UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
PROGRAMA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“FACTORES ASOCIADOS A LA RESTRICCION DEL CRECIMIENO
EXTRAUTERINO EN NEONATOS DE MUY BAJO PESO Y/O EDAD
GESTACIONAL MENOR O IGUAL A 32 SEMANAS DEL HNCASE”
TRABAJO DE INVESTIGACION Para optar el Título Profesional de MEDICO CIRUJANO
AUTOR: Alex Alfredo, Laura Pacco
TUTORA: Maritza, Ramos Medina Md. Neonatóloga, Pediatra,
AREQUIPA-PERU 2018
DEDICATORIA Este trabajo de investigación está dedicado en primer lugar a Dios y mis padres: Paulina Pacco Samanez y Máximo Laura Chuctaya, quienes me dieron la vida y con su ayuda incondicional en todo momento he podido lograr cada meta.
AGRADECIMIENTOS Este trabajo de investigación no hubiera sido posible sin la ayuda incondicional de: El servicio de neonatología y archivos del HNCASE y todo su personal. Mi tutora Maritza Ramos Medina que sin su guía incondicional no hubiera sido posible realizar este trabajo. Mis hermanas Katy y Anita. Mis amigos y hermanos: Luis, Elvis y Ángel.
A quienes estoy eternamente agradecido.
“Mientras haya vida hay esperanza” Stephen William Hawking
1 INDICE
RESUMEN ... 2
ABSTRACT ... 3
CAPÍTULO I :INTRODUCCIÓN... 4
CAPÍTULO II: FUNDAMENTO TEÓRICO ... 6
CAPÍTULO III: MÉTODOS ... 16
CAPÍTULO IV: RESULTADOS ... 18
CAPITULO V: DISCUSIÓN Y COMENTARIOS ... 29
CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES ... 35
CAPITULO VII: RECOMENDACIONES ... 36
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 37
2 RESUMEN
Introducción: La mayoría de recién nacidos prematuros, especialmente los nacidos de muy
bajo peso al nacer (MBPN) y/o menores o igual a 32 semanas de edad gestacional, están en mayor riesgo nutricional al momento del alta hospitalaria que al nacer. Objetivos: Determinar la incidencia de RCEU y sus principales factores asociados en el servicio de neonatología del HNCASE.
Métodos: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y longitudinal en neonatos que
nacieron en el servicio de neonatología del HNCASE durante el año 2017, se incluyeron en el estudio 66 neonatos. Se hizo una revisión de las historias clínicas con una ficha de recolección de datos. Se utilizó la prueba estadística X2, correlación de Pearson y la regresión logística.
Resultados: Se encontró una incidencia de RCEU del 31.8%. La RCEU se asoció al peso al
nacimiento (p<0.05 y r de Pearson = 0.64), a la estancia hospitalaria (p<0.05 y r de Pearson = 0.34), día en que inicia la nutrición enteral (p<0.05 y r de Pearson = 0.40), momento que alcanza la nutrición enteral total (p<0.05 y r de Pearson = 0.51), duración del NPO (p<0.05 y r de Pearson = 0.48), la cantidad de calorías/kg de peso que recibe durante el primer día posnatal (p<0.05 y r de Pearson = 0.61) y la sepsis (p<0.05 y r de Pearson = 0.29).
Conclusiones: Los principales factores de riesgo asociados a la RCEU son el peso al
nacimiento, estancia hospitalaria, el inicio de la nutrición enteral, momento en que alcanza la nutrición enteral total, la cantidad de calorías/kg de peso que recibe durante el primer día posnatal y la sepsis.
Palabras clave: MBPN (muy bajo peso al nacer), prematuro, RCEU (restricción del
3 ABSTRACT
Introduction: The majority of premature newborns, especially those born with very low
birth weight (VLBW) and/or less than or equal to 32 weeks of gestational age, are at greater nutritional risk at hospital discharge than at birth. Objectives: Determine the incidence of EUGR and its main associated factors in the HNCASE’s neonatology service.
Methods: A observational, retrospective and longitudinal study was made in newborns were
performed at HNCASE’s neonatology service during the year 2017, 66 newborns were included in the study. A review of the medical records was done with a data collection form. The statistical chi-square test, Pearson correlation and logistic regression were used.
Results: An incidence of EUGR of 31.8% was found. The EUGR was associated with the weight at birth (p<0.05 y r de Pearson = 0.64), the hospital stay (p<0.05 y r de Pearson = 0.34), the day on which enteral nutrition begins (p<0.05 y r de Pearson = 0.40), when total enteral nutrition reaches (p<0.05 y r de Pearson = 0.51), duration of the NPO (p<0.05 y r de Pearson = 0.48), the amount of calories / kg of weight that it receives during the first postnatal day (p<0.05 y r de Pearson = 0.61) and sepsis (p<0.05 y OR= 5.76 ).
Conclusions: The main risk factors associated with the EUGR are the weight at birth, the
hospital stay, the beginning of enteral nutrition, when it reaches total enteral nutrition, the amount of calories / kg of weight it receives during the first postnatal day and the sepsis.
Key words: VLBW (Very low birth weight newborns), EUGR (restriction of extrauterine
4 CAPITULO I. INTRODUCCION
La falla para lograr el adecuado crecimiento extrauterino es común los recién nacidos prematuros y es denominada como restricción del crecimiento extrauterino (RCEU)1.
La RCEU es un marcador de déficit nutricional durante las primeras semanas de vida. Su etiología no es clara, y se asocian algunos factores como: enterocolitis necrotizante, género masculino, manejo con ventilación mecánica, exposición a corticoide neonatal, factores genéticos y medio ambientales. Dentro de estos últimos se ha atribuido a la estancia en las unidades de cuidado intensivo neonatales (UCIN), donde se ha postulado que no se logra administrar un aporte calórico y proteico adecuado, en ocasiones por la percepción de la severidad de la enfermedad de base y por las terapias intervencionistas.2
La incidencia de retraso del crecimiento postnatal se relaciona inversamente con la edad gestacional. Desafortunadamente al momento en que se identifica el retraso del crecimiento, las deficiencias de nutrientes que se han acumulado pueden ser difíciles de recuperar3. La mayoría de los niños que experimentan RCEU tienen peso normal al nacimiento para la edad gestacional, lo que indica que el crecimiento intrauterino era adecuado, pero se quedan atrás con respecto al crecimiento global durante su hospitalización, siendo los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNMBP) es decir < 1500g los de mayor riesgo para presentar RCEU.4-5
El impacto de la RCEU y los problemas nutricionales a una temprana edad puede influenciar la calidad futura de vida, así como afectar el crecimiento cerebral y consecuentemente el desarrollo, y contribuir al inicio de enfermedades crónicas tales como hipertensión, diabetes, obesidad e hipercolesterolemia.6-7
5
Por tal razón es importante investigar los principales factores asociados a RCEU en los recién nacidos de mayor riesgo de nuestra localidad ya que en el momento se cuenta con escasos estudios a nivel local y nacional sobre el tema.
En relación a la situación planteada se formuló el siguiente problema: ¿Qué factores están asociados a la RCEU en recién nacidos de muy bajo peso al nacer y/o menor o igual a 32 semanas del servicio de neonatología del HNCASE durante el año 2017?
