Efecto de la música sobre la ansiedad y el dolor en pacientes con ventilación mecánica

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ORIGINAL

Efecto

de

la

música

sobre

la

ansiedad

y

el

dolor

en

pacientes

con

ventilación

mecánica

夽

M.

Sanjuán

Naváis

_,

_G.

_Via

_Clavero

_,

_B.

_Vázquez

_Guillamet

_,

_A.M.

_Moreno

_Duran

y

G.

Martínez

Estalella

a_{UnidaddeCuidadosIntensivos,HospitalUniversitarideBellvitge,IDIBELL,l’HospitaletdeLlobregat,Espa˜na}

b_{DepartamentodeEnfermeríaFundamentalyMedicoquirúrgica,EscuelaUniversitariadeEnfermería,UniversidaddeBarcelona,}

Barcelona,Espa˜na

c_{ÁreadeFormación,DocenciaeInvestigación,HospitalUniversitarideBellvitge,l’HospitaletdeLlobregat,Espa˜na.IDIBELL}

Recibidoel20deseptiembrede2012;aceptadoel16denoviembrede2012

PALABRASCLAVE Ansiedad; Dolor; Música; Ventilaciónmecánica invasiva; Cuidadosintensivos

Resumen La capacidad de la música para aliviar la ansiedad o el dolor hasido utilizada ampliamentealolargodelahistoria.

Objetivo: Examinarlosefectos dela música sobre la ansiedady el dolor enpacientescon ventilaciónmecánicainvasiva.

Dise˜no: Unensayoaleatorizadocontroladoconmedidasrepetidas.

Materialymétodo:estudioprospectivoexperimentalcondistribuciónaleatoria,enunhospital universitariodetercernivel,deenerode2009ajuniode2010.Lamuestrafuede44 participan-tes.Laintervenciónconsistióenunasesiónmusicalde30min,conauriculares,enhabitación individual. Algrupocontrolselemantuvo sinningúncambioenelentorno habitualdeuna unidaddecuidadosintensivos.Acadapacienteselerealizaronunmínimode3yunmáximo de5sesionesmusicales.Lamúsicafueescogidaporelpacienteentreunaselecciónmusical preparadaporelequipoinvestigador.Laansiedad,eldolorylasvariableshemodinámicas fre-cuenciacardiaca,frecuenciarespiratoria,tensiónarterialsistólicaydiastólicasemidieronen elmomentobasal,traslasesiónmusicalyunahoradespuésdelaaudiciónmusical.

Resultados: Lamusicoterapiadisminuyósignificativamentelaansiedad(p=0,000),medidacon la escaladeAnsiedadEstado-Rasgo(STAI). Nohubodiferenciasignificativaenlosnivelesde dolor(p=0,157),medidaconlaescalavisualanalógica.Nosedemostróefectosumativoalo largodelasmúltiplessesiones.

Conclusión: La música reduce la ansiedad en los pacientescon ventilaciónmecánica inva-siva, pudiéndoseestablecercomo unaherramientanofarmacológicaaa˜nadiralasopciones terapéuticasdelascualesdisponemos.

©2012ElsevierEspaña,S.L.ySEEIUC.Todoslosderechosreservados.

夽 _{PremioCarefusionIberia-SEEIUC,segundopremioalamejorcomunicaciónoralenelXXXVIIICongresoNacionaldelaSEEIUCcelebrado}

enSantander10-13dejunio2012.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](M.SanjuánNaváis).

1130-2399/$–seefrontmatter©2012ElsevierEspaña,S.L.ySEEIUC.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfi.2012.11.003

KEYWORDS Anxiety; Pain; Music; Invasivemechanical mentilation; Criticalcare

Effectofmusiconanxietyandpaininpatientswithmechanicalventilation

Abstract The powerof musictorelieve anxiety orpain hasbeen widely usedthroughout history.

Objective:Toevaluateeffectsofmusiconanxietyandpaininpatientsoninvasivemechanical ventilation.

Design:Arandomizedcontrolledtrialwithrepeatedmeasures.

Materialandmethod:This was a randomized, experimental prospectivestudy ina tertiary hospitalconductedfromJanuary2009toJune2010.Thesamplewasmadeupof44participants. Interventionconsistedina30-minutemusicalsessioninwhichthesubjectusedaheadsetand wasinanindividualroom.Forthecontrolgroup,theusualsettingofanintensivecareunitwas maintainedunchanged.Eachpatientunderwentaminimumof3andmaximumof5sessions. Thepatient perseselectedthemusicfromamongaselection preparedby theinvestigator team.Anxietyandpainandhemodynamicvariablesofheartrate,respiratoryratesystolicand diastolicbloodpressureweremeasuredatbaseline,afterthemusicsessionandthenone-hour later.

Results:Musictherapysignificantlydecreasedanxietyscore(P=.000)whenmeasuredwiththe State-TraitAnxietyInventory(STAI)scale.Therewerenodifferencesinpainintheexperimental group(P=.157)when measuredwith thevisual analoguescale. Nosummativeeffectswere demonstratedduringmultiplesessions.

Conclusion:Musicreduces anxietyinpatients withinvasive mechanicalventilation. Invasive mechanicalventilationcanbeestablishedasanon-pharmacologictooladdedtotheavailable therapeuticoptions.

©2012ElsevierEspaña,S.L.andSEEIUC.Allrightsreserved.

Introducción

Lamúsica esun elemento presenteen todaslas socieda-des. Según Pitágoras, utiliza un lenguaje universal en el quevarios desus elementos como la melodía, la métrica yespecialmentelaarmoníasonelresultadodeunordeny unasdeterminadasproporcionesmatemáticas,quelosseres humanosestamoscapacitadosparapercibir1_.

