Guías de práctica clínica para el tratamiento del carcinoma escamocelular

116 www.revistasocolderma.com

Artículo de Revisión

oncología Rev Asoc Col Dermatol. Volumen 16, número 2, junio de 2008, pág. 116, 134.

Rev Asoc Col Dermatol

Guías de práctica clínica para el tratamiento del

carcinoma escamocelular

Clinical guidelines for cutaneus squamous cell carcinoma treatment.

Alvaro Acosta de Hart,

_{Xavier Rueda,}

_{Carolina Alba,}

_{Leonardo Pulido.}

1. Coordinador Dermatología, Instituto Nacional Cancerología. Profesor Asociado, Universidad Nacional. 2. Dermatólogo – oncólogo. Instituto Nacional Cancerología.

3. Residente de dermatología. Universidad Nacional.

4. Fellow dermatología oncológica. Universidad Javeriana. Instituto Nacional de Cancerología.

Resumen

El carcinoma escamocelular (CEC) ocupa el segundo puesto en frecuencia entre los cánceres de la de piel. Un grupo de CEC tiene un comportamiento biológico muy agresivo, y cursa con recurrencia local, metástasis y muerte. El evento etiológico principal es la radiación ultravioleta que induce el daño del DNA de los queratinocitos, especialmente en las personas blancas. Hay muchas variantes clínicas, cada una de ellas con un comportamiento biológico diferente. De igual modo, existen infinidad de variantes histológicas, pero la clasificación más adecuada es la que se basa en el patrón de crecimiento, porque éste refleja el comportamiento biológico y está en estrecha relación con el pronóstico. Tanto las características clínicas como las de histopatología son la base para que el dermatólogo decida el tratamiento óptimo en cada caso.

Palabrasclave: Carcinoma escamocelular, factores de riesgo, tratamiento.

Summary

Squamous cell carcinoma is the second most common skin cancer. A subset of squamous cell carcinoma may be extremely aggressive with local recurrences, metastasis, and death. The primary carcinogenic event that triggers the development of squamous cell carcinoma is UV induced epidermal DNA damage, particularly in fair skinned individuals. There are innumerable clinical variants, each one with a different biological behavior. There are innumerable histologic variants. But, the most adequate histologic classification of squamous cell carcinoma is based upon growth pattern because it reflects biological behavior and is closed related to prognosis. Both, clinical and histologic features provide the dermatologist with information useful in planning optimal therapeutic procedures.

Keywords: Squamous cell carcinoma, risk factors, treatment.

Correspondencia:

Álvaro Acosta de Hart. aeacostam@unal.edu.co Recibido: Diciembre 26 de 2007. Aceptado: Marzo 25 de 2008.

No se reportan conflictos de intereses.

1. Metodología

El grupo de dermatología del Instituto Nacional de Can-cerología actualiza con cierta periodicidad las guías de práctica clínica de las diferentes neoplasias cutáneas. Esta revisión corresponde a la última actualización sobre el car-cinoma escamocelular (CEC) que se realizó en el año 2007.

Este documento tiene importancia para todos los pro-fesionales de la salud, especialmente para los estudiantes de medicina, los residentes de dermatología, los médicos generales, los dermatólogos y especialidades afines, pues será una herramienta de consulta para el diagnóstico y la toma de decisiones en el manejo del cáncer de la piel que ocupa el segundo puesto en frecuencia.

Se determinó la mejor evidencia obtenida de la investi-gación científica sobre el tratamiento del CEC y se hizo énfasis en la búsqueda y selección de guías y protocolos de práctica clínica de los grandes centros de Estados Unidos y de Europa; también se integraron otros artículos clave sobre el tema. Esta evidencia externa se combinó con la amplia experiencia en el manejo del CEC de que se di-spone en el Instituto Nacional de Cancerología, que tiene en cuenta las necesidades del paciente oncológico colom-biano y los recursos con que cuentan las instituciones.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

2.Generalidades

El carcinoma escamocelular cutáneo (CEC) es un tumor maligno que surge de las células queratinizantes de la epidermis o de sus anexos. Un porcentaje importante de los CEC invasivos tienen un comportamiento biológico agresivo, con potencial destructivo local y metastásico a otros órganos.2, 9

3.Epidemiología

El CEC es el segundo cáncer en frecuencia. En el Ins-tituto Nacional de Cancerología, en el año de 1998 se observaron 163 casos nuevos de CEC, es decir, 25,7% de todos los cánceres de piel. De acuerdo con estudios realizados en Estados Unidos y Canadá, la incidencia de CEC ajustada a la edad ha aumentado en 50% a 100% en los últimos 10 a 30 años, con incidencias de 100 a 150 casos por 100.000 personas por año. La incidencia es mayor hacia el Ecuador y se duplica con cada 8 a 10 grados a medida que disminuye la latitud geográfica. En Australia se reporta una incidencia de CEC que varía entre 321 a 1332 por 100.000 habitantes, dependiendo de la localización geográfica, con una mortalidad para cáncer de piel no melanoma (principalmente CEC) en el lapso de tiempo entre 1995 a 1998 de 0.5 a 2 muertes por 100.000 habitantes en mujeres y hombres, respec-tivamente.9, 10, 11

4.Etiopatogenia

El desarrollo de CEC ha sido asociado a varios factores ambientales, así como a factores intrínsecos o constitu-cionales. La exposición crónica a la radiación ultravioleta (UV), principalmente la UVB, es el principal factor de riesgo para desarrollar CEC, y en menor grado la UVA. Personas con una exposición de tipo ocupacional o con historia de exposición solar o quemaduras en la infancia presentan mayor riesgo. La radiación ultravioleta pro-duce mutaciones irreparables en el DNA con formación de dímeros de pirimidina en el gen supresor tumoral p53 que impiden la apoptosis e inducen expansión clonal

ce-lular y proliferación de células tumorales.

La radiación ionizante es otro factor de riesgo asociado a CEC, siendo este proporcional a la dosis total acumula-tiva de la misma. Los rayos X son los más asociados con CEC, pero también se ha asociado a exposición a rayos gamma y rayos grenz. El CEC también se ha vinculado con la exposición ocupacional a derivados arsenicales e hidrocarburos aromáticos policíclicos, aunque los avances industriales y en medicina ocupacional han reducido la incidencia de estos carcinomas.

La exposición crónica al calor puede llevar a CEC. El papel de la radiación térmica ha sido reconocido en las culturas en las que prácticas comunes incluyen colocarse elementos calientes bajo la ropa para mantener calor durante el invierno, o fumar opio mientras permane-cían acostados en camas calientes. Entre los factores intrínsecos, los más importantes son los pacientes con piel y ojos claros, fototipos I y II. Los pacientes con ciertas genodermatosis, como albinismo o xeroderma pigmentoso, tienen mayor susceptibilidad de daño de los queratinocitos por la radiación ultravioleta.

Los pacientes receptores de trasplantes presentan un riesgo 65 veces mayor para desarrollo de cáncer de piel, principalmente CEC, respecto a la población general de-bido al uso de medicamentos que los llevan a un estado de inmunosupresión y aparición de tumores en promedio dos a cuatro años después del trasplante y el riesgo au-menta con los años posteriores.

