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Prioridades Nacionales de Investigación en Salud 2015 – 2021
Resumen Ejecutivo
La investigación en salud es una de las “Funciones Esenciales de la Salud Pública” establecidas por la Organización Panamericana de la Salud1. A su vez, la Política de Investigación para la Salud de la OPS2 establece que sus Estados miembros, cumplan con seis objetivos relacionados a la investigación en salud, el segundo de los cuales es: b) fortalecer la gobernanza de la investigación y promover la definición de temarios para la investigación.
En el Perú, desde 1974 aparecen esfuerzos aislados para promover la investigación en Salud Publica a nivel nacional. En el año 2009, el INS establece las prioridades regionales y nacionales de investigación para el periodo 2010-2014, mediante una metodología participativa y descentralizada. Se identificaron siete prioridades nacionales de investigación que fueron refrendadas mediante Resolución Ministerial N° 220-2010/MINSA. Luego se pasó a la elaboración de “agendas temáticas”, llegando a definir seis agendas nacionales (recursos humanos en salud, salud mental, infecciones de transmisión sexual - VIH/SIDA, mortalidad materna, tuberculosis y desnutrición infantil)3, que finalmente fueron aprobadas en el año 2011.
Luego de cinco años, la evaluación de la producción científica en el marco de las mencionadas prioridades muestra que no se han tenido los resultados esperados. En la mayoría de las mencionadas agendas no se ha incrementado y en algunos casos impresiona que hasta ha disminuido la publicación relacionada a los temas priorizados.
Grafico 1. Producción Científica según Agendas Temáticas 2010-2014
Fuente: Roque-Henriquez J. Análisis bibliométrico de la producción científica sobre las agendas nacionales de investigación en el Perú 2010-2014. Investigación del Área de EOEPI-OEI-OGITT/INS.
Son diversos los motivos que podrían explicar el por qué no se observa un impacto en el desarrollo de las líneas de investigación priorizadas. Por ejemplo, la brecha entre lo planteado en las consultas regionales y lo que finalmente se incorporó en las agendas temáticas nacionales, la ausencia de algunos problemas de salud pública relevantes entre los seis tópicos que finalmente tuvieron agendas temáticas (v.gr. los accidentes de tránsito, cáncer y otras enfermedades crónicas no fueron consideradas), el desarrollo aún incipiente de las Oficinas de Investigación en las regiones, procesos propios de las Estrategias Sanitarias Nacionales y del MINSA que no estimulan la investigación, en el INS muchas veces se presenta mayor demanda por labores de servicio que por las de investigación, centros universitarios e instituciones privadas de investigación que se rigen bajo las prioridades de investigación de las instituciones financiadoras, etc. Sin embargo, tal vez el factor más relevante fué la falta de un proceso coordinado de implementación de las agendas de investigación. Al parecer, no se implementó una labor sistemática de coordinación y de impulso al desarrollo de la investigación priorizada.
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RRHH Salud mental ITS-VIH/SIDA Mortalidad materna
TBC Desnutrición infantil
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Es por eso que, como veremos más adelante, en la metodología para el proceso actual, se plantea un trabajo estrecho con decisores de nivel nacional y en el quinto momento se plantea el desarrollo de un Plan de Implementación, Monitoreo y Evaluación que consideramos será de vital importancia en este nuevo periodo.Proceso de identificación de prioridades nacionales de investigación
en salud 2015-2021
En esta nueva etapa, el INS viene desarrollando un proceso participativo que parte desde el ámbito regional y donde el eje central lo constituye el consenso entre los decisores en Salud Publica en los diferentes niveles de gobierno y los expertos temáticos. Para lograr esta definición participativa, el proceso propuesto proporciona momentos y metodologías que harán posible ir a la deliberación y a la toma de decisiones desde el nivel regional hasta el nacional. Este proceso se inició en el año 2014 con el nivel regional. Sus principales características se describen a continuación.