Lamúsicanosesbienconocida,laescuchamosyaenel vientrematerno(elrítmicolatidodelcorazóndenuestras madres)ylausamosennuestrodíaadía,aveces inconscien-temente,provocandoreaccionesemocionalesyconefecto directosobrenuestrapsiqueynuestraconducta.Lamúsica apelaalas2partesdenuestranaturaleza:esesencialmente emocionalycognitiva2_.

Estepoderparamodularnuestroestadodeánimotiene diferentescampos de aplicación. Encontramos numerosos ejemplosdelusomedicinaldelamúsicaalolargodela his-toria.Eltestimonioescritomásantiguodelquesedispone es unpapiro egipcio que relacionauna melodía determi-nada que favorece la fertilidad femenina3_{. Aunque noes}

hastaelsigloxviiicuandocomienzanaaparecerinformesen laliteraturaprofesionalenreferenciaaestarelacióny, pos-teriormente,yaenelsigloxix,informessobreexperimentos controlados.Hoyendía,anivelmédicotansolounos ámbi-tosmuydeterminadostienenexperienciausandolamúsica anivelclínico,comosonlapsiquiatría,lapediatría,la neu-rologíaolaoncología.

Desdehace unos a˜nos, la músicaesuna disciplinaque está siendo ampliamente investigada por unarama de la neurología y de la psicología, gracias a las nuevas técni-cas de neuroimagen y monitorización. Estas ciencias han estudiadocómo procesamos la música4---6_{, qué estructuras}

cerebrales intervienen en la percepción7---13 _{y producción}

de la música14,15_{, qué estructuras cerebrales intervienen}

ennuestrasrespuestasemocionales16---22_,siexisten

diferen-ciasentrehombresymujeres23_{oentreni˜nosyadultos}24,25_.

Todas estas cuestiones ya tienen evidencia científica, lo que nosproporciona unainformaciónextraordinaria ynos orientaaintroducirnuevasherramientasennuestrapráctica clínica,conmayoresposibilidadesdeéxito.

Las unidades de cuidados intensivos (UCI) son unida-des altamente instrumentadas ymuchas veces percibidas como un medio poco humanizado, hostil y altamente tecnificado26_{. Todas estas percepciones, junto a la}

situa-ción críticade lospacientes, hacendela UCI un entorno difícildondelospacientesestánexpuestosauna seriede factores estresantes como la presencia del tubo orotra-queal, la ventilaciónmecánica(VM), disnea, curas, dolor, ruido,miedo,ansiedadoproblemasparacomunicarse27---30_.

Perpi˜ná-Galva˜nyRichart-Martínez31_{publicaronunarevisión}

dondeseanalizabanlasdiferentesescalasylosnivelesde ansiedadpercibidosporlospacientesingresadosenlaUCI. Enestarevisiónseobjetivaquedeun24 aun80% (según las series)delospacientesingresadosenlaUCIpresentan moderadososeverosnivelesdeansiedad.

Esta situación, de ansiedad y malestar, desempe˜na un papel claramente negativo en el proceso terapéutico y puede activar el sistema nervioso simpático, con la libe-ración de hormonas adrenérgicas como la adrenalina, la noradrenalina,elcortisololaACTH.Losefectosindeseados producidosporlaactivacióndelsistemanerviososimpático losintentamoscontrolar,asuvez,conmedicaciónsedante y/o hipnótica,que noestá exentade efectossecundarios tales como náuseas, vómitos, depresión respiratoria, dis-minución de la motilidad intestinal, hipotensión, estasis

venosa, mayor tiempo parael desteteo mayor riesgo de infección32_.

Diferentes estudiosindicanquelamusicoterapiapuede ser unaherramienta nofarmacológicaefectiva enlas UCI porsuefectoparadisminuirlaansiedad,eldolor,el males-tar,inclusocomoestrategiadedistracciónenlospacientes críticos33---37_{,entendiendo laansiedad yel dolorcomo una}

experiencianosoloorgánicaosensorial,sinotambién emo-cionalycognitiva38_.

La gran mayoría de los artículos donde se estudia el efecto de la música a nivel hospitalario se centran enel ámbito coronario,preoperatorio ytransoperatorioy sonpocosloscontextualizadosenlaUCI.Losestudios reali-zadosconpacientescríticos39---45_{pretendenevaluarelefecto}

delamúsicasobrelaansiedadoeldolorenpacientesadultos despiertos con VM invasiva (VMI), pero lo hacen exclusi-vamente con la realización de una única sesión musical, comparándolaconelmismotiempoensilencioaotrogrupo depacientes.EneltrabajodeCookeetal.45_{seobservacuál}

eselefectodelamusicoterapiadurantelamovilizaciónde enfermos postoperados.YConrad etal.43 _{yChlanet al.}41

midenelefectodelamúsicaenlosnivelesdelashormonas delestrés.Elrestodelosestudiospublicadosmidenla dife-renciaenlosnivelesdeansiedadodolorpercibidosporlos propiosenfermos.

Lanovedaddelpresenteestudiopersiguenosolo com-parar los efectos de una única sesión musical (grupo intervención) con ungrupocontrol que norecibemúsica, sino realizar varias sesiones musicales yevaluar si existe efectosumativoporpartedelospacientesdelgrupo inter-venciónalo largodelosdías,alasociarsusesiónmusical conmejoríaensubienestar.Tambiénesnovedosoencuanto alamedicióneneltiempodelefectodelamúsica.Entodos losestudios realizados seexamina el efectodela música hasta unmáximode5mintras finalizarlasesiónmusical. Nuestroestudioquiereexaminarsiel efectodelaterapia conmúsicasemantieneeneltiempo(hasta1hpost-sesión musical)otansoloesunefectopuntual.

Lahipótesisdenuestrotrabajoesquelamusicoterapia reduce laansiedad yeldolor enpacientesdespiertoscon VMI.

Elobjetivoprincipaldeesteestudioesexaminarlos efec-tosdelamúsicasobrelaansiedadyeldolorenpacientes conscientes,ingresadosenlaUCI,conVMI.

