REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL GENERAL DEL SUR“DR. PEDRO ITURBE”
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
EFICACIA DEL ULTRASONIDO TORÁCICO REALIZADO
POR CIRUJANOS EN LA DETECCIÓN DE
NEUMOTÓRAX POSTRAUMÁTICO
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de LUZ, para optar al Título
de Especialista en Cirugía General
Tutor: Autor: Dr. Ferdinando Alfonso Rubio Carroz Julio Urdaneta Weir
C.I. V-9.732.591 C.I. V-14.279.186
Especialista en Cirugía General Médico Cirujano Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Agregado de LUZ
Maracaibo, Enero 2011
Dirección: Calle 93 con Avenida 9 No. 9 – 52. Teléfono: 0424 – 6010664 Email: julio5380@hotmail.com
EFICACIA DEL ULTRASONIDO TORÁCICO REALIZADO
POR CIRUJANOS EN LA DETECCIÓN DE
AGRADECIMIENTO
Al Dios Todopoderoso por guiarme siempre y concederme la paciencia y fortaleza en todo el camino recorrido.
A mis Padres que siempre han estado a mi lado, ofreciéndome su apoyo incondicional y sus sabios consejos en todos los momentos de mi vida; además de ayudarme a mantenerme firme en el camino.
Al Doctor Ferdinando Rubio, y demás adjuntos del Departamento de Cirugía General del Hospital General del Sur, quienes me han transmitido invalorables conocimientos y enseñanzas en esta honorable profesión.
Urdaneta, Julio. “EFICACIA DEL ULTRASONIDO TORÁCICO REALIZADO POR CIRUJANOS EN LA DETECCIÓN DE NEUMOTÓRAX POSTRAUMÁTICO” Trabajo Especial de grado para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Hospital General del Sur. Maracaibo, Republica Bolivariana de Venezuela. 49p.
RESUMEN
Objetivos: El propósito de este estudio es evaluar la eficacia para diagnosticar apropiadamente neumotórax en pacientes con trauma multisistémico mediante el Ultrasonido Torácico realizado por Cirujanos y Residentes de Cirugía.
Ambiente: Unidad de Trauma-Shock. Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.
Materiales y Métodos: Se realizo un estudio prospectivo, observacional, descriptivo y transversal, durante el período comprendido entre Enero 2009 y Marzo 2010. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, mecanismo del trauma, lesiones asociadas, Estabilidad Hemodinámica, Tiempo realización de Rayos X de Tórax y Ultrasonido Torácico, Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Negativo y Positivo del Ultrasonido Torácico con relación a los Rx de Tórax.
Resultados: Un total de 169 Ultrasonidos Torácicos fueron realizados en un periodo de 14 meses, 36 casos (21,3%) fueron positivos para neumotórax, la edad promedio fue 32,67±14,3 (15-84), el sexo masculino prevaleció con un 142 casos (84%). Mecanismo de Trauma: Colisión 84 casos (49,7%), Trauma Directo 22 Casos (13%), Lesiones Asociadas: abdomen 59 casos (34,9%), 144 casos (85,2%) se encontraban hemodinámicamente estables 144 casos (85,2%). Tiempo de Realización de Rayos X tuvo un promedio de 40,17minutos±12,5(20-90), mientras que el Ultrasonido 2,94±0,5(2-5), el Ultrasonido obtuvo una sensibilidad de un 92,11% y una especificidad de 99,24%, mediante la combinación del análisis de la Línea Pleural en tiempo real y el signo de la estratosfera/arena de playa en modo movimiento/tiempo para diagnosticar neumotórax en pacientes con trauma torácico.
Conclusiones: El Ultrasonido Torácido es una herramienta confiable que permite diagnosticar rápidamente neumotórax en pacientes con trauma múltiple; es portátil, fácil, con una precisión diagnostica comparables con la Rayos X de Tórax y que aporta información fundamental que permite orientar los esfuerzos del equipo quirúrgico en el manejo de estos pacientes.
Palabras Claves: Ultrasonido Torácico, Neumotórax, Línea Pleural, Signo de Arena de Playa
Urdaneta, Julio. “USEFULNESS OF TORACIC ULTRASOUND PERFORMED BY
SURGEONS IN THE DETECTION OF TRAUMATIC PNEUMOTHORAX”. Zulia
University. School of Medicine. Graduates Studies Division. General South Hospital. Maracaibo, Republica Bolivariana de Venezuela. 49p.
ABSTRACT
Objetive: The aim of this study was to evaluate the diagnostic accuracy of Toracic Ultrasound performed by surgeons and surgery residents to correctly detect pneumothorax in patients with multiple trauma.
Ambient: Trauma-Shock Unit. General South Hospital “Dr. Pedro Iturbe”.
Materials and Metods: This was a prospective, observational, descriptive and transversal study of consecutive patients who had been admitted to the Shock Trauma Unit of the South General Hospital "Dr. Pedro Iturbe ", between January 2009 and March 2010. The variables on study was Age, Sex, trauma mechanism, associated lesions, hemodynamic stability, time of performance of chest x ray and toracic ultrasound, sensibility, specificity, positive predictive and negative value.
Results: A total of 169 Toracic Ultrasound were performed during an 14-month period, 36 cases (21,3%) were positive for pneumothorax, mean age was 32.67 ± 14.3, male sex prevailed with 142 cases (84%) . The most frequent trauma mechanism was collision with 84 cases (49,7%), abdominal lesions associated 59 cases (34,9%), and 34 patients (12.8%) were hemodynamically unstable. Toracic Ultrasound time performance compared to supine chest radiography was significantly shorter (2.94 ± 0.5 min vs 40,17 ±12.5 min, P <0.0001). Using analysis combination of real-time pleural interface and the Stratosphere/Sand Beach sign in movement/time mode, Toracic Ultrasound had a 92,11% sensitivity and 99,24% specificity. Toracic Ultrasound was highly consistent with CXR in determining the presence of pneumothorax (p< 0,0001, RR: 0,928).
Conclusions: Toracic Ultrasound is a reliable tool for the diagnosis of pneumothorax in patients with multiple trauma, and has the advantage of being portable, easy to perform, fast and with a sensitivity, specificity and diagnostic accuracy comparable with supine chest X-Rays because it is available in the shock trauma unit bedside the patient, can be performed along with resuscitation, provides essential information in patients with multiple trauma, in patients hemodynamically stable and unstable, and in patients in critical conditions.
Keywords: Toracic Ultrasound, Pneumothorax, Pleural Line, Seashore Sign eMail:julio5380@hotmail.com
ÍNDICE GENERAL Pág. Agradecimiento Resumen Abstract Índice General Índice de Tablas Introducción 10
1.- Planteamiento del Problema 12
1.1.- Objetivos de la Investigación 15 1.2.- Justificación 15 2.- Marco Teórico 17 2.1.- Bases Teóricas 17 2.2.- Antecedentes de la Investigación 31 3.- Materiales y Métodos 33 3.1.- Tipo de Investigación 33 3.2.- Población y Muestra 33
3.3.- Técnica de Recolección de Datos 35
3.4.- Métodos 35 3.5.- Técnicas de Análisis 36 4.- Resultados 37 5.- Discusión 42 6.- Conclusiones y Recomendaciones 43 Referencias Bibliográficas 44
ÍNDICE DE TABLAS
Pág. Tabla 1
Mecanismo Productor del Trauma en la Población Estudiada 38
Tabla 2
Lesiones Asociadas en la Población Estudiada 39
Tabla 3
Resultados del Ultrasonido Torácico en la Población Estudiada 40
Tabla 4
INTRODUCCIÓN
El trauma se define como una fuerza externa, estrés o acto de violencia física contra un ser humano. Constituye un gran problema de salud pública, y es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva en nuestro país. Sin embargo, se desconocen estadísticas que reflejen el impacto médico-social del trauma torácico.1
LoCicero y Mattox, han estimado que una de cada cuatro muertes por trauma (25%) corresponde a una lesión torácica.2 Shorr establece en su revisión, que el 70-80% de todos los traumatismos del tórax suele ser contuso y secundario a accidente automovilístico, y que en los politraumatizados con compromiso torácico, la mortalidad y morbilidad aumenta proporcionalmente a la prolongación de la ventilación mecánica y la estancia hospitalaria.3
Por largo tiempo, se ha sostenido que los traumatismos de tórax, en general, se pueden manejar en forma adecuada con procedimientos simples, y que sólo un 15% de ellos requiere algún tipo de procedimiento quirúrgico mayor.4
En nuestro país la mortalidad es máxima en las heridas por armas de fuego, seguida por el trauma cerrado; en el último renglón se encuentran las heridas por armas blancas. La tasa de mortalidad es de 3-10% en las heridas del tórax por arma blanca y de 14-20% en las producidas por arma de fuego. La incidencia de lesiones del tórax por trauma cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones penetrantes es del orden de 96%.5
El Neumotórax a Tensión es una condición seria, que potencialmente puede conllevar a paro cardíaco, por lo que requiere diagnóstico temprano y tratamiento
urgente. Un neumotórax marginal generalmente no compromete la vida, pero el retraso en su diagnóstico puede resultar en exacerbación del compromiso respiratorio y hemodinámico en pacientes inestables con Trauma Multisistémico. La detección temprana de estas patologías en pacientes severamente lesionados, especialmente en aquellos sometidos a ventilación mecánica es de importancia crítica.