Objetivos del proceso:
1. Establecer de manera participativa las prioridades nacionales de investigación asociadas a los principales problemas sanitarios del país, concertando lo identificado en las regiones con lo identificado por decisores de nivel nacional.
2. Promover el compromiso de los diferentes actores y decisores públicos y privados en el cumplimiento de una agenda de investigación.
Etapas del proceso:
El proceso actual incluye las siguientes etapas o momentos: 1) Identificación de las prioridades regionales.
2) Consolidación y concordancia de los temas priorizados a nivel regional, según tipos de investigación planteados por OPS.
3) Definición final de las Prioridades Sanitarias nacionales e Identificación de temas y subtemas no visibilizados en las consultas regionales, por parte de decisores de nivel nacional.
4) Priorización de las necesidades de investigación de los problemas sanitarios, y por último 5) Elaboración del plan de implementación, monitoreo y evaluación.
1. Identificación de las prioridades regionales de investigación.
Durante el año 2014, el INS desplegó acciones de asistencia técnica para la determinación de Prioridades Regionales de Investigación en Salud en 23 regiones del Perú para el periodo 2015-2021. Para la identificación de las prioridades, la metodología empleada en los talleres se basó en la adaptación de la Matriz con Enfoque Combinado (MEC) del Foro Mundial para la Investigación en Salud4 y la lista de chequeo para el análisis estratégico de las necesidades de salud del TDR-OMS.
El desarrollo de estas reuniones involucró más de 800 personas representativas del sector salud, universidades y otras entidades relacionadas a la salud pública, a lo largo de nuestro país, entre los meses de mayo a diciembre del 2014.
El proceso en cada región estuvo conformado por tres pasos: análisis de la situación de salud, identificación de necesidades de investigación y finalmente la priorización de las necesidades de investigación.
El análisis de la situación de salud fue elaborada por profesionales epidemiólogos y salubristas de la Región o del INS, con esta información la Unidad Líder (Dirección Regional de Salud y/o Gobierno Regional) y colaboradoras completaron el listado de prioridades sanitarias y sus estrategias, los cuales fueron los insumos para la siguiente etapa del taller. La identificación de las necesidades de investigación consistió en generar espacios de análisis y deliberación sobre las necesidades de investigación asociadas a las prioridades sanitarias
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regionales identificadas. En esta fase los actores participantes de los talleres identificaron necesidades de investigación en base a dos dimensiones: 1) las prioridades sanitarias identificadas en el primer paso y 2) cinco tipos genéricos de investigación para la salud, definidos en el documento técnico de la Organización Mundial de la Salud5 “The WHO strategy on research for health”:- Tipo I: Investigaciones para medir la magnitud y distribución de problemas de salud (investigaciones epidemiológicas de tipo descriptivo (serie de casos, ecológicos) y observacionales sin grupo control).
- Tipo II: Investigaciones para el entendimiento de diversas causas o determinantes del problema de salud como factores biológicos, comportamiento, sociales y ambientales (investigaciones epidemiológicas, estudios observacionales con grupo control y estudios experimentales).
- Tipo III: Investigaciones de desarrollo de soluciones o intervenciones que ayuden a prevenir o mitigar problemas de salud (investigaciones de desarrollo de tecnologías sanitarias e innovación en el campo de la salud).
- Tipo IV: Investigaciones para realizar el traslado de las soluciones o evidencia en políticas, prácticas y productos (investigaciones de análisis de fuentes secundarias como evaluaciones de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas, meta análisis y evaluaciones económicas). - Tipo V: Investigaciones de evaluación del impacto de soluciones o intervenciones (investigaciones que evalúen el impacto de intervenciones actuales o nuevas en salud pública).
Para cada prioridad sanitaria identificada y en base a los tipos genéricos de investigación se elaboró un listado de necesidades de investigación utilizando algoritmo de decisión y la evidencia científica disponible para la prioridad sanitaria.
El último paso en la identificación de las prioridades regionales, la priorización en sí de las necesidades de investigación teniendo en consideración cinco criterios: 1) magnitud y/o severidad del problema, 2) costo-efectividad, 3) factibilidad, 4) efecto en la equidad, y 5) impacto sobre el fortalecimiento de las capacidades.
