Introducción
La Psoriasis es una de las entidades der-matológicas encuadrada en el grupo de las Eritemato-Descamativas y Pustulosas. Es una enfermedad conocida desde antiguo (Celso, Galeno) siendo confundida con otras enfer-medades de la piel (Lepra), hasta que Willian y Hebra la describen perfectamente. Es un trastorno frecuente (1-3 por ciento) que tiene predilección por algunos tipos de raza (blan-ca), siendo rara en las razas de piel oscura. Aunque puede aparecer ya en la edad lactante (psoriasis del pañal) se va a manifestar por primera vez, con más frecuencia, en la adoles-cencia y en la 5ª década, siendo en la mujer algo más precoz que en el hombre.
Su etiología es desconocida, ofreciendo una mayor incidencia familiar (formas de apa-rición precoz), sospechándose una herencia multifactorial autosómica dominante y de baja penetración. También, se observa asociada a determinados grupos histopatológicos (HLA-B13, HLA-B27, HLA-Cw6).
Suele tener una evolución crónica, alter-nando fases de agudización con remisiones. A lo largo de su curso evolutivo crónico, se reco-nocen numerosos factores relacionados con sus manifestaciones clínicas:
- Genéticos (incidencia familiar, HLA) - Inmunológicos (mejoría con inmunomo-duladores)
- Psíquicos (estrés)
- Traumáticos (rascado, heridas quirúrgi-cas)
- Infecciosos (estreptococo, SIDA) - Hormonales (picos en pubertad y meno-pausia, mejoría en el embarazo)
- Farmacológicos (Indometacina, betablo-queantes, sales de litio, AINE)
- Ambientales (frío) - Otros (alcohol)
En el paciente psoriásico se aprecia una hiperactividad de su epitelio, no sólo en las lesiones sino también en la piel libre de ellas. La histopatología suele ser variada pero, de una forma generalizadora, destacan los cam-bios producidos en la dermis papilar (dilata-ción capilares, infiltra(dilata-ción polimorfonuclear), acantosis, paraqueratosis y espongiosis. Todos estos cambios serán los responsables del as-pecto que irá tomando la piel de las lesiones (eritema, hiperplasia, escamas, pustulosis). Los estudios dirigidos a establecer la impor-tancia de los diferentes trastornos bioquímicos y los inmunológicos observados, están cobran-do una gran importancia.
Manifestaciones clínicas
Cuando las lesiones de psoriasis son típi-cas, su reconocimiento es fácil, ofreciendo una lesión elemental compuesta por una base eri-tematosa y una característica descamación blanco-nacarada, ofreciendo una tendencia a la simetría, conjunto que nos aproximará al diagnóstico de presunción. Inestimable ayuda tenemos con el tradicional "raspado metódico de Brocq" que, aplicado sobre alguna de las placas lesionales, nos permitirá observar aque-llos signos clásicos que traducen lo que esta ocurriendo en las distintas capas de la piel.
El tamaño de las lesiones es muy variado, así como la extensión, predominando la apari-ción de placas sobreelevadas, con cierta sime-tría, de color rojo brillante con bordes nítidos, y recubiertas de escamas blancas compuestas de laminillas, con aspecto nacarado. Cuando raspamos las lesiones con una cureta observa-mos los signos:
Psoriasis. Visión del problema en Atención
Primaria
C
uando las
lesiones de psoriasis
son típicas su
reconocimiento es
fácil, ofreciendo una
lesión elemental
compuesta por una
base eritematosa y
una característica
descamación
blanco-nacarada con
tendencia a la
simetría
Juan Jurado
Moreno
Grupo de Habilidades en Dermatología SEMGsumario
- Signo de la Bujía: Al eliminar las esca-mas blanco-nacaradas toma el aspecto de estar raspando la cera de una vela (hiperqueratósi-ca).
- Signo de la membrana de Duncan: Al seguir con el raspado, llegamos hasta una es-cama fina semitrasparente, con aspecto de membrana (basal epidérmica).
- Rocío hemorrágico (signo de Auspitz): Al seguir con el raspado y sobrepasar la basal, aparecerá un sangrado puntiforme (papiloma-tosis y dilatación capilar).
El aspecto global de las lesiones variará según el grado de extensión, las diferentes zo-nas afectadas y la intensidad del brote. No se despreciará la información sobre los trata-mientos que, hasta ese momento, se hayan aplicado y que condicionarán en cierta medida su aspecto.