El CEC es más propenso a presentarse en la piel cróni-camente enferma, o cicatricial, como es el caso de úlceras crónicas (úlcera de Marjolin), quemaduras, tractos si-nuosos o fistulosos, áreas de osteomielitis crónica y pasa inadvertido por muchos años, lo que implica un mayor riesgo de metástasis. Algunas enfermedades inflamatorias crónicas pueden predisponer al desarrollo de carcinomas escamocelulares, como el liquen escleroso y atrófico, liquen plano erosivo, liquen plano hipertrófico, lupus eri-tematoso cutáneo discoide y la epidermolisis ampollosa. Finalmente, está bien establecida la relación del CEC con el virus de papiloma humano (VPH); los tipos 6 y 11 se asocian a carcinomas genitales, y el 16 a carcinomas pe-riungeales. Los pacientes con epidermodisplasia verru-ciforme tienen una predisposción genética a infectarse por VPH y un 30-40% de los pacientes desarrolla cáncer de piel no melanoma, principalmente CEC, en áreas fo-toexpuestas, lo que indica un vínculo entre el virus y la radiación UV en su desarrollo.4,10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18

5. Presentación clínica del

carcinoma escamocelular

La mayoría de los carcinomas escamocelulares (CEC) se originan de piel fotoexpuesta y actínico estropeada; sin

embargo existen CEC originados de áreas cicatriciales crónicas, áreas de radiación previa o pueden aparecer de novo en cualquier parte del cuerpo. Los principales tipos de CEC según su presentación clínica son (Tabla 1):

5.1 Lesiones precursoras

Las principales lesiones precursoras de CEC invasor son las queratosis actínicas, las cuales se pueden presentar como placas descamativas o queratósicas eucrómicas rosadas o pigmentadas en áreas fotoexpuestas. Entre las personas con múltiples queratosis actínicas el riesgo acumulativo a lo largo de la vida de presentar por lo menos un CEC invasivo es del 6-10%, con porcentajes de progresión anual por lesión del 0.025 al 20%. En la actualidad se sabe que las queratosis actínicas son carci-nomas escamocelulares; de hecho, son una proliferación de queratinocitos clonal que no sufre involución mien-tras persista el estímulo actínico. Este concepto debe ser transmitido con precaución a los pacientes y hacer énfasis en su comportamiento biológico, para no crear falsas alarmas y angustias injustificadas a los mismos.

Otra lesión precursora de CEC invasivo es la papulosis bowenoide, que se presenta como pápulas marrón aso-ciadas a VPH 16 y 18, con hallazgos histológicos de un CEC in situ. También lo es la epidermodisplasia verru-ciforme, caracterizada por la presencia de múltiples pápulas planas como expresión clínica de una suscepti-bilidad a infectarse con los VPH 5 y 8.

5.2 Queratoacantoma

Es una forma bien diferenciada de CEC que se caracteriza por su resolución espontánea. La mayoría de los tumores aparecen en la piel expuesta al sol. Clínicamente se ca-racteriza por una pápula que crece durante un periodo de cuatro a ocho semanas hasta formar un nódulo crateriforme de varios centímetros de diámetro con un tapón quera-tósico central, permaneciendo estable por otro periodo y finalmente involucionando en seis a doce semanas.

5.3 Carcinoma escamocelular

in situ

La enfermedad de Bowen es un CEC in situ que se presenta como una placa redondeada, eritematosa, bien definida, descamativa, generalmente asintomática, de crecimiento lento, que puede simular tiña, psoriasis, eccema numular o carcinoma basocelular superficial. Cuando el CEC in situ se localiza en el pene se le llama eritroplasia de queyrat. Esta distinción no solo es semántica; la eritroplasia de queyrat evoluciona a CEC invasor con más frecuencia.

5.4 Carcinoma escamocelular originado de

piel actínico estropeada

Este tipo de CEC se localiza exclusivamente en áreas fotoexpuestas y generalmente es precedido de una quera-tosis actínica. Se presenta como una pápula o nódulo eri-tematoso hiperqueratósico con crecimiento progresivo, ulceración y sangrado.

Tipo clínico Definición

Queratoacantoma

Nódulo con tapón de queratina en el centro, que en forma característica crece de manera muy rápida y posteriormente

involuciona.

Enfermedad de Bowen

Placa eritemato-escamosa que simula: tiñas, eczemas numulares, psoriasis e incluso CBC superficiales y linfomas cutáneos. Cuando

tiene pigmento, se puede confundir con queratosis seborreicas pigmentadas y con melanomas de extensión superficial. Se le denomina eritroplaquia de Queyrat, cuando se localiza en el epitelio

de transición del pene. CEC de la piel expuesta

Tumor o placa ulcerada, exofítica, en ocasiones con apariencia verrugosa o hiperqueratótica. Estas “úlceras” no cicatrizan y se

sobreinfectan. CEC de la piel cubierta

Son los llamados CEC “de novo”. Tiene características clínicas similares al caso anterior, pero con un comportamiento biológico más

agresivo. CEC sobre cicatriz

Tumor o úlcera que surge de cicatrices, quemaduras, úlceras crónicas, áreas de radioterapia y sobre dermatosis cicatriciales e inflamatorias.

CEC verrugoso

Tumor de aspecto verrugoso que se localiza en distintos sitios. Tiene un comportamiento local agresivo, pero excepcionalmente da metástasis. El CEC periungueal y subungueal inicialmente tiene

la apariencia de una verruga vulgar, resistente a los tratamientos convencionales.

Tabla 1: Tipos clínicos de carcinoma escamocelular cutáneo.

118

Acosta de Hart, Rueda, Alba, Pulido.

5.5 Carcinoma escamocelular “

de novo

”

Este tipo de CEC también predomina en caucásicos, se origina en piel no expuesta al sol, y sin un factor evidente desencadenante. Su semiología es similar al CEC de piel actínico estropeada, pero a diferencia de éste su compor-tamiento biológico es más agresivo con mayor potencial de enfermedad metastásica.

5.6 Carcinoma escamocelular originado en

lesiones crónicas

Los CEC se desarrollan con cierta frecuencia de piel cróni-camente agredida o enferma como las úlceras crónicas, los tractos fistulosos, las cicatrices secundarias a quema-duras, la osteomielitis, la piel previamente irradiada y piel afectada por dermatosis inflamatorias crónicas como el lupus eritematoso discoide, el liquen escleroso y atrófico, el liquen plano, la epidermolisis ampollosa distrófica y el lupus vulgar. Este tipo de CEC es más agresivo, con mayor porcentaje de invasión, recurrencia y potencial metastático.

5.7 Carcinoma verrugoso

Este tipo de CEC es una variante poco frecuente del CEC invasivo, que se presenta como un tumor indolente verrucoso en forma de coliflor que se caracteriza por su agresividad local y bajo potencial de metástasis. Existen cuatro variedades clínicas basadas en el sitio de ocu-rrencia: papilomatosis florida oral (mucosa bucal); tumor de Buschke y Loewenstein (anogenital); epitelioma cu-niculatum (región plantar); y el CEC periungueal.

5.8 Carcinoma escamocelular de las

mucosas

Este tipo de CEC tiene un comportamiento biológico y un abordaje terapéutico diferente. Se puede presentar en la mucosa oral, en el vermillón (el más frecuente), en la vulva, en el pene (eritroplasia de Queyrat). En los geni-tales se puede presentar en la forma clínica de papulosis bowenoide y estar asociado al virus del papiloma humano. Cuando se localiza en el escroto se asocia a contacto con sustancias cancerígenas.1, 10, 19, 20

6. Diagnóstico

Una historia clínica y examen físico completos son in-dispensables para realizar un buen diagnóstico. Se debe enfatizar en el interrogatorio sobre algunos factores de riesgo, como exposición ocupacional al sol u otros cancerígenos, posibles causas de inmunosupresión e his-toria previa de cáncer de piel. Para hacer el diagnóstico definitivo de CEC se debe llevar a cabo una biopsia de piel confirmatoria. Para que el patólogo pueda darnos una información completa, la biopsia debe ser amplia,

profunda y del sitio más grueso de la lesión, evitando manipular o maltratar la muestra con pinzas. Si una le-sión es pobremente definida se debe tomar más de una muestra. Al enviar la muestra a patología, siempre debe acompañarse con los datos de identificación del paciente, resumen de la historia clínica, descripción y localización de la lesión, idealmente acompañado de un esquema, dibujo o fotografía. 21

6.1 Informe histopatológico del CEC

Debe incluir toda la información pertinente relacionada con los factores de riesgo del CEC. Los más impor-tantes son: el grado de diferenciación (bien, moderada o mal diferenciado); el grosor del CEC en milímetros (el equivalente del Breslow); el nivel de profundidad que infiltra el CEC (el equivalente al Clark); el patrón de crecimiento (tumor cohesivo, circunscrito que crece en forma expansiva o por el contrario tumor difuso que crece en forma infiltrativa); la presencia o ausencia de in-vasión perineural. Un buen dermatólogo no debe tomar una decisión terapéutica si no dispone de estos datos mínimos por parte del patólogo.