Finalmente se obtuvo una lista priorizada de necesidades de investigación dentro de cada prioridad sanitaria que permita a los investigadores prestar atención sobre las preguntas o brechas que necesitan ser respondidas o cubiertas según su importancia en cada región. El listado de los temas priorizados en cada región se detallan en el Anexo 1.
2. Consolidación de los temas priorizados a nivel regional.
Esta segunda etapa consistió en la identificación de problemas sanitarios y temas de investigación priorizados en las regiones, consolidándolas en una sola matriz de acuerdo a subtemas identificados y tipos de investigación.
En primer lugar se revisó y uniformizó el estilo de redacción de las listas de necesidades de investigación priorizadas en cada región. Luego, se identificaron los problemas sanitarios que han sido motivo de generación de prioridades de investigación regionales. Estos problemas sanitarios con prioridades de investigación identificadas en las regiones son:
1 Salud Materna, Perinatal Y Neonatal 2 ITS y VIH-SIDA
3 Hepatitis B 4 Tuberculosis
5 Metaxénicas y Zoonóticas (chagas, dengue, equinocococis, leishmaniasis, leptospirosis, rabia, fasciolasis, malaria, chicungunya)
6 Infecciones Intestinales
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8 Infecciones intrahospitalarias
9 Cáncer (cuello uterino, de mama, gástrico, próstata, piel) 10 Diabetes Mellitus
11 Hipertension Arterial, Dislipidemias, Enfermedades Cardiovasculares 12 Artritis, Osteoartritis y Enfermedades Articulares Degenerativas
Autoinmunes
13 Malnutrición y Anemia 14 Accidentes de Tránsito 15 Salud Ambiental y Ocupacional 16 Salud Mental
17 Recursos Humanos 18 Salud Bucal
19 Políticas y Gestión en Salud 20 Emergencias y Desastres 21 Salud Ocular
Para cada problema sanitario identificado, se realizó una consolidación de las necesidades de investigación regionales mediante una matriz de dos entradas. Por un lado, se tiene el tema específico de investigación, y por otro el tipo de investigación. Respecto al tipo de investigación, se utilizó la clasificación de los cinco tipos genéricos definidos por la OMS6. Además, se consolidaron los sub-temas de investigación, lo que se corresponde a la agrupación de las prioridades regionales dentro de cada celda de la matriz en preguntas específicas. Existe uno o más subtemas de investigación dentro de cada celda, dependiendo de la especificidad de la formulación de las prioridades regionales. Finalmente se obtuvo una matriz como la siguiente:
Problema sanitario Tema de investigación Tipo de investigación Magnitud y distribución Causas o determinantes Prevención o mitigación del problema Trasladar evidencia en políticas Evaluación del impacto de intervenciones Otro PS 1 TI 1.1 Sub-tema A (R1-P1-T1 R3-P2-T4 R15-P1-T3) Sub-tema B (R4-P2-T5) Sub-tema C (R20-P2-T1 R21-P1-T1) TI 1.2 Sub-tema D (R2-P2-T1 R13-P2-T5) Sub-tema E (R18-P1-T5) Sub-tema F (R11-P4-T4 R14-P5-T4 R15-P6-T3) Sub-tema G R3-P2-T5 R15-P1-T4 TI 1.4 Sub-tema J (R5-P1-T1 R6-P3-T2 R7-P1-T2) Sub-tema K (R5-P1-T1) Sub-tema L (R9-P6-T2 R11-P1-T2) Sub-tema M (R17-P3-T3) …
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NOTA: en el documento “Consolidado Prioridades Regionales 2015-2021” adjunto al presente informe, se puede apreciar el consolidado final de las necesidades de investigación identificadas en las regiones. El número adyacente antes de cada enunciado de necesidad de investigación indica el número de regiones que identificaron ese respectivo problema de investigación en particular.3. Definición de las Prioridades Sanitarias Nacionales e Identificación de temas y subtemas no visibilizados en las consultas regionales.