Los objetivos específicos son comparar los niveles de ansiedad,dedolorylosparámetroshemodinámicosdelos pacientesdespiertosconVMIconmusicoterapiaysin musi-coterapia,así comoevaluarlaevoluciónenlosnivelesde ansiedadydedolorenelgrupointervenciónalo largode lasmúltiplessesionesdemusicoterapia,paradeterminarsi seproduceefectosumativo.

Material

y

método

Estudioprospectivoexperimentalcuantitativocon distribu-ción aleatoria en 2 brazos: un grupo control y un grupo intervención. Sellevóa caboenlas 3 UCI polivalentesde unhospitaluniversitariodetercernivel,deenerode2009 a junio de 2010. La aleatorización de la muestra se hizo mediante asignación aleatoria simple y la distribución se llevóacabo mediantesobrescerradosynumerados;hubo

tantossobrescomosujetosdeestudioycadasobremostraba elgrupoperteneciente:controlointervención.

Dadas las características de laintervención, el cálculo deltama˜nomuestralsehizomedianteladiferenciadelas mediasdelavariableansiedad,extraídadelosdiferentes estudiospublicados,conunniveldeconfianzadel99%, esti-mandoun10% depérdidas ycon unapotenciaestadística del80%,dandocomoresultado unamuestrade12 pacien-tesporbrazo.Finalmenteseincluyeron44pacientesenel estudio.

El grupo intervención se comparó con la ausencia de intervención (grupo control).La intervención consistió en unasesiónmusicalde30min,conauriculares,enuna habi-tación individualycon las puertas cerradas. Seconsideró ausenciadeintervención mantener alpaciente sinningún cambioenelentornohabitualdeunaUCI.Estadecisiónde nomodificarlapercepcióndelentornoenelgrupocontrol representaunadiferenciarespectoalrestodelosestudios realizadoscon pacientesdespiertos, en los que la ausen-ciadeintervención consisteenmantener algrupocontrol 30min con auricularesen silencio yluz tenue. A nuestro mododever,lacolocacióndeauricularesenelgrupo con-trol, para disminuir el ruido ambiental habitual, es una intervenciónconaccióndirectasobrelaansiedad.Se reali-zaronunmínimode3yunmáximode5sesionesmusicales, separadasentresíunmínimode8h(lasmismasmediciones sellevaronacabotambiénenelgrupocontrol).Lamúsica fueescogidaporelpacientedeentreunaselecciónmusical preparadaporelequipoinvestigador.Elvolumenno exce-diólos 65-70dB y el tempo dela música osciló entre las 60-80revolucionespor minuto. Enaquellospacientes con analgésicos/sedantes,sehizolaintervención1hantesdela administraciónanalgésica/sedante.

Criteriosdeinclusión

SeincluyeronlospacientesingresadosenlaUCIyconVMI >48h,con respuestacoherente aórdenessimples,que no presentaronalteracionesenelniveldeconciencia, pensa-mientodesorganizado,faltadeatenciónocambioagudoen elestadomentalyqueseprevieraquefueranaestarcon VMIalmenos48hmás.

Criteriosdeexclusión

Pacientes menores de 18 a˜nos, pacientes con problemas auditivos,músicos(losestudiosindicanquelosmúsicos pro-cesandeformadiferentelamúsicaysuscomponentesque losnomúsicos15_{),pacientes queen sutratamiento lleven}

fármacosquepuedansesgarlas variablesfisiológicas (ami-naso betabloqueantes), pacientesque duranteel estudio presentencambiosenelestadomental oalteracionesdel nivel de conciencia y aquellos pacientes que no den el consentimientopara participar en el proyecto de investi-gación.

Los motivos de finalización en el estudio son falleci-mientodelpaciente,empeoramientodelestadogeneraldel paciente,queprecisesedaciónyfármacosvasoactivos,alta delpacienteaunidaddehospitalizaciónconvencional, des-conexión continua de la VMI y negación del paciente de continuarenelestudio.

Tabla1 Característicasclínicasydemográficas Músican=20 Controln=22 p Sexo 0,029a Mujeres,n(%) 14(70) 8(36,4) Edad,media±DE 63,7±3,18 63,18±2,31 0,895b Proceso Médico,n(%) 11(55) 8(36,4) 0,226a Quirúrgico,n(%) 9(45) 14(63,6) Víaaérea TOT,n(%) 6(30) 4(18,2) 0,477c Traqueostomía,n(%) 14(70) 18(81,8) Mod.vent PS,n(%) 17(85) 18(81,8) VAP,n(%) 2(10) 2(13,6) 1c Bilevel,n(%) 0(0) 1(4,5) Compensacióntubo,n(%) 1(5) 0(0) DíasVM,media±DE 18,75±2,31 20,27±2,03 0,621b

Ingresopreviohospitalario,n(%) 3(15) 1(4,5) 0,333c

IngresoprevioUCI,n(%) 16(80) 15(68,2) 0,384a

UsopreviodeVM 16(80) 15(68,2) 0,384a

Usopreviométodosderelajación,n(%) 0(0) 2(9,1) 0,489c

Nivelderuido(dB) media±DE 76,30±1,45 75,32±1,18 0,599b

Analgesia 0,015a Opiáceos,n(%) 37(45,68) 34(34,34) Noopiáceos,n(%) 20(24,69) 5(5,05) Sedación 0,636a Consedantes/ansiolíticos,n(%) 17(20,99) 18(18,18) a_Chicuadrado b _t-student c _Fisher. Variablesmedidas

Las variables principales fueron la ansiedad y el dolor. Lasvariablessecundariasquesemidieronfueronlosdatos sociodemográficos:sexo,edad; tipodeproceso:médicoo quirúrgico;historiadeingresosprevioshospitalariosyenUCI yusopreviodemétodos derelajación;datosrelacionados conlaVM:tipodevíaaérea(tuboorotraquealo traqueos-tomía), modalidad ventilatoria, días de VM y experiencia previaconVM;nivelderuidoenlashabitaciones,presencia demedicaciónparacontrolar eldolor o laagitación ylos parámetrosfisiológicos:frecuenciacardiaca(FC), frecuen-ciarespiratoria(FR),tensiónarterialsistólica(TAS)ytensión arterialdiastólica(TAD).