Por tanto se plantearon los siguientes objetivos:
Determinar la incidencia de RCEU en el servicio de Neonatología del HNCASE durante el año 2017.
Determinar si las características perinatales como: el sexo, la edad gestacional, el peso al nacer son factores asociados a la RCEU.
Determinar si la estancia hospitalaria es un factor asociado a la RCEU.
Determinar si las características nutricionales posnatales tales como: el día en que se inicia la nutrición enteral o parenteral, día en que se alcanza la nutrición enteral total, cantidad de calorías/kilo que recibió en los primeros días, momento de máxima perdida% de peso, máxima pérdida de peso, momento de recuperación del peso de nacimiento, periodos de NPO, duración del NPO son factores asociados a la RCEU.
Determinar si las comorbilidades como enterocolitis necrotizante, persistencia del conducto arterioso, sepsis son factores asociados a la RCEU.
6 CAPITULO II. FUNDAMENTO TEORICO
1. RCEU
RCEU se define como un peso menor del percentil 10 para la edad gestacional corregida en el momento del alta hospitalaria.Al nacer, únicamente el 17 % de los lactantes con PEBN son pequeños para la edad gestacional (EG). Sin embargo, después de pasar varios meses en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), la mayoría de estos pacientes experimenta un retraso del crecimiento posnatal.8
El Instituto Nacional de la Red Neonatal de Desarrollo Humano de la Salud y del Niño informó que aunque la restricción del crecimiento intrauterino estuvo presente en el 22% de los recién nacidos de MBPN en el nacimiento, el 91% de los recién nacidos presentaron restricción del crecimiento postnatal a las 36 semanas de edad postconcepcional.9
Luego del parto prematuro, la mayoría de los recién nacidos MBPN presenta un patrón de crecimiento postnatal de características bastantes homogéneas: pérdida inicial de peso, recuperación del peso del nacimiento y posterior recanalización. Los estudios de Loui et al. muestran que los niños de distintas edades gestacionales (entre 24 y 29 semanas) que nacen en el percentil 50 de las tablas de peso al nacer, egresan de las Unidades Neonatales con un peso por debajo del percentil 10. Esto implica que durante la hospitalización se produce un fenómeno multifactorial de retardo del crecimiento postnatal.10
2. IDENTIFICACIÓN DE LA RCEU EN LA UCIN
Las curvas de crecimiento de Fenton, las cuales fueron actualizadas en el 2013 en un meta-análisis de seis estudios, actualmente son válidas en el monitoreo del crecimiento de los recién nacidos prematuros11. El retraso del crecimiento extrauterino puede identificarse no sólo en aquellos lactantes con un parámetro antropométrico < 10° percentil para la edad gestacional corregida, sino también en aquellos con descenso en la trayectoria del crecimiento a un percentil más bajo que el establecido una vez que se ha recuperado el peso al nacer.9
7
Debido a su importancia, el índice de velocidad del crecimiento debe evaluarse semanalmente a fin de identificar retrasos del crecimiento y examinar los objetivos del soporte nutricional. El peso es una medida importante pero puede ser engañosa, especialmente en los recién nacidos enfermos (Por ejemplo en anasarca, con hipoalbuminemia, en falla renal), lo que puede dar una imagen falsa de la situación nutricional. Los bebés deben pesarse todos los días, si es posible, pero la longitud y la circunferencia de la cabeza sólo deben realizarse semanalmente.
Esta tarea es más fácil de recordar si las enfermeras generan la rutina de tomar esta medición a la misma hora y con equipos calibrados. La mayoría de los médicos generalmente han aceptado un objetivo de 15 a 20 g/kg/día para la ganancia ponderal. No obstante, es probable que este objetivo subestime la velocidad de crecimiento necesaria para lograr resultados y crecimiento óptimos. La ganancia esperada en el perímetro cefálico de 24 a 40 semanas es de 0,1 a 0,6 cm / semana, y de longitud es de 0,69 a 0,75 cm / semana.9
3. FACTORES DE RIESGO DE RCEU
La primera consideración para mejorar los resultados del crecimiento en los lactantes extremadamente prematuros consiste en identificar los factores asociados al retraso del crecimiento. Clark et al. Reportaron que los factores relacionados con la restricción del crecimiento al momento del egreso hospitalario incluyen: género masculino, necesidad de ventilación asistida el primer día de vida, enterocolitis necrotizante, necesidad de soporte respiratorio a los 28 días y administración de esteroides posnatales. También es importante reconocer la influencia de la percepción de la severidad de la enfermedad en la toma de decisiones relacionadas con el soporte nutricional precoz.5
El principal factor es posiblemente el desarrollo de deficiencia significativa de proteína y energía durante la primera importante semana de vida, la cual es probablemente sea difícil de revertir1. Además, este déficit incrementa con la disminución de la edad gestacional. Practicas nutricionales comunes durante los últimos 20 años, tales como la media calórica y proteína de la ingesta provista, también ha estado mostrando correlación con el crecimiento12-13.
8
Otros factores independientemente asociados con RCEU pueden incluir RCIU o pequeño para la edad gestacional, género masculino, necesidad de ventilación mecánica en el primer día de vida y la necesidad de soporte respiratorio prolongado, estancia hospitalaria prolongada y el desarrollo de morbilidad neonatal tal como displacía broncopulmonar, enterocolitis necrotizante y sepsis precoz o tardía14,15.
4. CONSECUENCIAS DEL RCEU
Si bien las consecuencias del retraso del crecimiento han sido el centro de atención de muchos estudios recientes, la idea de que el suministro de nutrición precoz desempeña un papel relevante en los resultados de los lactantes prematuros no es nueva. Varios estudios observacionales han confirmado la fuerte influencia de las prácticas nutricionales sobre el crecimiento.
Ramel et al. Demostraron recientemente una asociación entre un crecimiento lineal deficiente y resultados adversos en el desarrollo neurológico: función cognitiva más baja a los dos años de edad. A pesar de que los médicos típicamente se concentran en la ganancia ponderal durante la estancia en la UCIN, es probable que el crecimiento lineal también constituya un marcador importante de los resultados del desarrollo a largo plazo. El crecimiento lineal se relaciona estrechamente con la masa corporal magra y, por tanto, también puede tener implicaciones pronosticas importantes en relación con otros resultados a largo plazo, como el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular de inicio en la edad adulta16.
El crecimiento del perímetro cefálico también se ha vinculado con los resultados del desarrollo neurológico en esta población. Si bien es cierto que los resultados del desarrollo dependen de factores sociales, genéticos y biológicos, los resultados para los sobrevivientes dependen en gran medida de los riesgos que enfrentan como neonatos. La evidencia también sugiere que hasta un 50% de los lactantes de MBPN que se consideran normales a los 2 años de edad todavía requieren educación especial en la edad escolar17.
Los lactantes prematuros con MBPN dependen en gran medida de la administración parenteral de suplementos nutricionales en los primeros días o semanas de vida.
