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Características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de la infección del tracto urinario en niños hospitalizados en la Clinica San Juan de Dios 2010 2014

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN FACULTAD DE MEDICINA. “CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, CLÍNICAS Y LABORATORIALES DE LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN NIÑOS HOSPITALIZADOS EN LA CLINICA SAN JUAN DE DIOS. 2010 - 2014.”. Tesis presentada por: JÉSSICA MELLIZA BAUTISTA TICONA Para optar el Título Profesional de: MÉDICO - CIRUJANO Tutor: DR. GUSTAVO ARIAS VELA Médico Pediatra Docente de Pediatría de la facultad de Medicina – UNSA. AREQUIPA – 2015 1.

(2) DEDICATORIA. El presente trabajo lo dedico con amor a Dios, nuestro Padre Celestial, por regalarme la vida y los propósitos en ella, por mostrarme la belleza de amar al prójimo en el sufrimiento y desconsuelo, y por acompañarme durante la carrera universitaria. Con cariño a mis abuelos, mis padres, a mi madre Rosa Ticona, que ha sido mi apoyo y mi incentivo a seguir luchando día con día durante mi formación, compartiendo mis alegrías y frustraciones, por darme cada palabra de aliento y a veces resondras que me alineasen nuevamente y corrigieran mis ideas confundidas, por haber puesto su confianza en mí desde el primer momento y lograr ver conmigo, realizarse este sueño que tenía desde pequeña y por el que tanto hemos luchado. A mis hermanos Aníbal y Kely, que comparten conmigo las alegrías y tristezas de la vida , que han puesto en mí su confianza y su cariño, que me han alentado a continuar adelante a pesar de las adversidades. A Yomar Ramírez, que desde que decidimos caminar juntos en la vida, me ha acompañado, alentado, comprendido; y me ha brindado su amor y su apoyo en las decisiones que he tomado, mostrándome que el amor es un don maravilloso de mostrar hacia los demás, gracias porque tu mano siempre cogió de la mía y a pesar que a veces fueron fuertes los vientos, tus abrazos cálidos siempre estuvieron conmigo, así como tu amor. A mis amigas, casi hermanas Karlita y Katty; Rocío , Elizabeth, que estuvieron presentes en cada paso que he dado. A mis amigos de la parroquia por ayudarme a fortalecer mi fe y enseñarme a valorar cada palabra A mis amigos del internado, Iris, Andrea y Carlos, que hicieron llevadero el “año del caos”, a los doctores Michael, Marvin, Mauricio, Jorge, Jacquelin, Lilian, Luis Pastor, Dony; que fueron grandes maestros y amigos, incentivándome a mejorar cada día.. “ Tenle al médico toda la estima que se merece, debido a sus servicios porque así lo quiso el Señor. La mejoría viene del Altísimo, y es el Rey quien concede el don de sanar” (Sirácida 38, 1-2).. 2.

(3) AGRADECIMIENTOS. Agradezco a los docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín , por haberme guiado y brindado enseñanzas que recordaré por siempre.. Agradezco a mi tutor de tesis , el Dr. Gustavo Arias Vela , por asesorarme y por sus palabras de confianza.. Agradezco a la Clínica San Juan de Dios, al servicio de Pediatría , juntamente a la “ Mamá Janette” y al Departamento de Estadística por brindarme la calidad humana y la información necesaria para la realización del presente trabajo.. Muchas gracias.. 3.

(4) INDICE. RESUMEN. ABSTRACT. CAPITULO I. : INTRODUCCION .................................................................... 1. CAPITULO II. : FUNDAMENTO TEÓRICO .................................................... 3. CAPITULO III. : MÉTODOS ............................................................................... 23. CAPITULO IV. : RESULTADOS ....................................................................... 25. CAPITULO V. : DISCUSIÓN Y COMENTARIOS ........................................... 38. CAPITULO VI. : CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................... 43. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 45. ANEXOS. .................................................................................................... 50. 4.