1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
A pesar que el examen físico sigue siendo la herramienta inicial en la evaluación del trauma torácico, existe acuerdo en la literatura acerca de su poca confiabilidad, incluso en el paciente alerta hasta en un 65% de los casos.6 Esta inexactitud conlleva a que el personal que labora en emergencias desarrolle estrategias destinadas a determinar la presencia y naturaleza de lesiones torácicas.
El ultrasonido fue usado por primera vez para diagnosticar neumotórax en humanos en 1.987.7 En condiciones normales, la pleura visceral se mueve contra la pleura parietal durante los movimientos respiratorios; este movimiento fisiológico puede ser detectado mediante ultrasonido, visualizando el roce de ambas pleuras en tiempo real y modo movimiento/tiempo.8 Con el transductor de alta frecuencia (7,5 Mhz) colocado en posición horizontal en el 2do espacio intercostal se aprecia el patrón pulmonar normal, que se caracteriza por la visualización de una línea hiperecoica que se desliza adelante y atrás con los movimientos respiratorios.9 Por debajo de esta línea pleural se aprecian una serie de líneas verticales conocidas como signo de cola de cometa y que se producen por el fenómeno de reverberación.8 En el modo movimiento/tiempo, se aprecian los Signos de estratosfera y arena de playa, que se caracterizan por una serie de líneas horizontales carentes de movimiento que corresponden al tejido de la pared torácica y un patrón granular homogéneo por debajo de la línea pleural.9
Cuando se presenta el neumotórax, ambas pleuras están separadas por aire, lo cual dificulta la transmisión del rayo de ultrasonido; en consecuencia el roce pleural se encuentra abolido, los rayos de ultrasonido no pueden ser transmitidos a través del
parénquima pulmonar lesionado por lo que los artefactos de cola de cometa no pueden ser vistos; solo pueden ser visualizadas algunas reverberaciones horizontales y líneas pleurales sin movimiento. Así mismo, durante el modo movimiento/tiempo sólo se aprecia el signo de la estratosfera y existe ausencia del signo de arena de playa.10
La ventaja del ultrasonido torácico, es que puede ser fácilmente realizable en la sala de emergencias, al unísono con la reanimación, incluso por el médico tratante del paciente, en corto tiempo (3-5 minutos), es repetible, económico, no requiere invasión o traslado del paciente.10
La rayos X de tórax han demostrado ser una prueba con una sensibilidad muy baja para la detección de neumotórax marginal, por lo que pueden pasar desapercibidos más de la mitad de todos los neumotórax post-traumáticos.11 La tomografía axial computarizada es considerada actualmente el Gold Standard en la detección de neumotórax, no obstante requiere que los pacientes severamente lesionados sean sacados de la sala de reanimación y trasladados a la sala de tomografía, consume tiempo dando como resultando en retardo diagnóstico; así mismo su elevado costo, aunado a la no disponibilidad de equipos en muchas de las instituciones públicas, lo hace un estudio relativamente inaccesible para el paciente de emergencia.
El Hospital General de Sur de Maracaibo, cuenta con un servicio de ultrasonido, pero no está disponible las 24 horas del día, por lo que en muchas oportunidades en el horario nocturno y días feriados a los residentes y especialistas de guardias se les plantean dudas diagnóstica en la decisión de la emergencia quirúrgica, fundamentalmente en los pacientes con trauma torácico.
Por estas razones la Dirección de la Institución, conjuntamente con la Unidad de Trauma-Shock del Hospital General de Sur de Maracaibo, adquirieron un equipo de ecografía para la sala de emergencia, el cual es utilizado por cirujanos en formación, previamente entrenados por un especialista en Radiología y Estudios por Imágenes, acreditado por La Universidad del Zulia.
En nuestro medio son pocos los centros que cuentan con un ecógrafo accesible para los cirujanos de urgencia. Algunos centros cuentan con radiólogos permanentes o de llamada, pero en muchos casos el tiempo de espera y la necesidad de llevar al paciente a Rayos X, hace que pierda parte importante de su utilidad en trauma. El tener un ecógrafo disponible y de rápido acceso permite realizar el procedimiento para descartar la presencia de neumotórax a consecuencia del trauma, lo que demora sólo dos a tres minutos y puede realizarse simultáneamente con el resto de la evaluación, entregando en forma inmediata valiosa información para definir conductas.
Por ello es importante reafirmar la utilidad del ultrasonido torácico realizado por cirujanos en nuestra Institución, comparando los resultados con los hallazgos radiológicos, ya que esto permitirá incentivar a otras instituciones hospitalarias de la región o a nivel nacional para la adquisición de un equipo de ecografía en la emergencia, para ser utilizado por el especialista, los residentes y/o los cirujanos, como el método inicial para el diagnóstico inmediato y temprano de lesiones torácicas en estos casos.
Por lo antes expuesto se realizó la presente investigación para considerar la eficacia del ultrasonido torácico para detectar neumotórax postraumático.
1.1.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.
1.1.1. Objetivo General.
Determinar la eficacia del Ultrasonido Torácico realizado por Cirujanos para detectar Neumotórax Postraumático en pacientes con Trauma Torácico, tratados en la Unidad de Trauma-Shock del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.
1.1.2. Objetivos Específicos.
• Describir las características demográficas de los pacientes estudiados. • Establecer los hallazgos ultrasonográficos encontrados en la población
objeto a estudio.
• Relacionar los hallazgos radiológicos con los datos ecográficos.
• Calcular el porcentaje de certeza diagnóstica al aplicar el Ultrasonido Torácico.
1.2.- JUSTIFICACIÓN.
Se deben considerar a los traumatismos, por su gran frecuencia y elevada morbilidad y mortalidad como la epidemia del siglo XX y principios del siglo XXI. Las más afectadas son personas jóvenes en edad productiva, recibiendo los hombres más lesiones que las mujeres en una proporción de 3:1. Su frecuencia es variable, entre un 12 y un 25% según las diferentes series. Es la principal causa de muerte entre 1 y 44 años y de un elevado índice de secuelas.1
En un medio como el nuestro, las lesiones violentas se presentan de forma continua en los pacientes a quienes tratamos y una de las más frecuentes manifestaciones es el trauma torácico, pudiendo ser este de tipo cerrado o abierto, y a su vez presentando una amplia serie de características según diversas variables relacionadas (complejidad de la lesión, agente causal, órganos comprometidos, estabilidad hemodinámica).
En Venezuela el trauma constituye la tercera causa de muerte para todas las edades, es la primera causa de muerte de adolescentes y adultos jóvenes. De acuerdo a las cifras del Instituto Nacional de Estadística, en promedio se producen 24.500 heridos anuales por accidentes viales de cualquier índole, de los cuales por cada 10 heridos ocurre una lesión fatal.12
Por ello es esencial un diagnóstico rápido para su tratamiento inmediato. El examen físico en los pacientes con trauma torácico cerrado tiene un valor predictivo positivo que fluctúa entre 29 y 48.4%, mientras que el valor predictivo negativo está entre 50 y 74%. Para su evaluación existen varios métodos diagnósticos: examen físico, Rayos X de tórax, ultrasonografía (US) y tomografía computarizada (TC).4
Sin embargo, hay que reconocer que el Gold Standard en nuestro medio para detectar Neumotórax y otras lesiones torácicas es la Rayos X Simple en proyección posteroanterior con el paciente de pie, lo cual en el entorno de trauma es virtualmente imposible de realizar ya que el paciente politraumatizado no puede ser cambiado de la posición de decúbito dorsal. Sin contar con el hecho que en nuestra institución no se dispone del servicio de tomografía.