Presenta un fenómeno muy característico, el isomórfico de Koebner, manifestándose las lesiones sobre las zonas de roce o traumatiza-das (rascado, heritraumatiza-das quirúrgicas, quemaduras, lesiones infecciosas).
La lesión elemental en la piel suele ser nu-mular, redondeada cuando coinciden forman placas más extensas, adoptando un aspecto lo-bulado o circinado, a veces de gran tamaño, disponiéndose de forma simétrica, principal-mente en las zonas de extensión. A partir de esta descripción teórica, las variedades reales son muy numerosas. Para intentar describir algunas de ellas, se clasifican en diferentes formas clínicas, unas atendiendo prioritaria-mente a la morfología, y otras a la localiza-ción o gravedad. A continualocaliza-ción describire-mos algunas de ellas.
Formas clínicas
• Existe una forma que es la que con ma-yor frecuencia se prodiga, se denomina Pso-riasis Vulgar o en Placas y se caracteriza por presentar lesiones en forma de placas redon-deadas u ovales, de un tamaño cercano al de una moneda o algo mayor (psoriasis "numu-lar", "rupoide"). Suelen brotar en los puntos típicos ya comentados, zonas extensoras y de presión (codos, rodillas, sacro), en abdomen y en cuero cabelludo. Están cubiertas de
esca-mas clásicas (blancas, nacaradas) y que, si no se aplica tratamiento alguno, se irán acumu-lando.
• Si el tamaño de las lesiones observadas es pequeño, como "lentejas" o "gotas" disemi-nadas, se le denomina Psoriasis Guttata o len-ticular. Suele debutar de forma brusca y afec-tar preferentemente al tronco y zonas proximales de las extremidades. Predomina en la edad infantil y pubertad relacionándose, con bastante frecuencia, con infecciones es-treptocócicas previas. La mayor parte de las veces evoluciona a la autoresolución, pudiendo cronificarse a veces.
• Se ha podido observar que en ciertos ca-sos, las lesiones aparecen en zonas opuestas a las descritas como típicas, pliegues y flexuras (axilar, inguinal), surcos submamarios e inter-glúteo, es la Psoriasis Invertida. La caracterís-tica de su localización hará que las lesiones estén maceradas, cambiando su aspecto típico, apareciendo como una placa roja viva y bri-llante, delimitada sin escamas. Está macera-ción puede hacer que se fisurice. Reporta una dificultad añadida al diagnóstico.
• Una de las localizaciones más comunes es la que adopta la Psoriasis del cuero cabellu-do, ya sea de forma aislada, como única loca-lización, o combinándose con otras localiza-ciones. Las placas circunscritas, escamosas y que, como elemento para el diagnóstico dife-rencial, no aglutinan los cabellos como hace la dermatitis seborreica.
• Otras forma de localización predominan-te es la Psoriasis PalmoPlantar, caracpredominan-terizán- caracterizán-dose por lesiones en placas aisladas, simétri-cas, enrojecidas y cubiertas de escamas duras fisuradas, afectando a las palmas de las manos y a las plantas de los pies. En algunos casos estas lesiones son mucho más intensas, for-mando en palmas y plantas como un capara-zón, y otras veces puede manifestarse con le-siones pustulosas.
• En casi la mitad de los afectados de pso-riasis se van a manifestar lesiones en el ámbi-to de las uñas, denominándose Psoriasis Un-gueal. Puede hacerlo mediante lesiones deprimidas puntiformes que afectan a su su-perficie, llamadas "pits" y que no son patog-nomónicas, lo que dificultará su diagnóstico.
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n casi la mitad
de los afectados de
psoriasis se van a
manifestar lesiones
en el ámbito de las
uñas, la psoriasis
ungüeal
Otras posibles lesiones son el despegamiento laterodistal (onicolisis), lesión a nivel del le-cho ungueal (uña "en mancha de aceite"), la leuconiquia, hiperqueratosis subungueal (difí-cil de diferenciar de las onicomicosis), pu-diendo llegar a su distrofia total tras numero-sos brotes.
• Cuando la lesión psoriásica predominan-te es la pústula estéril (pústula espongiforme de Kogöj), se denomina Psoriasis Pustulosa, pudiendo adoptar un patrón generalizado agudo con gran afectación general y de mal pronóstico (forma grave del tipo "von Zum-busch"), un patrón generalizado pero de curso más benigno (tipo de Milian-Katchura), o formas pustulosa localizadas.
