Actualización en el tratamiento quirúrgico del melanoma cutáneo primario y metastásico

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

INFORMACIÓN

GENERAL

Actualización

en

el

tratamiento

quirúrgico

del

melanoma

cutáneo

primario

y

metastásico

María

Alejandra

Zuluaga-Sepúlveda

_,

_Ivonne

_{Arellano-Mendoza}

y

Jorge

Ocampo-Candiani

a_{ServiciodeDermatología,HospitalUniversitarioDr.JoséE.González,Monterrey,NuevoLeónMéxico} b_{ServiciodeDermatología,HospitalGeneraldeMéxicoDr.EduardoLiceaga,MéxicoD.F.,México}

Recibidoel14deoctubrede2014;aceptadoel10dediciembrede2014 DisponibleenInternetel12deagostode2015

PALABRASCLAVE Melanomacutáneo; Tratamiento; Quirúrgico; Biopsiaganglio centinela; Linfadenectomía radical

Resumen Elmelanomaesunaneoplasiacutáneacomúnquehaalcanzadogranimportancia

enlasúltimasdécadasdebidoalaumentoensuincidenciayasucomportamientoagresivo,con metástasisganglionaresyadistanciafrecuente.Labiopsia,encasodesospecharsemelanoma, debe serescisional,conelobjetivode obtenerinformaciónhistológicacompleta yanalizar factoresde malpronóstico, como ulceración,númerode mitosisy elBreslow,queinfluyen enlaestadificaciónpreoperatoriadelpacienteyenladecisiónderealizarbiopsiadeganglio centinelaono.Laescisiónlocalampliaeselmanejoindicadoparaelmelanomaconmárgenes periféricosdepielnormalyaestablecidosdeacuerdoalBreslowyalalocalizacióndeltumor. Lalinfadenectomíaterapéuticaeseltratamientorecomendadodelospacientesconmelanoma quetienenganglioslinfáticosclínicaoradiológicamentepositivos.

Enesteartículoserealizaunarevisióndeltratamientoquirúrgicodelmelanoma,latoma adecuadadebiopsiadelesionessospechosas,losfactoreshistológicosadversos,lasindicaciones debiopsiadelgangliocentinelaydelinfadenectomíaradical.Ademásserevisansituaciones especiales en lascualesel manejodelmelanomadifiere porsu localización (acralplantar, subungueal,lentigomaligno)odiagnósticoduranteelembarazo.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Cutaneous melanoma; Surgical; Treatment;

Updateonsurgicaltreatmentofprimaryandmetastaticcutaneousmelanoma

Abstract Melanoma is a common cutaneous tumour. It is of great importance due to its

increasing incidenceandaggressive behaviour,withmetastasisto lymphnodes andinternal organs.Whensuspectingmelanoma,excisionalbiopsyshouldbeperformedtoobtaincomplete

∗_{Autorparacorrespondencia.UniversidadAutónomadeNuevoLeón,Av.MaderoyGonzalitoss/n,Col.:MitrasCentro.C.P.64000Monterrey,}

NuevoLeón,México.Tel.:+(52-81)8363-5635;fax:+8363-5337.

Correoelectrónico:jocampo2000@yahoo.com.mx(J.Ocampo-Candiani). http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.06.020

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Sentinellymphnode biopsy;

Radical

lymphadenectomy

histologicalinformationinordertodeterminetheadversefactorssuchasulceration,mitosis rate,andBreslowdepth,whichinfluencepreoperativestagingandprovidedatafor sentinel lymphbiopsydecisionmaking.Theindicatedmanagementformelanomaiswidelocalexcision, observingrecommendedandwell-establishedexcisionmargins,dependingonBreslowdepth andanatomical locationofthetumour. Therapeuticlymphadenectomy isrecommended for patientswithclinicallyorradiologicallypositivelymphnodes.

Thisarticlereviewssurgicaltreatmentofmelanoma,adversehistologicalfactors,sentinel lymphnodebiopsy,andradicallymphadenectomy.

