Alcances de una estrategia educativa participativa en el desarrollo de aptitud clínica en Geriatría

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http://riem.facmed.unam.mx

ARTÍCULO

ORIGINAL

Alcances

de

una

estrategia

educativa

participativa

en

el

desarrollo

de

aptitud

clínica

en

Geriatría

Yaneth

Díaz-Torres

a,∗

_,

_Erika

_{García-Chávez}

b

_,

_Jorge

_Francisco

_{Oseguera-Rodríguez}

c

y

Raúl

Figueroa-García

d

a_Maestra_en_Educación,_Centro_de_{Investigación}_Educativa_y_Formación_Docente_del_Instituto_Mexicano_del_Seguro_Social,

DelegacióndeQuerétaro,SantiagodeQuerétaro,Querétaro,México

b_Médico_Especialista_en_Geriatría,_Centro_de_{Investigación}_Educativa_y_Formación_Docente_del_Instituto_Mexicano_del_Seguro

Social,DelegacióndeQuerétaro,SantiagodeQuerétaro,Querétaro,México

c_Doctor_en_Educación,_Delegación_de_Querétaro,_Santiago_de_Querétaro,_Querétaro,_México

d_Maestro_en_Salud_Pública,_Médico_Especialista_en_Cirugía_Plástica_y_{Reconstructiva,}_Centro_de_{Investigación}_Educativa_y

FormaciónDocentedelInstitutoMexicanodelSeguroSocial,DelegacióndeQuerétaro,SantiagodeQuerétaro,Querétaro,México

Recibidoel1deseptiembrede2014;aceptadoel18dediciembrede2014 DisponibleenInternetel1deagostode2015

PALABRASCLAVE Aptitudclínica; Geriatría; Educación participativa Resumen

Introducción: Las prácticaseducativas tradicionales privilegian la función del profesor y la actitudreceptivadelalumno(enfoquepasivo).Demaneradiferente,paralacorrienteeducativa participativa,elcentrodelquehacereducativoeselaprendizaje,elprotagonistaeselalumno, ylalabordocentedebeestarencaminadaalograrenélunaeducacióndetipoautónomo.El objetivodeestetrabajofueestimarlosalcancesdeunaestrategiaeducativaparticipativapara desarrollarlaaptitudclínicaenGeriatríaenmédicosfamiliares.

Método: Paraello,serealizóundiseñolongitudinal,prospectivo,paraelcualseconstruyóun instrumentodeevaluaciónenelqueseincluyeron:5casosclínicosdeimportanciaenGeriatría con153ítemsqueexploran6diferentestemas:1)valoracióngeriátricaintegral;2) identifica-cióndesíndromesgeriátricos;3)integracióndediagnósticos;4)usoderecursosdiagnósticos; 5)adecuacióndeltratamiento,y6)medidasdegeroprofilaxis.Elinstrumentofuevalidadopor 2rondasdeexpertos,queestimaronenun0.95laconfiabilidadinternamediantelafórmula deKuder-Richardson.Seincluyeron10médicosfamiliaresconquienesserealizóunaestrategia educativaparticipativacontendenciahaciaelaprendizajeautónomo,durante60hefectivas; laevaluaciónseaplicóalinicioyalfinaldelaestrategia.

LarevisiónporparesesresponsabilidaddelaUniversidadNacionalAutónomadeMéxico.

∗_Autor_para_{correspondencia.}_Centro_de_{Investigación}_Educativa_y_Formación_Docente_del_Instituto_Mexicano_del_Seguro_Social,_Delegación

Querétaro,PlayaCondesa502,Col.DesarrolloSanPablo,esquinaplayaMocambo.CP76125.SantiagodeQuerétaro,Qro.,México. Tel.:+4422229152.

Correoelectrónico:yaneth.diaz@imss.gob.mx(Y.Díaz-Torres). http://dx.doi.org/10.1016/j.riem.2014.12.001

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Resultados: Lamedianadelapuntuaciónobtenidaporlosalumnosaliniciodelaestrategiafue de56(21-82),mientrasquelamedianaalﬁnaldelaestrategiafuede72(29-100).Laprueba deWilcoxonparacompararlaspuntuacionesantesydespuésdelaestrategiadiounap=0.015. Conclusiones:Porlotanto,laestrategiaeducativaparticipativaeseﬁcazeneldesarrollodela aptitudclínicaenlaatencióndelpacientegeriátrico.