(5) RESUMEN. Justificación: La Infección del Tracto Urinario es una enfermedad bacteriana muy frecuente en Pediatría, con manifestaciones clínicas muy variables según la edad, por lo que para instaurar un tratamiento adecuado es muy importante conocer cuáles son los microorganismos implicados así como los patrones de sensibilidad antimicrobiana en cada zona geográfica del país, para así evitar daños crónicos como la hipertensión arterial y la insuficiencia renal. Objetivo: Establecer las características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de la Infección del Tracto Urinario en niños hospitalizados en la Clínica San Juan de Dios de la ciudad de Arequipa durante el período 2010 – 2014. Material y métodos: Se realizó una revisión de las historias clínicas de niños hospitalizados con diagnóstico de infección del tracto urinario que cumplieron los criterios de selección, mostrando los resultados mediante estadística descriptiva. Resultados: El grupo etáreo más frecuente fueron los lactantes con 68.1%, los preescolares 20.3% y los escolares un 11.6%, se observó el notable predominio femenino con 73.9% frente a 26.1% de masculino. La manifestación clínica más frecuente fue la fiebre en los tres grupos etáreos, con 88.4%, más frecuente en los lactantes, los vómitos con 47.8%, la hiporexia con 36.2 %. La diarrea siendo predominante en los lactantes, los puntos renoureterales y la puño percusión lumbar son exclusivos de los preescolares y escolares. En el hemograma fue normal con 65.7%, siendo mayor en el grupo de los lactantes. En las características del examen de orina, se encontró que el 100.0% presentó leucocitos en orina, los nitritos positivos solo fueron el 50.0% y la esterasa leucocitaria presente en el 97.1%; el urocultivo resultó positivo en el 98.6%. Los uropatógenos aislados fueron: E.coli con 94.2%, K. pneumoniae con 2.9%, E. fecalis y S. epidermidis con un caso para cada uno exclusivos de la población escolar. Dentro del grupo de E. coli que se halló en lactantes, se encontraron 3 casos de E. coli de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Con respecto a la sensibilidad y resistencia a los diferentes fármacos para las bacterias que se aislaron, se encontró que para E. coli presenta mayor resistencia a Ampicilina con 92.3%, a Cotrimoxazol 78.5%, Norfloxacino 29.2%; mostraron sensibilidad de 100.0% Amikacina y Meropenem, Nitrofurantoína y Cefuroxima con 95.4% cada uno, 5.

(6) Ceftriaxona y Ceftazidima con 93.8% cada uno, Gentamicina con 92.3%, Ampicilina sulbactam con 84.6% y Amoxicilina con ácido clavulánico con 83.1%. Para K. pneumoniae obtuvo sensibilidad de 100.0% para Nitrofurantoína, Norfloxacino, Cotrimoxazol, Gentamicina, Amikacina, Ciprofloxacino, y Meropenem, siendo resistente en 100.0% a Ampicilina. E. faecalis y S. epidermidis mostraron sensibilidad de 100.0% a todos los antibióticos utilizados. El fármaco más utilizado es Ceftriaxona. Respecto a los estudios imagenológicos, sólo se aplicó la ecografía. De nuestros 69 niños solo al 59.4% se le realizó la ecografía, el grupo etáreo predominante fueron los preescolares. Donde el 39% tuvieron resultado patológico, entre los resultados predominantes: leve ectasia de pelvis renal. La frecuencia de días de hospitalización evidencia que el 62.3% tuvo una estancia hospitalaria de 4 a 6 días. La condición al alta fue favorable en 98.6%. PALABRAS CLAVE : Infección del tracto urinario – niños – uropatógenos – sensibilidad – antibióticos.. 6.

(7) ABSTRACT. Justification: Urinary Tract Infection is a common bacterial disease in pediatrics , with highly variable clinical manifestations depending on age, so to begin a treatment is very important to know what the microorganisms involved and antimicrobial susceptibility patterns are geographical region of the country , to avoid damage such as chronic hypertension and renal failure.. Objective: To establish the laboratory epidemiological, clinical and urinary infection in children hospitalized in the San Juan de Dios Hospital in the city of Arequipa during the period 2010-2014 .. Methods: A review of the medical records of children hospitalized with diagnosis of urinary tract infection that met the selection criteria , showing the results using descriptive statistics.. Results: The most prevalent age group infants were 68.1 % , 20.3 % preschoolers and schoolchildren 11.6 % , the remarkable female predominance was observed in 73.9 % versus 26.1 % male . The most common clinical manifestation was fever in all three age groups , with 88.4 %, more common in infants , vomiting with 47.8 % , with 36.2 % the hyporexia . Being predominant diarrhea in infants , points renoureteral and lumbar fist percussion are exclusive of preschool and school . The Complete Blood Count (CBC) was average with 65.7 %, being higher in the group of infants. In the characteristics of the urine test , it was found that 100.0 % had urinary leucocytes , nitrite positive were only 50.0% and the leukocyte esterase present in the 97.1 % ; urine culture was positive in 98.6 %. Uropathogens were isolated: E. coli with 94.2%, with 2.9% K. pneumoniae, E. faecalis and S. epidermidis with a case for each unique to the school population. Within the group of E. coli was found in infants, 3 cases of E. coli extended spectrum beta-lactamase (ESBL) were found. With regard to sensitivity and resistance to different drugs for bacteria that were isolated, it was found that E. coli to ampicillin resistance has increased with 92.3% to 78.5% Co7.