9
Durante este lapso acumulan sus deficiencias macro-nutricionales más significativas y presentan las desviaciones más amplias en relación a la curva de crecimiento intrauterino. Este retraso del crecimiento persiste tras el egreso hospitalario que ha sido caracterizado además como “desproporcionado”, con una disminución en la longitud/talla y un incremento de adiposidad15. Los efectos negativos, específicamente los correspondientes a la deficiencia de ganancia ponderal sobre el desarrollo neurológico están bien documentados y se reflejan en la pérdida de sustancia tanto blanca como gris que conducen a su vez a una alteración en la división celular y a la disminución de la mielinización en el cerebro en desarrollo, lo que resulta en un volumen cerebral menor y una circunferencia cefálica menor generando alteraciones cognitivas, motoras y conductuales2, 18.
5. SOPORTE NUTRICIONAL Y RCEU 5.1 Nutrición y el desarrollo neurológico
El factor principal que determina la ganancia ponderal en el neonato es un aporte energético adecuado en proteínas, lípidos y carbohidratos. Los carbohidratos, particularmente la glucosa, son la fuente principal de combustible para el cerebro. El humano presenta una demanda de energía cerebral peculiarmente alta, la cual corresponde a aproximadamente un 50 % del consumo total de oxígeno corporal. Las grasas evidentemente desempeñan un papel importante en el desarrollo cerebral, puesto que constituyen un alto porcentaje de su composición. Las grasas (incluido el colesterol) son necesarias para la síntesis de la mielina, la formación de sinaptosomas y la fluidez de la membrana celular, todo lo cual es crucial para la eficiencia del procesamiento neural.
La atención más reciente se ha concentrado específicamente en las deficiencias en la acumulación de proteínas/crecimiento lineal y sus potenciales efectos independientes sobre el desarrollo cerebral y el resultado neonatal. El énfasis obedece al hallazgo de que la masa libre de grasa (MLG), el índice de crecimiento lineal y la acumulación de proteínas reflejan muy de cerca el crecimiento estructural cerebral. El crecimiento lineal del primer año, independiente de la
10
ganancia ponderal, influye en el desarrollo cognitivo y del lenguaje posteriores en los lactantes prematuros y nacidos a término19-20.
Cada incremento de 1 g/kg/día en el aporte de proteínas en la primera semana de vida deriva en un incremento de 8.2 puntos en el Índice de Desarrollo Mental a los 18 meses de edad corregida21.
Estas mejoras son duraderas. Los lactantes prematuros asignados aleatoriamente a aportes más altos de proteínas y energía durante las primeras semanas de vida han mostrado incrementos en el volumen cerebral, específicamente en el núcleo caudado, así como mejores puntajes cognitivos cuando se han sometido a estudios de imagen y exámenes en la adolescencia22.
5.2 Objetivos del soporte nutricional precoz
Los objetivos del soporte nutricional precoz en los lactantes extremadamente prematuros consisten en promover un crecimiento y acumulación de nutrientes equiparables a los del feto a la misma edad gestacional, minimizar el riesgo de enterocolitis necrosante y optimizar los resultados del desarrollo neurológico y de salud a largo plazo. La restricción postnatal se debe principalmente a ingestas nutricionales insuficientes durante la hospitalización posnatal4-5, 23.
El periodo perinatal corresponde a una ventana de desarrollo sumamente crítica en la cual la desnutrición puede generar un efecto permanente a lo largo de toda la vida y especialmente en el cerebro en proceso de desarrollo. Numerosos estudios clínicos observacionales y con asignación aleatoria han demostrado los beneficios del soporte nutricional parenteral y enteral precoz sobre resultados a corto plazo como el balance de proteínas y la ganancia ponderal durante la estancia hospitalaria9.
La prematuridad extrema debe contemplarse como una urgencia nutricional. El lactante con PEBN posee reservas de glucosa de únicamente 200 kcal al nacer y perderá 1 - 2 % de proteínas corporales por día con solo glucosa intravenosa14. Por contraste, el feto a la misma edad gestacional recibe un suministro superior a 3.5 g/kg/día de aminoácidos a través de la placenta, cantidad que excede las necesidades de acumulación de proteínas. La nutrición enteral en condiciones de
11
MBPN es complicada, especialmente en los lactantes con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN, < 1,000 g) 16, 24.
La sospecha de intolerancia alimentaria y el potencial riesgo de enterocolitis necrosante (NEC) son problemas que se suelen presentarse en las UCIN. Estos temores frecuentemente conducen a retrasar la introducción de la alimentación enteral, a un incremento lento de las tomas y a ingestas nutricionales insuficientes El uso precario del tubo digestivo eleva la necesidad de la nutrición parenteral (NP) y la incidencia de complicaciones asociadas como sepsis, trombosis, insuficiencia hepática y enfermedades inflamatorias15, 18.
También induce atrofia de la mucosa gastrointestinal con insuficiencia de moco protector, aumento de la permeabilidad, disminución de las capacidades regenerativas y, finalmente, disfunción gastrointestinal con un ascenso en el riesgo de intolerancia alimentaria y enterocolitis14, 25.
Este problema debe analizarse al menos desde tres perspectivas:
A. Considerar si las recomendaciones nutricionales son correctas, o acaso existe un error en ellas, de modo que no reflejan los requerimientos de los pacientes.
B. Considerar los efectos del crecimiento intrauterino en los resultados postnatales de corto y largo plazo.
C. Considerar en qué medida la enfermedad, asociada al nacimiento prematuro, modifica dichos requerimientos
5.3 Inicio de la nutrición enteral
En los lactantes con MBPN frecuentemente se observa la práctica de demorar la introducción de tomas enterales debido a la inmadurez gastrointestinal y temores respecto a la EN. Entre otras razones reportadas para demorar la alimentación enteral precoz, la mayoría de los neonatólogos reporta asfixia perinatal significativa con acidosis láctica y compromiso multiorgánico, conducto arterioso persistente clínicamente significativo que requiere tratamiento con
12
indometacina o ibuprofeno, presencia de catéter arterial umbilical e inestabilidad hemodinámica posnatal que precisa medicamentos inotrópicos16.
En consecuencia, el temor irracional de intolerancia gastrointestinal y EN que ocasiona el retraso de la introducción de la alimentación enteral puede considerarse nocivo porque conduce a la atrofia y disfunción de la mucosa gastrointestinal y, por tanto, a la posibilidad de enfermedades gastrointestinales iatrogénicas como la EN y sepsis nosocomial a consecuencia de un incremento en la translocación bacteriana20.
5.4 Alimentación enteral mínima
La alimentación enteral mínima (AEM) constituye la administración de pequeñas tomas: menores o iguales a 24 ml/kg/día, durante un periodo prolongado a fin de promover la maduración gastrointestinal posnatal y reducir la atrofia de la mucosa14, 25.
También es llamada “alimentación trófica” o “preparación gastrointestinal”. En comparación con la AEM durante la primera semana de vida, la demora de la alimentación enteral se ha relacionado con aportes energéticos más bajos, índices menores de ganancia ponderal y crecimiento cefálico, mayor incidencia de hiperbilirrubinemia no conjugada, más episodios de sepsis nosocomial, necesidades más prolongadas de NP, alteraciones metabólicas, establecimiento tardío de la alimentación enteral plena, colestasis, incremento en las necesidades de oxígeno, índices mayores de enfermedad metabólica ósea y egreso hospitalario más tardío, sin ventaja alguna para los lactantes con MBPN18. 5.5 Administración de la alimentación
Un estudio retrospectivo reciente ha sugerido que la alimentación a intervalos cortos cada dos horas mejora la tolerancia alimentaria y disminuye el tiempo para lograr la alimentación enteral plena en comparación con un intervalo de alimentación de tres horas. Los recién nacidos poseen una capacidad gástrica sumamente limitada y, en consecuencia, un alto volumen alimenticio podría resultar estresante y favorecer el reflujo gastroesofágico9.