En el caso de los especímenes quirúrgicos, es decir, cuando se ha resecado el CEC, el informe de histopa-tología debe incluir además de lo mencionado arriba, una descripción macroscópica detallada que incluya las medidas del tumor y de la pieza quirúrgica. El espécimen quirúrgico, debe llegar a patología con sus respectivas suturas o pequeños cortes de orientación, acompañados de un dibujo, esquema y mejor aun fotografía. Si el área anatómica es compleja (por ejemplo, la oreja), el cirujano debe explicarle al patólogo en forma directa y presen-cial la orientación de la pieza quirúrgica. Una vez que el patólogo ha comprendido la orientación precisa de la misma, debe cortar el espécimen y utilizar al menos dos colores para su adecuada orientación. Además, en su informe, debe explicar detenidamente la forma en que cortó la pieza quirúrgica y hacer un esquema explicativo y mejor aun una fotografía. En este orden de ideas, el patólogo puede informar cuál o cuáles bordes están com-prometidos por tumor. Idealmente, debe señalarlos en el dibujo o gráfico mencionado arriba.1, 10, 20, 21

7. Factores de riesgo de mal

pronóstico

El CEC, a diferencia del carcinoma basocelular (CBC), puede llegar a dar metástasis a distancia; se estima que en promedio el porcentaje de metástasis a cinco años está alrededor del 5%. Por otro lado el CEC puede presentar recurrencia, entendiendo la misma como la reaparición del tumor en el sitio primario después del tratamiento aparentemente adecuado del mismo. Se ha calculado que

en promedio el CEC presenta un porcentaje de recu-rrencia o recidiva local del 8% a cinco años. Estos por-centajes constituyen una cifra global, que incluye a todos los CEC tanto los de bajo como los de alto riesgo. Pero si focalizamos nuestra atención en los CEC de alto riesgo el porcentaje de recurrencia puede llegar a ser muy alto: por ejemplo, si un CEC tiene invasión perineural, tiene el 47% de riesgo de hacer recurrencia y/o metástasis. Dado el potencial de metástasis y recidiva del CEC, diferentes estudios han logrado establecer algunos factores de riesgo del CEC para recidiva local y metástasis.

7.1 Factores de riesgo de recidiva local

(T

2)

7.1.1 F

:

Durante la elaboración de la

historia clínica de un paciente con posible CEC es impor-tante indagar y consignar algunos de los factores que se asocian con mayor riesgo de recurrencia como son:

Etiología: Los CEC que surgen sobre áreas de •

procesos inflamatorios crónicos y cicatrices tienen mayor riesgo de recidiva local, como es el caso de las úlceras de Marjolin. El periodo de latencia observado entre la presencia de una cicatriz y el desarrollo de un CEC está en el orden de 10 a 20 años. Los CEC “de novo”, es decir, que se originan en piel sana, también

tienen peor pronóstico. La radioterapia previa para condiciones benignas es un factor de riesgo para recurrencia de cáncer de piel no melanoma. Por otra parte, los CEC verrugosos asociados al virus de papi-loma humano, si bien no hacen metástasis a distancia pueden llegar a ser muy agresivos localmente. Tamaño: Los CEC mayores o iguales a 2 cm tienen •

un porcentaje de recurrencia del 15,2%.

Localización: Los CEC del labio inferior y del pa-•

bellón auricular tienen un porcentaje de recurrencia del 10,5% y 18,7%, respectivamente.

CEC recurrentes: Todo CEC recurrente tiene mayor •

riesgo de recidiva local. El riesgo de recurrencia de-pende a su vez de la modalidad terapéutica utilizada previamente, por ejemplo, el riesgo de recurrencia local es considerablemente menor con la cirugía micrográfica de Mohs en comparación con cualquier otro tipo de tratamiento. Los CEC pos-radioterapia son los de peor pronóstico, pues tienen porcentajes elevados (23,3%) de nueva recidiva.

Síntomas neurológicos: La presencia de síntomas •

como dolor neuropático, parestesias o anestesia en el sitio del tumor es referida en solo el 40% de los pacientes con invasión perineural. Otros hallazgos clínicos secundarios a neuroinvasión como la

pre-Factores clínicos % de recurrencia

Etiología CEC de novo

CEC originados en úlceras o cicatrices

Tamaño CEC > 2cm 15.2%

Localización CEC labio 10.5%

CEC pabellón auricular 18.7% CEC Recurrente

CEC con síntomas de invasión

perineural 47%

Rápida velocidad de crecimiento Paciente inmunosuprimido Bordes clínicos mal definidos

Factores histológicos % de recurrencia

CEC mal diferenciados 28.6

Subtipos CEC adenoescamosos

CEC desmoplásicos CEC adenoide o acantolítico

Grosor “Breslow” ≥ 4mm, “Clark” ≥ IV 17.2%

Patrón de crecimiento infiltrante Frente de avance difuso, no circunscrito

Invasión perineural 47%

Tabla 2: Factores de riesgo de recurrencia de CEC

120

Acosta de Hart, Rueda, Alba, Pulido.

sencia de nervios palpables o paresias musculares por compromiso neural reducen el porcentaje de un tratamiento exitoso y por consiguiente aumentan la probabilidad de recurrencia. El riesgo de recidiva local en CEC con compromiso perineural es consi-derablemente alto y se encuentra alrededor del 47%. Si se sospecha compromiso de grandes troncos ner-viosos en la cabeza y el cuello, una resonancia nuclear magnética con técnica de supresión de grasa puede ser considerada para evaluar la extensión y descartar o confirmar compromiso intracraneal.

Velocidad de crecimiento: los tumores de rápido cre-•

cimiento tienen mayor agresividad local.

Inmunosupresión: Los pacientes receptores de •

trasplantes, en especial trasplante renal, tienden a presentar mayor número de CEC, que son por regla general pobremente diferenciados y con mayores porcentajes de recurrencias y de metástasis. El número de lesiones y la agresividad de las mismas está relacionado directamente con la duración de la inmunosupresión, con el medicamento inmunosu-presor y con la historia de exposición solar previa. Definición clínica de los bordes: los bordes mal •

definidos hacen que el cirujano no juzgue en forma adecuada la extensión subclínica del CEC y por lo tanto aumenta el riesgo de realizar una resección inadecuada que llevará a recurrencia del tumor.

7.1.2 F

:

Varios parámetros

histológicos se han incluido como factores de riesgo para CEC y por tanto su presencia o ausencia idealmente de-bería ser informada en el informe histopatológico tanto de la biopsia como de la pieza quirúrgica posterior a la resección del tumor. Estos factores son:

Diferenciación: el CEC se clasifica según su grado de •

diferenciación en: CEC bien diferenciado, moderado o mal diferenciado (aunque menos utilizada, es mas precisa la graduación de Broders de I a IV); estos últimos presentan mayor extensión subclínica y porcentajes de recurrencia del 28.6% en comparación con el porcentaje de recurrencia del 13.6% para los CEC bien diferenciados.

Subtipos de CEC: Los CEC adenoides o acantolíticos, •

los CEC adenoescamosos o productores de mucina tienen mayor porcentaje de recurrencia local. El CEC desmoplásico presenta un riesgo mayor de recu-rrencia y de metástasis.

Grosor y profundidad: Los CEC mayores o iguales •

a 4 mm de grosor (Breslow) o mayores o iguales a IV de Clark tienen un porcentaje de recurrencia del 17,2%.

Patrón de crecimiento y frente de avance: los CEC que •

no exhiben cohesión de sus células, sino que se

mues-tran difusos y con un frente de avance infiltrativo, no circunscrito, tienen mayor extensión subclínica y por tanto mayor riesgo de recurrencia. La máxima expresión de un CEC difuso es el CEC “single cells”. La gran mayoría de los informes de histopatología, adolecen de esta descripción tan importante y útil desde el punto de vista pronóstico y desde el punto de vista práctico en el momento de elegir la mejor conducta terapéutica para el paciente.

Invasión perineural: La invasión perineural ocurre •

en promedio en el 5% de los pacientes con CEC (rango del 3.7% al 14%) y usualmente es un hallazgo incidental. Los nervios comprometidos con mayor frecuencia son el trigémino (V par) y el facial (VII par), con tumores primarios localizados principal-mente en los puntos anatómicos donde estos pares craneanos emergen del cráneo a la piel del rostro. La invasión perineural se puede presentar en dos escenarios: la invasión perineural incidental, asin-tomática de pequeños haces nerviosos dérmicos y la invasión perineural sintomática de grandes troncos nerviosos cuyo hallazgo implica un peor pronóstico y una aproximación terapéutica más agresiva. Cuando el CEC entra en el espacio perineural, se puede ex-tender a gran distancia del tumor original; por este motivo tienen porcentajes de recurrencia y de me-tástasis muy elevados, del orden del 47%.