(8) trimoxazole, norfloxacin 29.2%; showed sensitivity of 100.0% amikacin and meropenem, Nitrofurantoin and Cefuroxime with 95.4% each, ceftriaxone and ceftazidime with 93.8% each, gentamicin with 92.3%, with 84.6% ampicillin sulbactam and amoxicillin with clavulanic acid with 83.1%. For K. pneumoniae obtained sensitivity of 100.0% for nitrofurantoin, norfloxacin, cotrimoxazole, gentamicin, amikacin, ciprofloxacin, and meropenem, being resistant to ampicillin at 100.0%. E. faecalis and S. epidermidis showed 100.0% sensitivity to all antibiotics used. The most commonly used drug is ceftriaxone. Regarding imaging studies, only ultrasound was applied. Our 69 children alone to 59.4% underwent ultrasound, the predominant age group were preschoolers. Where 39% had pathological result, among the predominant results: mild renal ectasia pelvis. The frequency of hospital days shows that 62.3 % had a hospital stay of 4-6 days. Discharge condition was favorable in 98.6 %.. KEYWORDS: Urinary tract infection - children - uropathogens - sensitivity - antibiotics.. 8.

(9) DEFINICION DE TERMINOS . ITU BAJA : o cistitis, es una infección limitada a la vejiga y a la uretra, que se caracteriza por disuria, polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia, mal olor de la orina aunque este último no es especifico de ITU. Estos síntomas son más claros en niñas mayores de 3 años.. . ITU ALTA : o pielonefritis aguda, es una infección que compromete el parénquima renal, los síntomas que presenta son dolor abdominal o en fosas lumbares, malestar general, fiebre, vómitos. Los lactantes pueden presentar síntomas más inespecíficos como rechazo parcial al alimento, irritabilidad, perdida de peso.. . BETALACTAMASA DE ESPECTRO EXTENDIDO ( BLEE) : son una familia de enzimas producidas por bacilos gramnegativos, que presentan una serie de mutaciones que alteran su centro activo, permitiéndoles modificar su perfil de sustrato, mejorando su capacidad de hidrólisis frente a los betalactámicos.. . LEUCOCITOSIS : Es el aumento en el recuento total de leucocitos. En niños suelen ser secundarias a infecciones, fármacos y enfermedades sistémicas.. . NITRITOS : Las bacterias Gram negativas contienen enzimas que reducen el nitrato de la orina a nitrito. La prueba para nitritos es específica, por lo que no reacciona con ninguna otra sustancia. La presencia de nitritos indica bacteriuria.. . ITU ATIPICA : Es aquella en la que se presentan : un niño gravemente enfermo, con flujo de orina escaso, con alguna masa abdominal o en la vejiga, los niveles de creatinina elevada, septicemia, falta de respuesta al tratamiento con antibióticos adecuados dentro de 48 horas, y además presente una infección con organismos diferentes de E. coli.. . ITU RECURRENTE : Es aquella que presenta dos o más episodios de infección urinaria con pielonefritis aguda, o un episodio de infección urinaria con pielonefritis aguda más uno o más episodios de infección urinaria con cistitis; o tres o más episodios de infección urinaria con cistitis. 9.

(10) CAPITULO I INTRODUCCIÓN La Infección del Tracto Urinario (ITU) es una enfermedad bacteriana muy frecuente en Pediatría, su elevada incidencia y la necesidad de instaurar tratamiento antes de disponer de los resultados microbiológicos, implica en la mayoría de los casos la prescripción de un tratamiento empírico (2). Para instaurar un tratamiento empírico racional es muy importante conocer entre otros factores, cuales son los microorganismos implicados y cómo evolucionan en el tiempo, los patrones de sensibilidad antimicrobiana en cada zona geográfica del país (28).. La prevalencia de ITU es del 5% en población pediátrica con incidencia anual de 3.1/1000 en niñas y 1.7/1000 en niños de 0 a 14 años (6). La incidencia de ITU en menores de 1 año es mayor en niños (3.7%) que en niñas (2%) y en mayores de un año es más frecuente en niñas (20). Entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensión, insuficiencia renal o ambas (15).. El principal agente causal de ITU, tanto en niñas como en niños, es Escherichia coli. La vía de infección casi siempre es ascendente, a partir de microorganismos procedentes del intestino que se encuentran en el área perineal y ascienden por la uretra hasta la vejiga (21).. Es así que, en un estudio del 2010 (18), se obtuvo que la infección del tracto urinario fue prevalente en niñas durante el primer año de vida. Los síntomas predominantes fueron fiebre y malestar general. El uropatógeno más frecuente fue E. coli, que mostró resistencia a Cefotaxima, Quinolonas y Cotrimoxazol; siendo la sensibilidad completa para Amoxicilina/Clavulanato, Ampicilina, Ceftazidima e Imipenem; con buena aceptación para Ceftriaxona y Amikacina. Asimismo, en otro estudio del 2012 (1); donde el grupo más afectado fueron los lactantes, con síntomas predominantes de fiebre y vómitos. Nuevamente el agente etiológico más frecuente fue E. coli que mostró mayor resistencia a Cotrimoxazol y sensibilidad a Amikacina, Cefepime, Imipenem. Los antibióticos más utilizados fueron Ceftriaxona y Amikacina.. 10.

