DESHIDRATACIÓN GRAVE POR DIARREA
DESHIDRATACIÓN GRAVE POR DIARREA
DIARREA E HIPONATREMIA
Dr. Pablo Bonany Nefrologo Infantil
Hospital de Niños Ricardo Gutierrez (CABA) Hospital de Niños Ricardo Gutierrez (CABA)
Según
estimaciones
de
la
Organización
Mundial
de
la
Salud
(OMS),
hay
aproximadamente
2.5
billones
de
casos
de
enfermedades
diarreicas
cada
año.
U
d
i
d d
t
bilid d
t lid d
Una
carga
desproporcionada
de
esta
morbilidad
y
mortalidad
recae
en
los
países
en
desarrollo,
con
80%
de
la
mortalidad
por
p
diarreicas
ocurre
en
el
sur
de
Asia
y
África.
(
‐
African
Journal
of
Emergency
Medicine
(2013)
3,
75–82)
La
deshidratación
por
p
Gastroenteritis
aguda
g
(AGE)
(
)
es
una
causa
importante
de
morbilidad
y
mortalidad
infantil,
aun
con
la
introducción
de
la
vacuna
anti
rotavirus.
R
i
i
ifi ti
t
it i
i l
di l
Requiere
un
significativo
gasto
sanitario
a
nivel
mundial.
179
millones
de
casos/año
de
GEA
en
EE.
UU.
(
‐
Allen
et
al.
BMC
Pediatrics (2016)
16:117)
CASO CLíNICO
Se interna una paciente de 16 meses.
Sin antecedentes patológicos
Sin antecedentes patológicos.
Con una historia de: 3 días de diarrea
(4 deposiciones/día que llenan 1/2 pañal) con cólicos fiebre
(4 deposiciones/día que llenan 1/2 pañal) con cólicos, fiebre,
nauseas y vómitos (1 - 2/dia).
El manejo de la hidratación del paciente había sido ambulatorio
El manejo de la hidratación del paciente había sido ambulatorio
con SRO y leche deslactosada.
Es evaluada con una deshidratación moderada (7 %).
(
)
Por fracaso del TRO se decide iniciar terapia de
p
REHIDRATACION ENDOVENOSA (EV).
Resultados de laboratorio:
Plasma:
EAB Ph7 30/ P O 29/ Bi 15
EAB: Ph7,30/ PcO2 29/ Bic15
Ionograma Plasmatico (meq/L): Na 128/K 3,2/Cl 101
(AGP: 12 – AGP corregido: 9 – DAG: 3 – CL esperado: 96 – DCL: 5)
Alb: 4 Creatinina: 0,45mg/% Urea: 65mg/%g Glucosa: 74mg/%
Orina:
Orina:
Ionograma Urinario (meq/L): Na 103/ K46
Creatinina Urinaria : 122 mg/%
U U i i 1795 /%
Urea Urinaria :1795 mg/%
EFNa: 2,9%
-Acidosis metabólica con AGP normal e
hipercloremia.
p
-Hipokalemia
-Función renal normal
-Urea aumentada de origen pre renal
(U/P Urea >10, U/P Cr >40, IFR<1)
-OC normal con densidad alta
-EFNa alta
¿A cual mecanismo fisiopatológico atribuiría
p
g
principalmente la hiponatremia?
-Perdida por Diarrea
P did R
l
NTA
-Perdida Renal por NTA
-Secreción de HAD por estímulos no osmóticos
-Secreción de HAD por estímulos no osmóticos
1.- PERDIDA EXTRA RENAL: Presenta un NaU alto. En un cuadro de perdida
ó /
extrarenal , con función tubular renal normal, el NaU esperado es < 20 meq/L.
2.-NTA: Presenta NaU y FENa alto, pero función renal normal, con sedimento y , p , urinario normal, osmolaridad Urinaria alta y valores de U/P de Urea/Creatinina e índice de falla renal prerenal, que descarta daño tubular.