7.2 Factores de riesgo de enfermedad

metastásica

(T

3)

Diferentes estudios desde 1965 han tratado de esta-blecer el riesgo de enfermedad metastásica en el CEC con reportes que van desde el 0.1% hasta el 9.9% con seguimientos promedio alrededor de cinco años. La aparición de estas metástasis generalmente ocurre uno a dos años después del tratamiento inicial; sin embargo, existen reportes de metástasis con presentación más allá de los dos años e incluso hay casos de metástasis tardías hasta ocho años después. La mayoría de CEC ocurren en la cabeza y el cuello, y los sitios más frecuentes de metástasis regionales son los ganglios submandibulares y submentonianos ipsilaterales y la glándula parótida. Hasta la fecha se han descrito factores de riesgo para enfermedad metastásica en el CEC, los cuales pueden ser clínicos o histológicos.

7.2.1 F

:

pocos años se afirmaba que los CEC que se originaban en queratosis actínicas eran neoplasias de bajo riesgo que raramente (0,5%) daban metástasis y muerte. En la ac-tualidad, basándose en estudios de mortalidad e inciden-cia del CEC, se ha definido que el riesgo real de dar me-tástasis es del 2% al 6%. Este nuevo conocimiento tiene trascendental importancia, puesto que implica cambios

en la conducta frente a los CEC originados en las quera-tosis actínicas, que son los más frecuentes. Los CEC que se originan en úlceras crónicas y fístulas tienen un riesgo entre el 18% y el 31%; los que se originan en cicatrices, entre 25% y 37,9%; los que se originan en áreas de irra-diación previa tienen un riesgo entre el 20% y el 30% de producir metástasis.

Los CEC de novo, es decir, los que surgen sin la evidencia clara de una lesión o evento precursor se consideran una variante distinta de CEC por su comportamiento agresivo y tienen un porcentaje de metástasis regionales o a distancia del 8% - 14%.

Tamaño: El aumento del tamaño de un CEC se asocia •

con una reducción del control local y con un incre-mento en el riesgo de metástasis. Los CEC menores de dos centímetros dan metástasis en el 9,1%, en comparación con los mayores de dos centímetros que presentan metástasis hasta en un 30,3%. El tamaño de la lesión parece ser un factor que predice en forma independiente la mortalidad en CEC mayores de cuatro centímetros.

Localización: Existe evidencia de que sitios par-•

ticulares como las labios y el pabellón auricular están asociados con una mayor incidencia de metástasis que está alrededor del 13,7% para CEC en los labios, llegando a ser del 20% para CEC T3 y T4 del labio y del 11% para CEC del pabellón auricular. Los CEC

que tienen invasión directa a la glándula parótida presentan metástasis en un 32% a 50%.

CEC recurrente: Los CEC recurrentes tienen una •

importante tendencia a dar metástasis que va del 25% al 45% según el sitio de recurrencia. Si el CEC se localiza en el pabellón auricular alcanza un riesgo de metástasis del 45%, y si se encuentra en el labio el riesgo es del 31.5%. Por otra parte, se ha encontrado que 86% de los pacientes con enfermedad metastásica distante presentaban un CEC recurrente.

Invasión perineural: los CEC con invasión perineural, •

especialmente de gran tronco nervioso, por ejemplo, nervio supraorbitario, infraorbitario, facial, tienen un riesgo de dar metástasis en un 47% de los casos. Velocidad de crecimiento: Los CEC de rápido cre-•

cimiento tienen mayor riesgo de dar metástasis. Estos CEC se pueden confundir con queratoacan-tomas, pero es fundamental diferenciarlos pues su pronóstico es malo. Tumores de rápido crecimiento en la oreja o en los párpados pueden dar metástasis hasta en una tercera parte de los casos.

Inmunosupresión: Los CEC que se originan en un •

paciente inmunocomprometido como los receptores de transplante o los pacientes con malignidades hematológicas crónicas, son más agresivos y tienen una tendencia importante de dar metástasis.

Factores clínicos % de metástasis

Etiología CEC actínicos inducidos 2% - 6%

CEC originados en úlceras 18% - 31% CEC originados en cicatrices 25% - 38% CEC en área de radiación previa 20% - 30%

Tamaño CEC > 2 cm 30%

Localización CEC labio 13%

CEC pabellón auricular 11%

Recurrencia CEC piel 25 – 45%%

CEC labio 31%

CEC pabellón auricular 45%

Rápida velocidad de crecimiento Paciente inmunosuprimido

Factores histológicos % de metástasis

CEC mal diferenciados 32%

CEC desmoplásicos CEC adenoescamosos CEC adenoescamosos o productores de

mucina

CEC desmoplásicos

Grosor o “Breslow” ≥ 4mm y “Clark” ≥ IV CEC adenoide o acantolítico 45%

Invasión perineural 47%

Tabla 3: Factores de riesgo de metástasis de CEC.

122

Acosta de Hart, Rueda, Alba, Pulido.

7.2.2 F

:

Diferenciación histopatológica: Los CEC pobremente •

o mal diferenciados tienen un riesgo de metástasis mucho más alto que los CEC moderadamente y bien diferenciados, 32,8% y 9.2% respectivamente.

Subtipos de CEC: Los CEC adenoides o acantolíticos •

y los carcinomas similares a los linfoepiteliomas na-sofaríngeos (lymphoepithelioma like) se consideran de riesgo intermedio para desarrollar enfermedad metastásica; mientras que los CEC adenoescamosos o productores de mucina, los CEC desmoplásicos y los CEC originados de tumores pilares proliferantes son de alto potencial maligno y por tanto tienen mayor riesgo de metástasis. Se ha descrito que los CEC desmoplásicos presentan un riesgo seis veces mayor de metástasis respecto a otros CEC.

Grosor (Breslow) y profundidad (Clark): Los CEC •

con un grosor mayor o igual a 4 mm o nivel de Clark mayor o igual a IV tienen una porcentaje del 45,7% de dar metástasis, mientras que CEC con Breslow menor de 4 mm o nivel de Clark I - III presentan un porcentaje del 6.7% de metástasis.

Invasión perineural y peri vascular: Esta caracterís-•

tica histológica se ha asociado a un riesgo alrededor del 47,3% de dar metástasis, con incidencias que van desde 35% al 80% en algunos estudios. En un estudio de CEC en cabeza y cuello se encontró un riesgo sig-nificativamente mayor de metástasis regionales (35% vs. 15%) y a distancia (15% vs. 3.3%) para CEC con invasión perineural en comparación con aquellos sin neuroinvasión. Se ha reportado que un 60% de todas los CEC metastáticos de labio presentan invasión perineural. Hasta el momento no hay evidencia que soporte que la presencia de invasión linfática o vas-cular en CEC represente un factor de peor pronós-tico. Al igual que comentamos para la recurrencia, la invasión perineural se puede presentar en dos escenarios: la invasión perineural incidental, asin-tomática, de pequeños haces nerviosos dérmicos y la invasión perineural sintomática de grandes troncos nerviosos, cuyo hallazgo implica un peor pronós-tico y una aproximación terapéutica más enérgica. Cuando el CEC entra en el espacio perineural, se puede extender a gran distancia del tumor original; por este motivo tienen porcentajes de recurrencias y de metástasis muy elevados, del orden del 47%.1, 4, 5, 8, 10, 17, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 20, 31, 32, 33, 34, 35

8. Clasificación pronóstica del CEC

cutáneo

8.1 Clasificación T.N.M

La clasificación TNM del American Joint Committee on

Cancer (AJCC) del 2002 ha sido criticada por la presencia de algunas inconsistencias como, por ejemplo, T1, T2 y T3 están dados por el diámetro tumoral, mientras que el T4 inexplicablemente no depende del diámetro sino de la profundidad e invasión a otras estructuras fuera de la piel. Por otra parte, T1, T2 y T3 no tienen en cuenta el grosor del tumor y otras características de histopatología que se sabe que son factores pronósticos tanto para recurrencia, como para metástasis. Esta clasificación tampoco tiene en cuenta otros factores pronósticos como la localización del primario; el número y tamaño de los ganglios metas-tásicos; la presencia de metástasis en tránsito o el estado de inmunocompetencia del paciente.

