dólares al año en gimnasios, y que entre 5 y 10 millones de estadounidenses son socios de un gimnasio. Si se tiene en cuenta que la dis-morfia muscular pueda afectar a un bajo porcentaje de esta población, nos enfrentaríamos a elevadas tasas de incidencia.
Etiología
En los diversos estudios realizados al respecto, se ha especu-lado mucho sobre las posibles etiologías de la dismorfia muscular. La aparente elevada comorbilidad con otras for-mas de trastorno dismórfico corporal, los trastornos de la conducta alimentaria, el trastorno obsesivo-compulsivo y los
trastornos afectivos podrían sugerir que la dismorfia muscu-lar es uno más de los diversos trastornos relacionados con una predisposición subyacente, y que se han agrupado en el espectro de trastornos afectivos6.
Los factores socioculturales también son importantes. La “muscularidad” es un valor que ha ido adquiriendo una gran relevancia en los medios de comunicación, como valor estéti-co y estéti-como marcado factor de presión social sobre la pobla-ción masculina. En un estudio realizado sobre la perceppobla-ción de la imagen corporal en varones de 3 países occidentales7, se
observa una gran discrepancia entre el nivel de musculación actual de los varones y sus ideales corporales. En un estudio comparativo entre la población occidental y la taiwanesa8, se ha observado una menor preocupación por la imagen corporal entre la población oriental, y se ha relacionado con una me-nor presión mediática en cuanto al tipo de modelos estéticos que se asocian con la masculinidad. Esto podría explicar que la dismorfia muscular y el abuso de esteroides anabolizantes sean un problema creciente en el mundo occidental. Además de estas circunstancias culturales, se añade la subcultura de los gimnasios, donde la comparación entre individuos poten-cia el malestar y la preocupación por la imagen corporal de cada uno. Así, si la dismorfia muscular forma parte de ese es-pectro de trastornos al que nos referíamos previamente, la hi-potética alteración psicológica compartida por los trastornos de este espectro interactuaría con los factores psicosociales y culturales para desarrollar la dismorfia muscular.
El uso de esteroides anabolizantes también puede favore-cer la aparición de la dismorfia muscular. Se han detectado casos de pacientes que, tras alcanzar niveles de musculación muy elevados por el consumo de esteroides, nunca vuelven a estar satisfechos con su aspecto físico sin anabolizantes3.
Un paciente lo explicaba de la siguiente manera: “¿Por qué debería volver a ser Clark Kent cuando puedo ser Super-man?”. De la misma forma, la dismorfia muscular predispo-ne al uso de esteroides anabolizantes.
Algunos factores etiológicos pueden ser específicos del sexo, como el miedo a perder la masculinidad en varones o los antecedentes de ser niñas poco femeninas entre las muje-res culturistas, muje-respectivamente. Sin embargo, en los diver-sos estudios realizados por el grupo de Pope no se han evi-denciado diferencias en cuanto a la orientación sexual de los pacientes o a sus conductas sexuales9. Tampoco se ha obser-vado una clara relación con experiencias traumáticas en la infancia (abusos sexuales, maltrato físico) o situaciones fa-miliares adversas y el desarrollo de la dismorfia muscular9.
Ubicación nosológica
La caracterización nosológica del trastorno dismórfico corporal y de la dismorfia muscular en las clasificaciones psiquiátricas vigentes es un tema pendiente10. No se ha
con-cluido sobre si debe clasificarse entre los trastornos afecti-vos, los obsesivo-compulsivos o los de la conducta alimen-taria. Los aspectos centrales de distorsión de la imagen cor-poral y la manipulación corcor-poral orientan el diagnóstico ha-cia los trastornos alimentarios. Sin embargo, su reubicación conceptual como trastorno dismórfico corporal reavivaría el debate sobre la relación entre dicha entidad y los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo o del espectro de los tras-tornos afectivos6.
