Cuarenta y dos orquidopexias vía escrotal en 28 pacientes con parálisis cerebral

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

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ARTÍCULO

ORIGINAL

Cuarenta

y

dos

orquidopexias

vía

escrotal

en

28

pacientes

con

parálisis

cerebral

S.F.

Camacho-Gutiérrez

UrologíaPediátrica,CentrodeRehabilitaciónInfantilTeletón(CRIT)Puebla,SanAndrés,Cholula,Puebla,México

Recibidoel18deagostode2014;aceptadoel25deseptiembrede2014 DisponibleenInternetel29denoviembrede2014

PALABRASCLAVE Criptorquidia; Orquidopexia escrotal; Discapacidad; Parálisiscerebral Resumen

Objetivo:Describirlaorquidopexiavíaescrotalcomoprocedimientoquirúrgicoalternativoen elmanejodecriptorquidiaenpacientesconparálisiscerebral.

Materialymétodos: Deagostode 2012ajuliode2013se intervinieron quirúrgicamente28 pacientesvaronesconparálisiscerebral,condiagnósticodecriptorquidia;laoperaciónse rea-lizóefectuandoincisióntransversaunilateralobilateralenescrotodeacuerdoacadacaso.El testículoafectadofuefijadoconunpuntoadartosyotropuntodefijacióndeltestículohacia unbotónexterno.

Resultados: Se efectuaron 42 procedimientos en total, y todos los testículos operados se encuentranactualmenteenescroto,inclusolospacientesconcriptorquidiarecidivante. Conclusiones:Elprocedimientoalternativodescritoenestereporterealizaexploracióna tra-vés delescroto conlassiguientes ventajas:solamentese efectúa unaincisión,eltestículo afectadopuedeserdisecadojuntoconelcordónespermático,esfactiblecerrarelconducto peritoneovaginalpermeable,seutilizamenoscantidaddeanestésico,eltiempoquirúrgicoes menorytambiénelcosto.

© 2014SociedadMexicana deUrología. Publicado porMassonDoyma México S.A.Todoslos derechosreservados. KEYWORDS Cryptorchidism; Scrotalorchidopexy; Disability; Cerebralpalsy

Forty-twoorchidopexiesviathescrotumin28patientswithcerebralpalsy

Abstract

Aims:To describe orchidopexy viathe scrotum asan alternativesurgical procedure inthe managementofcryptorchidisminpatientswithcerebralpalsy.

Materialandmethods: WithinthetimeframeofAugust2012andJuly2013,28patientswith cerebralpalsydiagnosedwithcryptorchidismwereoperatedon.Thesurgicalprocedurewas carriedoutthroughaunilateralorbilateraltransversescrotalincision,dependingonthecase. ∗_Av.Perseon.o_{5320,ReservaTerritorialAtlixcayotl,C.P.72810,SanAndrésCholula,Puebla.Teléfono:(222)3036970;}

fax:+(222)3036974.

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.009

Theaffectedtestiswasfixedtothedartoswithasutureandkeptinpositionwithanexternal fixationbutton.

Results:Atotalof42procedureswereperformedandallthetestesoperatedonarecurrently inthescrotum,includingthecasesofpatientswithrecurringcryptorchidism.

Conclusions: Thealternativeproceduredescribedinthisreportcarriedoutexplorationthrough thescrotumwiththefollowingadvantages:asingleincisionismade,theaffectedtestiscanbe dissectedtogetherwiththespermaticcord,itisfeasibletoclosethepatentprocessusvaginalis, lessanesthesiaisused,surgerydurationisshorter,andthecostislower.

© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights reserved.

Introducción

Lacriptorquidiadedefinecomoausenciadealmenosun

tes-tículo enescroto, afecta aproximadamentehasta aun9%

de losrecién nacidos a término y hasta a un1.5% de los

varones al a˜no de edad; otros autores mencionan que la

frecuencia de testículo no descendido hacia los 3 meses

devidaextrauterinaesaproximadamentedel1-2%.Existe

unsegundogrupodepacientescontestículonodescendido

adquirido que se presentaentre los5 a 10 a˜nos de vida;

enestegruposemencionadeficienteelongacióndelcordón

espermático,yestapatologíaseasociaconcáncer testicu-lar,infertilidadyproblemaspsicológicos1,2_{.EnelCentrode}

RehabilitaciónInfantilTeletón(CRIT)delaciudaddePuebla estudiamosapacientescon discapacidad neuromusculoes-quelética.Pacientesconcriptorquidiasondetectadosenla evaluación inicialefectuada en la clínica integral, donde varios especialistas intervienen y evalúan a los pacientes enformaconjunta,yelpaciente esenviadoalaconsulta del subespecialista correspondiente en caso necesario. El serviciodeUrologíaPediátricaesunáreadeinterconsulta dondeseevalúanpacientesconproblemasgenitourinarios; dentro de estas patologías están los varones con criptor-quidia,quienesunavezdiagnosticadossonpresentadosen elcomitéquirúrgicodelCRITPueblay,deserautorizados, son programados parala intervención quirúrgica.El obje-tivogeneraldeesta presentaciónesdescribirunatécnica quirúrgicaalternativa pararealizardescenso testicularen pacientes con criptorquidia unilateral, bilateral o recidi-vantequepadecenparálisiscerebral.Debidoaqueenlos pacientesconparálisiscerebralsehaimplicadoda˜noenel eje hipotálamo-hipófisis-gonadal como causa de descenso testicularalterado,conespasticidaddelmúsculocremáster secundariayretracción testicularsubsecuente, latécnica quirúrgicaempleadapermiteelaccesoatravésdelescroto parael descensotesticularypuedeconsiderarsecomo un procedimiento quirúrgico alternativo para tratar a estos pacientes3---6_.