(11) Al realizar el año de internado en la Clínica San Juan de Dios tuve la oportunidad de observar de cerca la frecuencia de casos de infección urinaria en la población pediátrica y teniendo conocimiento que no se han realizado estudios de dicho tema; tuve la motivación de realizar el presente trabajo de investigación. Con lo que se esperaría aportar datos para complementar así nuestra literatura local; con la finalidad de prevenir daños crónicos como hipertensión arterial o insuficiencia renal en nuestros niños.. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ¿Cuáles son las características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de la Infección del Tracto Urinario en niños hospitalizados en la Clínica San Juan de Dios de la ciudad de Arequipa durante el periodo 2010 – 2014?.. OBJETIVO GENERAL -. Establecer las características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de la Infección del Tracto Urinario en niños hospitalizados en la Clínica San Juan de Dios de la ciudad de Arequipa durante el período 2010 – 2014.. OBJETIVOS ESPECIFICOS -. Conocer las características epidemiológicas de acuerdo a edad y sexo de niños con ITU.. -. Determinar síntomas y signos más frecuentes en los niños hospitalizados con ITU.. -. Determinar las características de los exámenes de laboratorio e imagenológicos que se realizaron a los niños hospitalizados con ITU.. -. Identificar el agente etiológico más frecuente de la ITU en niños, la sensibilidad y resistencia antibiótica según antibiogramas.. -. Conocer la antibioticoterapia empleada así como el tiempo de duración del tratamiento en niños con ITU.. -. Determinar el tiempo de permanencia hospitalaria y la condición al alta médica en niños con ITU.. 11.

(12) CAPITULO II FUNDAMENTO TEÓRICO. La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en niños. Se estima que al finalizar la edad pediátrica el 8-10 % de las niñas y el 2-3 % de los niños ha padecido una ITU verificada con cultivo bacteriológico(13). Su interés no solo depende de su frecuencia, en la que influyen de modo importante la edad y el sexo, sino también de su potencial asociación con anomalías del tracto urinario y de las posibles repercusiones en la salud de los niños que las padecen. La infección puede complicarse afectando al parénquima renal o septicemia de origen urinario, lo que supone la posibilidad de secuelas a largo plazo como cicatrices renales, insuficiencia renal y/o hipertensión arterial.. La importancia de las ITU en la infancia radica entonces, no sólo en la propia infección, sino también en sus posibles consecuencias, que obligan a considerar un proceso diagnóstico correcto y de seguimiento, en el que pueden incluirse diferentes pruebas de imagen junto con adecuadas medidas de profilaxis (2).  DEFINICION. La infección del tracto urinario es la colonización de las vías urinarias por microorganismos patógenos que provocan una respuesta inflamatoria y ocasionan diversos signos y síntomas urinarios y sistémicos (14).  VIAS DE INFECCIÓN El agente bacteriano puede llegar a la orina siguiendo tres vías: ascendente, hematógena o por contigüidad (15). . Vía ascendente: en el que la colonización vesical se produce a partir de bacterias que migran por la uretra, se multiplican en la vejiga y desde allí colonizan el riñón. El punto de partida es la colonización periuretral y del vestíbulo vaginal en la mujer. La introducción de sondas, traumatismo mínimo o simplemente, turbulencias de la. 12.

(13) orina al terminar la micción pueden favorecer el ascenso a la vejiga de los gérmenes (15). . Vía hematógena: como en la endocarditis o en los recién nacidos con sepsis (16). Este mecanismo opera sólo en un 3% de las ITU. Los agentes infecciosos más frecuentes. son. Staphylococcus,. Pseudomonas y Sa1monella sp.. siendo. el. compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de otro origen (15). . Vía por contigüidad: de escasa importancia (15)..  CLASIFICACION DE LA ITU SEGÚN LA LOCALIZACIÓN. Cistitis o ITU baja: infección limitada a la vejiga y a la uretra, más frecuente en mujeres mayores de 2 años (17). Se caracteriza por los siguientes síntomas: disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico, incontinencia, mal olor de la orina. Sin embargo el mal olor de orina no es un signo específico de una ITU (16).. Pielonefritis aguda (PNA) o ITU alta: infección que compromete el parénquima renal. Es la forma más grave de ITU en niños (17). Los pacientes generalmente presentan: dolor abdominal o en fosa lumbar, fiebre, malestar, náuseas, vómitos y en ocasiones diarrea. Los recién nacidos pueden presentar síntomas inespecíficos, como rechazo parcial de alimento, irritabilidad y pérdida de peso (16).. En la literatura reciente se denomina ITU atípica a una ITU alta que evoluciona en forma tórpida (17). En este cuadro clínico, además de los síntomas descritos se pueden observar elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria tales como (19):.      . ITU QUE DEBEN CONSIDERARSE ATÍPICAS O COMPLICADAS Las que cursan con síndrome febril grave y/ sepsis. Flujo urinario escaso. Masa abdominal o globo vesical. Elevación de la creatinina plasmática. No respuesta al tratamiento antibiótico apropiado en las primeras 48 horas. ITU por microorganismos diferentes de Escherichia coli.. Adaptada de la GPC del National Institute for Health and Clinical Excellence NICE (2007). 13.