Las medicionessehicieronenelmomento basal, post-sesión musical (o a los 30min en el grupo control) y 1h despuésdelaintervenciónmusical(elmismotiempoenel grupocontrol).

Lamedicióndelosparámetrosfisiológicosserealizócon el monitor Phillips Agilent®_{. El nivel sonoro fue}

cuantifi-cado mediante el sonómetroPCE 322A. El dolor se midió con la escala visual analógica numérica (EVA) y la ansie-dadmediante la porción estadode la Escala deAnsiedad Estado-Rasgo(STAI),deSpielberger46_{.LaescalaSTAIesuna}

escalademedicióndelaansiedadqueconstade2partes, laporciónrasgoylaporciónestado.Laansiedadderasgo serelacionaconlasusceptibilidadindividualparapercibir situacionesestresantescomopeligrosasyresponderdeuna formaansiosa.Laansiedadestadoeselniveldeansiedaden unmomentoconcretoenfuncióndeunasituaciónconcreta ynoderasgosdepersonalidaddelsujeto,puedevariarcon el tiempo yfluctuar enintensidad. Tansolose pasó alos sujetos deestudio la porción estado,dado que cada por-cióndelaescalaSTAIconstade20preguntas,locualpuede resultarcansadoparaunpacientedeUCI.

Larecogidadelos datossehizomediante un formula-rio que incluyó las variables delestudio y fueciega para la personaque realizó larecogida dedatos. Esta persona nopertenecía al equipoinvestigador, para intentarevitar el sesgo del propio investigador a la hora de recoger los datosaestudiar. El análisisincluyóestadística descriptiva e inferencia estadística entre las diferentes variables. Se contrastóladistribucióndelasmuestras conlapruebade significación Shapiro-Wilk y se estableció la normalidad o no deestas. Las comparacionesestadísticas serealizaron utilizandolapruebadeX2_{yladeFisherparalasvariables}

categóricas,tests paramétricos (t-student,t-student para datos apareados y ANOVA para muestras relacionadas,) y

testsnoparamétricosparaaquellasvariablesquenoseguían unadistribucióngaussiana(WilcoxonyFriedman).Unvalor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente signi-ficativo. Serecogieron yanalizaronlos datosmedianteel paqueteestadísticoSPSS,versión17.0.

Para la realización de este proyecto seobtuvo el con-sentimientodelComitédeÉticaeInvestigaciónClínicadel centrohospitalario,asícomoelconsentimientoescritopor partedelospacientesy/ofamiliaresparalainclusiónenel estudio.Entodomomentoserespetóelanonimatoy confi-dencialidaddelosdatos,segúnlaLeyOrgánica15/1999de 13dediciembredeProteccióndeDatosdeCarácterPersonal (B.O.E.14.12.1999).

Resultados

Entotalseincluyeron44pacientesenelestudio,22 pacien-tesenelgrupocontroly22enelgrupomúsica.Dospacientes delgrupomúsicafueronexcluidosdelanálisisporno com-pletarelmínimode3sesionesmusicales.Estas2personas rehusaronseguirenelproyectotrasunasesiónmusicalcon unafuertereacciónemocional,decidiendodejarelestudio. La tabla 1 compara los datos sociodemográficos y las características clínicas de los 2 grupos, revelando que nohaydiferenciasestadísticamente significativasentreel grupo controlyel grupo intervenciónsalvo enla variable sexodondehaymásmujeresenelgrupomúsicaqueenel grupocontrol(p=0,029)yenlavariableanalgesia,dondese observandiferenciasconrespectoaloscalmantesno opiá-ceos,siendoprácticamenteigualeslospacientesdeambos grupos que durante el estudio tomaban analgésicos opiá-ceos.Con respecto alas modalidadesventilatoriasde los pacientesaestudio,todosestabanconmodalidades ventila-toriasespontáneas.Lamodalidadventilatoriamásfrecuente fuelaventilaciónconpresiónsoporte(85%grupomúsicavs. 81,8% grupo control). Por otro lado, la mediade los días deVMparaelgrupomúsicafuede18,75días(DE2,31)yde 20,27días(DE2,03)paraelgrupocontrol.Encuantoalnivel medioderuidocuantificadoenlashabitacionesfueparael grupocontrol76,30dB(DE1,45)yparaelgrupointervención 75,32(DE1,18).Tansólodospacientes−pertenecientesal grupocontrol− tenían experiencia previaconmétodos de relajación.

Enel grupomúsicaseregistraron untotalde81 sesio-nesmusicales. Enelgrupocontrol sehicieronuntotalde 99medicionesdelasdiferentesvariables.

Los tipos demúsicaescogidos porlossujetosa estudio están reflejados en la figura 1, siendo los más frecuen-tes la música clásica, la música folclórica y los boleros.

5% 36% 24% 17% 17% 1% Tipo de música

Folclórica Clásica Boleros Reggae Relajación Coral Figura1 Tiposdemúsica.

Durantelas sesionesmusicalesseobservóquehastaenun 40,74%delasaudicionesmusicaleslospacientesse durmie-ron.

Lasmedicionesdelasvariablesserealizaronen3 momen-tos:basal,post-sesiónmusical (oa los30min enelgrupo control)y1h despuésdehaber terminadolasesión musi-cal(elmismotiempoparaelgrupocontrol).Enelmomento basal nose encontraron diferencias estadísticamente sig-nificativasparaningunadelasvariablesmedidasentrelos 2grupos,comoseobservaenlatabla2.