• Con una frecuencia del 5-6 por ciento, se puede asociar artropatías seronegativas, es la conocida Artropatía Psoriásica, que está asociada al haplotipo HLA-B27. La forma más frecuente es la que afecta a las articula-ciones interfalángicas distales y las de la mano o pies, de forma asimétrica y aisladas. Esto no significa que no puedan llevar un patrón reu-matoideo, poliarticular y simétrico. Suelen observarse lesiones psoriásicas ungueales en estos pacientes. Tiene preferencia por el sexo masculino.
• Por último, comentaremos que pueden darse formas graves en las que su extensión es generalizada, afectando a casi toda la piel, son las formas Eritrodérmicas, que apenas podrán diferenciarse de otras eritrodermias provoca-das por diferentes entidades. Su comienzo suele partir de formas crónicas graves, adop-tando un patrón eritrodérmico exfoliativo se-co.
Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico de esta entidad es fun-damental la observación clínica, sobre todo en nuestro medio. El tener que recurrir a pruebas histopatológicas sólo se dará en aquellos casos cuyo componente lesivo ofrezca aspectos atí-picos o comportamiento evolutivo extraño que siembre la duda.
En Atención Primaria, al ser enfermos crónicos con amplio historial clínico, no sue-len plantearnos dificultades a la hora de
aso-ciar las lesiones que rebrotan a su proceso psoriásico. La dificultad se nos planteará cuando la enfermedad debute por primera vez, o haya transcurrido largo tiempo entre el último brote y el actual. Es aquí donde apli-caremos el método de observación y descrip-ción de lesiones genérico para cualquier pro-ceso dermatológico. Es muy importante que se escuche al paciente, registrando todos los posibles factores que estuvieran relacionados con el brote, incluidos los "psicológicos". No debemos olvidar que, aún siendo una entidad cuya manifestación clínica principal será la piel, afecta a todo el organismo, por lo que nuestra historia se deberá acompañar de un estudio analítico general, con detalles seroló-gicos dirigidos, estudio radiológico, principal-mente cuando manifieste síntomas articulares, e incluso tomas para observación en fresco o para cultivos. Todas estas pruebas comple-mentarias están al alcance de la mayoría de los facultativos de Atención Primaria (o debe-rían estarlo).
Cuando las lesiones son aisladas y típicas, si se complementa con el "raspado metódico", llegaremos a su diagnóstico en un porcentaje elevado de casos. Las dudas aparecerán cuan-do las lesiones acuan-dopten similitud con las de otras entidades. Para ayudarnos, existen algu-nos aspectos fundamentales en el diagnóstico diferencial de la Psoriasis. Aunque la posibili-dad de diferenciación con otras entiposibili-dades conforma una lista muy amplia, las dermatosis que con más frecuencia pueden plantearnos dudas son:
• Dermatitis Seborréica:
Las escamas no son tan blancas ni gran-des, ni tienen aspecto nacarado, son tan un-tuosas y grasientas que en el cuero cabelludo aglutinan el cabello.
• Pitiriasis Rosada de Gibert:
Existe inicialmente una placa aislada y más grande, el "medallón heráldico". Son le-siones menos elevadas, sonrosadas, con el centro más claro y reborde con descamación, y es proceso con predominio en tronco y raíz de miembros, durando, aproximadamente, 4-5 semanas.
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ara el
diagnóstico es
fundamental la
observación clínica,
sobre todo en
Atención Primaria
COLABORACIONES
• Eczemas:
No es raro confundir un eczema que adopta un aspecto psoriasiforme en manos y pies, pero un raspado metódico demuestra la ausencia de los signos clásicos. La forma "pal-moplantar" planteará problemas con los ecze-mas hiperqueratósicos de las manos, pero la unilateralidad y un raspado o una toma mues-tral marcarán las diferencias.
• Tiñas:
Puede plantearnos serias dudas sobretodo cuando afecta al cuero cabelludo. El observar la falta de exudación y cómo los cabellos atra-viesan las placas lesionales escamosas sin aglu-tinarse y que, cuando se tracciona de ellos no se desprenden con facilidad, pueden ser he-chos suficientes para marcar diferencias. Ante la duda, un cultivo o una biopsia marcará las diferencias. También debemos buscar otros puntos lesionales, como pueden ser las manos y uñas que apoyarían el diagnóstico.