Materiales

y

métodos

Setrata de unestudio retrospectivo, descriptivo y obser-vacional. Se incluyeron 28 pacientes, con diagnóstico de

criptorquidia unilateral o bilateral y parálisis cerebral. Las variables incluidas fueron: parálisis cerebral, crip-torquidia unilateral, criptorquidia bilateral, criptorquidia recidivante,edad, lugarderesidencia, tiempooperatorio, presenciaoausenciadeinfecciónpostoperatoriaytécnica quirúrgicavíaescrotal.Elcomitédeéticaeninvestigación delCRITPuebladictaminócomoaprobadoesteprotocolode investigación. El responsable legal del paciente firmó el consentimiento informado, recibió información detallada delprocedimiento,ademásseentregótrípticoinformativo acerca del procedimiento quirúrgico, a todos los pacien-tesselessolicitóbiometría hemáticacompletaytiempos decoagulacióncompletos,todostuvieronvaloración prea-nestésica. El procedimiento fue ambulatorio, la técnica anestésicaempleadafuebloqueoperiduralcaudal,se rea-lizó aseoquirúrgico abdominalygenital con clorhexedina medianteun dispositivocerrado yestéril, se aplicó preo-peratoriamenteceftriaxonaporvía intravenosacuyadosis fue calculada según los kilos de peso de cada paciente a 100mg/kg en dosis única; se aisló el pene colocando tegadermsobreélparaevitarmanipularloduranteel pro-cedimiento quirúrgico (fig. 1), y la operación se realizó

Figura2 Incisiónescrotaltransversa.

Figura3 Diseccióndetestículoycordónespermático.

efectuandoincisióntransversaenescrotounilateralo bila-teraldeacuerdoa cadacaso (fig. 2);seefectuóapertura dedartos, el testículo fuedesprendido delgubernaculum testis,ytanto eltestículo comoel cordónespermáticose liberarondetejidolaxocircundante(fig.3).Disecandohacia elanilloinguinalinterno,seefectuóhemostasiaminuciosa, entodoslos casosse abrió el conducto peritoneo vaginal (solamenteen3procedimientosseencontrópermeabilidad deesteconductoelcualfuecerradoconmonocryl5ceros), el testículo fue fijado con un punto a dartos con mono-cryl5cerosyotropuntodefijacióndeltestículo haciaun botónexterno(fig. 4).Secerróporplanos, seaplicó Der-mabond(2-octil cianoacrilato) sobrela herida escrotal ya cerrada,seaplicótintura debenjuíalrededordelaherida escrotal como fijadoryse colocó tegadermcomo protec-tordelaheridayvariasgasassobreeltegadermparaque funcionaran como barrera contra la orina.El material de suturaempleadoparacerrarelescrotofuematerial absor-bible, el cual desapareció en varias semanas. Todos los pacientesrecibieronantibióticoyanalgésicovía oralpara

Figura4 Fijacióntesticularexterna.

manejopostoperatorio.Lospacientespermanecieronenal áreaderecuperacióndurante4hantesdeseregresados;se decidiódejarlosestetiempodebidoaquealgunosdeellos recibíantratamientoanticonvulsivanteyteníanmalmanejo desecrecionesbroncopulmonares.Todoslospacientes fue-ronevaluadospostoperatoriamentealos4,8 y15días.El botónseretiróalas2semanas.

Resultados

Deagostode2012a juliode2012seintervinieron quirúr-gicamentea28pacientescondiagnósticodecriptorquidia yparálisis cerebral;las edades enelmomentodela ope-raciónestabancomprendidasentrelos3a˜nosy3mesesa los 18 a˜nos y7 meses, la edad promedio en el momento de la operación fue de 10a˜nos. De estos pacientes, 14 tuvieron criptorquidia bilateral y los otros 14 unilate-ral; delospacientes concriptorquidia unilateral 7fueron derechasy7izquierdas,ydeltotaldepacientes,2 tuvie-ron criptorquidia izquierda recidivante; se efectuaron 42 procedimientosentotal.Veinticincopacienteseran prove-nientes delestado dePuebla,2 delestado deVeracruz y unodelestadodeTlaxcala.Todoslostestículosoperadosse encuentran actualmente enescroto, incluso lospacientes con criptorquidiarecidivante.El seguimientoactualmente va de un mes a un a˜no y3 meses, ningún paciente des-arrolloinfecciónenelsitioquirúrgico.Eltiempopromedio que duró la operación para orquidopexia derecha fue de 36min, para la orquidopexia izquierda 42min y para la orquidopexia bilateral 68min. Ningún paciente desarrolló complicacióntransoperatorianipostoperatoria.Lacicatriz quirúrgicaescrotal seconfundecon pliegues escrotales,y enlospacientesconseguimientomásantiguo,lacicatrizno esfácilmentevisible.