En la tabla 3 se muestran las diferencias que se pro-ducen en el grupo música tras las sesiones musicales. Se puedeobservarcómotodaslasvariablesobtienen diferen-ciasestadísticamentesignificativasentreunmomentoyotro dela audición musical, excepto la variabledolor, mante-niéndoseestasdiferenciasalahoradehaberterminadola sesióndemúsica.Laescaladeansiedadmuestrauna dife-renciade6,85puntos(p=0,000)traslasesiónmusicalyde 6,05puntos(p=0,000)alahoradefinalizarlaaudiciónde música.En latabla4 seobserva cómo nohay diferencias significativasenelgrupocontroldesdeelmomentobasal,a los30minyunahoradespués,paraningunadelasvariables medidas.

Finalmente,lasegundaparte denuestrosobjetivos era observar −en el grupo música− si habría efecto suma-tivoalolargo delas múltiplessesiones,produciéndose el

Tabla2 Equivalenciasdelasdiferentesvariablesmomentobasal

Música(media±DE) Control(media±DE) p

Ansiedad(STAI) 55,8±1,89 56,77±1,95 0,723 Dolor(EVA) 2,55±0,37 1,73±0,2 0,113 FC 94,95±3,02 88,5±3,49 0,174 FR 22,25±0,85 20,59±0,93 0,197 TAS 130,45±4,47 130,68±2,98 0,965 TAD 65,3±2,46 62,36±2,12 0,369

Tabla3 Diferenciadelasmediasenelgrupomúsica

Basal(media±DE) Después(media±DE) p 1h(media±DE) p

STAI 55,8_±1,89 48,95_±1,84 0,000 49,75_±1,66 0,000 EVA 2,55±0,37 2,45±0,37 0,157 2,45±0,37 0,157 FC 94,95_±3,02 86,80_±2,79 0,000 89,55_±2,98 0,000 FR 22,25±0,85 18±0,88 0,000 19,55±0,72 0,001 TAS 130,45±4,47 116,6±3,07 0,000 122,05±3,15 0,001 TAD 65,3±2,46 57,3±2,41 0,000 59,75±2,33 0,000

Tabla4 Diferenciadelasmediasenelgrupocontrol

Basal(media±DE) Después(media±DE) p 1h(media±DE) p

STAI 56,77±1,95 56,27±2 0,247 56,14±2,02 0,162 EVA 1,73±0,2 1,73±0,2 1 1,64±0,19 0,157 FC 88,5±3,49 88,27±3,47 0,756 88,95±3,29 0,695 FR 20,59±0,93 21,09±0,94 0,264 21±0,87 0,540 TAS 130,68_±2,98 130,5_±3,11 0,830 128,73_±2,69 0,089 TAD 62,36±2,12 62,41±2,36 0,961 62,82±1,85 0,582

llamadoefectoaprendizaje,esdecir,queamedidaquelos pacientesvanrealizandosesionesmusicalesestaslesvayan haciendomayorefectoalasociarlamúsicaconuna mejo-ríaensuestadogeneral.Paracomprobarestoserealizóun testANOVA(Friedmanparalavariabledolor)enelqueno seobservóningunadiferenciaestadísticamentesignificativa quesustentaraestahipótesisparaningunadelas2variables principales:ansiedadydolor(tabla5).

Discusión

Laintención inicialdeesteestudioeraexaminarlos efec-tosdelamúsicasobrelaansiedadyel dolorenpacientes despiertosingresadosenlaUCIconVMI.Losresultados con-firmanpartedenuestrahipótesis:lamusicoterapiareduce losnivelesdeansiedadenpacientesadultosingresadosen UCIyconVMI.Elhechodequeestadisminuciónenlos nive-les de ansiedad vaya acompa˜nada de un descenso en las variablesfisiológicas(FC,FR,TASyTAD)traslasaudiciones musicalesconfirmayrelacionaestosresultados.Unodelos aspectosmás importantes ynovedosos de nuestro ensayo esque esta disminucióndela ansiedady delas variables

Tabla 5 Relaciónentre las diferenciasa lolargo de las diferentessesionesmusicales

p DiferenciaSTAIposbasal(alolargodelas

5sesiones)

0,460 DiferenciaSTAI1h---basal(alolargodelas

5sesiones)

0,193 DiferenciaEVApost---basal(alolargode

las5sesiones)

0,412 DiferenciaEVA1h---basal(alolargodelas

5sesiones)

0,692

fisiológicas semantiene en el tiempo, ya que los valores medidos1hdespuésdelasesiónmusicalsiguensiendo infe-rioresqueenelmomentobasal,aunqueenmenormedida quejustodespuésdelaaudicióndemúsica.

Asimismoestetrabajoponedemanifiestolosaltos nive-lesdeansiedadquepresentanlosenfermosenlaUCI,puesto quelaescalaSTAI,inclusodespuésdelaaudiciónmusicaly habiendo estosdisminuido, muestraunos valores modera-dosdelaansiedad(nivelesbajos:20-39,moderados:40-59 y altos: 60-80). Esto refleja el grado de angustia y mie-dos de los pacientes críticos, sobre los que tenemos un gran potencial de actuación. Estosvalores enla ansiedad coincidenconlosvalorespublicadosporChlan30_,utilizando

esta mismaescalaen 200pacientes despiertos con venti-lador.Porotrolado,esimportanteresaltarqueennuestra muestraobservamoscómoel40,74%%delospacientesque recibieronmúsicasedurmierondurantelassesiones,yano solocomopruebadehastaquépuntollegaronarelajarse, sinocomodatoatenerencuentaparaunafutura implemen-taciónenlaprácticaclínicaalahoradepromoverelsue˜no ydecrearambientesquepermitanlacuración47_.