13
En los lactantes con MBPN también se utiliza la alimentación continua a fin de reducir el reflujo gastroesofágico y el gasto de energía, así como para mejorar la maduración gastrointestinal posnatal y la tolerancia alimentaria. La alimentación continua puede acelerar el establecimiento de la alimentación enteral total y también puede mejorar el crecimiento lineal, especialmente en los lactantes con PEBN18.
5.6 Incremento del volumen en la nutrición enteral
Dependiendo del peso corporal y las condiciones clínicas, los volúmenes de las tomas suelen incrementarse progresivamente a razón de 10 - 35 ml/kg/día. Los principales criterios reportados con el objeto de evaluar la idoneidad de los regímenes de alimentación son: el tiempo hasta lograr la alimentación enteral completa, el crecimiento posnatal y morbilidades posnatales como la EN. Algunos estudios han sugerido que el aumento lento de los volúmenes de las tomas podría proteger contra la EN de los lactantes con MBPN9.
Sin embargo, esto no se ha confirmado y el incremento lento de las tomas implica necesidades superiores de NP, elevaciones en las complicaciones asociadas a la NP como las bacteriemias y la prolongación de la estancia hospitalaria21. Adicionalmente, el temor de intolerancia gastrointestinal y el lento ascenso del volumen de las tomas conduce a interrupciones frecuentes de la alimentación, desnutrición, retraso del crecimiento y resultados adversos a largo plazo17. Una revisión sistemática reciente ha demostrado que el incremento lento del volumen de las tomas (< 24 ml/kg/día) no disminuye la incidencia de EN de los lactantes con MBPN, en comparación con tasas más aceleradas de entre 25 y 35 ml/kg/día. Dicho estudio también confirmó que un incremento más acelerado del volumen de las tomas se asocia a un tiempo más corto para establecer la alimentación enteral plena y recuperar el peso al nacer9.
14
5.7 Tolerancia alimentaria
La intolerancia alimentaria en los lactantes con MBPN no está bien definida. Frecuentemente se observa distensión abdominal durante la ventilación no invasiva y también a menudo se describe peristalsis anterógrada con aspirados biliares durante la primera semana de vida en los lactantes con MBPN. En ciertas circunstancias, la intolerancia alimentaria puede ser obvia cuando se identifican manifestaciones gastrointestinales severas (emesis, distensión abdominal severa, íleo con asas intestinales visibles, sangre en las heces) o cuando las manifestaciones gastrointestinales se asocian a síntomas sistémicos como apnea, bradicardia, hipo perfusión y/o inestabilidades hemodinámicas. En estos casos debe sospecharse EN y será necesaria una evaluación clínica completa. Sin embargo, son frecuentes las situaciones intermedias en los lactantes con MBPN y se requieren decisiones adecuadas respecto a si interrumpir o no la alimentación enteral.
El aspirado de residuos gástricos es práctica común para evaluar la tolerancia gastrointestinal durante la alimentación con sonda. Muchos médicos consideran sospechosos los residuos gástricos si son > 3 - 4 ml/kg, > 30 - 50% de la toma previa o teñidos por líquido biliar. Sin embargo, estudios que evaluaron estos conceptos demostraron un valor predictivo bajo, si es que hay alguno, de dichos residuos gástricos en relación con la intolerancia alimentaria. Por lo tanto, en ausencia de signos o síntomas clínicos significativos, la presencia de residuos gástricos < 4 ml/kg o < 50% de la toma de las tres horas previas no es razón válida para interrumpir o reducir la alimentación enteral. Mantener la alimentación enteral suficiente puede, de hecho, mejorar la maduración gastrointestinal y la tolerancia alimentaria30. Si se ha interrumpido la
alimentación enteral, pero la evaluación clínica descarta EN u otra enfermedad, debe restablecerse la alimentación enteral a la brevedad posible, incluso al cabo de unas cuantas horas.
También existen ciertas inquietudes en cuanto a una asociación entre la EN y las transfusiones sanguíneas y entre el conducto arterioso persistente y el tratamiento
15
con inhibidores de la ciclooxigenasa en los lactantes con MBPN. Sin embargo, no se cuenta con evidencia de que en estas situaciones la interrupción de la alimentación reduzca la incidencia de NE ni de que mejore los resultados. Un aspecto del manejo de los lactantes con enfermedad pulmonar crónica o cardiopatía congénita puede incluir la restricción de líquidos, con concentraciones de la alimentación hasta de 85 - 100 kcal/dl (26 - 30 kcal/oz) 9.
16 CAPITULO III. METODOS
1. AMBITO Y PERIODO DE ESTUDIO
El presente estudio se realizó en el servicio de Neonatología del HNCASE, que está ubicado en la calle peral s/n distrito de Arequipa, provincia de Arequipa, departamento de Arequipa.
El tiempo que abarco el estudio fue de enero del 2017 hasta diciembre del 2017.
2. POBLACION
Se constituyó por el total de historias clínicas de recién nacidos atendidos en el servicio de neonatología del HNCASE durante el año 2017.
2.1 CRITERIOS DE INCLUSION
A. Recién nacidos con peso menor de 1500g.
B. Recién nacidos con edad gestacional menor o igual a 32 semanas.
C. Recién nacidos con peso adecuado para la edad gestacional.(entre el p10 y el p90)
2.2 CRITERIOS DE EXCLUSION
A. Recién nacidos con anormalidades cromosómicas
B. Recién nacidos con malformaciones mayores incluidos los pacientes con malformaciones intestinales.
C. Pacientes que fallecieron durante el estudio.
D. Pacientes derivados a otros centros hospitalarios por diferentes motivos. E. Pacientes que no cuenten con los datos para el estudio.
F. Pacientes que no alcanzaron el egreso al momento de concluir el periodo de estudio.
17
3. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS 3.1 TIPO DE ESUDIO
Según Altman, es observacional, retrospectivo y longitudinal. 3.2 RECOLECCION Y REGISTRO DE DATOS
Se revisó el libro de ingresos y de egresos del servicio de Neonatología en el que se encontró el registro de 688 recién nacidos, con la evaluación de los criterios de inclusión y exclusión se redujo a 69 recién nacidos; posteriormente se solicitó las historias clínicas al servicio de Archivos donde solo se obtuvo una población de 66 recién nacidos. Se recolectaron los datos mediante la revisión documentaria de historias clínicas
Se realizó el registro de los datos mediante la ficha de recolección de datos (anexo 1). Se evaluó el peso del alta de los pacientes de acuerdo a las curvas de fenton (anexo 2 y 3).
3.3 PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANALISIS ESTADISTICO
Los datos se codificaron alfanuméricamente y fueron ingresados al programa estadístico SPSS (Statistics Base versión 22.0).