DerechosReservados©2015UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,FacultaddeMedicina. Este esun artículo deacceso abierto distribuido bajo lostérminos dela LicenciaCreative CommonsCCBY-NC-ND4.0. KEYWORDS Clinicalaptitude; Geriatrics; Participatory education

Scopeofaparticipatoryeducationalstrategyonthedevelopmentofclinicalaptitude inGeriatrics

Abstract

Introduction:Traditionaleducationpracticesfavourthefunctionsoftheteacherandthe stu-dent’sreceptiveattitude (passiveapproach).On theotherhand, inparticipatory education learningisthefocusoftheeducationaltaskinwhichtheprotagonististhestudent,andthe workoftheteacherisgearedtowardsinstillingastand-aloneeducation.Theaimofthisstudy wastoestimatethescopeofaparticipatoryeducationalstrategytodevelopaclinicalaptitude inGeriatricsinfamilydoctors.

Method: Aprospectivelongitudinalstudy wasdesignedusingatool constructedtoinclude: 5clinicalcasesofimportanceinGeriatrics,with153itemsthatexplore6differenttopics:1) comprehensivegeriatricsassessment;2) identiﬁcationofgeriatricsyndromes; 3)diagnostics integration;4)useofdiagnosticresources;5)treatmentadequacy,and6)geriatricprophylaxis measures.Thetoolwasvalidatedby2roundsofexperts,whichobtainedaninternalreliability score of0.95, estimatedusing the Kuder-Richardson formula.Ten familydoctors tookpart inaparticipatoryeducationalstrategywithatendencytowardsautonomouslearningfor 60 effectivehours.Theywereassessedbeforeandaftertheeducationalstrategy.

Results:Thescoreobtainedbythestudentsatthebeginningofthestrategywasamedianof 56(21-82),whilethemedianattheendofthestrategywasof72(29-100).TheWilcoxontest tocomparethescoresbeforeandafterthestrategygaveaP=.015.

Conclusions:Participatoryeducationalstrategyappearstobeeffectiveinthedevelopmentof theclinicalcompetencyinthecareofthegeriatricpatient.

Introducción

En la actualidad, la educación en México se realiza mediante un enfoque tradicional (enfoque pasivo), en dondese consideraaleducando como unreceptáculodel conocimiento,yalprofesor,solocomoelportadordedicho conocimiento;como resultado,tenemos queel alumnoes un sujeto pasivo que básicamente consume información sinllegarareflexionarlaosometerlaacrítica1_._Por_el_otro lado, la función del profesor es verter el conocimiento enel alumno,yexponerprogramaseducativosque, gene-ralmente, han sido elaborados previamente por personas ajenasal procesodeaprendizaje2_._Lo _importante _en_esos programaseselcumplimientodeloscontenidosconbaseen losobjetivospreviamenteestablecidos,ynolaelaboración delconocimiento en sí. Se desestima la experiencia vital tanto del alumno como del docente, promoviendo una actitudpasiva e irreflexiva3_. _En_el _campo_de_la _medicina, esta educación tradicional pasiva es la que predomina, a pesardequesehademostradoqueestetipodeeducación espocoeficazenlaelaboracióndelconocimiento.Debido aestosconflictos,diversosautoreshandesarrolladonuevos

enfoques que pretenden, mediante una educación más participativa,mejorarelprocesodeaprendizaje;dentrode estos, se encuentra la corriente epistemológica conocida comocríticadelaexperiencia4_._Esta_teoría_considera_que elcentrodelquehacereducativoeselaprendizaje;el pro-tagonistaeselalumnoy,porlotanto,lalabordocentedebe estarencaminadaalograreneleducandounaeducaciónde tipoautónomo.Porotrolado,eneldocenterecaela organi-zacióndeexperienciasdeaprendizajealcrearunambiente educativo reflexivo que favorezca la participación, de maneratalqueelalumnollegueasercapazdegenerarsus propias experiencias,cada vez más ricas y diversificadas, con la finalidad de fortalecer sus propios recursos, lo cual facilita el desarrollo de sus propias capacidades y, finalmente,confiereautonomíaalaprendizaje.