Discusión

El descenso testicularconstade 2etapas,la primera que va de la 8 a la 15 semana de gestación es llamada fase

transabdominalla cualescontroladaporeldesarrollo del gubernaculum testisyregresióndel ligamentocraneal; la segunda que va dela 25 a la 35 semana de gestación es llamadafaseinguinoescrotal,durantelacualel gubernacu-lummigradelaregióninguinalalescroto2_{.Entestículosno}

descendidos,eldesarrollodecélulasgerminalesesta alte-rado, locual subsecuentemente producebaja calidaddel espermadespuésdelapubertad.Latemperaturadeun tes-tículo localizado en escroto es 4◦C centígrados más baja que la temperatura corporal, por lo tanto a temperatura máselevada ocasionaalteración en laproducción hormo-nal,alterasufisiologíayeldesarrollodecélulasgerminales, conlainfertilidadsubsecuenteyriesgodemalignidad;por lo tanto, se recomienda efectuar tratamiento quirúrgico antesde que sucedan estos cambios, la edad aconsejada para efectuar el procedimiento quirúrgico es a partir de los 6meses de vida7,8_{. Los pacientes deben ser referidos}

paraevaluacióninicialapartirdelos6mesesdeedadsise detectóalgúntestículonodescendido,debenserestudiados porelcirujanopediatraourólogopediatra,quiéndecidirási escandidatoaoperarse;eltratamientoquirúrgicoes prefe-ridosobreeltratamientohormonal,esteúltimopuededa˜nar lafuturaespermatogénesis;encasodetratarsedetestículo retráctil,elpacientedebeserevaluadoanualmenteantela posibilidad denecesitartratamientoquirúrgico8_.

Tradicio-nalmente la orquidopexia es un procedimiento quirúrgico que se efectúa realizando incisióninguinal, con apertura y disección del área inguinal involucrada, extracción del testículo,liberacióndetejidolaxocircundanteyapertura deconductoperitoneovaginalenbúsquedade permeabili-dadycierredeldefectoencasonecesario,ademásdeotra incisiónescrotalparafijareltestículo9,10_{.Elprocedimiento}

alternativo descrito en este reporte efectúa exploración a través de una sola incisión escrotal con las siguientes ventajas: solamente se efectúa una incisión, el testículo afectadopuedeserdisecadojuntoconelcordón espermá-tico, efectuando las mismas maniobras para descenderlo, inclusoesfactiblecerrarelconductoperitoneovaginal per-meable,seutilizamenoscantidaddeanestésico,eltiempo quirúrgicoesmenor,igualqueelcosto,ydejamejoraspecto cosmético;atravésdeestavíaesfactiblecorregir quirúr-gicamenteherniainguinal,hidrocele comunicante,torsión testicular,torsióndehidátidetesticular,yefectuarbiopsia testicularyextirpacióndetumortesticular;estoconcuerda conlaliteraturarevisada11---13_{.Encasodecriptorquidia}

reci-divante el procedimiento vía escrotal evita disección de tejidofibroso inguinal yposibleda˜novascular altestículo afectado14,15_.

Conclusiones

Eltratamientoquirúrgicodepacientesconparálisiscerebral ycriptorquidiaunilateral,bilateralorecidivanteesfactible realizarloatravésdelescroto,conlosbeneficiosyacitados; esunavíaaccesible,atravésdelacuallosvaronesconeste padecimientopuedensertratados16_{.Esimportantela}

explo-raciónfísicacuandoelpacienteestéanestesiadoparapoder manipularmásfácilmenteeltestículoafectado;sisepuede llevar manualmente el testículo afectado por lo menos a la parte supraescrotal, el descenso testicular a través de esta vía esposible17_{. Comose mencionópreviamente, en}

lospacientesconparálisiscerebrallaespasticidaddel mús-culocremásterproduceretraccióntesticularsubsecuente, ylatécnicadescritapuedeconsiderarseunprocedimiento quirúrgicoalternativo para tratar a estos pacientes, pues la disección testicular es más sencilla, ya que al liberar el testículo y cordón espermático del músculo cremáster fácilmente logramos el descenso del testículo afectado. Los pacientesdescritos eneste estudiooperados através delescrotoparadescensotesticulartuvieronlosbeneficios descritosenpublicacionesprevias,porloqueanteesta evi-denciaconsideramosquelavíaescrotalesdegranutilidad enpacientesconparálisiscerebralycriptorquidia.

Responsabilidadeséticas

Financiación

Elautornorecibiópatrocinioparallevaracaboeste artí-culo.

Conflicto

de

intereses

Elautordeclaranotenerningúnconflictodeintereses.

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