Detailsarepresentedonspecialsituationsinwhichmanagementofmelanomaisdifferent duetotheanatomicallocation(plantar,subungual,lentigomaligna),orpregnancy.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

El melanoma cutáneo primario es una de las neoplasias cutáneasmáscomunes.Eslaquintaneoplasiamalignamás comúnenhombresylasextaenfrecuenciaenmujeres;se asociacon unaalta morbimortalidaddebido asu compor-tamientoagresivo, por sualto riesgode metástasis nodal regional ya distancia1_{. Se estima que en Estados Unidos}

en2014sediagnosticaráunmelanomaaproximadamentea 76,000 personas,y 9,710 muertes serán atribuidas a este cáncer2_{. Detodas las muertes relacionadascon el cáncer}

cutáneo,elmelanomaexplicael75%deellas.Sinembargo, secreequeestascifrassonunasubestimacióndela reali-dad,yaqueunacantidadconsiderabledemelanomasinsitu osuperficialesnosonreportadas.Elriesgodurantelavida deadquirirunmelanomainsituoinvasivoseha incremen-tadodeformanotable,de1en30encomparacióncon1en 1,500en19353_.

Epidemiología

Si bien el melanoma tiene unpico depresentación entre laquinta yla sextadécadasde lavida4_{,su incidencia en}

personasdeentre25y29a˜nossehaincrementadocomoel cáncermáscomúnenestegrupodeedad.El95%deloscasos seoriginanenlapiel,elrestotienenorigenenojosy muco-sas(oral,vaginaoano)5_{,ydel3al10%delaspersonasse}

presentanconenfermedadmetastásicasinlesiónprimaria clínicamenteevidente6_.

Enfoquediagnóstico

Antelasospechademelanomasedeberealizarunexamen físico completo de toda la piel, que incluya las mucosas oral y anogenital, las palmas de las manos y, las plantas delospies.La dermatoscopia7 _{esuna técnicadiagnóstica}

de interés creciente en el estudio de tumores cutáneos, especialmentelospigmentados; tambiénse usan técnicas deimagenologíadigitalcomputadaavanzada.

Unavezdetectadaslaslesionespigmentadassospechosas demelanoma, sedeberealizar biopsia escisional (1-3mm de margen)8_{, idealmente con márgenes negativos. En las}

extremidades,estadebeserdirigidadeformalongitudinal con el objetivo denoalterar posteriormenteel resultado delgangliocentinela9_.

LabiopsiaapropiadadebepermitirvalorarelBreslow,ya quedeestodependeránlosexámenesdeextensiónquese requieran, el margen quirúrgico definitivoy el pronóstico delpaciente. El Breslowesla profundidadque alcanzael melanomamedidoenmilímetrosdesdelacapamás superfi-cialdelaepidermishastaelmayorpuntodepenetración.A mayorBreslowpeorpronósticodelpacienteymenorestasas decuración.

La biopsia escisional, no es apropiada en: palmas de manos, plantas de pies, cara, dedos, región subungueal, pabellón auricular o en lesiones muy grandes; yen estos casos esta indicada una biopsia incisional es aceptada, tomando la porción que clínicamente demuestra ser más profunda. Encaso deque labiopsia incisionalnopermita unamicroestadificacióncerteradelpaciente----loquees fre-cuentedebidoaunasubestimacióndelgrosordelalesión----, esapropiadorepetirelprocedimiento,ydepreferenciase debeprocederalabiopsiaescisional10_.

Estadificaciónpreoperatoria

Cuandoseconfirmaeldiagnósticodemelanoma,es necesa-rialaestadificacióndelpaciente.Estaesdeterminadapor elgrosor,lascaracterísticashistológicasdelmelanomayla extensiónlocorregionaldelaenfermedad.Laestadificación permiteevaluarel riesgodemetástasisganglionary sisté-micadelmelanoma,queaumentadeacuerdoalgrosordela lesión.Larecomendación,segúnlasguíasdelNCCN (Natio-nalComprehensiveCancerNetwork,porsussiglaseninglés), 201410_{,esqueenpacienteconestadiosiyiinoserealicen}

exámenes deextensión derutina, solo enel caso de que elpacientepresentesíntomasosignosdeenfermedad dis-tantealtumorprimario.Porelcontrario,sísehaceénfasis en la realización de un examen físico cutáneo completo, de las vías linfáticas regionales y de la cuenca ganglio-nar. En caso de dudas enel examen físico ganglionar, se sugiereunaecografíadelacuencaganglionarantesde biop-siadelgangliocentinela.Sienlaecografíaseencuentrauna