(14) Esta clasificación tiene una gran relevancia clínica, ya que mientras la PNA puede acarrear secuelas importantes, como la aparición de una cicatriz renal y en algunos casos un daño renal progresivo, la cistitis por lo general es una condición benigna y sin complicaciones posteriores. En consecuencia, la PNA requiere un tratamiento más agresivo, una investigación más profunda y un seguimiento más prolongado que la cistitis. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, la diferenciación entre estos dos tipos de ITU puede llegar a ser muy difícil, sobre todo en los niños más pequeños (19). Es frecuente utilizar el término de infección del tracto urinario febril para hacer referencia a la PNA, pero debe aclararse que esto no significa que pueda ir acompañado por daño renal. Para establecer el diagnostico de PNA se necesita la comprobación mediante estudio gammagrafico, considerado como el patrón de referencia (19).. El término de bacteriuria asintomática hace referencia a aquellas situaciones en las que existe un urocultivo positivo sin manifestaciones de infección (al menos tres urocultivos positivos sin clínica) (20). El proceso es más frecuente en las niñas. La incidencia es de < 1% en las niñas en edad preescolar y escolar y apenas se ve en los niños (35). Es un trastorno benigno que no causa lesión renal (16) (35) .Se recomienda no indicar tratamiento antibiótico, ya que estudios a largo plazo no muestran beneficios en los grupos tratados (17).  EPIDEMIOLOGIA. La prevalencia de ITU es del 5% en población pediátrica con incidencia anual de 3.1/1000 en niñas y 1.7/1000 en niños de 0 a 14 años (6). La incidencia de ITU en menores de 1 año es mayor en niños (3.7%) que en niñas (2%) y en mayores de un año es más frecuente en niñas (3% frente al 1.1% en edades de 1 a 11 años (20). La tasa de recurrencias en el primer año, después de diagnosticada una ITU, es del 30% en niños y del 40% en niñas y cuando se trata de la 2 o 3 ITU, la tasa de recurrencia excede el 60 al 70%. Entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensión, insuficiencia renal o ambas (15).. 14.

(15)  FACTORES DE RIESGO. El diagnóstico y tratamiento precoz de las ITU ha demostrado ser determinante en evitar la aparición de cicatrices renales, por lo tanto, es importante identificar en la historia y en el examen físico factores de riesgo y elementos clínicos que sugieren una anormalidad de la vía urinaria que favorezca la primoinfección y la recurrencia de ITU (17).. De acuerdo a la literatura estos factores son: • ITU previa. • Historia de fiebre recurrente sin foco. • Diagnóstico antenatal de anomalía renal. • Antecedente familiar de reflujo vésico ureteral (RVU) o enfermedad renal. • Constipación. • Disfunción miccional. • Chorro débil. • Globo vesical. • Masa abdominal. • Lesión espinal. • HTA. • Mal desarrollo pondo estatural.. En la Guía de Práctica Clínica se observó que las niñas con ITU tienen mayor prevalencia de huevos de oxiuros en la región perianal y/o perineal en comparación a las niñas sin historia de ITU (19). Se recomienda descartar infección por oxiuros en niñas con ITU recurrente (19). Asimismo, recomienda cambio de pañal frecuente para evitar ITU.. Se revisa si la existencia de fimosis, que conlleva a un flujo miccional insuficiente y retención de secreciones en el surco balano prepucial, se relaciona con casos de ITU y si por tanto sería necesaria su corrección, mediante medidas adecuadas. Llegando a las conclusiones: La presencia de prepucio no retraible incrementa la probabilidad de padecer una ITU recurrente, cuando la circuncisión este indicada para prevenir ITU, los beneficios son superiores a las posibles complicaciones (19); pero a pesar de ello 15.