3.-ESTIMULO NO OSMOTICO DE HAD: Por que presenta NaU /FENa alto , y tonicidad urinaria (sodio + potasio= 149) mayor que la plasmática (132), que
indicaría retención renal de agua libre Además recibió líquidos hipotónicos como indicaría retención renal de agua libre. Además recibió líquidos hipotónicos como reposición en la ultimas 72 hs., diluyendo el Na plasmático.
¿Cuales serían los estímulos no osmóticos
para HAD presentes en este caso?
Fluidos isotónicos:
son los más apropiados
para el mantenimiento
de la hidratación en la
gran mayoría de las
situaciones clínicas.
ENCEFALOPATIA HIPONATREMICA
ENCEFALOPATIA
HIPONATREMICA
•
El
Sodio
plasmático
promedio
con
el
que
los
pacientes pediátricos desarrollan encefalopatía es
pacientes
pediátricos
desarrollan
encefalopatía
es
120mEq/L
(adultos
111mEq/L).
S
l
ó
l
l
b l
•
Se
cree
que
la
razón
es
el
gran
volumen
cerebral
en
relación
al
tamaño
del
cráneo.
•
El tamaño cerebral de adulto se
•
El
tamaño
cerebral
de
adulto
se
alcanza
a
los
6
años,
el
craneal
a
los
16
años.
HIPONATREMIA Y DIARREA
EPIDEMIOLOGÍA
AUTOR N° PAC. ISO HIPER HIPO
S. KRISHNAN (1974) - 59,3 % 15,14 %
25,3 %
SAMADI A R - 72 8 % 6 4 %20 8 %
SAMADI A. R. (1983) - 72,8 % 6,4 %20,8 %
NEVILLE K.A. 124 64 % -36 %
(2006)36 %
SONU SHAI (2012 l RTV) 8430 %
11,9 %
(2012- solo RTV) SANCHEZ-BAYLE M. 205 64,87 % 17,07 %18,4 %
(2014) DASTIDAR R G (2017) 200 71,5 % 6,5 %22 %
R.G. (2017)OBJETIVO: OBJETIVO:
Detectar actividad no osmótica de HAD pre y pos administración de
líquidos intravenosos (EV) en niños con gastroenteritis líquidos intravenosos (EV) en niños con gastroenteritis. MÉ D
MÉTODOS:
Estudio prospectivo observacional
Determinación en (T0) y (T4) de iniciada hidratacion IV c/solución salina al ( ) y ( )
0,45% + glucosado al 2,5%, de: -ADH.
-Electrólitos y osmolaridad (plasma/orina).Electrólitos y osmolaridad (plasma/orina). -Glucosa.
RESULTADOS:
-T0:
NaP: -NaP:
-50% hiponatrémicos (sodio plasmático < 135 mmol/l; n = 27). -HAD
HAD di l d ( di 7 4 / l 1 9 85 6) - HAD mediana elevada (mediana, 7,4 pg/ml; rango < 1,9-85,6). -HAD aumentada en hipo y normonatrémicos.
MAXIMA CONCENTRACION DE HAD/MAXIMO EFECTO ANTIDIURETICO 3-5 pg/ml
O l lid d i i -Osmolalidad urinaria
-Elevada en comparación con el suero salino al 0,45%, 84% (16 /19).
-T4
HAD -HAD
-Elevada en 64% del total (33 /52) y 66% hiponatrémicos (22/33). -Nap
-NO había cambiado en los niños hiponatrémicos.
-2,6 ± 2,0 mmol/l más bajo en normonatrémicos iniciales. -Osmolalidad urinaria
CONCLUSIONES:
CONCLUSIONES
L
í l
ó i
d l ió
Los estímulos no osmóticos de la secreción
de HAD…
de HAD…
Son frecuentes en los niños con GEA.
ó
í
Persisten durante la administración de líquidos EV.
Predispone a una hiponatremia por dilución.