Se empleó estadística descriptiva con medidas de tendencia central (promedio, mediana) y medidas de dispersión (rango, desviación estándar) para variables numéricas; para las variables cualitativas se muestran como frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar la relación entre RCEU y variables cualitativas se utilizó el análisis de Chi2. Para realizar la asociación bivariada se utilizó el Odd Ratio (OR) Y para la asociación multivariada mediante regresión logística. En todos los casos, se estableció la significancia estadística con un p<0,05
3.4 ASPECTOS ÉTICOS
Luego de la aprobación del proyecto se solicitó autorización al servicio de Neonatología del HNCASE. Se solicitó la autorización a la Unidad de Capacitación del HBCASE así mismo al a Unidad de Archivos de historias clínicas.
18 CAPITULO IV. RESULTADOS
GRAFICO 1:
INCIDENCIA DE RCEU EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJO PESO Y/O MENOR A 32 SEMANAS
31.8%
21
68.2%
45
SI NO TOTAL: 6619
TABLA 1
CARACTERISTICAS PERINATALES EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJO PESO Y/O MENOR A 32 SEMANAS
Factores de riesgo Nº. % Sexo Masculino Femenino Edad gestacional 20-26 semanas 27-29 semanas 30-32 semanas >32 semanas Peso al nacer 750-999gr 1000-1500gr >1500gr Estancia <30 días 31-60 días 61-90 >90 días TOTAL 39 27 3 12 49 2 5 30 31 34 21 9 2 66 59,1 40,9 4,5 18,2 74,2 3,0 7,6 45,5 47,0 51,5 31,8 13,6 3,0 100
20
TABLA 2: CARACTERISTICAS NUTRICIONALES EN LA POBLACION
Características nutricionales Nº. %
Inicio de la Nutrición Enteral
Día 1 Día 2 Día 3 > Día 3
Inicio de la Nutrición Parental
No Día 1 Día 2 Día 3
Momento que alcanza la Nutrición Enteral total (150cc/kg/d)
1-7 días 8-14 días 15-21 días >21 días
Momento de máxima pérdida de peso
<3 días 3-6 días 7-10 días >10 días
Máxima perdida porcentual
<6% 6-10% 11-15% >15% Momento de recuperación PN <8 días 8-10 días 11-14 días >14 días Periodos de NPO 1 2-3 4-5 >5
Duración de NPO (horas)
<24 horas 24-72 horas 73-168 >168 TOTAL 15 36 8 7 13 9 30 14 9 25 14 18 1 57 7 1 17 23 20 6 15 17 20 14 32 23 5 6 27 12 11 16 66 22,7 54,5 12,1 10,6 19,7 13,6 45,5 21,2 13,6 37,9 21,2 27,3 1,5 86,4 10,6 1,5 25,8 34,8 30,3 9,1 22,7 25,8 30,3 21,3 48,5 34,5 7,6 9,1 40,9 18,2 16,7 24,2 100,0
21
TABLA 3
CARACTERISTICAS NUTRICIONALES EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJO PESO Y/O MENOR A 32 SEMANAS
Calorías/kg en la primera semana
Nº. %
Cal/Kg 1er día
<25 25-50 51-80 >80
Cal/Kg 2do día
<50 50-80 81-110 >110
Cal/Kg 3er día
<50 50-80 81-110 >110
Cal/Kg 4to día
50-80 81-110 >110
Cal/Kg 5to día
<50 50-80 81-110 >110
Cal/Kg 6to día
50-80 81-110 >110
Cal/Kg 7mo día
<50 81-110 >110 TOTAL 16 19 26 5 21 6 35 4 2 11 41 12 8 37 21 1 5 36 24 3 42 21 1 34 31 66 24,2 28,8 39,4 7,6 31,8 9,1 53,0 6,1 3,0 16,7 62,1 18,2 12,1 56,1 31,8 1,5 7,6 54,5 36,4 4,5 63,6 31,8 1,5 51,5 47,0 100 TABLA 4
22
COMORBILIDADES EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJO PESO Y/O MENOR A 32 SEMANAS Comorbilidad Nº. % NEC Si No PCA Si No Sepsis Si No TOTAL 5 61 4 62 47 19 66 7,6 92,4 6,1 93,9 71,2 28,8 100
23
TABLA 5
RELACION ENTRE LAS VARIABLES PERINATALES Y LA RCEU EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJO PESO AL NACER Y/O MENOR O
IGUAL A 32 SEMANAS Variables RCEU X2 P Si No OR Nº. % Nº. % (IC 95%) Edad gestacional 20-26 semanas 27-29 semanas 30-32 semanas >32 semanas Peso al nacer 750-999gr 1000-1500gr >1500gr Estancia hospitalaria <30 días 31-60 días 61-90 >90 días TOTAL 2 5 13 1 4 17 0 5 10 5 1 21 9,5 23,8 61,9 4,8 19,0 81,0 0,0 23,8 47,6 23,8 4,8 100 1 7 36 1 1 13 31 29 11 4 1 45 2,2 15,6 80,0 2,2 2,2 28,9 68,9 64,4 24,4 8,9 2,2 100 3.15 28.36 9.65 P>0.05 P=0.37 P<0.05 P=0.00 P<0.05* P=0.00 P<0.05 P=0.02 P<0.05** P=0.005 0,40 (0,27-0,60) 3.2 (0.82-12,06) *Correlación de Pearson (r=0.64) **Correlación de Pearson (r=0.34)
24
TABLA 6
RELACION ENTRE LAS VARIABLES NUTRICIONALES Y LA RCEU EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJO PESO AL NACER Y/O MENOR O
IGUAL A 32 SEMANAS Variables RCEU X2 P Si No OR Nº. % Nº. % (IC 95%) Inicio de la Nutrición Enteral Día 1 Día 2 Día 3 > Día 3 Inicio de la Nutrición Parental No Día 1 Día 2 Día 3
Momento que alcanza la Nutrición Enteral total
1-7 días 8-14 días 15-21 días >21 días TOTAL 2 9 5 5 1 3 11 6 0 3 7 11 21 9,5 42,9 23,8 23,8 4,8 14,3 52,4 28,6 0,0 14,3 33,3 52,4 100 13 27 3 2 12 6 19 8 9 22 7 7 45 28,9 60,0 6,7 4,4 26,7 13,3 42,2 17,8 20,0 48,9 15,6 15,6 100 11.67 4.61 17.98 P<0.05 P=0.01 P<0.05* P=0.001 P>0.05 P=0.20 P<0.05 P=0.00 P<0.05** P=0.00 0,14 (0,04-0,48) 0,08 (0,02-0,30) *Correlación de Pearson (r=0.40) **Correlación de Pearson (r=0.51)
25
TABLA 7
RELACION ENTRE LAS VARIABLES NUTRICIONALES Y LA RCEU EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJO PESO AL NACER Y/O MENOR O