En este estudio se determinará la eficacia del ultrasonido torácico como con un medio no invasivo, seguro y eficaz; que consiste en la búsqueda de signos indirectos de la presencia de neumotórax, buscando movimiento o ausencia del mismo en la línea pleural que es hito fundamental para detectar la presencia o ausencia de neumotórax. Además se debe incluir y se recomienda la búsqueda de líquido libre intraabdominal y en otros componentes, como el espacio pericardico, ya que la mayoría de los pacientes politraumatizados se acompañan de lesiones abdominales, lo que permite una evaluación integral en estos pacientes, y por lo tanto orientar la conducta terapéutica expedita a seguir en estos casos.
2. - BASES TEÓRICAS.
Las lesiones torácicas han sido una parte importante de la historia del manejo del trauma. En tiempos modernos, el abordaje de las lesiones torácicas depende típicamente del mecanismo productor (penetrante vs. cerrado), la severidad (estables vs. inestables), y la localización de la lesión (pared torácica, pleura, pulmón). A pesar que para fines didácticos existen divisiones arbitrarias acerca de las lesiones torácicas en la práctica diaria no tienen utilidad alguna pues no orientan a su tratamiento adecuado.
El tiempo es la clave fundamental en el manejo de todos los pacientes con trauma mayor o hemodinámicamente inestables. Es por esto, que la historia clínica y el examen físico deben llevarse a cabo de la manera más sencilla posible en aquellos pacientes críticos. El protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) dictado por el Colegio Americano de Cirujanos, enfatiza que los esfuerzos del personal de emergencia deben estar orientados en diagnosticar y tratar simultáneamente aquellas condiciones
que pueden ocasionar la muerte a los pacientes rápidamente debido a asfixia o paro cardíaco. Muchas de estas condiciones son lesiones torácicas y especialmente neumotórax.
2.1.1.- METODOS DIAGNOSTICOS DE NEUMOTÓRAX.
2.1.1.1.- Examen Físico.
La clave para el manejo óptimo del neumotórax es minimizar el tiempo necesario para brindar el tratamiento de aquellas condiciones que pongan en peligro la vida del paciente. El examen físico inicial en el trauma de tórax debe ser por consiguiente enfocado y abreviado. Luego de la verificación de la vía aérea, el paciente debe ser completamente desvestido y rápidamente inspeccionado mientras se obtienen los signos vitales del mismo al unísono. La presencia de hipotensión persistente, taquicardia o cianosis sugiere shock que pudiera estar relacionado a un neumotórax hipertensivo. Algunos pacientes pueden insistir en mantenerse sentados o no permiten ser colocados en decúbito dorsal, muestran agitación, confusión o “necesidad de aire”, lo cual puede hacer sospechar la presencia de neumotórax. La diaforesis es también una forma de presentación común de neumotórax, y pudiera anticiparse al desarrollo de hipotensión en los pacientes jóvenes. La ingurgitación yugular pudiera sugerir la presencia de neumotórax a tensión, pero también es un signo de taponamiento cardiaco por lo cual no es un signo especifico; así mismo, la ausencia de dicha ingurgitación no excluye ni el taponamiento cardiaco ni tampoco el neumotórax hipertensivo, especialmente en aquellos pacientes hipovolémicos. A pesar que la desviación traqueal es también frecuentemente citada como un signo de neumotórax a tensión, en la
práctica es raramente visible, incluso en pacientes con desviación radiológica de la tráquea.12
La inspección torácica per se también también debería realizarse rápidamente, las retracciones intercostales y supraclaviculares pudieran sugerir obstrucción de la vía aérea. La pared torácica debe ser examinada en búsqueda de asimetría, movimientos respiratorios paradójicos, abrasiones, enfisema subcutáneo, crepitaciones, y segmentos inestables que orientan a la presencia de neumotórax. Estos signos y síntomas mencionados anteriormente son usados en la práctica diaria para el diagnostico de neumotórax, pero solo pueden orientar a la presencia de neumotórax pero su elevado porcentaje de falsos negativos y positivos no justifican su utilización para tomar la decisión de colocar un drenaje torácico o egresar un paciente politraumatizado.12
2.1.1.2.- Auscultación y Percusión.
La auscultación del tórax mantiene un papel central en el manejo moderno de las lesiones torácicas y especialmente del neumotórax; sin embargo en la práctica es siempre suboptima, esto sucede especialmente en el entorno de trauma donde el ruido generado por los equipos y el personal que labora en emergencias hace imposible la auscultación adecuada de los pacientes. En esencia, la auscultación torácica tiene una pobre sensibilidad pero una alta especificidad. Durante el manejo inicial del trauma torácico, el examinador debe simplemente enfocarse en la presencia de asimetría en la entrada del aire. Un examen anormal (por ejemplo, ausencia o asimetría de ruidos respiratorios), tiene una alta especificidad en el diagnostico de neumotórax y con frecuencia orienta a la toma de decisiones terapéuticas, como la colocación de un tubo torácico, y el resultado de la colocación de dicho tubo debe ser verificado por la
normalización de los ruidos respiratorios en exámenes seriados. Contrariamente, un examen físico negativo (ruidos respiratorios normales) no descarta la presencia de neumotórax, especialmente en pacientes con neumotórax marginales. Es por esto, que los ruidos respiratorios normales nunca deben ser tomados en cuenta como diagnostico de ausencia de neumotórax, por lo que deberá confirmarse el diagnóstico mediante otros métodos como la Rayos X, TC o Ultrasonido. Así como sucede con la auscultación, la percusión torácica con frecuencia puede ser difícil de escuchar e interpretar en el ambiente ruidoso del área de trauma shock. Nuevamente, una percusión positiva o hiperresonante sugiere la presencia de Neumotórax por lo que debe realizarse una pronta intervención en dichos pacientes.12
2.1.1.3.- Rayos X de Tórax.
Hasta el presente, la Rayos X de tórax en posición antero-posterior con el paciente en decúbito supino, realizada en el área de trauma es por sí sola la herramienta más valiosa en el diagnostico de neumotórax. Esta se realiza tempranamente en la evaluación del paciente, durante la revisión secundaria del Protocolo ATLS. Se debe aceptar que la Rayos X de tórax es obtenida durante condiciones adversas en trauma, es menos sensible y específica que la obtenida en la clásica posición postero-anterior con el paciente de pie tomada en un área dedicada a radiología, dejando sin diagnosticar hasta un 30% de los pacientes con neumotórax. La Rayos X torácica en el paciente traumatizado es con frecuencia realizada usando un aparato portátil de rayos X, en el que difícilmente pueden modificarse los parámetros para la obtención de la misma, es generalmente una proyección suboptima, y puede
estar limitada en cuanto a penetración especialmente en pacientes obesos o con enfisema subcutáneo.12
Además de diagnosticar o excluir la presencia de neumotórax, la rayos X de tórax es útil para determinar la posición del tubo endotraqueal en caso de estar presente, presencia de hemotórax, contusiones pulmonares, broncoaspiración, atelectasias, ensanchamiento del botón aórtico que pudiera orientar a la presencia de lesión vascular mayor, desplazamiento del bronquio principal derecho o izquierdo en neumotórax hipertensivo, elevación de uno de los hemidiafragmas que hace sospechar lesión diafragmática como hernias postraumáticas o patología intraabdominal. Pueden identificarse fracturas costales, claviculares, escapulares, de las vertebras lumbares; lo cual aporta pistas importantes acerca del grado de energía transferida al tórax durante el trauma. Todo esto confiere una utilidad adicional a la Rayos X de tórax en trauma, por lo que sigue teniendo el rol protagónico en el diagnóstico de patologías posterior a trauma torácico.12
2.1.1.4.- Tomografía Axial Computarizada (TAC).
La tomografía axial computarizada torácica usando un detector helicoidal multicorte, ha venido a ser parte fundamental en la evaluación de pacientes víctimas de trauma de alta energía en el torso. Los estudios previos al desarrollo de la tomografía helicoidal sugirieron que mientras la Rayos X de tórax detectaba fracturas costales mejor que la TAC Simple, esta última era más sensible en la detección de neumotórax. Estudios más recientes, como el realizado por Omert y col13 reportó que la TAC diagnosticó neumotórax insospechados en aproximadamente dos tercios de pacientes con trauma torácico de alta energía. En otra serie publicada por Exadaktylos y col,
pacientes con trauma torácico de alta energía y con Rayos X de tórax normal, la TAC encontró Neumotórax en 39% de los casos.14 Guerrero-Lopez y col demostraron que la TAC de tórax cambió el manejo inicial en 30% de los pacientes, y fue por mucho más sensible en la detección de neumotórax que la radiología convencional.15
2.1.1.5.- Ultrasonido.