lesiónsospechosa,estadebeconfirmarsehistológicamente. Para pacientesenestadioiii conganglio centinela positivo (clínicamente negativos) los panelistas dejan a decisión del médico tratante la realización de tomografía compu-tada(TC)otomografíaporemisióndepositrones(PET)/TC. Consideranapropiadalaconfirmaciónhistológicadela inva-sión ganglionar a través de la aspiración con aguja fina, biopsia delnúcleoobiopsia abierta,así comoestudios de imagen parapropósitos de estadificación yevaluación de síntomas ysignos específicos enpacientes con melanoma estadioiiicongangliosclínicamentepositivos.Parapacientes conmelanomaestadioivconmetástasisadistancia,el con-sensorecomiendaconfirmarhistológicamentelametástasis eidealmenterealizarestudiogenético(mutacióndeBRAFo c-Kit)parainiciodeterapiadirigida,deshidrogenasaláctica (marcador pronóstico)adicional a estudiosde imagen (TC conosinPET/TC),dondeseincluyaresonanciamagnética (RMI)oTCcontrastadadesistemanerviosocentraldebidoa laaltaincidenciademetástasiscerebralesenpacientesen estadioiv.

Manejoquirúrgico

Lacirugíaindicadaparalaerradicacióndeestetumor, tam-biénconocida como escisión radical amplia,esel manejo adecuadodelmelanomacutáneoprimario,enestadiosi-iii,e incluyendoloscasosconmetástasisregionalnodal.El obje-tivofundamental eslaextirpacióntanto deltumorvisible comomicroscópico,ydesatélitesmicroscópicosy macros-cópicos. Este tipode cirugíarequiere el cumplimientode 2 aspectos: que la resección del tumor primario incluya un margen periférico de piel normal medido a partir del borde visible de cualquier pigmentación residual, tejido lesionalocicatrizdelabiopsia,yqueelmargenprofundo de la escisión se extienda hasta la fascia muscular11_{. Sin}

embargo,nosehademostradoqueincluirlafasciamuscular dentrodelaresección,seasuficienteparaqueel procedi-mientoseaexitoso12_{.Encuantoalosmárgenesdeescisión}

adecuados, se han investigado ampliamente en estudios clínicos aleatorizados13,14_{, encontrándose la necesidad de}

ampliarlosmárgenesamedidaqueaumentaelBreslowdel melanoma10_{(tabla1).Seconsiderapocoprobableque}

már-genes mayores de2cmimpacten significativamente en la recurrencialocal(12%)ylapobresobrevidaa5a˜nos(55%) quetienenlospacientesconmelanomasconBreslowmayor de4mm,ofreciendounmanejoadecuadoque,funcionaly estéticamente,esmásaceptableparaelpaciente15_.La

evi-dencia demuestraque la falla en losprocedimientos más

Tabla1 MárgenesdeescisiónsegúnelBreslow

Breslowdel melanoma(mm)

Margendeescisión

Insitu 5mm

<1.00 1cm(encualquierzonaanatómica) 1.01-2.00 1cm(cabeza/cuello,extremidaddistal)

2cm(troncoyextremidadproximal) >2.00 1cm(cabeza/cuello,extremidaddistal)

2cm(troncoyextremidadproximal)

AdaptadadelasGuíasdelNCCN2014.4.

radicales,comomárgenesde3-5cmyamputaciónde extre-midades,sedebealcomportamientoagresivointrínsecodel melanomaynoauninadecuadomanejoquirúrgicoprimario. Lapersistenciademárgenesquirúrgicospositivospara mela-noma,enelexamenhistológicodelaextirpación,demanda larealizacióndeunasegundaescisión.Enloscasosenque noesposiblelograrmárgenesnegativoslibresdetumorse hasugeridolaradioterapiacomplementaria,queha demos-tradoladisminucióndelastasasderecidivalocaldealgunos tiposhistológicosdemelanoma16,17_.

Losmelanomasconlocalizaciónenpalmasmanos, plan-tasdepies,cabeza,cuelloyaquellosquehistológicamente estánasociadosaulceración,invasiónangiolinfática, sate-litosis o Breslow alto tienen mayor riesgo de recurrencia localdespués de laescisión radical amplia. Enel estudio deBalchetal.de 200118 _{sedemostró quepara los}

mela-nomasde1a4mmdegrosorlarecurrencialocalseasocia conmortalidadelevada,yquedemostrarlaulceraciónenel melanomaprimarioeselfactorpronósticomásimportante quenosdebealertardelriesgodeunaelevadarecurrencia localydemetástasis.

Serecomiendalareconstruccióndeldefectoresidualcon cierreprimario o injerto deespesor total o parcial en la mayoríadelos casos.Larealización decolgajos soloestá indicadaenloscasos enlos cualeslosdefectos primarios seanmuygrandespararealizarlosprocedimientos previa-mentemencionados.Sielinjertoeslamejoropciónparala reconstruccióndeundefectolocalizadoenextremidades, nodebeserrecolectadodelaextremidadproximal,yaque estopodríapotencialmentereintroducircélulastumoralesa laheridareconstruida.