Aunque la magnitud de los beneficios pueda parecer inciertacuantitativamentecomoobservadorexterno, cuali-tativamentecreemosqueesunaintervenciónconmúltiples ventajasparalospacientes(queseguramentesíapreciarán ladiferenciaentreunaSTAIde54[mediadelaansiedaden elmomentobasal]yunaSTAIde48[mediadelaansiedad post-sesiónmusical]),asícomoenlamejoraensubienestar y/oconfortabilidad.

Estos resultados coinciden con los de otros autores, dondeChlan42_,Wongetal.44_yLeeetal.40_{trasunasesiónde}

músicaobtienenmayorreduccióndelaansiedadenelgrupo intervenciónqueenelgrupocontrol.Ladiferencia princi-paldenuestroensayoconrespectoaChlan,Wongetal.y Leeetal.vienedadaporelgrupocontrol,queensus tra-bajospermanecenconauricularesensilencio,conlapuerta cerradayluztenueyqueennuestroestudiopermanecesin

ningúncambioacomohabitualmenteestánlospacientesen lasunidadesdecríticos.

Por otra parte, nose han producidodiferencias enlos niveles de dolor tras escuchar las sesiones musicales. El hecho de que no se produzcan diferencias en los niveles dedolor seguramentees debidoa quelos valoresmedios deEVAobservadosenestaseriesonvaloresmuybajos,por loqueresultamuycomplicadoobtenerunadisminuciónde estoscondiferenciasimportantesentreunmomentoyotro delaterapiamusical.ValoresdeEVA<3noson considera-dos como presenciade dolor48_{. El dolor percibidopor los}

pacientesdenuestramuestracontrastaconeldolor publi-cadoporChanquesetal.48_{,enelqueel63%delospacientes}

delgrupocontrolyel42%delgrupointervenciónmostraban unaEVA>3.Estas diferenciasenlosnivelesdedolorentre unestudioyelotrocreemosqueesdebidoaquelos pacien-tesdelestudiodeChanques48_{estuvieranenelmomentodel}

postoperatorio inmediato.Como yahemos comentado,el doloresunaexperienciasumamentecompleja,ylas carac-terísticas de los pacientes de nuestra serie, con muchos díasdeestanciamedia,puedenhacerqueeltipodedolor quepadecenestospacientesposiblementevayaasociadoal encamamientooinmovilización.Estosresultados,dondeno seproducencambiosenlosnivelesdedolortraslamúsica, contrastanconlabibliografíaexistente.Cepedaetal.49 _en

larevisióndelaCochraneLibrary concluyenque escuchar músicareducelaintensidaddeldolor,aunquelamagnitud de estos beneficios es escasa. Esta discrepancia creemos queesdebidaalacomplejidaddeldoloryaqueningunode estosestudios queevaluaronel efectodelamúsicasobre eldolorestabasituadoenlaUCI,sinoqueeradolorenel postoperatorioinmediato,dolorcrónicoasociadoacáncer oenni˜nos.

Este estudiotambiénponedemanifiestolosaltos nive-lesderuidoque tenemosenlaUCI, endetrimentodelos pacientesydelpersonalqueenellastrabajamos,y contra-viniendolasrecomendacionesactuales.TheEnvironmental ProtectionAgencyrecomiendaqueelnivelderuidoenlos hospitalesnosobrepaselos45dBduranteeldíaylos35dB durante la noche50_{, y en 2009 la OMS publicaba el Night}

NoiseGuidelinesforEurope51 _{donderecomiendano}

sobre-pasar los40dBpor lanocheparagrupos deriesgo (ni˜nos, enfermos,...),niveles que contrastan con los medidos en nuestrotrabajo,conunamediade61dBenelgrupomúsica yunamediade62dBenelgrupocontrol.

Las limitaciones de nuestro estudio vienen dadas por el moderadotama˜nomuestral, porquelamuestradeesta serie pueda no resultar representativa de los pacientes quehabitualmenteestánenlaUCI(estanciamediaalta)y porladificultaddeusodelaescalaSTAIcomoescalapara medirla ansiedadenpacientesde UCI.Aunquela STAIes una escala validada y utilizada en la mayor parte de los estudiosque trabajanlaansiedadenlaUCI (coeficiente␣ de fiabilidad que está entre 0,91 y 0,9330_{) es una escala}

larga (20 preguntas, cada una de ellas respondidas por unaescaladeLikertde4puntosquevadesde«nada»hasta

«mucho»)conmaticesysutilezas,loqueconsideramosque complicasuusoconpacientesquesecansanconfacilidady queademástienenquecontestarenmúltiplesocasiones.De igualformahayqueconsiderarcomounalimitacióndeeste estudioelhechodequelamuestradepacientesestudiados no sea una muestra representativa de los pacientes que

habitualmenteestánenlaUCI.Estoesdebidoaloscriterios deseleccióndeestainvestigación,querequeríapacientes despiertosysinfármacosvasoactivos,queseprevieraque ibanamantenerseconVMIalmenos48hmás(parapoder realizarlasmúltiplessesiones),encontrasteacomoestán lamayorpartedelasveceslospacientescríticos.También hayquetenerencuentaenestetipodeestudioselhechode quelosresultadospuedansalirsobrestimadosdebidoaque setratadeunaintervenciónescogidavoluntariamentepor elpaciente. Esdecir,aquellosque nodesearon participar (quizáporquela músicanolesgusta) hubieranhechoque los resultados no fueran tan positivos y solo aceptaron participar aquellos predispuestos a dejarse llevar por la melodía. Y también es posible que el hecho de que en nuestramuestrahayamásmujeresenelgrupomúsicaque enelgrupo controlsobrestime losresultados,yaque hay estudiosquesugierenquelasmujeressonmássensiblesa lasrespuestasaunestímulomusicalqueloshombres23_.