(16) recomienda que la circuncisión no se debe realizar de manera rutinaria aunque exista asociación entre circuncisión y menor riesgo de ITU (19).. La insuficiencia renal crónica ha sido recientemente evaluada como factor de riesgo para ITU; Olalde-Carmona y colaboradores realizaron un estudio en México donde se muestra una prevalencia de la infección de vías urinarias de 3% en pacientes con insuficiencia renal crónica (14)(22).. La alimentación con leche materna confiere un efecto protector contra ITU, el riesgo de desarrollarla es 2.3 veces más elevado en niños no alimentados con ella, comparados con aquellos que si la recibieron. Su efecto protector depende de la duración y el género, siendo mayor el riesgo en niñas que en niños (14) (19) (22).  ETIOPATOGENIA. El principal agente causal de ITU, tanto en niñas como en niños, es Escherichia coli. La vía de infección casi siempre es ascendente, a partir de microorganismos procedentes del intestino que se encuentran en el área perineal y ascienden por la uretra hasta la vejiga. Otras bacterias de origen fecal que ocasionalmente también causan ITU son Klebsiella spp, Proteus mirabilis, otros bacilos entéricos gramnegativos y enterococos (21). Se debe considerar especialmente en el niño pequeño, Enterococcus faecalis. Otros microorganismos poco frecuentes son los siguientes: Enterobacter cloacae, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp., Serratia marcescens, Morganella morganii, Citrobacter spp. y Acinetobacter spp (19).. El estafilococo coagulasa negativo puede originar ITU en recién nacidos y S. saprophyticus en mujeres jóvenes y adolescentes (< 5% de las ITU sintomáticas) (13).. Las cepas de E. coli que producen ITU tienen más cantidad de antígeno Kl, producen más hemolisinas, exotoxinas que dañan el uroepitelio interfiriendo con la acción de los leucocitos polimorfonucleares, son más resistentes al suero bactericida y al pH ácido de la orina, y tienen motilidad, dada por los flagelos (15). Hay una correlación significativa entre la capacidad de adhesividad del germen a las células epiteliales periuretrales y la severidad de la ITU (15). Esta propiedad bacteriana está asociada con 16.

(17) los llamados pili o fimbrae (15) (19), que son finas prolongaciones proteicas que tapizan la bacteria. La E. coli tiene tres tipos de pili o fimbrae. Los del tipo 1 son importantes en la colonización del introito, uretra y vejiga. Los del tipo P y posiblemente los tipo X pertenecen a cepas que producen infecciones urinarias altas cuando no existe alteración anatómica o urodinámica que explica esa predisposición (15). Casi el 100% de las pielonefritis sin alteración de la vía urinaria tienen E. coli con pili P. y menos del 30% de las pielonefritis con vía urinaria alterada son de este tipo. Lo anterior ha abierto la expectativa de un tratamiento preventivo de la ITU, provocando inmunización contra determinados adhesivos o por el uso de ligantes competitivos que impidan la adherencia bacteriana al epitelio (15).  MANIFESTACIONES CLÍNICAS. En general las manifestaciones típicas caracterizados por síntomas urinarios tipo disuria, polaquiuria se dan por encima de los 3 años de edad, por lo que a edades menores los síntomas son más inespecíficos con mayor riesgo de bacteriemia y sepsis.. La UNICEF ha propuesto la siguiente clasificación etaria (23): - Recién nacidos prematuros (menos de 37 semanas de gestación). - Recién nacidos a término (0 a 28 días). - Lactantes y niños de corta edad (de 1 mes a 2 años). - Niños, preescolar (de 2 a 5 años). - Niños, escolar (de 6 a 11 años). - Adolescentes (de 12 a entre 16 y 18 años). A. Período neonatal. Como todas las infecciones del recién nacido, les manifestaciones clínicas suelen ser muy inespecíficas. La sintomatología puede oscilar desde un cuadro séptico con mal aspecto, inestabilidad térmica, irritabilidad, letargo, rechazo del alimento, distensión abdominal, vómitos, ictericia, o diversas combinaciones de estas manifestaciones, hasta un simple estancamiento ponderal, con o sin anorexia, vómitos o irritabilidad ocasional. A partir de la semana de vida se puede presentar ya como un cuadro de fiebre aislada (21). 17.