Lamayoríadelas guíasrecomiendanmanejarcon már-genes de0.5cm los melanomasin situ10_{. No obstante, la}

aplicacióndeestosmárgeneshademostradoserinsuficiente paraelmanejodellentigomaligno localizadoencabezay cuellodebidoalcrecimientoprincipalmenteradialdeeste subtipodemelanoma.Porestarazónesmejorabordadosi seutiliza un método con control de márgenes, difiriendo lareconstruccióndeldefectounavezseconfirmela extir-pacióncompletadeltumor19_{.Paraelmelanoma insituen}

otrasáreasanatómicasquenoseancabezaycuelloesútil realizarescisiónradical ampliaconmárgenesde0.5-1cm, informándosemayores tasasdecuración conmárgenesde 1cm,sindiferenciasconsiderablesenlamorbilidad11_.

Enfoque

del

paciente

con

metástasis

ganglionar

clínicamente

negativa-biopsia

de

ganglio

centinela

Después de realizar el manejo quirúrgico del melanoma, el siguiente paso es la estadificación de los ganglios lin-fáticosregionales. Elmelanoma in situtieneunpotencial metastásicoquenoessignificativo,aligualque los mela-nomas con Breslow menor de 1mm no asociados a otros factores histológicos de mal pronóstico (<5%)20_{. Para los}

melanomasconBreslowentre1-4mmelriesgode microme-tástasisaganglioslinfáticosregionalesesdel20-25%,ydel 3-5%parametástasisadistancia21,22_{,considerándosecomo}

elprincipalfactorpronósticodesobrevidaalargoplazoen pacientes con melanoma con estadiosi y iii. Estas no son fácilmentedetectablescontécnicasdeimagenologíacomo

laecografía23_{,oinclusiveconPET/TC}24_{,queesunadelas}

herramientasdiagnósticassugeridasparadefinirla presen-ciaonodemetástasisdelospacientesconmelanoma.La biopsiadelgangliocentinelaesunprocedimiento mínima-menteinvasivoyconunaaltaexactitudparaladetección demicrometástasisganglionares yque ha reemplazadola linfadenectomíaelectivaenlaestadificacióndepacientes conganglios linfáticos clínicamentenegativos. Unestudio aleatorizado reveló que la biopsia del ganglio centinela proveeinformaciónpronósticaimportante,alidentificara pacientescon melanomas primarioscon Breslow interme-dioo grueso,con metástasis nodales que sebeneficiarían delinfadenectomía definalización inmediata; con lo que seprolongalasobrevidalibredeenfermedadydela dise-minación a distanciade la enfermedad,enpacientes con melanomasdegrosorintermedio25_{.Elcandidatoidealpara}

labiopsiadelgangliocentinelaeselpacienteconmelanoma conBreslowdealmenos1mmysinmetástasis gangliona-res regionales clínicas ni radiológicas. Recientemente las indicaciones para la biopsia del ganglio centinela fueron ampliadas,yse recomiendaen lospacientescon Breslow de1-4mmencualquierlocalizaciónanatómica,enla esta-dificacióndeenfermedadregionalenpacientesconBreslow >4mm,yenpacientesconBreslow0.75-1mmasociadocon factoreshistológicosadversoscomoulceración,tasa mitó-sica>1, invasiónangiolinfáticao satelitosis26_{. Tambiénse}

recomiendarealizarderutinalabiopsiadegangliocentinela enpacientespediátricosconmelanomaconBreslowde1mm omayor,debidoaqueestospacientestienenmayorriesgo demetástasisganglionarquelosadultos,apesardetenerun mejorpronóstico.Losnevosmelanocíticosatípicosenni˜nos yadolescentes tienenunaalta tasade ganglios centinela positivos. Por esta razón, la biopsia delganglio centinela podríaestarindicadaenpacientespediátricosenloscuales elmelanomaseincluyacomodiagnósticodiferencial27_.

Elusodelabiopsiadegangliocentinelaenalgunos sub-tiposde melanomaes controversial;por ejemplo, parael melanoma desmoplásico puro seha demostrado una baja incidenciademetástasisnodal(0-4%)28,29_{;sinembargo,en}

otrossehanencontradotasasdemetástasisregionaleshasta del14%,yparaelmelanomadesmoplásicomixtoesmásalta (25%)queparaelmelanomadesmoplásicopuro,semejante aladelmelanomanodesmoplásico30,31_{.Algunosautores,sin}

embargo,consideranqueelriesgodemetástasisganglionar delmelanomadesmoplásicoessuficientejustificaciónpara realizarlabiopsia delgangliocentinelasiseencuentraen estostumoresunBreslowde1mmomayor10_.