Dados las numerosas limitaciones y deficiencias de la clasificación TNM del AJCC del 2002, diferentes autores han propuesto una nueva clasificación que incluye todos los factores pronósticos omitidos en la clasificación previa y que se discriminan a continuación: (Tabla 4 y 5).

Una discriminación más precisa del tamaño del tumor •

con puntos de corte de 1, 2 y 3 cm.

Diferenciación según el grosor de la lesión (con •

puntos de corte de 2 y 5 mm) o en su defecto el grado de extensión en la piel (dermis o tejido celular sub-cutáneo).

La invasión perineural en un grupo distinto (sub-•

grupo d en todos los T).

El número de metástasis (únicas o múltiples), su •

localización ipsilateral o bilateral, el tamaño de las mismas (con puntos de corte de 3 y 6 cm), la presencia de metástasis en tránsito, satélites o intralinfáticas y el compromiso metastático del nervio facial o de la base del cráneo.

La distinción en un grupo aparte de las metástasis •

a parótida las cuales han demostrado un pronóstico independiente.

El estado de inmunocompetencia o inmunodeficiencia •

del huésped.

8.2 Clasificación pronóstica del CEC

primario

(T

6)

La forma racional de tratar los CEC es basándose en sus factores de riesgo de mal pronóstico. Se subdividen los CEC en dos grupos claramente definidos: CEC de bajo riesgo y CEC de alto riesgo. Se puede considerar, un tercer grupo, no muy bien definido: CEC de mediano riesgo. Es de anotar que en el caso del CEC las divisiones son más arbitrarias que en el CBC, pues no existen estu-dios con alto nivel de evidencia para el CEC.

8.2.1 cec

(

t1

)

En este grupo se incluyen: Queratoacantomas •

Tumor Primario Tx Tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor invasivo < 1cm de diámetro T1 a

T1 b T1 c T1 d

< 2 mm de grosor o contenido dentro de la dermis > 2 mm pero < 5 mm de grosor o extensión al tejido celular subcutáneo > 5 mm de grosor o invasión a periostio, pericondrio o músculo Tumor con invasión perineural T2 Tumor invasivo > 1cm pero < 2cm de diámetro

T2 a < 2 mm de grosor o contenido dentro de la dermis T2 b > 2 mm pero < 5 mm de grosor o extensión al tejido celular subcutáneo T2 c > 5 mm de grosor o invasión a periostio, pericondrio o músculo

T2 d Tumor con invasión perineural

T3 Tumor invasivo > 2cm pero < 3cm de diámetro

T3 a < 2 mm de grosor o contenido dentro de la dermis T3 b > 2 mm pero < 5 mm de grosor o extensión al tejido celular subcutáneo T3 c > 5 mm de grosor o invasión a periostio, pericondrio o músculo

T3 d Tumor con invasión perineural

T4 Tumor invasivo > 3cm de diámetro

T4 a < 2 mm de grosor o contenido dentro de la dermis T4 b > 2 mm pero < 5 mm de grosor o extensión al tejido celular subcutáneo T4 c > 5 mm de grosor o invasión a periostio, pericondrio o músculo

T4 d Tumor con invasión perineural

Ganglios linfáticos regionales

Nx No se pueden determinar adenopatías

N0 Sin adenopatías clínicas

N1 Metástasis a un solo ganglio ipsilateral < 3 cm en su diámetro mayor N2 a Metástasis a un solo ganglio ipsilateral > 3 cm pero < 6 cm en su diámetro mayor N2 b Metástasis a múltiples ganglios ipsilateral < 6 cm en su diámetro mayor N2 c Metástasis a ganglios bilaterales o contralaterales, < 6 cm en su diámetro mayor N2 d Metástasis regionales intralinfáticas (en tránsito o satélites) sin metástasis nodal N3 Compromiso ganglionar > 6 cm del nervio facial o de la base craneana.

P /p P Compromiso parotideo únicamente

p Compromiso parotideo y cervical

Metástasis

Mx No se puede determinar enfermedad metastásica

M0 Sin enfermedad metastásica clínica

M1 Metástasis a distancia

Grado de diferenciación histopatológica

Gx Grado de diferenciación no puede ser evaluado

G1 Tumor bien diferenciado

G2 Tumor moderadamente diferenciado

G3 Tumor pobremente diferenciado

G4 Tumor desmoplásico

Huésped

Hx Inmunocompetencia no puede ser evaluada

H0 Huésped NO inmunocomprometido H1 Huésped inmunocomprometido

Tabla 4: Clasificación TNM. 124

CEC

• in situ tipo Enfermedad de Bowen

CEC actínico inducidos (se exceptúan los del labio y •

la oreja), bien delimitados, tamaño menor de 1 cm, bien diferenciados, “Breslow” menor de 2 mm, Clark menor o igual a IV.

8.2.2 cec

Este grupo no está totalmente definido y una sencilla y obvia forma de hacerlo es por descarte, es decir, aquellos CEC que no están incluidos en el grupo de bajo riesgo ni en el de alto riesgo, por ejemplo:

CEC actínico inducidos (incluye labio y oreja), bien •

delimitados, bien diferenciados, tamaño menor de 1cm, “Breslow” menor de 2 mm, Clark menor o igual a IV. CEC actínico inducidos (se exceptúan los del labio y la •

oreja), con un tamaño mayor a 1cm y menor de 2 cm.

8.2.3 cec

En este grupo se incluyen (T1c, T1d, T2c, T2d, cual-quier T3 o T4):

CEC actínico inducidos, del labio y de la oreja con un •

tamaño mayor de 1 cm.

CEC actínico inducidos, mal delimitados, con un tamaño •

mayor a 2 cm.

Estadio Tumor (T) Ganglios (N) Metástasis (M)

Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio Ia T1 N0 M0 Estadio Ib T2 N0 M0 Estadio Ic T3 N0 M0 Estadio Id T4 N0 M0 Estadio II Cualquier T N1 M0

Estadio III Cualquier T N2 M0

Cualquier T N3 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Tabla 5. Estadio clínico

Tabla 6: Clasificación pronóstica del CEC localizado. CEC localizado de bajo riesgo (T1a)

Queratoacantomas •

CEC sin situ tipo Enfermedad de Bowen •

CEC actínico inducidos (se exceptúan los del •

labio y la oreja), bien delimitados, tamaño menor de 1cm, bien diferenciados, “Breslow” menor de 2mm, Clark menor o igual a IV.

CEC localizado, de mediano riesgo

CEC actínico inducidos (incluye labio y oreja), •

bien delimitados, bien diferenciados, tamaño menor de 1cm, “Breslow” menor de 2mm, Clark menor o igual a IV.

CEC actínico inducidos (se exceptúan los del •

labio y la oreja), con un tamaño mayor a 1cm y menor de 2cm.

CEC localizado, alto riesgo (T1c, T1d, T2c, T2d, T3, T4)

CEC actínico inducidos, (labio, oreja) > 1cm. •

CEC actínico inducidos, mal delimitados, > •

2cm.

CEC de novo. •

CEC desarrollados sobre cicatrices •

CEC recidivantes. •

CEC en pacientes inmunocomprometidos. •

CEC con factores de riesgo histopatológicos de •

CEC de novo. •

CEC desarrollados sobre cicatrices (úlceras de Mar-•

jolin).

CEC recidivantes. •

CEC en pacientes inmunocomprometidos. •

CEC con factores de riesgo histopatológicos de •

mal pronóstico como: mal diferenciados, subtipos agresivos, “Breslow” mayor a 5 mm, “Clark” mayor de V, invasión perineural.

8.2.4 cec

(T

7).

En este grupo se incluyen los CEC con metástasis gan-glionares o con invasión a la parótida.