Eldocentedebeserelresponsabledelaelaboraciónde programaseducativosacordesalasnecesidadesdelos alum-nosya surealidad, yllevara cabola evaluaciónde todo elprocesoeducativo,paraasímodiﬁcardeformadinámica las estrategias,encaso necesario1_._La_visión _{participativa} incluyecorrientesdepensamientoyacciónque,alapelara lamotivacióndeloseducandos,desencadenanyencauzan

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tantola iniciativacomo lainventiva, promoviendoel des-arrollo de una experiencia mediada por la crítica en la elaboración del conocimiento, con lo que el aprendizaje eselresultadodelareﬂexión.Estametodología participa-tivaesunprocesodondetantoelprofesorcomoelalumno interaccionanpermanentemente,seenriquecen,elaborany transformanelconocimiento5_.

Elenfoqueparticipativodelaeducaciónconocidocomo «críticadelaexperiencia»utilizaprocedimientos metodo-lógicosquetienencomofinalidadqueelalumnodesarrolle aptitudes,como:la aptitudenlecturacríticayla aptitud clínica6_._Esta _última_se _refiere_al _mayor _o _menor _dominio delmédicoparaidentificarsituacionesproblemáticasdela experienciadevariablecomplejidad,dondedebe discrimi-naryoptarentrealternativasdeinterpretación,dedecisión ydeacción,ydiferenciarlasapropiadas,oportunas,útiles obeneficiosas,delasinapropiadas,extemporáneas, preci-pitadas,inútilesoperjudiciales.Entodasestassituaciones clínicasreales,elalumnoponeenjuegosupropiocriterio7_. Elprocesoeducativodebefavorecerladiscusióncrítica, donde seaposible contrastar lainformación nueva con la experienciavitalpreviadelalumno;criticarla,reflexionarla yasíllegaralaelaboracióndeunapostura,comoel resul-tadodeunesfuerzoreflexivoydeliberado,deconstrucción y reconstrucción de un punto de vista propio, altamente selectivoysólidamentesustentadoantesituaciones proble-máticasresultantesdelaexperiencia,quelepermite,alque laejerce,influirenlosacontecimientosatravésde inicia-tivasconsistentes, consecuentesypertinentes,dirigidas a cuestionar,enjuiciar,proponeroemprenderacciones,según seaelcaso8_.

Existenvariosestudioselaboradosenmédicosypersonal involucradoeneláreadelasaludquemuestranquela apti-tudclínicaconlaquecuentanesbajaomuybaja9,10_._Esto se debea que enel enfoque tradicional de la educación quepredominaactualmente,losprogramaseducativosson frecuentementeelaboradosbajounenfoquepasivo,donde seestablecequelomásimportanteeselcumplimientode objetivosynoelaprendizajeensí.

Elquelosalumnosalcancenunadecuadoniveldeaptitud clínicaespasadoporalto,dandomásimportanciaacubrir contenidos que a desarrollar aptitudes. Frecuentemente, existeunadesvinculación entrelapráctica yla teoría;es decir,quenosehacecorresponderloqueseobservaenla prácticaclínicaconaquelloqueseense˜naenelaula,loque conllevaunadeﬁcienteelaboracióndelconocimiento.

Dentro dela teoríaparticipativa, seconsidera necesa-rio que losmédicos sean expuestosa condiciones que les permitanunaadecuadaelaboracióndelconocimiento, reﬂe-jadaposteriormentecomo unabuenaaptitudclínica;esto sepuedelograrmediantelavinculacióndelateoríaconla práctica,quepretendequealsometeralalumnoa situacio-nesrealesconpacientessepuedacontrastarlainformación con la experiencia, criticarla, discutirla, enjuiciarla yasí tener un aprendizaje reﬂexivo. El aprendizaje que tiene prioridadeselquederivadelaatencióndelospacientes, porlo que el ejedelprograma docentedeuna especiali-dadclínicadeberíaserlaresolucióndeproblemasclínicos, endondela funcióndeldocenteesservircomoguía para ampliaryprofundizardichasexperiencias11_.