• Candidiasis:
Este diagnóstico diferencial se nos plante-ará con más frecuencia en las lesiones de plie-gues y zonas intertriginosas. En estas zonas, como ya hemos comentado más arriba, podre-mos observar la forma clínica denominada "psoriasis invertido", en el que no aparece las escamas, pero si una placa de color rojo vivo bien delimitada, sobre la que puede producir-se con frecuencia una fisurización y sobrein-fección candidiásica.
• Onicomicosis:
Cuando la lesión ungueal es aislada, el diagnóstico diferencial es difícil. Como ya describimos, las lesiones pueden oscilar entre un punteado de la lámina ungueal (pitting), hasta onicolisis, leuconiquia, o hiperqueratosis subungueal , obligando a la toma de muestra y su análisis.
• Artitis Reumatoidea:
La artropatía psoriásica es, característica-mente, seronegativa, estando precedida en la mayoría de los casos, de las lesiones cutáneas, lo que ayudaría al diagnóstico. También, en este tipo de paciente, es muy frecuente la
afectación ungueal y la asociación con el HLA-B27. Las articulaciones que con más frecuencia se verán afectadas son las pequeñas articulaciones (interfalángicas distales) y con distribución asimétrica.
• El diagnóstico diferencial con otras enti-dades escapan a nuestro cometido asistencial, estando más en el terreno del especialista.
Actitud terapéutica
El paciente psoriásico deberá recibir unos cuidados y tratamientos integrales, en los que el médico de Atención Primaria. jugará, junto al especialista, un papel complementario muy im-portante. Una de las áreas a las que tendremos que prestar una atención muy especial es la afec-tiva, tanto en las fases iniciales, como a lo largo de toda la historia natural del proceso, apoyán-dole en los peores momentos de un brote, y for-taleciéndole en los períodos intercríticos.
Hoy por hoy, no tenemos tratamientos cu-rativos, sólo paliativos y sintomáticos, con una variabilidad de resultados enorme, por eso hay que insistir en el tratamiento individualizado del enfermo psoriásico. Debemos dirigir nues-tra atención al estado general de su piel, nues- tras-mitiéndole al paciente esta necesidad y procu-rándole, poco a poco, una base de conoci-mientos higiénicos y cosméticos que permitan alcanzar este objetivo. Formando parte del plan terapéutico, se procurará detectar y aten-der otros problemas médicos asociados que, con mayor o menor intensidad, tendrán tras-cendencia en el proceso psoriásico.
Todo enfermo que se sospeche padezca una psoriasis, deberá ser remitido para su estudio, al dermatólogo, pero en ningún momento debemos perder su referencia, estableciendo un seguimien-to de sus manifestaciones, conociendo el plan te-rapéutico que el especialista haya dispuesto, ver su tolerancia y los resultados, tranquilizando las inquietudes que manifieste. Muchas veces, los primeros fracasos terapéuticos serán debidos a la falta de apoyo diario que el especialista nunca le podrá dar y que, por el contrario, el médico de cabecera si puede proporcionar.
Las posibilidades terapéuticas que en la ac-tualidad se manejan son muy variadas. El
obje-E
s muy
importante que se
escuche al paciente,
registrando todos los
posibles factores que
estuvieran
relacionados con el
brote, incluidos los
psicológicos
tivo principal del plan terapéutico, será mante-ner al paciente el mayor tiempo posible de "blanqueo" (ausencia de lesiones psoriásicas) de su piel, con el mínimo arsenal terapéutico. Unas veces será suficiente un tratamiento tópico con un solo fármaco, otras veces se requerirán dos o más fármacos tópicos asociados, otras veces asociaremos a estos tratamientos tópicos la ex-posición a radiaciones UVB, en otros se reque-rirán tratamientos sistémicos, dada su gravedad y falta de respuesta, hasta incluso tener que lle-gar a la hospitalización.
Tratamientos tópicos
– Reductores:
Antralina. Inicialmente a las concentracio-nes de 0.05-0.1 por ciento, en vaselina o en pasta de cinc, pudiendo subirla progresiva-mente a concentraciones superiores (hasta 2 por ciento), sola o con ácido salicílico al 0.5-1 por ciento. Se aplica en períodos cortos de 20 minutos, retirándola con aceite de oliva y agua jabonosa. Esta aplicación se repite varias veces al día hasta que la placa cede (no se aplicara en el cuero cabelludo). Se suelen combinar con la radiación ultravioleta (UVB).
Alquitrán de hulla, conocido también como Coaltar, en concentraciones 2-10 por ciento. Eficaz pero mal tolerado por el paciente.
- Queratolíticos, Emolientes: Facilitan la eli-minación de las escamas, labor previa a la ac-tuación de otros tratamientos.