El Ultrasonido, y especialmente el Ultrasonido realizado por Cirujanos; juega actualmente un rol fundamental en el diagnóstico de hemorragia intraabdominal. Es bien sabido, que como parte de la evaluación FAST (Focus Assesment Sonogram for Trauma) se evalúa la ventana pericárdica en busca de colecciones pericárdicas. Pueden extenderse las ventanas abdominales hepato y esplenorenal hacia el Tórax en busca de Hemotórax, por lo que no es descabellado llevar este estudio a regiones superiores del Tórax con el propósito de detectar neumotórax postraumático.
La imagen que se observa en el Ultrasonido Torácico es el resultado de la interacción del aire y tejido pulmonar intersticial con el haz ultrasónico. En la imagen obtenida se observan artefactos de diferente ecogenicidad e intensidad en la escala de grises, tanto en el tiempo real como en el modo M (Motion time), los cuales son horizontales y verticales, cuya identificación adecuada es fundamental para la correcta interpretación de los elementos anatómico-estructurales normales.16
a) Línea Pleural.
El primer paso para la evaluación ultrasonográfica pulmonar es delimitar la interfase entre la pared torácica y el pulmón mediante la identificación de la línea pleural. Para localizar esta línea se identifican las costillas, las cuales en tiempo
real emiten una imagen hipoecoica y sombra acústica. La línea pleural es una imagen hiperecoica, bien delimitada entre dos costillas y representa a la pleura parietal y visceral. En condiciones normales la línea pleural tiene un movimiento ondulante que sigue a los movimientos respiratorios (gliding sign en inglés) y representa el deslizamiento de la pleural visceral sobre la parietal. Los tres elementos claves para identificar la línea pleural son:17
• Línea hiperecoica por debajo de las costillas • Movimiento ondulante que sigue la respiración
• Presencia de artefactos horizontales y verticales por debajo que dan diferentes imágenes.
b) Artefactos Horizontales.
El principal artefacto horizontal son las “líneas A”, las cuales se caracterizan por ser líneas horizontales cortas, hiperecoicas y que aparecen cíclicamente, con un patrón semejante a la distancia del transductor a la línea pleural y representan la reverberación del sonido sobre ésta.18
c) Artefactos Verticales.
Los artefactos verticales son las líneas B, Z y E.
1) Líneas B.
Las “Líneas B”, mejor conocidas por su morfología como “colas de cometa” (comet tail). Se generan por la resonancia ultrasónica originada en una estructura rígida rodeada por aire, como son los septos
interalveolares. Las líneas B tienen las siguientes características ultrasonográficas:
• Verticales y bien definidas.
• Triangulares, con vértice que se origina en la línea pleural y base que se dirige al parénquima pulmonar, extendiéndose hasta el límite de la imagen (longitud de hasta 17 cm).
• Atraviesan y borran las “líneas A”.
• Movimiento sincrónico con el desplazamiento pleural.
En condiciones normales las “colas de cometa” son artefactos únicos o múltiples, hasta en número de 3 con una distancia entre cada uno de 7 mm. En ocasiones pueden observarse líneas B de menos de 1 cm de longitud, las cuales no tienen ningún significado. La presencia simultánea de múltiples líneas B, con distancia entre cada una de ellas de 3 a 5 mm se denominan “cohetes” (rockets). Se identifican con más claridad en la región anterolateral y se asocian a enfermedad pulmonar intersticial o congestión (equivalentes a las líneas B de Kerley).19
2) Líneas Z.
Las “Líneas Z” son artefactos verticales que semejan a las líneas B y no tienen significado patológico, en ocasiones se pueden observar en neumotórax. Tienen las siguientes características:
• Se originan en la línea pleural y tienen profundidad de 2 a 5 cm. • No borran las “líneas A”.
• Son cortas en el sentido de que no se extienden hasta el límite de la imagen.
3) Líneas E.
Las “Líneas E” (E, por enfisema), son secundarias a enfisema subcutáneo. Se caracterizan por dar la siguiente imagen:
• Líneas verticales que adoptan la morfología de haz de láser. (Imagen hiperecoica fina).
• Se originan por arriba de la línea pleural. • Su punto de partida es la pared torácica. • Llegan al límite de la imagen.
d) Signo de la playa.
El movimiento pulmonar se observa claramente en el modo M (Motion time), en el que se observa la diferencia entre el patrón que semeja ondas localizado por arriba de la línea pleural (continua, ondulante e hiperecoica) y un patrón granular (por debajo), que semejante a la arena, de ahí la terminología de signo de la playa (seashore, en inglés).
2.1.2.- DIAGNÓSOTICO ECOGRÁFICO DE NEUMOTÓRAX.
La Clínica y la radiografía simple de tórax continúan siendo las modalidades diagnósticas que se utilizan universalmente para detectar neumotórax, pero las mismas lo infraestiman hasta en el 30 a 40% de los casos, sobre todo en situaciones de urgencia y en pacientes severamente lesionados. La mayoría de los enfermos no diagnosticados desarrollan neumotórax a tensión, principalmente aquellos sometidos a ventilación mecánica, lo que puede tener consecuencias fatales. Por lo anterior se acuñó el término de “neumotórax oculto” para describir los casos de neumotórax sin manifestaciones clínicas ni radiográficas, y para los cuales la Tomografía Axial
Computarizada (TAC) de Tórax es el gold standard para el diagnóstico. Esta puede tener algunos inconvenientes, como la necesidad de traslado del enfermo (habitualmente multiinvadido, inestable, dependiente de vasopresores e inotrópicos y ventilación mecánica) al servicio de imágenes; así como los costos del mismo, entre otros; por lo cual se ha posicionado el ultrasonido torácico como una excelente alternativa diagnóstica en el paciente traumatizado.7, 20-23
Las imágenes ultrasonográficas del neumotórax están bien reconocidas y validadas y son las siguientes: 24, 25
Pérdida del movimiento ondulante (Lung sliding) de la línea pleural, lo que está en relación al no desplazamiento de las dos hojas pleurales por la presencia de aire. Este signo dinámico se acentúa en el modo M, en el cual la pérdida de la dinámica pleural y el aire dan una imagen de líneas horizontales sobrepuestas a lo que se denomina “signo de la estratósfera”.
La pérdida del movimiento ondulante pleural no es patognomónico de neumotórax, tiene una especificidad del 96.5%. Su ausencia, además del neumotórax se ha descrito en fibrosis pleural, paquipleuritis, con condensación pulmonar y síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, consideraciones que se deberán de tomar en cuenta al practicar el estudio ultrasonográfico.8, 9, 26
Otro signo dinámico de neumotórax es la modificación del patrón ultrasonográfico asociado a los movimientos respiratorios (inspiración-espiración), el cual está relacionado al desplazamiento pleural y del parénquima y que se presenta preferentemente cuando el neumotórax es anterior y no está a tensión. La imagen que
se observa es un patrón cambiante de desplazamiento pleural, líneas A y líneas B con “Signo de la Playa” en el modo M durante la inspiración a pérdida del movimiento ondulante, de las líneas B y del Signo de la playa, el cual es sustituido por el “Signo de la estratósfera” durante la espiración, a esta imagen se le denomina “Signo del punto pulmonar” (“Lung point”).27, 28
Las líneas A son parte del patrón ultrasonográfico normal, pero también se pueden observar en el pneumotórax. Las líneas A se generan por la barrera estática que impone el aire al haz ultrasónico. La presencia de líneas A en neumotórax se denomina “Signo de la línea A”.28
Otro signo ultrasonográfico que se presenta en pneumotórax son las “Líneas O”, (Líneas no A/B) que se caracterizan por la presencia de línea pleural que no tiene movimiento y ausencia de líneas A y B. En estos casos el movimiento del transductor puede mostrar algunas líneas A.28
En algunos casos se pueden presentar las “Líneas Z”, que tienen las siguientes características: 28
- Se originan de la línea pleural. - Verticales.
- No borran las líneas A. - Bien definidas.
- De 2 a 5 cm de longitud.
La presencia de líneas B (Colas de cometa) descarta el diagnóstico de neumotórax debido a que éste condiciona pérdida de la impedancia acústica entre el aire y el agua de los septos interlobulares subpleurales. Por este motivo ante la sospecha de pneumotórax el operador deberá ser muy cauteloso en su detección.29
El Ultrasonido Torácico tiene una sensibilidad del 100%, especificidad del 91% y valor predictivo positivo del 87% para el diagnóstico de neumotórax. El signo de la línea A tiene una sensibilidad y valor predictivo negativo del 100%, especificidad del 60% y valor predictivo positivo del 42%. El signo del punto pulmonar tiene una sensibilidad del 66% con especificidad del 100%. La ausencia de líneas B tiene una sensibilidad y especificidad del 97% para el diagnostico de neumotórax. A diferencia de estos resultados, la radiografía simple de tórax obtenida en la cama del enfermo tiene una sensibilidad del 36%.28, 30-32
2.1.3.- ULTRASONIDO TORÁCICO EN OTRAS PATOLOGÍAS. 2.1.3.1.- Derrame Pleural.