(18) B. Lactantes y niños menores de 2 años.. Destacan signos de enfermedad sistémica, fiebre, vómitos, dolor abdominal, irritabilidad, peso estacionario. Algunos padres logran percibir la orina de mal olor. Evidencias de infección fuera del tracto urinario, como respiratorio o gastrointestinal, no eliminan la posibilidad de existir una ITU en niños pequeños (24). No es infrecuente que la única manifestación sea un síndrome febril sin foco. En este grupo de edad es muy poco frecuente la cistitis aislada (21).. C. Niños de edad pre-escolar y escolar. Cuando la infección está localizada en las vías urinarias bajas: disuria, polaquiuria, micción dolorosa, urgencia miccional o retención, dolor en hipogastrio, enuresis; puede haber febrícula, y a veces hay hematuria franca. De todas maneras, lo que se conoce como síndrome miccional no siempre es debido a una ITU bacteriana. Si se trata de una pielonefritis: fiebre, escalofríos, vómitos, dolor abdominal, dolor lumbar, malestar o sensibilidad dolorosa acentuada en el ángulo costovertebral (21).. Signos y síntomas presentes en lactantes y niños con ITU. Grupos de edad. Más frecuente. Menos frecuente. Lactantes < 3 meses. Fiebre Vómitos Letargia Irritabilidad. Pérdida de apetito Fallo en el crecimiento. Dolor abdominal Ictericia Hematuria Orina maloliente. Resto de niños. Preverbal. Fiebre. Dolor abdominal o flancos Vómitos Pérdida de apetito. Letargia Irritabilidad Hematuria Orina maloliente Falla de crecimiento. Verbal. Frecuencia Disuria. Micción disfuncional Cambios en incontinencia Dolor abdominal o en flancos. Fiebre Malestar Vómitos Hematuria Orina maloliente Orina turbia. (*)Tomado de Infección de vías urinarias en la infancia (33), y de National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (34) En el examen físico es importante medir la presión arterial, evaluar el crecimiento, buscar la palpación de masas abdominales o de globo vesical; efectuar un meticulosos 18.

(19) examen genital buscando malformaciones como epispadia o hipospadias, signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios menores, fimosis y balanitis (24)(33).  DIAGNÓSTICO LABORATORIAL. En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en otros grupos de edad, se suele considerar necesario realizar confirmación microbiológica del diagnóstico de infección urinaria (19). Un diagnóstico válido de infección del tracto urinario (ITU) resulta esencial para evitar procedimientos diagnósticos o terapéuticos inapropiados por exceso o por defecto. Por ello, resulta de gran importancia la recogida de muestras de orina adecuadas para su cultivo.. El diagnóstico definitivo sólo se puede establecer mediante un cultivo de orina recogido, procesado e interpretado de forma correcta (21).. A. EXAMEN DE ORINA. Debe tomarse una muestra para examen químico y microscópico de la orina buscando la presencia de bacterias en la tinción de Gram, leucocituria, piuria o cilindros con inclusiones leucocitarias. La presencia de algunos de estos elementos en el examen de orina es sugerente de ITU, y puede ayudar a seleccionar una población en la que se puede iniciar antibioterapia precoz, mientras se espera el resultado del urocultivo, pero teniendo en mente que pueden haber ITU con análisis citoquímico de orina normal, y al revés, pacientes con examen citoquímico alterado con urocultivo negativo (15).. Las guías de práctica clínica en México sugieren que en el proceso diagnóstico de ITU se debe efectuar análisis con tira reactiva para nitritos y esterasa leucocitaria; el examen general de orina con microscopía y urocultivo. Son indicadores de infección urinaria la presencia de más de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada o más de 10 leucocitos por ul en orina sin centrifugar (17). Cuando existe un cuadro clínico sugestivo la investigación de esterasa leucocitaria y de nitritos en orina recién emitida es útil para el estudio de la ITU, en ausencia de la observación directa al microscopio del sedimento urinario y de urocultivo. En ningún caso se debe omitir el envío de muestra para urocultivo (14). 19.

(20) En los niños y niñas incontinentes la muestra para cultivo debe obtenerse a través de una punción suprapúbica o de un cateterismo vesical. El cultivo de la orina recogida en una bolsa de plástico adherida al perineo sólo es valorable si resulta negativo, pero cualquier cultivo positivo ha de confirmarse con un método fiable. Por consiguiente, en los niños y niñas que vayan a ser tratados inmediatamente con antibióticos por presentar un cuadro séptico o porque exista sospecha de ITU deberá utilizarse ya de entrada la punción suprapúbica o el cateterismo vesical (26). La muestra de orina deberá conservarse refrigerada a una temperatura entre 0 y 4° C si la siembra del cultivo tuviera que demorarse más de 20 minutos desde su obtención (19)(21).. Sensibilidad y especificidad de los componentes del uroanálisis solos y en combinación.. Prueba. Sensibilidad % (límites) 83 (67 – 94) 53 (15 – 82). Especificidad % (límites) 78 (64 – 92) 98 (90 – 100). Esterasa leucocitaria o nitritos. 93 (90 – 100). 72 (58 – 91). Sedimento : leucocitos. 73 (32 – 100). 81 (45 – 98). Microscopio : bacterias. 81 (16 – 99). 83 (11 – 100). 99.8 (99 – 100). 70 (60 – 92). Esterasa leucocitaria Nitritos. Esterasa leucocitaria o nitritos o leucocitos o bacterias. (*) Tomado de Infección urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica 2011.. Tira reactiva Nitritos y EL (+) Nitritos (+) y EL (-) Nitritos (-) y EL (+) Nitritos y EL (-). Sospecha diagnóstica ITU muy probable : tratamiento con antibióticos. ITU probable : tratamiento con antibióticos. Puede ser ITU o no : manejo basado en el juicio clínico. Prácticamente excluye ITU : no tratamiento antibiótico.. EL : esterasa leucocitaria (*)Tomado de Infección de vías urinarias en la infancia (33).. 20.