8.2.5 cec

En este grupo se incluyen los CEC con metástasis a dis-tancia.1, 4, 22, 32, 36, 37

9. Valoración de enfermedad

metastásica

Todo paciente con CEC debe ser examinado cuidadosa-mente en búsqueda de enfermedad metastásica regional. En los pacientes que por sus factores de riesgo se conoce que tienen un riesgo importante de enfermedad metas-tásica o ante la sospecha clínica de metástasis ganglionar se deben realizar estudios complementarios como to-mografía o ultrasonido del cuello. En caso de que estos sean positivos el diagnóstico de enfermedad ganglionar metastásica se debe confirmar a través de una aspiración con aguja fina (ACAF) (mejor si es guiada por imá-genes); la biopsia abierta de un ganglio sospechoso no se recomienda como primera elección, ya que puede po-tencialmente aumentar el riesgo de compromiso linfático dérmico y reducir el éxito de tratamientos posteriores como la linfadenectomía. En el caso de una adenopatía clínica evidente se procede directamente a realizar un ACAF (mejor si es guiada por imágenes), que si resulta positiva es indicación para disección ganglionar con ra-dioterapia complementaria o sin ella, según factores de riesgo.

El mapeo linfático y la biopsia de ganglio centinela son procedimientos poco invasivos que permiten determinar si hay compromiso ganglionar subclínico metastásico

por un tumor primario cutáneo. Aunque esta técnica se ha aplicado principalmente en melanoma actualmente se está utilizando también en CEC con alto riesgo metas-tásico. El compromiso ganglionar metastásico se ha ob-servado en 21% a 24% de los pacientes con CEC de alto riesgo y dado que el tratamiento precoz de la enfermedad regional es lo ideal, la realización de ganglio centinela tendría utilidad en este grupo de pacientes. Aunque estu-dios preliminares han mostrado utilidad de esta técnica en CEC de alto riesgo de la cabeza y el cuello, hasta la fecha no hay estudios prospectivos controlados apro-piados que evalúen el beneficio de la detección temprana de metástasis ganglionares subclínicas en pacientes con CEC de alto riesgo en cuanto a sobrevida y pronóstico.

Aunque todavía no se ha demostrado plenamente el beneficio del la biopsia de ganglio centinela en el CEC de alto riesgo, la realización de disección ganglionar profiláctica está siendo reemplazada por el ganglio centi-nela, como sucedió con el melanoma. Estos vaciamientos profilácticos han sido objeto de controversia y por este motivo su ejecución se debe discutir en junta multidisci-plinaria. Hasta ahora es prudente ofrecerla en los centros donde los cirujanos de cabeza y cuello todavía no están entrenados para realizar ganglio centinela o en aquellos pacientes con CEC que tienen una probabilidad mayor de 20% para desarrollar metástasis ganglionares según los factores de riesgo anotados previamente. Este pro-cedimiento estaría indicado siempre y cuando se pueda realizar un control del CEC primario y no se pueda of-recer el ganglio centinela. Obviamente, se exceptúan los pacientes en los que existan contraindicaciones médicas para la cirugía, y en este caso se puede ofrecer radio-terapia.

Ante la sospecha de CEC metastásico siempre se debe realizar además de la evaluación ganglionar, estudios de imágenes y laboratorios orientados a detectar metástasis a distancia.8, 29, 38, 39

10. Modalidades terapéuticas

Los objetivos terapéuticos en el CEC cutáneo son la cu-ración oncológica y la máxima preservación de la función y la estética. Las modalidades de tratamiento para el CEC son variadas e incluyen: resección quirúrgica, cirugía micrográfica (CM) de Mohs, radioterapia, criocirugía, 126

CEC con compromiso regional o localmente avanzado CEC con metástasis ganglionares o con invasión a la parótida CEC con compromiso sistémico CEC con metástasis a distancia

Tabla 7: Clasificación pronóstica del CEC no localizado

Acosta de Hart, Rueda, Alba, Pulido.

electro fulguración y curetaje. Los CEC recurrentes tienen una importante tendencia a seguir recidivando y a dar metástasis; para evitar estas recurrencias, es indis-pensable escoger la modalidad de tratamiento teniendo en cuenta el comportamiento biológico del CEC, según los factores de riesgo para recidiva y metástasis. Toda decisión terapéutica debe ser individualizada teniendo en cuenta los factores de riesgo tumorales, las condiciones físicas, mentales, sociales y las preferencias del paciente. También es esencial tener en consideración el estado inmune de los pacientes con CEC, pues en los inmuno-comprometidos el comportamiento biológico es mucho más agresivo.

10.1 Métodos con control histológico de

los márgenes

Estas modalidades terapéuticas tienen como ventaja que se dispone de la pieza quirúrgica para analizar el tumor histológicamente con control apropiado de los bordes de sección, de tal forma que es posible detectar y tratar apropiadamente la persistencia de tumor residual.

10.1.1 c

La CM de Mohs es una técnica para la extirpación secuencial del cáncer de piel que permite resecar en forma tridimensional únicamente los sitios comprometidos por el tumor, respetando la piel sana, es decir, máxima segu-ridad oncológica con mínima deformidad funcional y es-tética. Se llama micrográfica porque analiza el 100% del área de corte por congelación al microscopio y además porque se marca y grafica cada uno de los bordes de sec-ción, de tal forma que en todo momento se establece una orientación microscópica clara y precisa entre cada uno de los bordes y su exacta localización en el paciente. Es especialmente útil en tumores localizados en zonas de alto riesgo de recidiva, como el labio y el pabellón auri-cular; en áreas donde es difícil alcanzar amplios márgenes oncológicos sin sacrificar la funcionalidad como en pár-pados, genitales o dedos; y en los CEC mal delimitados a la clínica y/o difusos y con frente de avance infiltrativo a la histopatología. Esta técnica es también la primera elección en tumores recidivantes. Nivel de evidencia C.

Con la CM de Mohs el porcentaje de recurrencia local a más de cinco años en CEC primarios de la piel es del 3,1%, comparado con 7,9% de tratamientos realizados sin CM de Mohs. En los CEC primarios de labio los porcentajes de recidiva son: Mohs 2,3% y tratamientos diferentes a Mohs 10,5%. En los primarios del pabellón auricular: Mohs 5,3% y tratamientos diferentes a la CM de Mohs 18,7%. Las desven-tajas de la cirugía de Mohs son los altos costos, el consumo de tiempo, y que requiere equipos especializados (unidad de cirugía micrográfica de Mohs) así como personal entrenado en la técnica quirúrgica y en la lectura de histopatología.

En los casos en los cuales la cirugía de Mohs esté indicada pero no está disponible se debe optar por otra técnica quirúrgica con control histológico adecuado y preciso de los márgenes periféricos.

10.1.2 c

La cirugía es el tratamiento de elección en la gran mayoría de los casos, si las condiciones generales y co-morbilidades del paciente lo permiten. La cirugía debe tener como objetivo la resección completa del tumor. Los CEC sin factores de riesgo importantes, por ejemplo: menores de dos centímetros, bien diferenciados, loca-lizados en área anatómica de bajo riesgo, con grosor (Breslow) menor de 5 mm y con nivel de Clark menor de V, se deben resecar con margen mínimo de 4 mm a 6 mm. En los CEC de muy alto riesgo, por ejemplo, con invasión perineural, el margen no debe ser inferior a un centímetro (Algoritmo 3). Desde el punto de vista oncológico, el defecto quirúrgico posterior a la resec-ción de un CEC se debe reconstruir con técnicas que no movilicen los tejidos vecinos, como el cierre primario o, si el defecto no lo permite, con injerto. Sólo cuando el médico tratante está absolutamente seguro de que ha resecado el CEC en su totalidad, está autorizado a re-construir con colgajos. De no seguir este principio básico de la oncología, el paciente se complicará en el futuro, en caso de que el CEC recurra. El tratamiento exitoso de un CEC recurrente entre las cicatrices de un colgajo es muy difícil de lograr, por un lado, debido a que la recidiva se evidencia a la clínica en forma tardía; y por el otro, como se han movilizado tejidos, es posible que el foco residual se haya seccionado en el momento de realizar el colgajo, repartiéndolo en forma iatrogénica en diferentes sitios, lo que da por resultado un CEC recidivante multifocal de muy difícil manejo y pocas posibilidades de éxito. Nivel de evidencia C.

El porcentaje de recurrencia local a más de cinco años, para los CEC primarios tratados con cirugía convencional es del 8,1%. Los resultados funcionales y estéticos son superiores a los de las técnicas destructivas que utilizan la cicatrización por segunda intención.

10.2 Métodos sin control histológico de

los márgenes

De estos, la criocirugía, el doble electro-curetaje y la radioterapia son los tradicionales. La quimioterapia tópica, la terapia fotodinámica y la inmunoterapia local son nuevas modalidades de tratamiento con beneficios a largo plazo que actualmente están siendo evaluados.