La imagen ultrasonográfica del derrame pleural se caracteriza por:33 • Pérdida del movimiento pleural
• Nivel hidroaéreo, en el que característicamente se presenta una imagen anecoica que delimita el pulmón colapsado por el efecto del líquido acumulado en la cavidad pleural, el cual sigue el efecto de la gravedad y de los movimientos respiratorios y que determina la imagen del Signo de la cortina (Curtain sign, en inglés) que se presenta tanto en el tiempo real como en el modo M.
• Por su ecoestructura la imagen ultrasonográfica del derrame puede ser anecoico, ecogénico (hemotórax) o de microburbujas.
2.1.3.2.- Compromiso Alvéolo-Intersticial.
Numerosas entidades se caracterizan por cursar con compromiso alvéolo-intersticial, dentro de las que destacan el Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), neumonías, edema, atelectasia y enfermedades intersticiales.
El patrón ultrasonográfico de éstas está bien definido y se caracteriza por: 34-36 • Pérdida del movimiento pleural.
• Cuando predomina la condensación alveolar se pierde la línea pleural.
• La imagen ultrasonográfica más característica es la presencia de múltiples líneas B, habitualmente más de tres por campo, a las que se les denomina “Cohetes” (Rockets). La distancia entre cada una de éstas es de 5 a 7 mm. Cuando son muy delgadas se les denomina líneas láser.
Las líneas B y el patrón que adoptan se debe a la marcada diferencia en la impedancia acústica entre el aire y el agua por el engrosamiento de los septos interlobulares por edema o fibrosis. El número de líneas B es directamente proporcional al involucro alvéolo-intersticial. Cabe destacar que las colas de cometa son más frecuentes cuando la lesión intersticial es por fibrosis.
2.1.3.3.- Contusión Pulmonar.
La contusión pulmonar se presenta hasta en el 26% de los enfermos con trauma de tórax y es factor de riesgo independiente para neumonía y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, lo que incrementa el riesgo de muerte en un 10 a 25%. La Rayos X de Tórax tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de la contusión pulmonar, lo que ha colocado a la tomografía axial computada como el gold standard para el diagnóstico. El
ultrasonido torácico es una excelente alternativa diagnóstica para la evaluación de los enfermos con trauma torácico para descartar contusión pulmonar.37-42
Los hallazgos ultrasonográficos característicos de la contusión pulmonar son: 17 • Pérdida del movimiento pleural.
• Síndrome alvéolo-intersticial (múltiples líneas B).
• Imágenes hipoecoicas subpleurales que permiten el paso del ultrasonido y de las que se pueden originar líneas B. A esta imagen también se le denomina “Lesión parenquimatosa periférica o líneas C” y representan condensación alveolar y/o disrupción parenquimatosa pulmonar.
El ultrasonido torácico tiene sensibilidad del 94.6%, especificidad del 96.1%, valor predictivo positivo del 94.6% y valor predictivo negativo del 96.1% para el diagnóstico de contusión pulmonar. En especial el patrón de lesión parenquimatosa periférica tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 20%, este último dato refleja que la detección de esta lesión requiere de un operador entrenado para la identificación de este signo ultrasonográfico.17
2.1.3.4.- Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA).
El SIRA es una entidad frecuente en los pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva y pacientes politraumatizados, se asocia a una elevada morbimortalidad. La evaluación habitual es con radiografía de tórax pero ésta tiene grandes limitaciones para la valoración integral del compromiso pulmonar, por lo que la TAC se ha posicionado como el gold standard para la evaluación de la extensión de la enfermedad, la proporción de colapso o condensación alveolar en relación al pulmón sano y de la efectividad de las maniobras de reclutamiento alveolar. Su principal
limitación en el paciente grave es la necesidad de traslado al servicio de imágenes, lo que limita su aplicación en la práctica clínica cotidiana.43-47 El ultrasonido torácico es una excelente herramienta para el seguimiento de los pacientes ingresados en la UTI con SIRA. Tiene mayor sensibilidad, especificidad y poder diagnóstico que la auscultación y la placa simple de tórax para la identificación de consolidación y condensación alveolar, involucro intersticial y derrame pleural en los enfermos con SIRA, por lo que es recomendable su inclusión en la práctica cotidiana como parte de la valoración y seguimiento integral de estos enfermos.48
En los enfermos con SIRA la imagen ultrasonográfica se caracteriza por un patrón de síndrome alveolo-intersticial, colapso y derrame pleural. Por otra parte podría ser de gran utilidad para la evaluación del porcentaje de pulmón colapsado en las regiones basales y dependientes, que son las más afectadas en el SIRA, usando la vía transesofágica, además de poder evaluar la efectividad de las maniobras de reclutamiento alveolar a la cabecera del enfermo, resultados que han sido validados cuando se compara con la TAC y la relación PaO2/FiO2.48-50
2.2.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.
La utilización del Ultrasonido (US) en los casos de trauma para detectar lesiones al parénquima abdominal, específicamente hematomas esplénicos traumáticos, fue descrita por Kristensen y col.51 en 1971. En Europa, esta herramienta fue utilizada incluso a finales de los 70, y en 1976, Asher y col.52, reportaron una sensibilidad del 80% para la detección de lesión esplénica de trauma abdominal cerrado.
Diferentes protocolos de manejo recomiendan que el ultrasonido sea la modalidad diagnostica inicial para excluir hemoperitoneo, por lo que Kirkpatrick y col.53 sugieren que el estudio del tórax mediante ultrasonido sea la progresión natural de esta aceptación del ultrasonido enfocado a trauma realizado por cirujanos o médicos de emergencia.54
En 2002 Rowan y col.24, estudiaron prospectivamente 27 pacientes con trauma torácico cerrado, con el fin de comparar la precisión diagnóstica entre el ultrasonido y la Rayos X en posición supina para la detección de neumotórax postraumático, utilizando la TAC Torácica como estándar de referencia. El ultrasonido logró diagnosticar correctamente 11 pacientes con neumotórax versus 4 que solo se diagnosticaron mediante Rayos X. Obteniendo una sensibilidad del 100%, especificidad de 92%; mientras que la Rayos X solo obtuvo una sensibilidad del 36% y una especificidad del 100%.
En 2006 Mao Zhang y col.55, compararon el desempeño del Ultrasonido Torácico contra la rayos X de Tórax en pacientes con trauma cerrado, reportaron una Sensibilidad de 86,2% (US) versus 27,6% (RX) (p < 0.001); y una Especificidad de 97.2% versus 100% (sin significancia). Además el tiempo necesario para el diagnóstico de neumotórax fue significantemente menor utilizando ultrasonido (2.3 ± 2.9min) contra la Rayos X de Tórax (19.9 ± 10.3 min), (p < 0.001).
Soldati y col.56 en 2008, estudiaron 25 pacientes con neumotórax postraumatico confirmado median TAC, reportando una Sensibilidad de 92% y Especificidad de 99,4% para el ultrasonido; comparado con una Sensibilidad de 52% y Especificidad de 100%
Ball y col.57 en 2009, realizaron un trabajo donde demuestran que hasta un 76% de todos los neumotórax pueden estar ocultos en la Rayos X Torácica en posición supina; así mismo, 85% de los pacientes nunca mostró signos clínicos o alteraciones en el examen físico. El Ultrasonido logró demostrar dichos neumotórax con una Sensibilidad de 92% y Especificidad de 100%.
3.- MATERIALES Y MÉTODOS. 3.1.- TIPO DE INVESTIGACIÓN.
La presente investigación será de tipo prospectiva, descriptiva y transversal, con un diseño no experimental; que se llevara a cabo con los pacientes que ingresen a la Unidad de Trauma-Shock del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, en Maracaibo, Estado Zulia; durante el periodo comprendido entre Enero 2009 y Marzo 2010.
3.2.- POBLACIÓN Y MUESTRA.
3.2.1.- Población.
En la presente investigación, la población estará constituida por todos los pacientes que ingresen a la Unidad de Trauma-Shock de la Emergencia de Adultos del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”; que requieran del uso de ultrasonido torácico, durante el período de Enero 2009 a Marzo 2010.
3.2.2.- Muestra.
La muestra estará representada por todos los pacientes con trauma torácico que cumplan con los criterios de inclusión, seleccionados a través de un muestreo no probabilístico.