El campo de la medicina es muy amplio, por lo que deben realizarse esfuerzos por mejorar la aptitud clínica

delosmédicos entodassus áreas para,con ello, optimi-zarla atencióndelospacientesmejorando diagnósticosy tratamientos,y así, enfrentar los problemas de salud de toda la población. Sinembargo, existen áreas específicas dondeesdevitalimportanciaaceleraresteproceso;tales elcasodelaGeriatría,debidoaqueenlasúltimasdécadas sehaincrementadonotablementelapoblaciónmundialde adultosmayores. Desdeel puntode vistademográfico, el envejecimientodela poblaciónesconsecuencia dela lla-mada«transicióndemográfica»,condisminuciónnotableen lacantidaddeniñosyjóvenes,yunaumentoprogresivode lacantidaddeadultosmayoresde60años.Segúndatosde laONU,en1950,enelmundolosmayoresde60añoseran pocomásde200 millones; aumentarona 600 millonesen el2000,yseestimaunapoblaciónde2.000millonespara elaño2050.Segúnelúltimocensopoblacional,enMéxico hay112millonesdehabitantes;31decada100sonadultos mayoresde60años,yparael2050seestimaunincremento del48%,llegandoaalcanzarseel33%delapoblacióntotal12_. Estatransicióndemográficaimplicanosoloelaumento delnúmerototal degente vieja,sino que tieneuna gran implicaciónsocial yeconómica.Seconsideraqueel incre-mentodel númerodeviejos setraduce en unimportante aumento de la población económicamente inactiva, que depende,enelmejordeloscasos,delosprogramas guber-namentales de atención a la población; aumento de un númerode población cada vez mayor, con enfermedades cronicodegenerativas,locualgenerará elconsumo deuna granparte delosrecursosdelossistemasdesalud; yuna cantidad cada vez mayor de adultos discapacitados que requerirándeatenciónmédicayasistencialespecializada. Portodoloanterior,muchosdelospaísesdesarrolladosse encuentran ya preparando sus sistemas económicos y de salud para hacer frente a este problema poblacional. En nuestropaís,estacontingenciapoblacionalapenasempieza asertomadaencuenta,porloquesehainiciadola capa-citacióndelpersonaldetodaslasáreasenlaatencióndel pacientegeriátrico13_.

Objetivo.Considerando queel médicodelprimernivel deatencióneselquemáscontactotieneconlapoblación encuestióny,porlotanto,tienequedesarrollarlaaptitud clínicaparasumanejo,seelaboróelprogramadeGeriatría bajounavisiónparticipativadelaeducaciónconelobjetivo deque, como se ha mencionado antes, se favorezcauna mejorformacióndelconocimientoquelaproporcionadapor laeducación tradicional pasiva, que permitirácontar con médicosfamiliaresmáscapaceseneldiagnósticoymanejo delpacientegeriátrico.

Método

Sellevóacabounestudiolongitudinal,prospectivo,enuna unidadmédica.Elobjetivodelpresentetrabajofueestimar losalcancesdeunaestrategiaeducativaparticipativapara eldesarrollodeaptitudclínicaenGeriatría.Seincluyeron10 médicosfamiliaresconloscualesserealizóunaestrategia educativaqueconsistióen2intervencionesconelgrupo.La primera,apoyadaensesionesdeasesoríaenelconsultorio, endondeelprofesor(especialistaenGeriatría)yelmédico familiarresuelvendemanera conjuntaproblemas relacio-nadoscon valoración geriátrica,diagnóstico, tratamiento,

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geroprofilaxiseinterconsultadeunpacienteadultomayor, con el propósito de que las decisiones clínicas beneficien al paciente, den una solución individualizada yfomenten elcriterioclínicodel médico.Laasesoríadauna vincula-ciónteórica-práctica. Lasegundaintervención se basó en sesionesdediscusióndecasosclínicosproblematizados,con unaguíadelectura,enloscualeselalumnodebíaindagar susdudas,argumentarsusrespuestas,discriminarlo apro-piadodelaactuaciónyproponeralternativasdesolución. Laestrategiatuvounaduraciónde60hefectivasdetrabajo; laevaluaciónseaplicóalinicioyalfinal.