Acido Salicílico (2-10 por ciento en vase-lina, en pasta Lassar) ya sea sólo o asociado a otras sustancias (antralina, corticoides).
Acido Retinóico al 0.1 por ciento.
Urea al 10-30 por ciento en cremas o po-madas.
- Corticoides: Son muy eficaces reduciendo la inflamación y proliferación celular, existiendo un amplio abanico de potencias a elegir pero, de forma paralela a la misma, presentan los efectos secundarios, que siempre hay que tener-los en cuenta a la hora de elegirtener-los, así como el efecto "rebote" al retirarlos. No debemos olvi-dar que sólo estamos tratando unas manifesta-ciones de un proceso crónico. Sus efectos inme-diatos, mejorando la clínica, pueden hacernos caer en una utilización errónea de los mismos.
- Análogos de la vitamina D3: Se utilizan el Calcipotriol y el Tacalcitol, estando en fase de investigación nuevas moléculas. Actúa sobre el queratinocito y sobre el proceso inflamatorio, careciendo de los efectos secundarios de los dermocorticoides, aunque de resultados más lentos (mejoría a las 2-3 semanas tras aplica-ción 2 veces al día). No están recomendados en casos de embarazadas y lactantes. Tienen pocos efectos sobre el metabolismo del calcio. Hay estudios combinándolos con UVB de-mostrando un útil sinergismo.
- La oclusión potencia cualquiera de los tratamientos comentados.
Fototerapia, fotoquimioterapia
Se utiliza la radiación ultravioleta (UV ) por su capacidad antimitótica:
- Exposición solar (Helioterapia, Climato-terapia). Son conocidos desde muy antiguo los beneficios de la exposición solar sobre las le-siones psoriásicas. En algunos casos estos be-neficios no se alcanzan y el paciente incluso puede empeorar si se toma el sol con exceso. Ultimamente se ha extendido mucho su uso asociado a baños en balnearios especializados (aguas del Mar Muerto).
- Fototerapia con Ultravioleta B (UVB): Res-ponden muy bien las formas superficiales. Se sue-le combinar con el uso de alquitranes tópicos.
- Fotoquimioterapia (PUVA): Se combina el uso de UVB con la administración sistémi-ca de psoralenos. Como efecto adverso princi-pal a esta técnica, se da el prurito intenso tras la exposición. Se utiliza en pacientes con poca o nula respuesta a otros tratamientos.
- Radiaciones UVA: Se han publicado tra-bajos sobre la utilidad de las lámparas ordina-rias de bronceado como elementos de fácil ac-ceso a los pacientes con psoriasis y sus posibles efectos beneficiosos en el blanqueo de las lesiones.
Tratamientos sistémicos
Se utilizará cuando el tratamiento tópico sea insuficiente y el tipo, grado o evolución del proceso así lo aconseje. Es una decisión del nivel especializado.
Á
rea de atención
especial es la
afectiva, tanto en las
fases iniciales como a
lo largo de toda la
historia natural del
proceso
- Corticoides orales: Están considerados como de utilización en casos muy selecciona-dos, debido a los efectos colaterales al trata-miento.
- Metotrexate: Se viene utilizando en el tratamiento de la psoriasis desde hace bastan-tes años. Tiene una gran aplicabilidad en los casos graves (formas eritrodermicas y pustulo-sas). Hay que valorar el riesgo que supone su utilización, por lo que se exige gran número de controles previos y durante el tratamiento.
- Ciclosporina: Su eficacia es muy alta (dosis 2-5 mg/kg/d) aunque se observa un cierto número de recaidas.
- Retinoides orales: Se utilizan el etretina-to y la acitretina en las formas severas. Hay que tener en cuenta que son teratogénicos.
- Antibióticos: Cobran una gran importan-cia cuando se sospechen infecciones bacterianas que puedan influir en el curso y manifestacio-nes de la enfermedad (psoriasis guttata).
- Otros tratamientos: Se siguen probando numerosas sustancias (azatioprina, hidroxiu-rea, somatostatina, tiouracilos, tazaroteno, ta-crolimus, etc.) con mayor o menor éxito. También se insiste en establecer las combina-ciones de ellos más eficaces y seguras. Es todo un reto para el futuro
Tratamientos complementarios
- Antihistamínicos, cremas antifúngicas, ansiolíticos, relajación, balneoterapias, láser, serán posibilidades a tener en cuenta en cada caso. ■
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