Objetivos:
determinar si el riesgo de hiponatremia en niños con gastroenteritis que reciben g p g q líquidos intravenosos (IV) disminuyen con el uso de solución salina al 0.9%
La tonicidad urinaria (Nau +Ku) refleja la eliminación de agua libre mejor que la osmolaridad.
La urea cruza las membranas celulares y no influye movimiento de agua.
La administración de un líquido con tonicidad menor que el de la orina predice q q p como resultado una disminución en la concentración de sodio plasmático debido a la retención de agua libre.
CONCLUSIÓN
CONCLUSIÓN
En niños con gastroenteritis,
l l i
li
hi
ó i
b l
d
i
las soluciones salinas hipotónicas exacerban la tendencia a
desarrollar hiponatremia dilucional.
L l i
li
i tó i
t t
R lt d
Resultados:
El 70% de los que padecían deshidratación hiponatrémica habían recibido
SRO antes de la admisión: el
83.3% recibieron SRO diluido.
Las características clínicas asociadas con la hiponatremia fueron:
-frecuencia de diarrea, frecuencia de diarrea, -ausencia de sed,
-taquicardia,
-distensión abdominal -distensión abdominal -deshidratación severa.
CASO CLíNICO
TRATAMIENTO:
-INICIAL: Expansión con Solución fisiológica 20 ml/kg.
-REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA CONVENCIONAL (TERAPIA DEL DÉFICIT) con PHP Na 140 meq/L y K 20 meq/L (según Kalemia y funcion renal), cubriendo NB + PI + P concurrente
NB + PI + P concurrente .
-TIEMPO: HASTA QUE SE NORMOHIDRATÓ (24 hs), TOLERÓ VO Y CESARON LOS ESTIMULOS NO OSMOTICOS DE HAD
CESARON LOS ESTIMULOS NO OSMOTICOS DE HAD.
48 hs de internación:
48 hs. de internación:
Clínica:
-Sin vómitos, con deposiciones aislada y sin fiebre.
í
ó
-Cumplía 24 hs de tratamiento antibiótico por coprocultivo (+) Shigella
-Alimentación VO iniciada a la 6
ta.hora de la terapia de rehidratación.
Laboratorio:
-Ionog. Plasmático: 136/3,5/101
/ /
-EAB: 7,38/36/21
DESHIDRATACIÓN GRAVE POR DIARREA
REVERSION DE SHOCK
•
DOSIS: solución salina al 0.9% 20 ml / kg en bolo
endovenoso (<30 min) hasta desaparición de los signos de
shock.
•
DOSIS MAXIMA: 60 ml de solución/ kg.
Una vez administrado ese volumen, si el shock no revierte debe considerarse la ibilid d d h k é i h k di é i filá i
posibilidad de shock séptico, shock cardiogénico, anafiláctico o por otras causas.
Alternativa:
bolos E.V. de solución fisiológica a 20 ml./ Kg. Si persiste el choque
l
d 40 l /K
ti
b l d
l ió d Ri
l t t
luego de 40 ml./Kg., continuar con bolos de solución de Ringer lactato a
20 ml./Kg.(evitar acidosis hiperclorèmíca y eventual fallo renal agudo).
DESHIDRATACIÓN GRAVE POR DIARREA
REHIDRATACION
REHIDRATACION
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA CONVENCIONAL O TERAPIA DEL
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA CONVENCIONAL O TERAPIA DEL
DÉFICIT
Volumen:
Estimación de las necesidades de mantenimiento:
Fórmula de Holliday y Segar (según peso) + deficit previo + perdidas concurrentes 100 ml /hora (2400 ml /día) es el máximo normal de mantenimiento en niños En 100 ml./hora (2400 ml./día) es el máximo normal de mantenimiento en niños. En adolescentes el volumen de líquidos parenterales de mantenimiento es de 1500 ml./m2 /día con un máximo de 3-4 litros/día.
Composición: Solucion isotónica.
Dextrosado al 5% + Na 140 meq/L (+ /- K en funcion de diuresis, Kalemia y funcion l)
renal)
El aporte de electrolitos se adecuará según ionograma del paciente.