IGUAL A 32 SEMANAS Variables RCEU X2 P Si No Nº. % Nº. % Momento de máxima pérdida de peso <3 3-6 7-10 >10 Máxima Perdida porcentual <6 6-10 11-15 >15 Momento de recuperación del peso de nacimiento
<8 8-10 11-14 >14 Periodos de NPO 1 2-3 4-5 >5 Duración de NPO <24 24-72 73-168 >168 TOTAL 0 17 3 1 4 7 7 3 4 5 6 6 6 7 5 3 3 2 6 10 21 0,0 81,0 14,3 4,8 19,0 33,3 33,3 14,3 19,0 23,8 28,6 28,6 28,6 33,3 23,8 14,3 14,3 9,5 28,6 47,6 100 1 40 4 0 13 16 13 3 11 12 14 8 26 16 0 3 24 10 5 6 45 2,2 88,9 8,9 0,0 28,9 35,6 28,9 6,7 24,4 26,7 31,1 17,8 57,8 35,6 0,0 6,7 53,3 22,2 11,1 13,3 100 3.11 1.57 1.05 14.17 16.17 P>0.05 P=0.38 P>0.05 P=0.67 P>0.05 P=0.79 P<0.05 P=0.00 p<0.05* p=0.005 P<0.05 P=0.00 p<0.05** p=0.00 OR = 0,10 IC(0,03-0,34) *Correlación de Pearson (r=0.34) **Correlación de Pearson (r=0.48)
26
TABLA 8
RELACION ENTRE LAS VARIABLES NUTRICIONALES Y LA RCEU EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJO PESO AL NACER Y/O MENOR O
IGUAL A 32 SEMANAS CAL/kg en la primera semana RCEU X2 P Si No OR Nº. % Nº. % IC 95%
Cal/Kg 1er día
<25 25-50 51-80 >80
Cal/Kg 2do día
<50 50-80 81-110 >110
Cal/Kg 3er día
<50 50-80 81-110 >110
Cal/Kg 4to día
50-80 81-110 >110
Cal/Kg 5to día
<50 50-80 81-110 >110
Cal/Kg 6to día
50-80 81-110 >110
Cal/Kg 7mo día
<50 81-110 >110 TOTAL 16 2 1 2 6 1 12 2 0 1 16 4 1 15 5 1 1 13 6 1 14 6 0 10 11 21 76,2 9,5 4,8 9,5 28,6 4,8 57,1 9,5 0,0 4,8 76,2 19,0 4,8 71,4 23,8 4,8 4,8 61,9 28,6 4,8 66,7 28,6 0,0 47,6 52,4 100 0 17 25 3 15 5 23 2 2 10 25 8 7 22 16 0 4 23 18 2 28 15 1 24 20 45 0,0 37,8 55,6 6,7 33,3 11,1 51,1 4,4 4,4 22,2 55,6 17,8 15,6 48,9 35,6 0,0 8,9 51,1 40,0 4,4 62,2 33,3 2,2 53,3 44,4 100 47.78 1.45 4.55 3.30 3.29 0.15 0.75 P<0.05 P=0.00 p<0.05* p=0.00 P>0.05 P=0.70 P>0.05 P=0.21 P>0.05 P=0.19 P>0.05 P=0.35 P>0.05 P=0.93 P>0.05 P=0.69 9,88 (2,53- 38,61) *Correlación de Pearson (r=0.61)
27
TABLA 9
RELACION ENTRE LAS COMORBILIDADES Y LA RCEU EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJO PESO AL NACER Y/O MENOR O IGUAL A 32
SEMANAS Variables RCEU X2 P Si No OR Nº. % Nº. % IC95% NEC Si No PCA Si No Sepsis Si No TOTAL 3 18 2 19 19 2 21 14,3 85,7 9,5 90,5 90,5 9,5 100 2 43 2 43 28 17 45 4,4 95,6 4,4 95,6 62,2 37,8 100 1.98 0.65 5.58 P>0.05 P=0.16 P>0.05 P=0.42 P<0.05 P=0.02 P<0.05* P=0.01 5,77 (1,20-27,21) *Correlación de Pearson (r=0.29)
28
TABLA 10
REGRESION LOGISTICA PARA LA RELACION ENTRE LA RCEU Y LOS FACTORES ASOCIADOS EN NEONATOS DE MUY BAJO PESO Y/O
MENOR O IGUAL A 32 SEMANAS DEL HNCASE
Variables OR P IC 95% Límite inferior Límite superior
Edad gestacional al nacer Peso al nacer
Sexo
Estancia hospitalaria Inicio NP
Inicio NE
Momento que alcanza NE total (150 cc/kg/d)
Momento máxima pérdida de peso Perdida porcentual de peso
Recuperación del peso al nacer Periodos de NPO
Duración NPO NEC
PCA Sepsis
Calorías/kg en el 1er día
-0,17 0,29 -0,05 0,03 -0,06 0,09 -0,15 -0,06 -0,03 -0,06 -0,01 0,02 0,27 -0,22 0,08 0,25 0,13 0,00 0,51 0,71 0,31 0,05 0,04 0,60 0,55 0,22 0,91 0,75 0,20 0,19 0,48 0,00 -0,39 0,10 -0,21 -0,14 -0,19 0,00 -0,29 -0,27 -0,13 -0,14 -0,17 -0,12 -0,15 -0,56 -0,14 0,15 0,05 0,47 0,11 0,20 0,06 0,18 -0,01 0,16 0,07 0,03 0,15 0,17 0,70 0,11 0,29 0,34
29 CAPITULO V. DISCUSION
En el Servicio de Neonatología del HNCASE durante el año 2017 nacieron 688 niños, de los cuales 106 neonatos pesaron menos a 1500g y/o tuvieron una edad gestacional menor o igual a 32 semanas, de estos 2 presentaron malformaciones mayores, 1 fue transferido al Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, 12 presentaron restricción del crecimiento intrauterino, 22 pacientes fallecieron y 3 historias no estaban clasificados en archivos. Al final en el estudio se incluyeron 66 recién nacidos.
En el presente estudio, se encontró que el 31.8% (grafico 1) de los recién nacidos con muy bajo peso y/o menor o igual a 32 semanas de gestación presentaron restricción del crecimiento extrauterino, similar a lo encontrado por Díaz J. en el 2017 donde describe que el 32% de su población de 76 recién nacidos presento restricción del crecimiento extrauterino26. Así mismo Shan HM et al. En Shanghái en el 2008 encontró que el 58% de
su población de estudio de 2015 recién nacidos presento restricción del crecimiento extruterino14.
Gianni et al. realizaron un estudio longitudinal en 200 niños de muy bajo peso al nacer ingresados a unidades de cuidados intensivos neonatales en ocho hospitales de Rio de Janeiro donde la frecuencia de RCEU fue del 63,5%27.
Goulart et al. Analizaron una cohorte de 303 RNPT en el Hospital de San Pablo en el 2011 cuyo peso al nacer fue <2.000 g, y se observó que la incidencia de RCEU fue del 43%28. La frecuencia de RCEU varia en los diferentes investigaciones mostradas, en nuestra investigación la mayor población de neonatos tuvo un peso entre 1000 a 1500 (81%) de la población que presento RCEU y además no se incluyó los recién nacidos que presentaban restricción del crecimiento intrauterino.