Luego de consolidar y recoger las propuestas de los actores regionales y su visión sobre las necesidades de investigación, es posible que existan temas de investigación necesarios de priorizarse y que tienen un alcance nacional y que tal vez no fueron percibidos o identificados en las consultas regionales.
Para ello, primero se realizará una consulta a decisores nacionales y expertos en salud pública, para definir cuáles serán finalmente los problemas sanitarios que serán priorizados para el nivel nacional. Luego, se identificaran los subtemas de investigación prioritarios que no fueron identificados en las regiones en dichos problemas sanitarios.
Entre los especialistas a consultar para este momento se tiene a profesionales con experiencia de gestión en el sector público en las Oficinas, Direcciones y Organismos Públicos Descentralizados del MINSA y especialistas de otros sectores cuyo ámbito de trabajo está relacionado a problemas de Salud Pública.
El proceso de consulta a los decisores y expertos consistirá de dos fases: una primera de contacto y trabajo no presencial, y una segunda de desarrollo de un taller participativo presencial.
La fase de contacto y trabajo no presencial se iniciara con la invitación personalizada, esta invitación será generada por el despacho de la Jefatura del INS o de la Alta Dirección del MINSA. La invitación junto a los documentos que a continuación son listados, deberá ser enviada con una anticipación mínima de 15 días a la fecha del desarrollo de la fase presencial:
Informe técnico del proceso de Definición de Prioridades nacionales de investigación en Salud 2015 – 2021
Matrices de consolidación de los temas y sub-temas de investigación para cada problema sanitario, a partir de las consultas regionales (producto de la segunda etapa).
Lineamientos y Medidas de Reforma del Sector Salud.
Carga de Enfermedad en el Perú. Estimación de los años de vida saludables perdidos 2012.
Análisis de la Situación de Salud del Perú 2012.
Tercer Informe Nacional de Cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Redes diagramas de causalidad para cada problema sanitario.
Plan bicentenario
Tan pronto como sea confirmada la recepción de la invitación y el material por parte de los decisores y expertos invitados, se enviará un formulario online en el cual se solicitará se asigne un orden de prioridad a cada uno de los 21 problemas sanitarios identificados en las regiones. También se solicitará que determinen un número (entre el 1 al 21) de problemas sanitarios que consideren adecuado para ser considerados como problemas sanitarios priorizados. Las respuestas serán sistematizadas hasta 48 horas previas al taller presencial. Los diagramas de causalidad por cada problema sanitario serán utilizados para identificar los vacíos en el conocimiento susceptibles de ser investigados y de implicancia en Salud Publica7. Una vez construido cada diagrama causal, se establecerá si los determinantes y factores han sido considerados o no en las prioridades de investigación regionales (a partir de la
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consolidación llevada a cabo en la segunda etapa). Se tendrá entonces, a manera de ejemplo, un diagrama causal como el siguiente para cada problema sanitario:En el ejemplo anterior, los factores B, G, J y K no fueron identificados dentro de las prioridades de investigación regionales, de tal manera que mediante esta representación gráfica puede apreciarse rápidamente donde podría existir vacíos en la identificación de las necesidades de investigación. Adicionalmente, se realizará una búsqueda de evidencias para poder saber el impacto relativo de cada factor sobre el problema sanitario; la búsqueda de revisiones sistemáticas es una estrategia útil en la identificación de brechas de investigación.
Los decisores y expertos revisaran previamente el material proporcionado con su invitación y luego participarán en un taller presencial. En esta fase presencial se debatirá y definirá finalmente los problemas sanitarios y las prioridades de investigación de dichos problemas sanitarios que serán considerados para la siguiente etapa (asignación de niveles de prioridad de investigación según problemas sanitarios).
Los asistentes al taller serán organizados previamente y de acuerdo a su perfil en mesas de trabajo de 10 a 12 miembros. Durante la primera fase de deliberación, se revisarán los problemas sanitarios identificados en las consultas regionales, y se discutirá sobre su pertinencia. Luego del debate, se procederá a una calificación individual de cada experto y decisor de cada problema sanitario.