3.2.3.- Criterios de Inclusión.
Se incluirán los pacientes que reúnan los siguientes requisitos: • Pacientes mayores de 15 años de edad.
• Pacientes con trauma torácico cerrado de alta energía, definido como: eyección del auto, accidentes con muerte de pasajeros, colisión a alta velocidad >64 Km/h, deformidad del vehículo (>50cm), caída de >6 mts, volcamiento, impacto vehículo-peatón >8 km/h, y colisión en motocicleta >32 km/h.
• Trauma Torácico Penetrante de cualquier etiología. 3.2.4.- Criterios de Exclusión.
Se excluirán los pacientes que presenten al menos 1 de los siguientes criterios:
• Pacientes menores de 15 años de edad.
• Aquellos pacientes que requieran descompresión torácica urgente debido a neumotórax hipertensivo.
• Necesidad inmediata de Ventilación Mecánica debido a trauma craneoencefálico o síndrome de dificultad respiratoria aguda.
• Lesiones de la Pared Torácica que impidan la exploración adecuada por Ultrasonido.
3.3.- TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS.
Se solicitará el consentimiento por escrito a todos los pacientes que se incluirán en el estudio; en caso de presentar traumatismo craneoencefálico que altere el estado de conciencia, dicho consentimiento será llenado por los familiares directos del paciente. Para la recolección de los datos se aplicara un instrumento diseñado por el autor; estructurado de la siguiente manera: Edad, sexo, mecanismo de trauma, lesiones asociadas, estabilidad hemodinámica, hallazgos ecográficos, hallazgos radiológicos, tiempo de realización del ultrasonido, tiempo de realización de los Rayos X de Tórax, conducta seguida. Anexo 1
3.4.- MÉTODOS.
Todos los pacientes serán ingresados a la unidad de trauma-shock del Hospital, donde serán inicialmente valorados y tratados siguiendo los protocolos de atención de pacientes politraumatizados dictados por el Advanced Trauma Life Support Program (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos. El ultrasonido torácico fue realizado en la sala de trauma-shock al unísono con la evaluación primaria y reanimación. Antes y durante el procedimiento los cirujanos y residentes de cirugía solo tendrán acceso a la información clínica del paciente, sin tener conocimiento de los hallazgos de la Rayos X de Tórax para evitar sesgos.
Los Rayos X de Tórax serán realizados durante la revisión secundaria, luego de realizado el Ultrasonido, pero sin transcurrir un intervalo mayor a 1 hora. Los mismos se realizaran con el paciente en posición supina y en proyección antero-posterior. Los
resultados serán interpretados por el autor del trabajo, con la cooperación del servicio de cirugía de tórax y el departamento de imágenes de la Institución.
Con el paciente en posición supina, se colocara el transductor horizontalmente en el 2do Espacio Intercostal. Cada hemitórax será analizado por separado y sistemáticamente rastreado, tanto en tiempo real (Modo B) como en modo movimiento/tiempo (Modo M); identificando la presencia o ausencia de los signos considerados normales: línea pleural, signo de la cola de cometa y deslizamiento pulmonar: signo de la estratosfera/signo de la arena de playa (Modo M)
La presencia de todos los signos será considerada como ultrasonido negativo y la ausencia de todos o alguno de los mismos se definirá como ultrasonido positivo. Los resultados del Ultrasonido para todos los pacientes serán clasificados de la siguiente manera: Positivo (+), Negativo (–) y Dudoso. Todos los hallazgos serán categorizados de la siguiente manera:
• Verdaderos Positivos: Aquellos pacientes con presencia de neumotórax en el Ultrasonido, confirmado mediante Rayos X de Tórax.
• Verdaderos Negativos: Pacientes con Ultrasonido negativo, donde no se demuestre mediante otros estudios de imágenes la presencia del mismo.
• Falsos Positivos: Ultrasonido positivo con hallazgos Radiológicos negativos.
• Falsos Negativos: Ultrasonido negativo, pero que durante su estancia intrahospitalaria tuvieron evidencia radiológica de neumotórax.
3.5.- TÉCNICAS DE ANÁLISIS.
Los datos serán analizados a través de medidas de tendencia central, expresados en cifras absolutas y porcentajes, utilizando el programa estadístico computarizado SPSS versión 17. Se elaborarán tablas 2 x 2 y se aplicará la prueba Chi
cuadrado, con un nivel de significancia de 95% (p<0,05), también se usarán las fórmulas de Sensibilidad y Especificidad, tomando como referencia los hallazgos en la Rayos X de Tórax. Toda la información será presentada en tablas y figuras.
A continuación se describen las fórmulas que se aplicarán:
Sensibilidad: Es la capacidad que tiene la prueba de detectar los verdaderos enfermos, se determina según la siguiente fórmula:
VP / (VP + FN) X 100
Especificidad: Es la capacidad que tiene la prueba de detectar los sujetos que efectivamente están sanos y se determina por la siguiente fórmula:
VN / (VN + FP) X 100.
• VP = Número de individuos con lesiones torácicas y prueba positiva. • VN = Número de individuos sin torácicas y prueba negativa.
• FP = Número de individuos sin lesiones torácicas y prueba positiva. • FN = Número de individuos con lesiones torácicas y prueba negativa. 4.- RESULTADOS
Durante un período de 14 meses (Enero 2009-Marzo 2010), se realizó eFAST a un total de 169 pacientes, de los cuales 142 (84%) fueron Masculinos y 27 (16%) Femeninos; los cuales presentaron una edad promedio de 32,67±14,3 (15- 84) años. El mecanismo del trauma con mayor prevalencia fue colisión vehicular 84 (49,7%), seguida por trauma torácico directo 22 (13%), arrollamiento 18 (10,7%) y heridas por arma de fuego 14 (8,3%). (Tabla 1)
TABLA 1
MECANISMO PRODUCTOR DEL TRAUMA EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
Variable Casos %
Colisión Vehículo-Vehículo 84 49,7 Colisión contra Objeto Fijo 4 2,4
Arrollamiento 18 10,7
Impacto Vehículo-Moto 14 8,3
Volcamiento 9 2,2
Trauma Directo 22 213
Caída de más de 6mts 6 3,6
Herida por Arma Blanca 7 4,1
Herida por Arma de Fuego 14 8,3
Total 169 100
Fuente: Formato de Recolección de Datos
De la población estudiada 36 (21,3%) pacientes presentaron lesiones en 2 o más sistemas aunados al tórax, 59 (34,9%) casos con lesiones abdominales acompañantes y 35 (20,7%) únicamente presentó lesiones torácicas. En relación al trauma craneoencefálico, 141 (83,4%) pacientes fueron admitidos con un Glasgow ≥ 14 puntos; 19 (11,2%) ingresaron con trauma craneoencefálico moderado y 9 (5,3%) con trauma craneoencefálico severo. (Tabla 2)
TABLA 2
LESIONES ASOCIADAS
Variable Casos %
Trauma Cráneo-Encefálico 27 16
Trauma Abdominal 59 34,9
Fracturas de Huesos Largos 7 4,1
2 o mas 36 21,3
Sin Lesiones 35 20,7
Otros 5 3
Total 169 100,0
Fuente: Formato de Recolección de Datos
La Tensión Arterial Sistólica promedio al momento de ingreso fue 121,86±1,9 mmHg (Rango 58–180 mmHg); 23 pacientes ingresaron hemodinámicamente inestables a la emergencia con una respuesta sostenida posterior a la reanimación y 2
pacientes ingresaron sin respuesta a la reanimación. La saturación de O2 promedio al momento de ingreso fue 90,85 ± 7,3 % (65,4 - 99,7) y el Exceso de Base fue -3,01±3.
De los pacientes evaluados fue confiable el interrogatorio en 149 (11,84%) pacientes; en el resto no pudo ser evaluado este parámetro debido a trauma craneoencefálico moderado/severo, drogas, alcohol, entre otros. Solo 50 (33,6%) de los pacientes considerados evaluables refirió dolor torácico y 29 (19,5%) presentó alteraciones en la auscultación torácica.