El Instituto Neonatal de Desarrollo Humano de la Salud y del Niño de Colombia informo que aunque la restricción del crecimiento intrauterino estuvo presente en el 22% de los recién nacidos de MBPN, el 91% de estos neonatos presento RCEU a las 36 semanas de edad corregida postnatal9. En nuestra investigación se consideró la RCIU debe ser una patología a
tomar en cuenta de manera aparte ya que los neonatos tienen un peso muy debajo del percentil 10 (tablas de Fenton) desde el nacimiento y mantienen un patrón de crecimiento por debajo del percentil 10 en una gran mayoría.
TABLA 1
La mayoría de recién nacidos fueron de sexo masculino (59.1%) contrario a lo encontrado por Tabicas P et al. en Brasil encontró que el 49% de su población de 570 recién nacidos presentaba sexo masculino29.El 74.2% tuvieron una edad gestacional entre 30 y 32 semanas
30
La estancia hospitalaria promedio fue de 35 días, con un mínimo de 7 días y un máximo de 137 días, asimismo Krauel X. en España encontró que la estancia en las unidades de cuidados intensivos fue de 26,6 ± 24 días, mientras que la estancia hospitalaria total fue de 65 ± 26 días30.
TABLA 2
El día de inicio de la nutrición enteral fue en el segundo día de vida en el 54.5%(36) de los recién nacidos. El 20% de la población de estudio no requirió nutrición parenteral.
El día de inicio de la nutrición parenteral fue durante el segundo día de vida en el 45.5% de la población tan solo el 13.6 % inicio la nutrición parenteral durante el primer día de vida. Se llegó a la nutrición enteral total después de los 14 días de vida en el 48.6 % y durante la segunda semana en el 37.9%.
Díaz. J encontró que los recién nacidos de 26 a 28 semanas iniciaban la nutrición enteral entre el primer y sexto día de vida, los que nacieron entre las 29 y 31 semanas iniciaban la nutrición enteral entre el primer y tercer día, indicando que a más temprana edad gestacional se podía retardar el inicio de la nutrición enteral26.
La máxima pérdida de peso se produjo durante la primera semana de vida por lo que representa el 87.9 de la población. Así mismo Ruiz G et al. Encontraron que la máxima pérdida de peso se produjo durante la primera semana de vida sobre todo en los recién nacidos con menor edad gestacional9.
Lo recién nacidos recuperaron el peso de nacimiento entre los 11 y 14 días en el 30,3% en contraste Díaz J. et al encontró en Argentina que de toda su población tuvieron el promedio de 18 días en recuperar el peso de nacimiento26.
El 59.9% de la población tuvo un periodo total de NPO de más de 24 horas. Teniendo como promedio 120 horas y alcanzando un máximo de hasta 716 horas de NPO, esta es una variable poco estudiada actualmente.
TABLA 3
El 53% de los recién nacidos recibieron menos de 51 cal/kg durante el primer día de vida, teniendo un promedio de 38.37 cal/kg. Angulo E. et al. Indican que los recién nacidos sobre todo los prematuros necesitan como mínimo 90 cal/kg/d durante los primeros días de vida para tener un adecuado crecimiento31.
Desde el segundo día de vida hasta el séptimo día recibieron como promedio 90 cal/kg cumpliendo con los estándares mínimos expuestos anteriormente.
31
TABLA 4
En el presente estudio se tomó en cuenta las comorbilidades como enterocolitis necrotizante (NEC), persistencia el conducto arterioso (PCA) y sepsis neonatal.
Se encontró que el 71% de la población presentaron sepsis durante su hospitalización, estos datos están en contraste con lo encontrado por Krauel X. en recién nacidos de muy bajo peso con edad gestacional menor o igual a 32 semanas en España, solo el 39% de su población presento sepsis30 .
TABLA 5
El 33% de los neonatos con RCEU nacieron con una edad gestacional menor a 30 semanas, pero no hubo relación significativa entre la edad gestacional y la RCEU (p>0.05). Similar a lo encontrado por Díaz J. en Argentina no hubo relación significativa entre la edad gestacional y la RCEU26.
Los recién nacidos con menor peso al nacimiento presentaron RCEU teniendo una relación significativa (p<0,05) con una correlación significativa moderada (p<0.05 y r de Pearson = -0,64). En los recién nacidos <1000 g el 80% presentaron RCEU y en el grupo de 1000 a 1500g el 56 % presentaron RCEU.
Díaz J. evidencio en Argentina en recién nacidos de muy bajo peso al nacer el 77% de los RNPT <1.000 g y el 32% de 1.001-1.500 g presentaron retardo del crecimiento extrauterino luego de permanecer varios meses en la unidad de cuidados intensivos neonatales26, estos resultados son parecidos a los mostrados en nuestro estudio.
El 76% de los neonatos que presentaron RCEU tuvieron una estancia hospitalaria mayor a 30 días teniendo una relación significativa (p<0.05) y una correlación significativa baja (p<0.05 y r de Pearson=0.34) teniendo 3,2 más riesgo de padecer RCEU en lo que neonatos que tienen una estancia hospitalaria más prolongada (mayor de 60 días).
Lima PA et al. En un estudio longitudinal en unidades neonatales de Rio Janeiro, con una población de 570 neonatos con MBPN, evidencio que por cada día adicional de hospitalización aumenta un 3% el riesgo de desarrollar RCEU29.
Díaz J. encontró en su grupo de población con peso <1000g una estancia hospitalaria promedio de 98.3 días y en los neonatos con peso de 1001 a 1500g un promedio de estancia hospitalaria de 56.4 días pero no hallo correlación estadística entre el tiempo de estadía hospitalaria y la RCEU26.
32
TABLA 6
El 90,5% de los recién nacidos con RCEU iniciaron la nutrición enteral a partir del segundo día de vida. En los recién nacidos que iniciaron la nutrición enteral el primer día posnatal solo el 13% tuvieron RCEU. Habiendo una relación significativa (p<0.05) entre el tiempo en que se inicia la nutrición enteral y la RCEU con una correlación moderada (p<0.05 y r de Pearson=0.40)
Solo 1 neonato con RCEU (4%) no recibió nutrición parenteral. Solo el 14% de los neonatos con RCEU recibió nutrición parenteral durante el primer día pero sin una relación significativa (p>0.05).
El 85,7% de los recién nacidos con RCEU alcanzo la nutrición enteral total después de los 15 días de vida. En los neonatos que alcanzaron la nutrición enteral total durante los primeros 15 días de vida posnatal solo el 9% presento RCEU. Se evidencia una relación significativa (p<0.05) entre estas variables además de una correlación moderada (p<0.05 y r de Pearson=0.51)
Díaz J et al. Evidencio que en los recién nacidos con peso <1000 g alcanzaron la nutrición enteral toral en un promedio de 45.9 días de vida posnatal y en los recién nacidos con peso entre 1000 a 1500g alcanzaron la nutrición enteral total en un promedio de 27,5 días de vida posnatal; pero no encontró correlación significativa.