Los facilitadores de cada mesa consolidarán las respuestas de los participantes. Inmediatamente, se hará una sumatoria de las respuestas de todas las mesas, y según la distribución de las respuestas se seleccionarán los problemas sanitarios a ser incluidos para la identificación de nuevas preguntas de investigación.
Luego de determinar los problemas sanitarios a priorizar, se determinaran necesidades de investigación que no hayan sido identificadas en las regiones. Se permitirá la formulación de nuevas preguntas y necesidades de investigación para los problemas sanitarios que permanecerán en el proceso luego de la primera fase de deliberación. Se procederá con una lluvia de ideas inicial, para discutir luego sobre las propuestas y llegar a un consenso con el cual se redactará la matriz 2.
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Matriz 2. Incorporación de problemas de investigación no identificados en las consultas regionales
Problema
sanitario investigación Tema de
Pregunta de investigación
específica Tipo de investigación Justificación
( ) Magnitud y distribución ( ) Causas o determinantes
( ) Prevención o mitigación del problema ( ) Trasladar evidencia en políticas ( ) Evaluación del impacto de intervenciones ( ) Magnitud y distribución
( ) Causas o determinantes
( ) Prevención o mitigación del problema ( ) Trasladar evidencia en políticas ( ) Evaluación del impacto de intervenciones ( ) Magnitud y distribución
( ) Causas o determinantes
( ) Prevención o mitigación del problema ( ) Trasladar evidencia en políticas ( ) Evaluación del impacto de intervenciones ( ) Magnitud y distribución
( ) Causas o determinantes
( ) Prevención o mitigación del problema ( ) Trasladar evidencia en políticas ( ) Evaluación del impacto de intervenciones ( ) Magnitud y distribución
( ) Causas o determinantes
( ) Prevención o mitigación del problema ( ) Trasladar evidencia en políticas ( ) Evaluación del impacto de intervenciones ( ) Magnitud y distribución
( ) Causas o determinantes
( ) Prevención o mitigación del problema ( ) Trasladar evidencia en políticas ( ) Evaluación del impacto de intervenciones
Completado el taller, se procederá a unificar en un listado único las prioridades de investigación regionales y las sugerencias de los expertos, completando así una matriz final de temas priorizados. Esta matriz, por lo tanto, recoge para cada problema sanitario el total de temas de investigación identificados como necesarios a ser investigados, y para cada tema y subtema, los tipos de investigación que deben llevarse a cabo.
4. Asignación de niveles de prioridad de investigación según problemas sanitarios.
En esta etapa se trabajará de manera paralela cada uno de los problemas sanitarios consolidados previamente. Se identificarán grupos de expertos para cada problema sanitario y se aplicará un formulario a partir del cual se asignará la prioridad relativa a cada subtema de investigación. Los expertos a consultar deben ser reconocidos investigadores en el área y/o decisores de nivel nacional, con comprobada trayectoria en la gestión de investigaciones y/o los resultados de sus estudios deben haber servido como insumos para la toma de decisiones sobre intervenciones sanitarias públicas. Cada grupo deberá estar conformado por diez a quince expertos.
Esta cuarta etapa iniciará con la invitación a participar por parte de la Jefatura del INS o de la Alta Dirección del MINSA. La lista de expertos temáticos es elaborada por la OGITT en consulta con las Estrategias Sanitarias. Junto a la invitación, se enviará a cada participante los siguientes documentos en formato electrónico:
- Resumen del proceso de establecimiento de las Prioridades Nacionales de Investigación 2015-2021.
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- Matriz de consolidación de los temas y sub-temas de investigación para cada problemasanitario (producto de la tercera etapa).
- Lineamientos y Medidas de Reforma del Sector Salud.
- Carga de Enfermedad en el Perú. Estimación de los años de vida saludables perdidos 2012.
- Análisis de la Situación de Salud del Perú 2012. - Plan Nacional Concertado de Salud.