10.2.1 c

La criocirugía utiliza el nitrógeno líquido como criógeno congelando la lesión hasta llegar a muy bajas tempera-turas que inducen la destrucción tumoral. Es operador

dependiente y requiere capacitación y el uso de un equipo diseñado para tal fin. Durante el tratamiento se realizan dos ciclos de congelación-descongelación con monitoreo de la temperatura tisular que debe situarse entre 40 a 60 grados centígrados bajo cero. Después del procedimiento se produce cicatrización por segunda intención al cabo de las ocho semanas siguientes, en promedio.

Es un excelente método terapéutico en los carcinomas in situ, especialmente en aquellos que no tienen compro-miso anexial y en los CEC pequeños bien delimitados. En los tumores con compromiso anexial extenso y en los CEC invasivos es preferible la cirugía. También puede utilizarse en el tratamiento paliativo con muy buenos resultados y es una buena alternativa para los pacientes ancianos con comorbilidades importantes que aumentan el riesgo quirúrgico (coagulopatías, marcapasos, etc) o en aquellos que se niegan a someterse a un procedimiento quirúrgico. El porcentaje de recurrencia a cinco años para los CEC primarios de bajo riesgo es de 3,2%. Puede combinarse con curetaje previo, lo cual ofrece además: una mejor delimitación de la extensión subclínica del CEC y un espécimen para estudio histológico.

No está indicada en tumores profundos, mal delimi-tados a la clínica o a la histopatología y en ciertas locali-zaciones como el cuero cabelludo que es muy vasculari-zado y es difícil alcanzar temperaturas de menos 50°C. Los miembros inferiores tampoco son una buena locali-zación para criocirugía por la mala cicatrilocali-zación propia de esta área anatómica. Se contraindica en pacientes con enfermedades relacionadas con el frío como la urticaria al frío, la crioglobulinemia y la enfermedad de Raynaud. Tampoco se recomienda en pacientes con migraña aguda no controlada.

10.2.2 d

-

Excelente método para los CEC de bajo riesgo, superfi-ciales, menores de un centímetro. En estas circunstan-cias se han descrito porcentajes de recurrencia a cinco años de 3.7%. La técnica consiste en realizar un primer curetaje con una cureta grande seguido de electrofulgu-ración del lecho quirúrgico, luego se repite el procedi-miento con una cureta pequeña con el objetivo de retirar pequeños residuos del tumor. La cicatrización se produce por segunda intención al cabo de tres a seis semanas. La desventaja de esta técnica es que no se dispone de un espécimen para control de margen histológico. Nivel de evidencia C.

Esta técnica está contraindicada en zonas pilosas por la posibilidad de que el tumor se extienda en profundidad a las estructuras foliculares y quede incompletamente resecado. Por otra parte, si durante el procedimiento se profundiza hasta alcanzar el tejido celular subcutáneo (TCS) este se debe suspender y proceder a practicar re-sección quirúrgica. Este cambio de terapia es necesario

ya que en presencia de un tejido más suave como el TCS se pierde la habilidad de distinguir y remover las células tumorales, base de la efectividad del curetaje.

10.2.3 r

La radioterapia utiliza dos técnicas de radiación: los rayos X superficiales o de ortovoltaje y fotones o electrones de alta energía. Es una indicación terapéutica cuando la cirugía esta contraindicada o en los tumores avanzados en los cuales la morbilidad quirúrgica es inaceptable. Es útil como tratamiento complementario a la cirugía, en los casos con invasión a parótida; con compromiso ganglionar metastásico; en los casos de bordes com-prometidos en los cuales no es posible reintervenir al paciente. Igualmente en los CEC con invasión perineural está indicada la radioterapia después de obtener dos es-tadios de CM de Mohs libres de tumor. El porcentaje de recurrencia a más de cinco años para los CEC primarios es del 10%. Nivel de evidencia C

La radioterapia, no está indicada en tumores mal de-limitados a la clínica o difusos y con frente de avance mal definido a la histopatología, en los CEC recidivantes o desarrollados sobre cicatrices (úlceras de Marjolin). En carcinomas relacionados con virus como el carcinoma verrugoso, la radioterapia puede transformar el tumor en un cáncer más agresivo con potencial metastásico. Los CEC que comprometen hueso, en principio no se deben irradiar, porque la posibilidad de curación es mínima y la posibilidad de osteonecrosis, alta. La radioterapia está contraindicada en personas menores de 55 años debido a que el riesgo de cáncer radioinducido, de radiodermitis y de radionecrosis aumenta con el tiempo. En las personas con genodermatosis que predisponen al cáncer de piel (xeroderma pigmentoso, albinismo) también está con-traindicada.

El aspecto estético del área irradiada es excelente al principio, pero empeora con el tiempo; sólo 50% de los pacientes presentan buen resultado a los 9-12 años posteriores a la radioterapia. Las recidivas posteriores a la radioterapia y los cánceres radio inducidos son muy difíciles de tratar, incluso con CM de Mohs. Además, este tipo de recidivas no se deben tratar nuevamente con radioterapia y desde el punto de vista quirúrgico es difícil operar en áreas irradiadas. Otras desventajas de la radioterapia son la ausencia de tejido para control histológico y que requiere múltiples visitas por parte del paciente.

10.2.4 o

Dada la ausencia de estudios de efectividad a largo plazo, este tipo de terapias se deben reservar para pacientes en quienes la cirugía o la radioterapia esta contraindicada o es impráctica, o en pacientes con CEC de bajo riesgo.

Quimioterapia tópica: el agente de elección es el 5 •

128

Acosta de Hart, Rueda, Alba, Pulido.

flúoruracilo tópico en diferentes concentraciones, siendo la concentración al 5% la más utilizada. Es un excelente tratamiento en queratosis actínicas y puede utilizarse en CEC in situ o muy superficialmente in-vasivos. En estos últimos, los porcentajes de curación en diferentes estudios van del 70% al 85%.

Terapia fotodinámica: esta terapia consiste en la •

aplicación sobre la lesión tumoral de una sustancia tópica fotosensibilizante como el ácido metil aminole-vulínico el cual al ser sometido a una fuente lumínica pasa a un proceso de fotoactivación que induce la destrucción tumoral por la generación de especies reactivas de oxígeno. Está indicada en las queratosis actínicas y puede utilizarse en los CEC in situ o muy superficialmente invasivos. En estos últimos, los por-centajes de curación en diferentes estudios van del 85% al 92%.

Inmunoterapia tópica: el interferón alfa es una gli-•

coproteína natural con propiedades antitumorales, antivirales e inmunomoduladoras; ha sido utilizado intralesionalmente en CEC in situ y CEC superficial-mente invasivos con una respuesta global de 97.1%. No se dispone de datos a largo plazo. El imiquimod es un nuevo modificador de la respuesta inmune y es otra alternativa en los CEC in situ con resultados promisorios.1, 4, 7, 8, 22, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50

11. Indicaciones terapéuticas del

CEC cutáneo

En el CEC localizado (estados 0 y 1) el tratamiento se

basa en los factores de riesgo de mal pronóstico. Para los CEC que no tienen estos factores de riesgo, existe toda una gama de terapias: electro fulguración y curetaje, criocirugía, terapia fotodinámica, quimioterapia tópica, radioterapia, cirugía convencional, etc. En los casos en que el tumor no se delimita claramente por la clínica o a la histopatología, es preferible practicar resección local amplia con control de márgenes quirúrgicos por conge-lación. El tratamiento óptimo para los CEC con factores de riesgo altos de recidiva local es la CM de Mohs. Sin embargo, en los sitios donde no se dispone de la CM de Mohs, la gran mayoría de los pacientes se tratan con cirugía convencional, con control de márgenes por para-fina de la pieza quirúrgica, procedimiento que es práctico y muy útil. También se pueden practicar biopsias por congelación durante la cirugía. Desde el punto de vista oncológico, es importante enfatizar en la importancia de no movilizar tejidos, es decir, no practicar colgajos en el momento de cerrar el defecto quirúrgico, hasta que se tenga la certeza de que el paciente está libre de tumor. Es preferible dejar cicatrizar por segunda intención o practicar cierre primario o injerto.