Creemos que las investigaciones futuras tienen que ir encaminadasnotantoavalorarlapercepciónsubjetivade laansiedadporpartedelospacientes,cuyarelaciónparece demostrada,sinoacomprobardatosobjetivoscomo biomar-cadoresuhormonasrelacionadasconelestrés,EEGoBIS, loqueharíaposiblepoderampliarelabanicodepacientes susceptiblesdeestaintervención.Ademásde,porsupuesto, poner en marcha protocolos de implementación de una formamássistemáticaynocomointervencionespuntuales debidoatrabajosdeinvestigación.

Conclusión

Esta investigación demuestra la efectividad de la música parareducir laansiedad, junto conlas variables fisiológi-cas que la acompa˜nan (FC, FR, TAS y TAD) en pacientes adultos ydespiertos, ingresados en la UCI y con VMI. No seha demostradoun efectobeneficiososobreel dolor, ni queamedidaquesevanrealizandoaudicionesmusicalesse produzca«efectoaprendizaje»porpartedelospacientes.

Aun así, por el efecto sobre la ansiedad y el bie-nestar que ha demostrado este estudio, su bajo coste, facilidadenlaadministraciónyseguridad, recomendamos supuestaenmarchaenlasUCI,comounaherramientano farmacológica más,al alcance de aquellos pacientes que sepuedanbeneficiar.Pues,comoescribióE.M.Forster «las artesnosondrogas,nogarantizanqueactuaráncuandose toman».

Financiación

Este estudio ha sido becado con una ayudapara la reali-zacióndeproyectosdeinvestigacióndelColegioOficialde EnfermerasyEnfermerosdeBarcelona(COIB).

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Quisieraagradecerlaayuda,soporteypacienciaquenosha ofrecidoelDr.Díaz-Prietoalolargodetodoesteproyecto

ylacolaboracióndetodoelpersonaldeenfermeríadelas UnidadesdeCuidadosIntensivosdelHospitalUniversitario deBellvitge.

Bibliografía

1.Porfirio.VidadePitágoras.Madrid:EditorialGredos;1987. 2.SacksO.Musicofilia.Barcelona:EditorialAnagrama;2009. 3. PérezVallejoM.Lamusicoterapia.Innovaciónyexperiencias

educativas[revistadigital].Agosto 2010[citado7 Sep2012]; 33:3.Disponible en: http://www.fundacionborjasanchez.org/ upload/documentos/20110907150543.musicoterapia.pdf 4.Peretz I,ZatorreR. Brainorganization for musicprocessing.

AnnuRevPsycohol.2005;56:89---114.

5.TrainorL.Theneuralrootsofmusic.Nature.2008;453:598---9. 6.BigandE,Poulin-CharronnatB.Arewe«experiencedlisteners»?

Areviewofthemusicalcapacitiesthatdonotdependonformal musictraining.Cognition.2006;100:100---30.

7.ZatorreR,BouffardM,AhadP,BelinP.Whereis«where»inthe humancortex?NatNeurosci.2002;5:905---9.

8.Platel H, Price C, BaronJC, Wise R. The structural compo-nentsofmusicperception.Afunctionalanatomicalstudy.Brain. 1997;120:229---43.

9.Peretz I.Thenature ofmusicfrom a biologicalperspective. Cognition.2006;100:1---32.

10. LahavA,SaltzmanE,SchlaugG.Actionrepresentationofsound: audiomotorrecognitionnetworkwhilelisteningtonewly acqui-redactions.JNeurosci.2007;27:308---14.

11.Chen JL, Penhune VB, Zatorre R. Listening to musical rhythms recruits motor regions of the brain. Cereb Cortex. 2008;18:2844---54.

12.Azou P, Eustaque F, Etevenon P,Platel H, Rioux P,Lambert J,etal.TopographicEEGactivationsduringtimbreandpitch discrimination tasks usin musical sounds. Neuropsychologia. 1995;33:25---37.

13.Plailly J, Tillmann B, RoyetJP. Thefeeling of familiarityof music and odors: the same neural signature? Cereb Cortex. 2007;17:2650---8.

14.ZatorreR,ChenJL,PenhuneVB.Whenthebrainplaysmusic: auditory-motor interactionsin musicperceptionand produc-tion.NatNeurosci.2007;8:547---58.

15.GaserC,SchlaugG.Brainstructuresdifferbetweenmusicians andnon-musicians.JNeurosci.2003;23:9240---5.

16.SudaM,Morimoto K,ObataA, KoizumiH,MakiA. Emotional responsesto music:towards scientific perspectiveson music therapy.Neuroreport.2008;19:75---8.

17.Khalfa S, Guye M, Peretz I, Chapen F,Girard N, Chauvel P, etal.Evidenceoflateralizedanteromedialtemporalstructures involvementinmusicalemotionprocessing.Neuropsychologia. 2008;46:2485---93.

18.Sammler D, Grigutsch M, Fritz T, Koelsch S. Music and emotion: electrophysiologicalcorrelates oftheprocessingof pleasant and unpleasant music. Psychophysiology. 2007;44: 293---304.

19.GreweO,NagerF,KopiezR,AltenmüllerE.Emotionsovertime: syncronicityanddevelopmentofsubjectivephysiologicaland facialaffectivereactionstomusic.Emotion.2007;7:774---88. 20.AttenmüllerE,SchürmanK,LimVK,ParlitzD.Hitstotheleft,

flopstotheright:differentemotionsduringlisteningtomusic arereflectedincorticallateralisationpatterns. Neuropsycho-logia.2002;40:2242---56.

21.RoyM,PeretzI,RainvilleP.Emotionalvalencecontributesto music-inducedanalgesia.Pain.2008;134:140---7.

22. BloodAJ,ZatorreR,BermudezP,EvansAC.Emotional respon-sestopleasantandunpleasantmusiccorrelatewithactivityin paralimbicbrainregions.NatNeurosci.1999;2:382---7.