El espectro obsesivo-compulsivo, planteado por Hollan-der11en 1993, estaría constituido por distintas entidades clí-nicas que aparentemente compartirían con el TOC una serie de características clínicas, de curso, demográficas, etiopato-génicas, genéticas y terapéuticas. El trastorno dismórfico corporal es una de estas entidades clínicas propuesta como integrante del espectro obsesivo-compulsivo. Los síntomas del trastorno dismórfico corporal y de la dismorfia muscular tienen muchas semejanzas con el TOC. Las preocupaciones o rumiaciones por el nivel de musculación son similares a las ideas obsesivas en cuanto a que son reiterativas, inflexi-bles y de contenido negativo. Muchas de las conductas se-guidas por los pacientes con trastorno dismórfico corporal son similares a los rituales del paciente obsesivo, tienen un carácter compulsivo y van dirigidas a disminuir la ansiedad provocada por las preocupaciones en torno a la apariencia fí-sica. Sin embargo, también hay diferencias fenomenológicas significativas, como que las preocupaciones del trastorno dismórfico corporal carecen del carácter insólito, intruso y parásito, así como de la resistencia que caracteriza a la au-téntica idea obsesiva. En el trastorno dismórfico corporal suele observarse una escasa o nula capacidad de insight y la preocupación por la imagen corporal se aproxima más a las características fenomenológicas de una idea sobrevalorada que de una idea obsesiva. La aparente respuesta a los inhibi-dores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) y a las estrategias de exposición y prevención de respuesta también aproxima este trastorno al espectro obsesivo-compulsivo. Se observan unos elevados niveles de comorbilidad entre el TOC y el trastorno dismórfico corporal, y ambos trastornos están asociados a elevadas tasas de depresión mayor y de trastornos de ansiedad. En cuanto a la historia familiar de ambos trastornos, se ha observado que el TOC es la enfer-medad más frecuente en los familiares de los pacientes con trastorno dismórfico corporal, con una prevalencia del 17%12. En conclusión, el TOC y el trastorno dismórfico
cor-poral son 2 entidades con una apariencia clínica común y una respuesta parecida a unos tratamientos sintomáticos. Sin embargo, estos datos no son suficientes como para hipoteti-zar que compartan una etiología común, y hay que tener en cuenta que se carece de estudios sistemáticos sobre el tras-torno dismórfico corporal en cuanto a muchos de los rasgos compartidos con otros trastornos, y de estudios comparati-vos directos.
El espectro de los trastornos afectivos es un concepto de-sarrollado por Hudson y Pope13, referido a un conjunto de
trastornos que compartiría algún aspecto etiopatogénico y se identificaría dada la repuesta a tratamientos antidepresivos y por estudios familiares y de comorbilidad. Se han propuesto como integrantes de este espectro el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno por ansiedad generali-zada, la depresión mayor, el TOC, el trastorno de pánico, la fobia social y otros. Este concepto se ha criticado amplia-mente, ya que la respuesta a tratamientos psicofarmacológi-cos no específipsicofarmacológi-cos, en ausencia de estudios sistematizados, no puede ser criterio suficiente para atribuir una base etiopa-togénica común a diferentes trastornos.
En definitiva, la dismorfia muscular, incluida entre los trastornos dismórficos corporales, puede clasificarse como un trastorno cercano al espectro obsesivo, sin que los grupos investigadores hayan alcanzado un consenso definitivo al respecto.
Tratamiento
No hay estudios concluyentes sobre el abordaje terapéutico más apropiado de la dismorfia muscular. Parece que la pia cognitivo-conductual y los ISRS son las opciones tera-péuticas de primera línea, pero no hay datos concluyentes. En el tratamiento del trastorno dismórfico corporal se han observado resultados optimistas en diversos estudios con ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina y fluvoxamina), lo que hace pensar que puede ser igualmente eficaz para la dis-morfia muscular. El hecho de que pocos pacientes soliciten tratamiento y que todavía sea una entidad infradiagnosticada dificulta la práctica de estudios de tratamiento y evolución.
Esteroides anabolizantes
Los esteroides anabolizantes son derivados sintéticos de la hormona masculina testosterona. Producen intensos cambios en el cuerpo humano, que se utilizan para mejorar el rendi-miento deportivo por algunos atletas, a pesar de los conoci-dos efectos adversos que provocan14. Entre los diversos efectos estudiados destacan: alteraciones de las hormonas sexuales (acné, hipertricosis), mayor riesgo cardiovascular, relacionado con hipertensión arterial e hipercolesterolemia, y alteraciones endocrinas e inmunológicas. Los esteroides anabolizantes inducen un incremento del tejido muscular por hipertrofia y formación de nuevas fibras musculares. Esto provoca aumentos de fuerza de entre el 5 y el 20%, y un au-mento ponderal de 2-5 kg atribuido a peso magro. En los es-tudios realizados por el grupo de Pope se describe el índice de masa libre de grasa (FFMI)15, y se concluye que índices
superiores a 25 kg/m2son muy sugestivos de consumo de
esteroides anabolizantes, ya que no pueden alcanzarse única-mente con entrenamiento deportivo. Este dato les ha permi-tido detectar los casos en que hay consumo de anabolizantes que, como hemos referido previamente, es más frecuente en-tre individuos con dismorfia muscular que enen-tre deportistas no afectados por el trastorno. Así, los autores postulan una clara relación sindrómica y etiológica entre el abuso de este-roides anabolizantes y la dismorfia muscular, y no con la práctica de deportes como el culturismo o el levantamiento de pesas.
Los esteroides anabolizantes también producen alteracio-nes psíquicas y del comportamiento, y tienen un alto poder adictivo. Es frecuente observar un incremento de la agresivi-dad y la hostiliagresivi-dad, trastornos afectivos (hipomanía, depre-sión por deprivación) y síntomas psicóticos. Los individuos que utilizan esteroides anabolizantes abusan con frecuen-cia de otras drogas ilícitas, dato que se ha relacionado con rasgos antisociales de personalidad y bajos niveles de auto-estima16.
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