Paraevaluarlaaptitudclínicaseconstruyópreviamente uninstrumentocon5casosclínicosdeGeriatría,compuesto de153reactivostotales conopcionesdefalso,verdadero onosé,queexploran6indicadoresdeaptitud:valoración geriátricaintegral,identiﬁcacióndesíndromesgeriátricos, integraciónde diagnósticos,uso derecursos diagnósticos, adecuacióndeltratamientoymedidasdegeroproﬁlaxis.

Elinstrumentodeinvestigaciónfuevalidadopor2rondas deexpertos: 5decontenidoporespecialistas enGeriatría y3deconstructoporprofesoresformadoscon almenos3 a˜nosdeexperienciadocente.Serealizóunapruebapiloto, estimando la conﬁabilidad interna por la fórmula 21 de Kuder-Richardson,obteniéndose0.95.

Seconsideraronlosaspectoséticosdelainvestigación, respetandoygarantizando el cumplimientodelas normas internacionales.

Resultados

Lamediana dela puntuación obtenidapor losalumnosal iniciode laestrategia fuede 56(21-82), mientrasque al ﬁnaldelamismafuede72(29-100)(ﬁg.1).Lapruebade Wilcoxonparacomparar las puntuacionesantesydespués delaestrategiadiounap=0.015.

Paraelanálisisdelaaptitudclínicaseestimóla distribu-cióndelosresultadosporefectodelazarconlafórmulade PérezyViniegra,yapartirdeestosseconstruyóunaescala. Latabla1muestralosresultados.Aliniciodelaestrategia, unodelosmédicosseencontrabaenelniveldeefectodel azaryun80%delosmédicosseencontrabanenuna apti-tudclínicabajaomuybaja.Posteriormentealaestrategia, un40%delosmédicosseubicaronenaptitudclínicamedia yun50% enbaja. Serealizólaprueba deMacNemarpara estimarlamagnituddecambio,conresultado signiﬁcativo (p=0.01). 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntuaciones Alumnos Inicial Final

Figura1 Puntuacionesobtenidasporlosparticipantesal ini-cioyalﬁnaldelaestrategia.

Tabla1 Aptitudclínica

Aptitudclínica Inicial(n=10) Final(n=10) Muyalta(129-153) 0 0

Alta(103-128) 0 0 Media(77-102) 1 4

Baja(51-76) 5 5

Muybaja(25-50) 3 1 Efectosdelazar(0-24) 1 0

Discusión

Losresultadosdemuestranquelaaptitudclínicaen Geria-tríaenlosmédicosfamiliaresantesdeempezarlaestrategia educativa participativa es baja a muy baja; esto es con-sistente conlo reportadoporestudios previos comoel de Gómez-López et al.14_, _donde _se _halló _que _el _64% _de _los médicos familiares se encuentran enuna aptitud bajaen elmanejodediabetesmellitus.Ennuestroestudio,el90% de losmédicos seencontraron con unaaptitud clínica de baja a muy baja en Geriatría, lo cual nos llevó a teori-zar que a pesar deque en la actualidad hasta el 30% de las consultasdemedicinafamiliarsonotorgadasaadultos mayores,losmédicosnoseencuentranaúncapacitadospara elmanejodeestetipodepacientes.Estasituaciónponeen evidencialasdeficienciasdelprocesoeducativoalqueestán expuestoslosmédicosfamiliares.Unadelascausasdeeste problema probablementesedeba a quela educación tra-dicional disocia la teoría de la práctica; las experiencias clínicas nose acompañande la reflexión, yentre el pro-fesoryelalumnonosedaelcuestionamiento,labúsqueda yeldebatedesuspuntosdevista15_,_por_lo_que_la_práctica sehacedeformarutinariaeirreflexiva,provocandoquese pasenporaltodiagnósticos,seotorguentratamientospoco fundamentados,seelijanexámenesypruebasde laborato-rioygabineteinnecesarios,ynosellevenacabomedidasde geroprofilaxis.Elhechodeencontraralumnoscon puntua-cionesexplicablesporefectodelazardeberíaserundatode alarmaymotivodeanálisisparalossistemastradicionales deeducación.