Apesardelaaltaprecisióndelabiopsiadelganglio cen-tinelapara ladetección de micrometástasisganglionares, hayalgunoscasosenlosque lautilizacióndeestatécnica essubóptima,comoporejemploenpacientesaquienesya selesrealizólaescisiónradicalampliaycierredeldefecto, cuando la linfogammagrafía demuestra más de2 cuencas ganglionaresdedrenaje,enmelanomascercanososobrela cuencadedrenajeganglionar,melanomasdecabezay cue-lloendondelalinfogammagrafíamapeaungangliocentinela intraparotídeo,cuandohaymetástasisganglionara distan-ciaconfirmada,cuando lalinfogammagrafía es negativa y enquieneslaexpectativadevidaeslimitada,debidoaun melanomaavanzado,oaotrascomorbilidades9_.

Aunque labiopsia delganglio centinela es un procedi-miento pocoinvasivo, no está exento decomplicaciones,

ydentrodeestasseencuentranlasdelaheridaquirúrgica (infecciones,dehiscencia,etc.)linfedema(<5%),formación deseroma,reaccionesalmediodecontraste(<1%)y resul-tadosfalsamentenegativos(5-15%)32_.

Enfoque

del

paciente

con

metástasis

ganglionar

clínicamente

positiva

Cuandolospacientessepresentanconunmelanoma prima-rioycongangliosclínicamentepalpables,laestadificación ylaconfirmacióndemetástasisganglionardelmelanomase debenhacerconunabiopsiaporaspiraciónconaguja fina (BACAF)33_{.La BACAFesuna técnica rápida,precisa yútil}

clínicamenteparalavaloracióndepacientesconsospecha demelanoma metastásico.Encasodeque eltejido obte-nidoporBACAFnoseasuficienteparaeldiagnósticoonose cuente coneste recurso, sesugiere unabiopsia escisional delganglio.

Lastasasdesobrevidadelospacientesquesepresentan conmetástasisganglionarclínicamentepalpablessereduce deformasignificativa(10-50%),dependiendodelnúmerode gangliosafectados,laextensióndelcompromisoganglionar yelBreslowdelmelanomaprimario34_.

Tratamientoquirúrgicodelasmetástasis ganglionares

Posterioralaconfirmacióndemetástasisganglionarregional del melanoma, el tratamiento estándar es la linfadenec-tomíaradical. Esta a suvez esconocida con3 diferentes términosdeacuerdoalmétodoqueseutilizóparael diag-nóstico y si se cuenta o no con confirmación histológica. Siendoasí,lalinfadenectomíadefinalizaciónserefiereala realizada despuésdelabiopsia delgangliocentinela posi-tivo:linfadenectomíaelectivacuandoseejecutaacuencas ganglionaresclínicamentenegativasyquenosetenga con-firmación histológicadel compromiso nodal, y por último elprocedimientoefectuadoacuencasganglionares clínica-mente positivas despuésdeconfirmarse histológicamente, queseconocecomolinfadenectomíaterapéutica11_.

Lalinfadenectomía terapéutica está indicada entodos lospacientesquetenganmetástasisganglionarclínicamente evidenteynodeberíareemplazarseporradioterapiao tera-pia sistémica adyuvante, aunque sí podrían usarse como tratamientoscoadyuvantes35_{.Enlospacientesenquienesse}

confirmemetástasisextensaadistanciay/ometástasis gan-glionares grandes,fijas aestructuras adyacentes,no está indicada la linfadenectomía terapéutica. Estos pacientes tienenunpobrepronósticoypodríanbeneficiarsedeotros tratamientos, como radioterapiapaliativa o terapia sisté-mica.Lalinfadenectomíaelectivanoserealizaderutina,y comosemencionóanteriormente,fuesustituidaporla biop-siadegangliocentinela.Encuantoalalinfadenectomíade finalización,haycontroversiaenlafunciónyenlas indica-cionesdespuésdelabiopsiadegangliocentinelapositivo. Hastaelmomentonosehacomprobadoquela linfadenec-tomíadefinalizaciónmejorelasobrevidadelospacientes encomparación conla observación despuésdebiopsia de ganglio centinela positivo,ni que todos lospacientes con biopsiadegangliocentinelapositivosebeneficiendela lin-fadenectomíadefinalización, yaque notodosdesarrollan

unametástasisganglionarclínicamenteevidenteyla biop-siadelgangliocentinelapudohaberresecadoelúnicofoco demetástasisnodal.Porotrolado,nohayporelmomento evidenciadepacientesconbiopsiadegangliocentinela posi-tivoque notengan almenos 5%de probabilidaddetener comprometidootrosgangliosnocentinela26_.