Todos los ultrasonidos torácicos se realizaron durante la primera hora de estancia en la unidad de trauma-shock. De un total de 169 estudios realizados, 133 (78,7%) se reportaron como Negativos; 36 (21,3%) Positivos y ninguno Dudoso. (Tabla 3)
TABLA 3
RESULTADOS DEL FAST EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
Variable Casos %
Positivos 36 21,3
Negativos 133 78,7
Dudosos 0 0
Total 169 100,0
Fuente: Formato de Recolección de Datos
Con una Sensibilidad de 92,11% y Especificidad del 99,24%; Valor Predictivo Positivo 97,22% y Valor Predictivo Negativo 97,74% para toda la población estudiada. Estos valores de Sensibilidad y Especificidad de obtienen de la combinación de los Signos de Línea Pleural en tiempo real y Signos de la Estratosfera/Arena de Playa en modo movimiento/tiempo; mientras que el estudio por separado de cada uno de estos signos aporta cifras de Sensibilidad y Especificidad diferentes para cada uno: Línea Pleural (S: 87,9% y E: 94,1%), Cola de Cometa (S: 91,7% y E: 88%), y Modo M (S:78,9% y E:97,7%). (Tabla 4)
TABLA 4
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL FAST EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
Parámetros Línea Pleural Cometa Cola de Modo M Línea Pleural + Modo M Valor (95% IC) Valor (95% IC) Valor (95% IC) Valor (95% IC) Sensibilidad 87,9 (70,9-96,0) 91,7 (76,4-97,8) 78,9 (62,2-89,9) 92,1 (77,5-97,9) Especificidad 94,1 (88,4-97,2) 88,0 (81,0-92,8) 97,7 (92,9-99,4) 99,2 (95,2-99,9) Valor Predictivo Positivo 78,4 (61,3-89,6) 67,4 (52,3-79,6) 90,9 (74,5-97,6) 97,2 (83,8-99,9) Valor Predictivo Negativo 97,0 (92,0-99,0) 97,5 (92,3-99,4) 94,1 (88,4-97,2) 97,9 (93,1-99,4) Cociente de Probabilidad es Positivas 14,9 (7,5-29,6) 7,6 (4,8-12,2) 34,5 (11,1-106,8) 120,7 (17,1-852,1) Cociente de Probabilidad es negativas 0,13 (0,05-0,32) 0,09 (0,03-0,28) 0,22 (0,12-0,40) 0,08 (0,03-0,24) IC: Intervalo de Confianza
El tiempo promedio de realización del ultrasonido torácico fue de 2,94 ± 0,5 min (2-5) comparado con la Rayos X de Tórax que necesitó 40,17±12,5 min (20-90).
La Conducta seguida en 129 (76,3%) de los pacientes fue observación en la unidad de trauma-shock durante 4 horas y posterior egreso para manejo por otras especialidades. En 30 (17,8%) de los pacientes se procedió a la colocación de tubo de tórax y 10 (5,9%) debido a presentar neumotórax marginales, clínicamente asintomáticos y hemodinámicamente estables fueron observados realizando controles seriados de ultrasonido torácico y rayos X de tórax. Ninguno de los pacientes amerito cirugía.
5.- DISCUSIÓN.
Debido a que el Cirujano o Residente de Cirugía es la persona familiarizada con las condiciones del paciente y datos clínicos, se ha sugerido que la eficacia del ultrasonido torácico mejora si este es realizado e interpretado directamente por el médico tratante.12 Diferentes protocolos de manejo recomiendan que el ultrasonido sea la modalidad diagnostica inicial para excluir hemoperitoneo,13 por lo que Kirkpatrick y col sugieren que el estudio del tórax mediante ultrasonido sea la progresión natural de esta aceptación del ultrasonido enfocado a trauma realizado por cirujanos o médicos de emergencia.14
En el presente estudio el ultrasonido torácico diagnosticó correctamente 33 neumotórax, nuestros resultados concuerdan con los presentados en largas series de pacientes de en estudios previos8,14 y demuestra que el ultrasonido torácico realizado por cirujanos o médicos de emergencia provee una alta sensibilidad y especificidad en la detección de neumotórax, equiparable e incluso superior que la rayos X de tórax en posición supina. Otro hallazgo de importancia clínica es que el ultrasonido torácico permite un diagnostico significativamente más rápido que la rayos X de tórax y la TAC de Tórax. Debido a que generalmente se continua posterior a la secuencia de FAST y solo toma pocos segundos subir la secuencia al tórax además el equipo de ultrasonido se encuentra dentro de la unidad de trauma-shock y está disponible todo el tiempo se pueden realizar diagnósticos más rápidos que permiten tomar decisiones terapéuticas más tempranas en el tratamiento del neumotórax y otros órganos lesionados, esto adquiere particular importancia en pacientes severamente traumatizados y hemodinámicamente inestables, en los cuales se desconoce la causa del shock. Se puede resaltar en este punto que el tiempo reportado en la realización del eFAST en este estudio fue solo para detección de neumotórax, por lo que el tiempo destinado a la evaluación de todo el campo pulmonar y la búsqueda de hemotórax necesita evaluación a futuro.
En el presente estudio se obtuvo una sensibilidad del 92,1% y especificidad del 99,2% en la detección de neumotórax, utilizando la combinación de los signos de línea pleural en tiempo real y deslizamiento pulmonar (signo de la estratosfera/signo de la
arena de playa) en modo movimiento/tiempo. De la población estudiada cuatro pacientes fueron incorrectamente diagnosticados para neumotórax, tres de ellos fueron falsos negativos y uno falso positivo. Esta sensibilidad y especificidad obtenidas de la combinación del análisis de estos signos es significativamente superior al análisis de cada uno por separado que aporta valores de sensibilidad y especificidad más bajos (Tabla 4). Varios factores pudieran afectar esta precisión diagnostica; en primer lugar, el artefacto de la cola de cometa es difícilmente considerado un signo patológico y se encuentra ausente cuando no existen lesiones parenquimatosas pulmonares.15 Segundo, el deslizamiento pulmonar puede desaparecer si existe enfermedad pleural previa, que resulta en adhesión de las pleuras parietal y visceral; Kirkpatrick y col7 reportaron dos falsos positivos para neumotórax izquierdo en pacientes traumatizados con atelectasia izquierda resultante de entubación selectiva del bronquio izquierdo. Tercero, el neumotórax puede ser pasado por alto cuando su tamaño es pequeño (marginales), cuando el paciente se encuentra en posición supina los neumotórax marginales usualmente se localizan en los espacios antero-apicales o antero-basales; como resultado la exploración limitada al segundo espacio intercostal no es suficiente para realizar el diagnostico.16 En este estudio solo se realizó la exploración en el segundo espacio intercostal con excelentes resultados.
Otra posible explicación para la aparición de falsos positivos y negativos es el desplazamiento de los músculos de la pared torácica durante la respiración normal que pudieran interferir con la visualización de la Línea Pleural y la ubicación del caliper en modo movimiento/tiempo. El transductor lineal de alta frecuencia de 7.5 Mhz ha probado ser superior que el transductor curvo de 3.5 Mhz17, en este estudio solo se utilizó el transductor lineal de alta frecuencia en todos los pacientes, por lo que no se pudo comparar el desempeño de ambos transductores.
Finalmente la variabilidad inter e intraoperador pudiera ser un factor que condicione los resultados de la prueba; en este estudio esta variabilidad no fue probada, se necesitan análisis posteriores para verificar esta variable en pacientes con neumotórax marginales.
6.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
El ultrasonido torácico es una herramienta confiable para el diagnostico del neumotórax en pacientes con trauma múltiple; presenta la ventaja de ser portátil, fácilmente de realizar, rápido, con una sensibilidad, especificidad y precisión diagnostica comparables con la Rayos de Tórax en posición supina debido a que se encuentra disponible en la unidad de trauma shock al lado del paciente, puede ser realizado al unísono con la reanimación a continuación de la secuencia FAST, aporta información fundamental en pacientes con trauma múltiple, en pacientes en hemodinámicamente estables e inestables, así como pacientes en estado crítico.
Debido a su alta sensibilidad y especificidad se sugiere que la evaluación por ultrasonido debería ser realizada durante la evaluación primaria como extensión del FAST en todos los pacientes traumatizados, lo cual acelera la toma de decisiones terapéuticas y permite orientar los esfuerzos del equipo quirúrgico en el manejo de estos pacientes.
Esta experiencia en ultrasonido torácico puede ser traspolable al resto de los hospitales de la región y por ultimo recomendamos que el entrenamiento en ultrasonido de emergencia sea incorporado en los programas académicos de todas las escuelas de cirugía general del país.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Jover JM, López F. Traumatismo Abdominal. En: Cirugía del paciente politraumatizado. Editorial Arán. Madrid. 2007:197-218.
2. LoCicero J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989; 69(1):15-9.
3. Shorr RM, Rodriguez A, Indeck MC, Crittenden MD, Hartunian S, Cowley RA. Blunt chest trauma in elderly. J Trauma 1989; 29(2): 234-7.