- Tercer Informe Nacional de Cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. - Plan Bicentenario.
- Diagramas de causalidad para cada problema sanitario.
- Resultado de los estudios bibliométricos sobre la investigación desarrollada en el país para cada problema sanitario.
Tan pronto como sea confirmada la recepción de la invitación y el material por parte de los decisores y expertos invitados, se enviará un formulario online basado en el que fue aplicado durante las consultas regionales, con la división del tercer criterio (factibilidad) en dos, para ser más específicos sobre los recursos humanos y el equipamiento disponibles; añadiendo a los cinco criterios establecidos uno adicional concerniente a la disponibilidad de investigaciones (nacionales o internacionales) que permitan responder al tema de investigación. Un aspecto adicional es que en esta etapa, la puntuación se realizará mediante una escala ordinal de 0 a 10, lo que permitirá una mayor diferenciación entre los temas para la asignación posterior del nivel de prioridad. El formulario a completar por los expertos para cada tema de investigación es el siguiente:
Problema sanitario:
Planteamiento de investigación identificada:
Criterios de evaluación Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo --- > 1. IMPACTO
Los resultados de la investigación tendrán un impacto importante sobre la severidad, discapacidad y/o mortalidad de la enfermedad
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2. EFICIENCIA
Los resultados de la investigación generarán que la población esté libre de enfermedad por más tiempo a un menor costo
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3. FACTIBILIDAD: RRHH
Es posible contar con recursos humanos necesarios para poder realizar este tipo de investigación
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4. FACTIBILIDAD: EQUIPAMIENTO
Es posible contar con el equipamiento y servicios necesarios para poder realizar este tipo de investigación
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5. EFECTO EN LA EQUIDAD
El impacto probable de la investigación es mayor en los segmentos más pobres y/o vulnerables de la población
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Problema sanitario:
Planteamiento de investigación identificada:
Criterios de evaluación Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo --- > 6. GOBERNANZA
Realizar la propuesta de investigación ayudaría a fortalecer las capacidades a nivel gerencial en la toma de decisiones en salud pública
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7. REDUNDANCIA
Se cuenta con investigaciones, nacionales o internacionales, que resuelven el problema de investigación
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El nivel de prioridad A será para los temas que alcancen el 33% superior de las calificaciones, el nivel de prioridad B para el 33% intermedio y las prioridades C para el 33% inferior. En caso de que la distribución de las calificaciones plantee un grupo de necesidades de investigación con muy bajo puntaje, se considerará le remoción de las mismas de la lista final de prioridades nacionales de investigación.
5. Elaboración del plan de implementación, monitoreo y evaluación.
Para esta etapa, se constituirá una Comisión Multisectorial de naturaleza permanente, liderada por el INS y conformada por los Responsables de las Estrategias Sanitarias Nacionales y de las Oficinas y Direcciones Generales del MINSA, cuya función esencial será la determinación de indicadores de monitoreo anual respecto a los avances en la implementación de las prioridades de investigación. Estos indicadores deben concordar con las metas planteadas en el marco del primer objetivo estratégico del Plan Estratégico Institucional 2011-2015 del Instituto Nacional de Salud: “Incrementar la producción y difusión de investigaciones en salud, priorizadas por el INS, a nivel institucional, regional y nacional que contribuyan a mejorar la salud poblacional y ambiental”8, así como con otros lineamientos sectoriales respecto a investigación. Deberá considerarse, además, que durante el mes de marzo de cada año se realizará la evaluación de dichos indicadores, proponiendo los cambios necesarios para el cumplimiento de las metas trazadas
Tras constituirse esta Comisión, se dará 60 días para la elaboración del plan de monitoreo y evaluación.
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BIBLIOGRAFIA
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Investigación para la Salud [Internet]. Washington, D.C.; 2009 p. 44. Available from: http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2009/CD49-10-s.pdf
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8 Instituto Nacional de Salud. Plan Estratégico Institucional del Instituto Nacional de Salud para el periodo
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