Demomento,laconclusióndelasguíasdelosjuradosde laAmericanSocietyofClinicalOncology-SocietyofSurgical Oncology(ASCO-SSO),enlo queserefiere a linfadenecto-míadefinalización,esefectuarlaatodoslospacientescon biopsiadegangliocentinelapositivo,ysielpaciente renun-ciaalalinfadenectomía,lorecomendadoesunseguimiento estrictoque permitaladetecciónytratamientotemprano derecurrenciaganglionar26_.

Tratamientodelarecurrencialocal

El melanoma recurrente localmente está asociado en la mayoríadeloscasosametástasissistémicas,locual dismi-nuyedramáticamentelasobrevidaa10a˜nos(<5%)deestos pacientes. El mayor indicador pronóstico de recurrencia local y muerte en pacientes con melanoma es el Bres-lowinicial, asociadoaotrosfactoresadversoshistológicos comolaulceraciónylamitosis9_{.Clínicamentesepresenta}

comounnóduloazulsubcutáneo,detama˜novariablepero usualmentede2a5cmdediámetro,que comúnmentese presentaen lavecindad dela escisión delmelanoma pri-mario(metástasissatélite)oenrutaalacuencadedrenaje linfáticoregional(metástasisentránsito)9_{.Enestoscasosel}

diagnósticosedeberealizarconunBACAFoconbiopsia esci-sionalbajoanestesia local.Alconfirmar eldiagnóstico de melanomarecurrenteelpasosiguienteesrealizarestudios deextensióndeimagenología(TC,RMNoPET/TC)ybiopsia degangliocentinela,siescandidato,parare-estadificación, evaluacióndesíntomasydefinirmanejo10_.

Idealmente,enlospacientesconmelanomarecurrente (local,satélitey/oentránsito)sedebeobtenertejidopara el análisis genético del tumor, lo que es especialmente importanteparavalorarelusodeterapiasblancooseplanea suinclusiónenunestudioclínico.Siseconfirmalaausencia deenfermedadregionalnodal,serecomiendaescisión qui-rúrgicaconmárgenesnegativosycierreprimariodeldefecto enloposible.Lospacientesconrecurrenciaentránsito rese-cablepuedenbeneficiarsedelabiopsiadegangliocentinela, adicionalalaescisiónradicalamplia,yreconstruccióndel defecto con injerto o colgajo. Aunque no es claro toda-vía si los márgenes deresección deben ser amplios en la recurrencias,síesclaroquesedebedejarmargendepiel normal10_.

Situaciones

clínicas

especiales

Aúnhayinterrogantesencuantoacuáldeberíaserelmanejo correcto de pacientes con melanoma primario en algu-nassituacionesclínicas,como porejemplosulocalización subungueal,elmelanomaacraloelmanejoadecuadodelas pacientes embarazadascon diagnóstico de melanoma. No obstante,las recomendacionesdeexpertossonuna herra-mientaenlacualsepuedebasarelmanejodeestoscasos.

Figura1 Melanomasubunguealquecomenzócomo melano-niquialongitudinal.SignodeHutchinsonpresente.

Melanomasubungueal

Esunavariantepococomúndelmelanoma enpersonasde razablanca,enquieneslaprevalenciaesdel3%,contrario alaprevalenciadelmelanomasubunguealenpacientesde razanegra,enquienesesdel15-35%36_{.Lalocalizaciónmás}

frecuentede esta entidad esen el primer dedotanto de manoscomodepies(75%).Clínicamentesepresentacomo unamelanoniquialongitudinaldenovoopreviaconcambios enlosúltimosmeses.ElsignodeHutchinson----pigmentación dela piel periungueal---- es altamente sugestivo de mela-noma(fig.1).Elmelanomaamelánicosepresentadeforma atípicaal melanoma convencional,como unnódulo erite-matoso frecuentemente ulcerado enla región subungueal asociado a onicólisisy distrofia de la lámina ungueal con ausenciade pigmento. Ante cualquiera de estossignos el pasoaseguireslatomadebiopsiaparaconfirmación his-tológica.Labiopsia longitudinal que incluyaen loposible todala pigmentación (escisional),como en otros subtipos demelanomas,esla técnicaideal parael estudiodeuna lesiónenqueelmelanomaseencuentracomodiagnóstico diferencial.Estadebeincluirtejidodellechounguealyen profundidadllegarhastaperiostio37_.