23.KoelschS,MaessB,GrossmannT,FriedericiAD.Electricbrain responsesrevealgenderdifferencesinmusicprocessing. Neu-roreport.2003;14:709---13.

24.KoelschS,GrossmannT,GunterTC,HahneA,SchrögerE, Frie-dericiAD.Childrenprocessingmusic:electricbrainresponses revealmusicalcompetenceandgenderdifferences.JCogn Neu-rosci.2003;15:683---93.

25.Koelsch S, Fritz T, Schulze K, Alsop D, Schaug G. Adults and children processing music: an fMRI study. Neuroimage. 2005;25:1068---76.

26.ZafortezaLallemanDC,DePedroGómezJE,GastaldoD,Lastra CubelPM,Sánchez-CuencaLópezP. ¿Quéperspectivatienenlas enfermerasdeUCIdesurelaciónconlosfamiliaresdelpaciente crítico?EnfIntensiva.2003;14:109---19.

27.Van de Leur JP, van der Schans CP, Loef BG, Deelman BG, GeertzenJH,ZwavelingJH.Discomfortandfactualrecollection inintensivecareunitpatients.CritCare.2004;8:R467---73. 28.Thomas LA. Clinical management of stressors perceived

by patients on mechanical ventilation. AACN Clin Issues. 2003;14:73---81.

29.RotondiAJ,ChelluriL,SirioC,MendelsohnA,SchulzR,BelleS, etal.Patientsrecollectionsofstressfulexperienceswhile recei-vingprolongedmechanicalventilationinanintensivecareunit. CritCareMed.2002;30:746---52.

30. ChlanL.Descriptionofanxietylevelsbyindividualdifferences andclinicalfactorsinpatientsreceivingmechanicalventilatory support.HeartLung.2003;32:275---82.

31.Perpi˜ná-Galva˜nJ,Richart-MartínezM.Scalesforevaluating self-perceivedanxietylevelsinpatientsadmittedtointensivecare units:areview.AmJCritCare.2009;18:571---80.

32.Hansen-Flaschen J, Brazinsky S, BasilieC, Lanken P. Use of sedatingdrugsand neuromuscularblocking agentsinpatient requiringmechanicalventilationforrespiratoryfailure.JAMA. 1991;266:2870---5.

33.JaberS,BahloulH,GuétinS,ChanquesG,SebbaneM,Eledjam JJ. Effets de la musicothérapie en reanimation hors seda-tionchezdespatientsencoursdesevrageventilatoireversus des patients non ventilés. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26: 30---8.

34.AlmerudS,PeterssonK.Musictherapy---acomplementary treat-ment for mechanically ventilated intensive care patients. IntensiveCritCareNurs.2003;19:21---30.

35.ChlanL. Areview oftheevidencefor musicintervention to manageanxiety incriticallyillpatientsreceivingmechanical ventilatorysupport.ArchPsychiatrNurs.2009;23:177---9. 36.ChlanL.Musictherapy asanursing interventionforpatients

supportedbymechanicalventilation.AACNAdvancedCritical Care.2000;11:128---38.

37.Chan MF, Chung YFL, Chung SWA, Lee OKA. Investigating the physiological responses of patients listening to music intheintensivecareunit.JClinNurs.2008;18:1250---7. 38.DuquetteM,RoyM,LeporéF,PeretzI,RainvilleP.Mécanismes

cérébrauximpliquésdansl’interactionentreladouleuretles émotions.RevNeurol(Paris).2007;163:169---79.

39.HanL, Li JP, Sit JWH, ChungL, Jiao ZY,Ma WG.Effects of musicinterventiononphysiologicalstressresponseandanxiety levelofmechanicallyventilatedpatientsinChina:arandomized controlledtrial.JClinNurs.2010;19:978---87.

40.LeeOKA,ChungYFL,ChanMF,ChanWM.Musicanditseffects onthephysiologicalresponsesand anxietylevelsofpatients receiving mechanical ventilation:a pilot study. J Clin Nurs. 2005;14:609---20.

41.ChlanL,EngelandWC,AnthonyA,GuttormsonJ.Influenceof musiconthestressresponseinpatientsreceivingmechanical ventilatorsupport:apilotstudy.AJCC.2007;16:141---5. 42.ChlanL.Effectivenessofamusictherapyinterventionon

rela-xationandanxietyforpatientsreceivingventilatoryassistance. HeartLung.1998;27:169---76.

43.Conrad C, Niess H, Jauch KW, Bruns C. Overture for growth hormone: requiem for interleukin-6? Crit Care Med. 2007;35:2709---13.

44.WongHLC,López-NahasV,MolassiotisA.Effectsofmusic the-rapyonanxietyinventilator-dependentpatients.HeartLung. 2001;30:376---87.

45. Cooke M, Chaboyer W, Schluter P, Foster M, Harris D, Teakle R. The effect of music on discomfort experien-ced by intensive care unit patients during turning: a randomized cross-over study. Int J Nurs Pract. 2010;16: 125---31.

46.Spielberger CD, GorsuchRL, Lushene RE. Cuestionario de ansiedad estado-rasgo. Manual. Madrid: TEA Ediciones; 1982.

47. NightingaleF.Notassobreenfermería.Quéesyquénoes.1a

ed.Barcelona:Elsevier;1990.

48.Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebanne M, PerrigaultPF, et al.Impact ofsystematicevaluation ofpain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34:1691---9.

49. CepedaMS,CarrDB,LauJ,AlvarezH.Músicaparaelaliviodel dolor.CochraneLibrary.2008;2:1---44.

50.LowerJS,BonsackC,GuionJ.Peaceandquiet.NurManage. 2003;34,40A---40D.

51.WHO.int.WorldHealthOrganization[citado12Ene2012]. Dis-ponibleen: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health- topics/environmental-health/noise/publications/2009/night-noise-guidelines-for-europe