Llamala atención elresultado obtenido por el alumno 2,quienpresentóunretrocesoensuaptitudclínica,loque quizápuedaserexplicadoalmanifestarsuactitudnegativa hacia el paciente adulto mayor;como lo refiere Viniegra-Velázquez16_:_«el_componente_afectivo_de_los_vínculos_que_se creanenlosaprendizajesinfluyensignificativamentesobre este»;porlotanto,estemédicoenparticular,alteneruna actitudderechazohaciaelpacientegeriátrico,exhibióuna actitudnegativahacialaestrategiarealizada.

Conclusiones

Posteriormente a la aplicación dela estrategia educativa participativa se pudo constatar que la aptitud clínica en Geriatríaseincrementóenlosparticipantesdeacuerdocon losresultadosdelinstrumentodemedición,locualnos per-mite aﬁrmar que dicha estrategia promueve la actividad cuestionadorareﬂexiva,críticayenjuiciadora (característi-casqueexploranuestroinstrumentodeevaluación),ylleva

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alosmédicosaldesarrollodenuevasaptitudesclínicasen elmanejodeladultomayor.

Aunquelaaptitudclínicaquedóenelmejordeloscasos enla media, nuestrosresultados son consistentes con los reportados porArredondoetal. enresidentes de Ortope-dia y Traumatología17_. _Consideramos _que _bajo_el _enfoque teóricodelacríticadelaexperiencia,elaprendizaje yla elaboracióndelconocimientosonprocesosquesellevana cabodeformaindividual,ylosavancessedanaritmos dife-rentes para cada uno delos alumnos, por lo que algunos deestostuvieronunavancemayorqueotros.Lasposibles explicacionesquesepuedendaraestascaliﬁcacionesson elpocotiempodeduracióndelaestrategia,lainsuﬁciente experienciadelinvestigadoreneldesarrollodela estrate-giaparticipativa,ylafalta deexperienciadelosalumnos paraenfrentarsealassituacionesclínicasproblematizadas deestetipodeinstrumento.Quizáelrealizarunaestrategia másprolongadapermitiríamejorarlosresultados.Bajoesta visiónapostamosporlasestrategiaseducativas participati-vascomounabuenaopciónparaeldesarrollodeaptitudes enlosmédicos,creemosquesuimplementaciónenlos dife-rentes entornos educativos de los profesionales en salud llevaráaunamejoratencióndelpacienteadultomayorpor partedelmédicofamiliar.

Somosconscientesdelaslimitacionesmetodológicasde este estudio; quizá el realizar un análisis con un grupo comparativonos permitiría mostrarmejorlas ventajas de estetipodeestrategia;sinembargo,dadaslaslimitaciones delentornodondenosdesarrollamos,esdifícilcontarcon varios grupos. Además, estudios comparativos previos18,19 handemostradolasventajasdeestetipodeestrategia,por loquedecidimosbrindaratodoelpersonalmédicoel bene-ﬁcio la misma, ya que dentro de los objetivos ﬁnales de esta investigaciónseencuentra mejorar, enlo posible, la atencióndelospacientesadultosmayores.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidosse conformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconlaAsociación MédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos enel artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiación

Declaramos que no se recibióningún fondo especial para realizarestetrabajo,porpartedeinstituciónuorganización alguna.

Autoría

• YDTcontribuyóenlaconcepción,eldise˜no,elanálisise interpretacióndelosdatos,laredaccióndelartículoyla aprobaciónﬁnaldelaversiónpublicada.

• EGC contribuyó enlaconcepción,el dise˜no,la adquisi-cióndedatos,elanálisiseinterpretacióndelosdatos,la redaccióndelartículoylaaprobaciónﬁnaldelaversión publicada.

• JFORcontribuyóconeldise˜no,laredaccióndelartículo ylaaprobaciónﬁnaldelaversiónpublicada.

• RFGcontribuyóconeldise˜no,larevisiónyredaccióndel artículo,laaprobaciónﬁnaldelaversiónpublicada yla elaboracióndelresumeneninglés.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclaramosquenoexisteningunarelación ﬁnan-ciera o personal con otras personas u organizaciones que pudierandarlugaraunconﬂictodeintereses.

Agradecimientos

AMarthaGuadalupeCarrilesOrtizySantiagoAritioGómez Rocha,porlarevisióncríticadelapropuestadeestudio,la recogidadedatosylaasistenciaenlaredacción.

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