Los márgenes para la escisión radical amplia se basan enla guías de acuerdo al Breslow yfactores histológicos adversos.Sielmelanomaesinsitu,losmárgenes recomen-dadossonde 5mm, incluyendolecho ymatrizproximal y reconstrucciónconinjertodeespesorparcial.Sisetratade unmelanoma subungueal invasivo enextremidad inferior, laamputaciónaniveldelaarticulaciónmetatarsofalángica eselmanejomásadecuado.Sinembargo,cuandosetrata deunmelanomasubunguealinvasivoquecomprometeuna extremidadsuperior, seprefiereamputacióna nivel dela

Figura2 Pacienteconmelanomaacralplantar.

articulacióndistalalalesión,utilizandomárgenesde1cm, conelobjetivodedaralpacienteunmanejomás conserva-doryquepermitaunamejorfuncionalidaddelamano38_.

Las indicaciones de biopsia de ganglio centinela en el melanomasubunguealseapoyanenlasguíasdemanejodel melanomaconvencionalbasadasenelgrosordelmelanoma yenlapresenciaonodegangliospalpables26_.

Melanomaacralplantar

Laimportanciadeeste subtipoclínicodemelanoma esel pobre pronóstico al que se encuentra asociado debido al diagnósticotardío39_{.Esfundamentalunaaltasospecha}

clí-nicadelmédicotratante adicionalaunentrenamiento en dermatoscopia,yaqueestaherramientaesdegranutilidad paradecidirlatomadebiopsiadeunalesiónmelanocítica plantar(fig.2)9_.

La biopsia en estos pacientes debe ser escisional. Sin embargo, cuando las lesiones son muy grandes se podría recurriralabiopsiaincisional.Elmanejodefinitivosebasa enelestadiodelaenfermedadyelmanejorecomendadopor lasguíasdemelanomayaestablecidasparasusequivalentes engrosorehistologíaenotraslocalizacionescutáneas10_.

Ladecisiónderealizarbiopsiadegangliocentinelaestá fundamentadaen las indicacionesde la ASCO-SSO previa-mentedescritasenesteartículo,deacuerdoalestadiodel melanoma26_{.Serecomiendalalinfadenectomíaterapéutica}

parael caso del melanoma primario con ganglios clínica-mentepositivos.

Lareconstrucción delosdefectosen plantasse funda-mentaenlalocalizaciónenlasuperficieplantar,elestadio de la enfermedad, comorbilidades y estilo de vida del

paciente. En pacientes con defectos localizados en sitios denoapoyo,sedentarios,comorbilidadesy/oenfermedad metastásicaasociadaseprefiererealizaruncierreprimario deldefectooconinjertodepielparcialototal.Para defec-tosenpuntosdeapoyodelasuperficieplantarlasopciones dereconstrucciónsoncolgajosderotación,avanceo colga-josmusculocutáneoslibres,preferiblementerealizadospor cirujanoplásticoreconstructivo9_.

Lentigomaligno

Antelalesión enlacara sugerentedelentigoenquiense sospechancambiosmalignos,elprocesoaseguireslatoma de biopsia para confirmar el diagnóstico. No obstante, el métodoadecuadoparalabiopsiaesunreto,yaque usual-mentesetratadelesionesquetienenbordesmaldefinidosy quesongrandesparaunazonaestéticamentemuysensible comolacara.Segúnlasguíasdemanejodelmelanoma,el métodomásacertadoparalatomadebiopsiaeslamuestra escisional, siendola biopsia incisionalo por rasurado fre-cuentementesubóptima.Sinembargo,unaopciónaceptable esrealizarlabiopsiaincisionalprofundaoporsacabocadode lazonaqueclínicamenteseveamásprofunda10_.Labiopsia

porrasuradopuedecomprometerlaevaluación histopatoló-gicacompletadeltumorylamedidaadecuadadelBreslow, por lo queno usamosesta técnica parael diagnóstico de melanomaennuestrospacientes.