4. Buchanan S, Jones D. Chest Wall Trauma. En: Cameron J ed. Current Surgical Therapy, St.Louis, Mosby Inc, 2001: 762-765.
5. Avilán Rovira JM. Trauma. Magnitud del problema en Venezuela. Gac Méd Caracas. 2000;108(1):41-50.
6. Di Bartolomeo S, Sanson G, Nardi G, Scian F, Michelutto V, Lattuda L: A population-based study on pneumothorax in severely traumatized patients. J Trauma 2001, 51:677-682
7. Wernecke K, Galanski M, Peters PE, Hansen J: Pneumothorax: evaluation by ultrasound – preliminary results. J Thorac Imaging 1987, 2:76-78.
8. Lichtenstein DA, Menu Y: A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill. Lung sliding. Chest 1995, 108:1345-1348.
9. Lichtenstein DA, Meziere G, Lascols N, Biderman P, Courret JP, Gepner A, Goldstein I, Tenoudji-Cohen M: Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med 2005, 33:1231-1238.
10. Bouhemad B, Zhang M, Qin Lu, Rouby JJ: Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Critical Care 2007, 11:205
11. Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, Fox DL, Litvinchuk S, Dyer DM, Anderson IB, Hameed SM, Kortbeek JB, Mulloy R: Factors related to the failure of radiographic recognition of occult posttraumatic pneumothoraces. Am J Surg 2005, 189:541-546. 12. Mattox K, Feliciano D, Moore E. Trauma. Sexta Edición. McGraw-Hill 2008.
13. Omert L, Yeaney WW, Protetch J: Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma. Am Surg 67:660, 2001.
14. Exadaktylos AK, Sclabas G, Schmid SW, et al.: Do we really need routine computed tomographic scanning in the primary evaluation of blunt chest trauma in patients with “normal” chest radiograph? J Trauma 51:1173, 2001.
15. Guerrero-Lopez F, Vazquez-Mata G, Alcazar-Romero PP, et al.: Evaluation of the utility of computed tomography in the initial assessment of the critical care patient with chest trauma. Crit Care Med 28:1370, 2000.
16. Lichtenstein D. General ultrasound in the critically ill. 2nd ed. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 2005.
17. Soldati G, Testa A, Silva F, Carbone L, Portale G, Silveri N. Chest ultrasonography in lung contusion. Chest 2006; 130: 533-538.
18. Soldati G. Lung sonography: artifact, movement or echotexture. G Ital Ecografia 2001; 4: 329-338.
19. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A, Barre O. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-intersticial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1640-1646.
20. Kollef MH. Risk factors for the misdiagnosis of pneumothorax in the intensive care unit 1991; 19: 906-910.
21. Chiles C, Ravin CE. Radiographic recognition of pneumothorax in the intensive care unit. Crit Care Med 1986; 14: 677-680.
22. Hill SL, Edmisten T, Holtzman G. The occult pneumothorax: An increasing diagnostic entity in trauma. Am Surg 1999; 65: 254-258
23. Gobien RP, Reines HD, Schabel SI. Localized tension pneumothorax: Unrecognized form of barotrauma in ARDS. Radiology 1982; 142: 15-19.
24. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D. Traumatic pneumothorax. Detection with thoracic US: Correlation with chest radiography and CT. Radiology 2002; 225: 210-214.
25. Kirkpatrick AW, Ng AK, Dulchavsky SA. Sonographic diagnosis of a pneumothorax inapparent on plain radiography: Confirmation by CT. J Trauma 2001; 50: 750-752. 26. Zhang M, Liu HZ, Yang XJ, Gan JX, Xu WS You DX, Jiang YG. Rapid detection of
pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma. Crit Care 2006; 10: 112-117.
27. Targheta R, Bourgeois JM, Balmes P. Ultrasonographic approach to diagnosing hydropneumothorax. Chest 1992; 101: 931-934.
28. Lichtenstein DA, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The “lung point“: An ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med 2000; 26: 1434-1440.
29. Linchtenstein DA, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The comet-tail artifact: An ultrasound sign rulling out pneumothorax. Intensive Care Med 1999; 25: 383-388. 30. Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribution of pneumothorax in the supine and
31. Lichtenstein DA, Courret JP. Feasibility of ultrasound in the helicopter. Intensive Care Med 1998; 24: 1119.
32. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D. Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT-initial experience. Radiology 2002; 225: 210-214.
33. Targhetta R, Bourgeois JM, Chavagneux R, Marty-Double C, Balmes P. Ultrasonographic approach to diagnosing hydropneumothorax. Chest 1992; 101: 931-934.
34. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A, Barre O. The comet tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1640-1648.
35. Yang PC, Luh DB, Chang CJ, Yu SH, Kuo D. Ultrasonographic evaluation of pulmonary consolidation. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 757-762.
36. Targhetta R, Chavagneux R, Bourgeois JM, Dauzat M, Balmes P, Pourcelot L. Sonographic approach to diagnosing pulmonary consolidation. J Ultrasound Med 1992; 11: 667-672.
37. Hoff SJ, Shotts SD, Eddy VA. Outcome of isolated pulmonary contusion in blunt trauma patients. Am Surg 1994; 60: 138-142.
38. Collins J. Chest wall trauma. J Thorac Imaging 2000; 15: 112-119.
39. Schild HH, Strunk H, Weber W. Pulmonary contusion: CT vs plain radiograms. J Comput Assist Tomogr 1989; 13: 417-420.
40. Miller PR, Croce MA, Bee TK. ARDS after pulmonary contusion: Accurate measurement of contusion volume identifies high risk patients. J Trauma 2001; 51: 223-230.
41. Wagner RB, Jamieson PM. Pulmonary contusion: Evaluation and classification by computed tomography. Surg Clin North Am 1989; 69: 31-40.
42. Cohn S. Pulmonary contusion: Review of the clinical entity. J Trauma 1997; 42: 973-979.
43. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L. The American-European Consensus Conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824.
44. Wheeler AP, Carroll FE, Bernard GR. Radiographic issues in adult respiratory distress syndrome. New Horiz 1993; 1: 471-477.
45. Puybasset L, Cluzel P, Gusman P, Grenier P, Preteux F, Rouby JJ. CT Scan ARDS Study Group: Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress
syndrome: Consequences on lung morphology. Intensive Care Med 2000; 26: 857-869.
46. Rouby JJ, Puybasset L, Nieszkowsa A, Lu Q. Acute respiratory distress syndrome: Lessons from computed tomography of the whole lung. Crit Care Med 2003; 31: 285-295.
47. Henschke CI, Yankelevitz DF, Wand A, Davis SD, Shiau M. Accuracy and efficacy of chest radiography in the intensive care unit. Radiol Clin North Am 1996; 34: 21-31. 48. Lichtenstein DA, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ.
Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004; 100: 9-15.
49. Tsubo T, Sakai I, Suzuki A, Okawa H, Ishihara H, Matsuki A. Density detection in dependent left lung region using transesophageal echocardiography. Anesthesiology 2001; 94: 793-798.
50. Puybasset L, Cluzel P, Chao N, Slutsky AS, Coriat P, Rouby JJ. A computed tomography scan assessment of regional lung volume in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1644-1655.
51. Kristensen JK, Buemann B, Kuehl E. Ultrasonic scanning in the diagnosis of splenic haematomas. Acta Chir Scand 1971;137:653–657.
52. Asher WM, Parvin S, Virgilo RW. Echographic evaluation of splenic injury after blun trauma. Radiology 1976;118:411–415.
53. Y. Hoff WS, Holevar M, Nagy KK, Patterson L, Young JS, Arrillaga A, Najarian MP, Valenziano CP: Practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma: the East practice management guidelines work group. J Trauma 2002, 53:602-615.
54. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, Liu D, Rowan K, Ball CG, Hameed SM, Brown R, Simons R, Dulchavsky SA, et al.: Handheld thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST). J Trauma 2004, 57:288-295.
55. Mao Zhang, Zhi-Hai Liu, Jian-Xin Yang, Jian-Xin Gan, Shao-Wen Xu, Xiang-Dong You, Guan-Yu Jiang: Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma. Critical Care2006, 10:R112.
56. Gino Soldati; Americo Testa; Sara Sher; Giulia Pignataro; Monica La Sala; Nicolo Gentiloni Silveri: Occult Traumatic Pneumothorax: Diagnostic Accuracy of Lung Ultrasonography in the Emergency Department. Chest 2008;133;204-211
57. Ball CG, Kirkpatrick AW, Feliciano DV: The occult pneumothorax: what have we learned?; Can J Surg. 2009 Oct; 52(5):E173-9.