CEC bajo riesgo localizado In situ sin compromiso anexial Electrocuretaje Criocirugía 5-Fluoruracilo Cirugía ≥ 4mm Cirugía ≥ 4mm Mohs Margen + Margen + Margen Margen -Cirugía ≥ 4mm Mohs Electrocuretaje Criocirugía Otros Radioterapia In situ con compromiso anexial -Mohs -Cirugía -Radioterapia -Mohs -Cirugía -Radioterapia CEC superficial, actínico inducido, < 1cm (excepto labio y oreja), bien diferenciado, Clark II-III SEGUIMIENT O

El estado IV tiene mal pronóstico y por lo tanto, el enfoque terapéutico se orienta en mejorar calidad de vida, es decir, a prevenir y tratar síntomas. Se utilizan la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia. La criocirugía se puede utilizar en enfermedad metastásica cutánea, como tratamiento paliativo.

Los modificadores de la respuesta biológica también juegan su papel en el tratamiento del CEC. En los pa-cientes con gran predisposición a desarrollar múltiples CEC se debe considerar la quimioterapia preventiva. Los retinoides orales han demostrado su utilidad en estos casos.

11.1 CEC de bajo riesgo

(F

1)

11.1.1 q

El queratoacantoma es un CEC especial por su compor-tamiento biológico no agresivo. En efecto, se trata de un tumor que aparece en la piel, crece rápidamente y de-saparece en forma espontánea. Por estas características, antiguamente se recomendaba dejar estos tumores en observación. Esta conducta ha cambiado, porque hasta la

fecha no existen criterios histopatológicos absolutos que permitan distinguir el queratoacantoma de un CEC inva-sivo de rápido crecimiento que como vimos es un factor de mal pronóstico; por lo tanto, se recomienda practicar una cirugía convencional con margen mínimo de 4 mm. Una alternativa terapéutica es realizar tratamiento con metotrexate intralesional (promedio de 36 mg de dosis total, en 2 aplicaciones) previa biopsia confirmatoria del diagnóstico, en pacientes ancianos con co-morbilidades que contraindiquen la cirugía o cuando esta última lleva a un defecto quirúrgico importante.

11.1.2. cec

Tanto los CEC in situ como la enfermedad de Bowen pueden asociarse a compromiso anexial importante que se traduce en la presencia de células tumorales profundas en la base de los anexos cutáneos (unión de la dermis reticular con la hipodermis). Este dato permite dividir los CEC in situ en tumores sin compromiso anexial y en tumores con compromiso anexial.

Los CEC in situ sin compromiso anexial pueden tra-tarse con métodos destructivos locales (criocirugía,

130 CEC mediano riesgo localizado CEC alto riesgo localizado Cirugía ≥6mm Mohs Margen + Margen -Margen + Margen -Margen + Invasión perineural Margen -Mohs Cirugía Radioterapia Junta multidisciplinaria CM Mohs (II estados libres) Radioterapia CM Mohs Cirugía Radioterapia Mohs Cirugía ≥10mm Radioterapia Radioterapia SEGUIMIENT O SEGUIMIENT O

Flujograma 2. Algoritmo terapéutico del CEC de mediano riesgo localizado

Flujograma 3. Algoritmo terapéutico, del CEC de alto riesgo localizado

Acosta de Hart, Rueda, Alba, Pulido.

doble electrocuretaje, 5-flúor-uracilo tópico) o resección quirúrgica convencional. También se han desarrollado tratamientos nuevos en estos casos que también pueden ser utilizados, como la quimioterapia tópica, la terapia foto dinámica o la inmunoterapia tópica.

En los CEC in situ con compromiso anexial impor-tante, en el cuero cabelludo y la piel delgada, la resección quirúrgica con márgen mínimo de 4 mm es la primera indicación. La CM de Mohs es recomendable cuando se desee ahorrar piel sana en los sitios anatómicos críticos. Los métodos destructivos superficiales pueden dejar cé-lulas tumorales en la profundidad de los anexos y por eso no son la elección en estos casos.

11.1.3. cec

(Se exceptúan los del labio y la oreja). Bien delimita-dos, tamaño menor de 1 cm, bien diferenciadelimita-dos, Breslow menor de 2 mm, Clark menor o igual a IV.

Se prefiere la resección quirúrgica con margen mínimo de 4 mm. Sin embargo, por tratarse de CEC superficiales también se pueden utilizar métodos destructivos locales (criocirugía, doble electro-curetaje). También se han desarrollado tratamientos nuevos como la quimioterapia tópica, la terapia fotodinámica o la inmunoterapia tópica. Si existe contraindicación médica para los métodos ante-riores, la radioterapia es una buena opción.

11.2 CEC de mediano riesgo

(F

2)

La resección quirúrgica con margen lateral mínimo de 6 mm es la elección. La CM de Mohs está indicada cuando los bordes están mal definidos o en los casos en que se desee ahorrar tejido sano. En caso de contraindicación quirúrgica se puede utilizar radioterapia.

11.3 CEC de alto riesgo

(F

3)

La CM de Mohs es la elección en la mayoría de los casos. Si no se dispone de la misma, se debe practicar una resección local amplia con margen de seguridad mínimo de 10 mm. En los casos en que se ha practicado resección quirúrgica y la patología informa algún borde comprometido, se debe llevar el paciente a CM de Mohs. De no ser posible, se debe estudiar muy bien el caso y discutirlo con el patólogo para localizar con la mayor precisión posible el sitio donde persiste el tumor residual y, en primera instancia, re-intervenir. Si no es posible la reintervención, se debe remitir al paciente a radioterapia, pero es preciso indicar al radioterapeuta el sitio exacto a irradiar.

Los CEC con invasión perineural deben ser tratados con CM de Mohs, con dos estados libres de tumor y radioterapia complementaria. Esta recomendación de expertos es especialmente válida si la invasión perineural es franca y de gran tronco nervioso. La radioterapia se

indica especialmente en los pacientes en que está con-traindicada la cirugía.

En los casos en que el riesgo de metástasis regional sea superior al 20%, se debe practicar TAC y/o ultrasonido. Si estos resultados son negativos, se debe considerar el estudio de ganglio centinela en primera instancia. Si no se dispone de este valioso recurso, se debe discutir en junta multidisciplinaria la disección ganglionar profilác-tica.

11.4 Casos especiales:

CEC originado en cicatriz: está indicada la resec-•

ción quirúrgica. Cuando es importante preservar tejido sano, la CM de Mohs es la primera indicación. Cuando hay invasión al hueso, en la mayoría de los casos hay que practicar la amputación. Sin embargo, en centros hospitalarios con tecnología avanzada, que practican injertos de vasos, de nervios y/o de hueso, realizan resecciones amplias y salvan la extremidad comprometida sin empeorar el pronóstico oncológico del paciente. El ganglio centinela está indicado en estos CEC. Si no se dispone del mismo, se debe llevar al paciente a junta multidisciplinaria para discutir la posibilidad de practicar disección ganglionar profi-láctica.

CEC radio inducido: la primera indicación es la CM •

de Mohs; la segunda es la cirugía convencional. Desde el punto de vista oncológico, el manejo del defecto quirúrgico debe ser conservador, con cica-trización por segunda intención o injertos debido al alto porcentaje de recurrencia. De todos modos constituye un reto terapéutico porque los injertos no se integran en forma adecuada en el lecho quirúrgico irradiado; tampoco vamos a lograr un buen tejido de granulación en el lecho irrdiado. Al igual que en el caso anterior, el ganglio centinela está indicado en estos CEC. Si no se dispone del mismo, se debe llevar al paciente a junta multidisciplinaria para discutir la posibilidad de practicar disección ganglionar profi-láctica.

CEC verrugoso: está indicada la resección quirúr-•

gica. Cuando es importante conservar tejido sano, o donde el ahorro de piel es esencial para evitar recons-trucciones complejas, está indicada la CM de Mohs. Cuando hay invasión al hueso se debe amputar. Sin embargo, como lo comentamos arriba, en centros hospitalarios con tecnología avanzada practican resecciones amplias, y salvan la extremidad sin com-prometer el pronóstico del paciente. La radioterapia no es tan efectiva y puede ocasionar transformación anaplásica. En los casos complicados el manejo mul-tidisciplinario es aconsejable.

CEC periungueal: la primera indicación es la CM •