Yaconfirmadoeldiagnósticodelentigomaligno,se pro-cedealareseccióndeltumorconmárgenesde5mmparael lentigomalignodecabezaycuellosonusualmente subóp-timos, por lo cual se recomienda utilizar una técnica de resección por estadios que permita la evaluación exhaus-tivadelosmárgenes19_{.Deconfirmarse lapresenciadeun}

lentigomalignoinvasivo,seprocedealaestadificaciónde acuerdo con el Breslow40_{. Para la estadificación de}

len-tigo malignomelanoma seutilizala linfogammagrafía con coloidedetecneciodesulfuro.Estasustanciareemplazalas tincionesazulesquesonutilizadasderutina,yaqueenesta localizaciónsoninnecesariasyseasocianaunriesgoremoto dediscromíapermanentedelapiel,necrosisyanafilaxis41_.

Siseconfirmamicrometástasis,sedebeprocederala linfa-denectomíadefinalizaciónmásparotidectomía superficial silasmicrometástasisafectangangliosperiparotídeos9_.

Melanomayembarazo

Elmelanomaduranteelembarazotieneunaprevalenciade hasta el 31% de todos los cánceres que se presentan en este estado42_{, yesuna neoplasiacon unaalta}

morbimor-talidadyconunriesgonodespreciabledemetástasis ala placentayalfeto.Esconocidoqueelembarazonoafectade formasignificativalaagresividaddelmelanomaencuantoa metástasisyasobrevidaserefiere;sinembargo,es conve-nienteconcienciarsedequepuedenocurrirenelembarazo, yencasodeenfrentarnosaestasituación,darunmanejo correctoyrápido42,43_{.Labiopsiadepacientesembarazadas}

consospechademelanomadebesercomoentodosloscasos escisional,yserecomiendarealizarla bajoanestesialocal conlidocaínasinepinefrina.Despuésdeconfirmarel diag-nóstico,laestadificaciónpuedehacersedeformaseguracon unaradiografíadetóraxydeshidrogenasalácticaoconRMN

oecografíaabdominalsiesunmelanomaconBreslowgrueso oadenopatíaspalpables.Los márgenesdeescisiónsonlos mismos que si se tratara deuna mujer noembarazada44_.

Labiopsia deganglio centinelaessegura con tecneciode sulfurocoloide.

Conclusiones

Las lesiones sospechosasde melanoma deben ser biopsia-dasenloposibleescisionalmenteparapermitiralpatólogo reportardelaformamáscompletalas características his-tológicas del tumor, que deben incluir la presencia de ulceracióno no,el númerodemitosis, el Breslowyotros factores histológicos adversoscomo el Clark,la presencia deinvasión linfovascular,satelitosis yregresión del mela-noma.Deestosfactores histológicosadversos,el quemás seasociaconmicrometástasiseslaulceración,seguidode lapresenciadeunaomásmitosis.Lospacientescon mela-nomas enestadiosiyii norequieren exámenesde rutina. Enpacientesconcompromisoganglionarregionaloen esta-dioiiidela enfermedadla recomendaciónesconfirmación histológica con aspirado por aguja fina o biopsia abierta, y se dejaa criteriomédico la realización de estudios de imagenenbuscademetástasisadistancia.Estudiosde ima-gen como TCy/oPET, másRMN cerebral,estánindicados enpacientes con melanoma en estadioiv. Adicionalmente realizarLDH,lacualtienesignificadopronósticoenlos mela-nomas estadioiv. El tratamiento delmelanoma localizado yregionalmentemetastásicoesfundamentalmente quirúr-gico.Eltérminoescisiónlocalampliaimplicalautilización demárgenesperiféricosde1 a2cma partirdecualquier pigmentaciónresidualocicatriz,estosegúnelBreslowyla localizaciónanatómicadelmelanoma.Labiopsiadeganglio centinela esun procedimiento mínimamente invasivoque provee información sobre pronóstico del paciente y que, además, identificalospacientesenquienes esmásútil la realizaciónde linfadenectomíadefinalización, por loque hadesplazado lautilizacióndelalinfadenectomía progra-madayactualmente noserecomiendarealizarde rutina. Los pacientesquemássebeneficiandelabiopsia de gan-gliocentinelasonpacientesconmelanomasde1-4mmsin evidencia clínica o radiológica de compromiso ganglionar regional,aunque las indicaciones sehanextendido a más escenariosclínicos.

Finalmente,elmelanomadebeserconsideradounadelas malignidadescutáneasmásagresivasdebidoaaltastasasde metástasis regional ya distancia;requiere undiagnóstico temprano para ofrecer un tratamiento oportuno y dismi-nuirasí lamorbimortalidadconla cualestáasociadaesta neoplasia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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