TABLA 7
El 81% de los recién nacidos con RCEU tuvieron la máxima pérdida de peso en los primeros 6 días de vida no encontrándose una relación significativa (p>0.05).El 52% de los recién nacidos con RCEU tuvo la máxima perdida porcentual de 10% del peso de nacimiento sin una relación significativa (p>0.05).El 57% de los recién nacidos con RCEU recupero el peso de nacimiento después de los 10 días de vida pero sin relación significativa (p>0.05)
Así mismo Díaz J et al. No encontró correlación significativa entre el tiempo en recuperar el peso de nacimiento y la RCEU en recién nacidos de muy bajo peso al nacer en Argentina. El 71% de los recién nacidos con RCEU tuvo más de 1 periodo de NPO. En los neonatos que tuvieron solo 1 periodo de NPO el 81% no presento RCEU. Evidenciado una relación significativa (p<0.05) y una correlación baja (p<0.05 y r de Pearson=0.34)
El 76% de los recién nacidos con RCEU tuvo una duración total de NPO de más de 72 horas. El 81% de los neonatos que presento una duración total menor de 24 horas de NPO no presento RCEU. El 59 % de los neonatos que tuvo una duración total de NPO de más de 72 horas presento RCEU. Con una relación significativo entre la duración del NPO y la RCEU (p<0.05) y una correlación moderada (p<0.05 y r de Pearson=0.48)
33
El no recibir nutrición enteral por tiempos prolongados y una inadecuada nutrición parenteral puede ser uno de los principales factores que determinaría el desarrollo de RCEU.
TABLA 8
El 76% de los neonatos con RCEU recibieron menos de 25 cal/Kg de peso durante el primer día de vida y el 86% recibió menos de 50 cal/kg peso. El 90 % de los neonatos que recibieron más de 50 cal/kg de peso durante el primer día no presento RCEU. Evidenciando una relación significativa entre las cal/kg de peso recibidas en el primer día y la RCEU (p<0.05) con una correlación moderada (p<0.05 y r de Pearson=0.61). Los neonatos que reciben requerimientos energéticos bajos el primer día posnatal (menos de 50 cal/kg) tienen 9,8 veces más riesgo de presentar RCEU-
Lo ideal sería proporcionar una nutrición adecuada al recién nacido prematuro internado para asegurar que la tasa de crecimiento y la composición corporal sean similares a las de un feto de la misma edad gestacional26. La política de hoy en día en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal es el inicio temprano (Dentro de las primeras 48 horas de vida) de la nutrición enteral trófica y de la nutrición parenteral con aportes plenos.9
En el servicio de neonatología del HNCASE, se trata de iniciar una alimentación enteral y parenteral temprana pero no se logra brindar los requerimientos energéticos necesarios para mantener un crecimiento adecuado similar al intrauterino además se cuenta con algunas dificultades por ejemplo: la Unidad de Soporte nutricional artificial (USNA) no labora las 24 horas por lo que se pierde tiempo valioso en iniciar la nutrición enteral y así se podría brindar un adecuado requerimiento energético; además no se cuenta con una protocolo estandarizado en el servicio de nutrición neonatal precoz.
TABLA 9
El 14% de los neonatos con RCEU presentaron NEC pero sin relación significativa (p<0.05). Ruiz G et al. Evidencio 4 pacientes con NEC de los cuales 1 (25%) formaba parte del grupo no presento RCEU, clasificado en estadio II sin relación estadística9.
El 10% de los neonatos con RCEU presento PCA pero sin relación significativa (p<0.05). Díaz J et al en su estudio también no encontró relación significativa entre el PCA y la RCEU. El 90% de los neonatos con RCEU presento sepsis con una relación significativa (p>0.05) con una correlación baja (r de Pearson=0.29). Los neonatos que presentan sepsis tienen 5,7 veces más riego de presentar RCEU. Krauel X et al realizo un estudio longitudinal en España en neonatos que pesaron menos de 1500g con edad gestacional menor de 32 semanas incluyendo 2317 neonatos encontrando relación significativa y predictores de RCEU a la PCA sintomático y la sepsis tardía
34
En la regresión logística los factores de riesgo de RCEU fueron el peso al nacimiento, inicio de la nutrición enteral, momento que se alcanza la nutrición enteral total (150cc/kg/día) y la cantidad de calorías/kg de peso administradas durante el primer día (p<0.05, IC 95%).
35 CAPITULO VI. CONCLUSIONES
1. La incidencia de la RCEU en el servicio de Neonatología fue del 31.8% durante el
año 2017.
2. La principal característica perinatal relacionada a la RCEU es el peso al nacimiento. 3. La estancia hospitalaria es una característica relacionada a la RCEU.
4. Las características nutricionales postnatales relacionadas a la RCEU son el inicio de
la nutrición enteral, en momento que el neonato alcanza la nutrición enteral total, duración de la NPO y las calorías/kg de peso que recibe el recién nacido durante el primer día posnatal.
5. La principal comorbilidad relacionada a la RCEU es la sepsis.
6. Los principales factores de riesgo asociados a la RCEU son el peso al nacimiento,
estancia hospitalaria, inicio de la nutrición enteral, momento en que alcanza la NE total, la cantidad de calorías/kg de peso que recibe durante el primer día posnatal y la sepsis.
36 CAPITULO VII. RECOMENDACIONES
Proponer al servicio de Neonatología la elaboración y estandarización de una guía nutricional precoz en el neonato pretérmino de alto riesgo.
Realizar un trabajo similar en un hospital de nivel 4 del MINSA para poder comparar los datos.
Realizar un estudio prospectivo para tener mayor fuente bibliográfica y mayor valor estadístico sobre la RCEU en los neonatos pre-términos de alto riesgo en nuestra localidad.
Promover un mayor control estricto de los requerimientos energéticos, curva de crecimiento, del peso ganado por día en los neonatos pre-términos de alto riesgo en las unidades neonatológicas.
Realizar cursos de actualización en la nutrición precoz del pre-término en las unidades neonatológicas para poder prevenir las consecuencias de una incompleta administración de requerimientos energéticos como la RCEU.
37 CAPITULO VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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4 Yu V, Extrauterine Growth Restriction in Preterm Infants: Importance of Optimizing Nutrition in Neonatal Intensive Care Units. Croat Med J, 2005; 46 (5):737-743. 5 De Curtis M, Rigo J. Extrauterine growth restriction in very-low-birthweight infants.
Acta Paediatr, 2004; 93: 1563–1568.
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31 Angulo E et al. Alimentación en el recién nacido. Federación Nacional de Neonatología de México A. C. 2016 libro4
40 CAPITULO IX. ANEXOS
ANEXO 1: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Nombre: H. Clínica:
1. Variables
A. Edad gestacional Al nacimiento: alta : B. Peso Al nacimiento: alta:
C. Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) D. Estancia hospitalaria:
2. Variables de Nutricionales
A. Día de inicio de la nutrición enteral: B. Día de inicio de la nutrición parenteral
C. Día en que se llega a la NE total( 150 ml/kg/d): D. Cantidad calorías por kilo según día 1°dia:
2°dia: 3° día: 4°dia: 5° día: 6° día: 7° día: E. Día de máxima perdida % de peso
F. Cantidad de máxima pérdida de peso G. Día en recuperar el peso nacimiento: H. Numero de periodos de NPO
I. Número de días de NPO total 3. Variables Patológicas
A. Enterocolitis necrotizante Si ( ) No ( ) B. Persistencia del conducto arterioso Si ( ) No ( ) C. Sepsis Si ( ) No ( )
41 ANEXO 2: CURVAS DE FENTON PARA VARONES
42 ANEXO 3 CURVAS DE FENTON PARA MUJERES