(21) TOMA DE MUESTRA. La punción suprapúbica (PSP) está considerada la técnica de recogida de orina de referencia, pero es una prueba invasiva, molesta para el niño, y que depende en gran manera de la habilidad del personal sanitario y del volumen vesical de orina disponible (19). El cateterismo vesical es también una técnica invasiva, más fácil de realizar que la punción, que permite la recogida de pequeñas cantidades de orina, aunque no permite descartar completamente el riesgo de contaminación (19). Tanto la punción suprapúbica como la cateterización vesical se recomiendan habitualmente como pruebas de confirmación o para pacientes en situación comprometida, que necesiten un tratamiento inmediato (19).. En los niños que controlan esfínteres, una muestra obtenida a mitad de la micción suele ser adecuada (16) (24) (35). La muestra debe ser obtenida por personal entrenado, en el laboratorio o en un sitio cercano a él, con el objeto de disminuir los riesgos de contaminación. Idealmente debe ser obtenida de la primera orina de la mañana, previo aseo genital con agua jabonosa, y sembrada en forma inmediata (24) (17). En los niños no circuncidados debe retraerse el prepucio, si no puede retraerse, éste método de recolección de orina no es confiable (16) (35).. En los lactantes puede ser útil la colocación, después de desinfectar la piel de los genitales, de una bolsa de recojo estéril (16) (32).. Se considera que existe una ITU si el cultivo muestra más de 100.000 colonias de un mismo germen. En una muestra tomada con bolsa de orina, si el análisis de orina es patológico, el paciente tiene síntomas y crece un único germen con un recuento de colonias superior a 100.000, se supone que hay una ITU. Sin embargo, si no se cumple alguno de estos criterios, se recomienda confirmar la infección mediante una segunda muestra obtenida por sonda (35).. Para obtener una muestra por sondaje es importante preparar adecuadamente la piel. El empleo de una sonda de alimentación de polietileno French n°5 en lactantes o French n°8 con lubricación adecuada en niños mayores, reduce al mínimo la posibilidad de traumatismo uretral y contaminación (16). 21.

(22) Ventajas y desventajas de los métodos de recolección de orina en niños no continentes Punción suprapúbica. Catéter vesical. Bolsa recolectora. Ventajas Desventajas. El más exacto Invasivo Se necesita experiencia Éxito variable (*). Muy exacto Invasivo Riesgo de trauma uretral Riesgo de contaminación. Indicaciones. Urianálisis Frotis (Gram) Urocultivo. Urianálisis Frotis (Gram) Urocultivo. Sencillo, no invasivo Alta tasa de contaminación Exploraciones adicionales innecesarias, molestas, con riesgo y de alto coste Urianálisis Urocultivo (Valor predictivo negativo). (*) Entre 30-70 %. Con control ecográfico aumenta el rendimiento de la técnica hasta el 90-100%.. (*) Tomado de Infección urinaria en el niño (1 mes – 14 años) . Asociación española de Pediatría 2008 (13). Métodos de recogida de la orina. Ventajas, inconvenientes e indicaciones. Urocultivo positivo. Ventajas  Aceptables indicadores de validez diagnóstica.  No invasivo.  Sencillo.  No invasivo.  Sencillo.. Chorro miccional limpio. ≥ 100 000 UFC/ml de un germen.. Bolsa adhesiva. ≥ 100 000 UFC/ml de un germen.. Cateterismo vesical. De 10 000 a 50 000  Sensibilidad: 95% UFC/ml de un germen.  Especificidad: 99%. Punción suprapúbica. Cualquier crecimiento de gérmenes Gram (-) y crecimiento de algunos cientos de colonias de cocos Gram (+). Técnica de referencia. Inconvenientes  Riesgo de contaminación dependiente de higiene y medidas de limpieza.  Tasa de falsos positivos muy elevada (>50%) Necesita muestra de confirmación si el resultado es positivo.  Invasivo  Riesgo de trauma uretral  Cierto riesgo de contaminación  Invasivo  Éxito variable (3070%)  Idealmente precisa control ecográfico. Indicaciones Todos los niños continentes. Método inicial en situaciones no urgentes de niños no continentes*. Método de confirmación y método inicial en situaciones urgentes de niños no continentes ** Método de confirmación y método inicial en situaciones urgentes de niños no continentes**. *Valorar recogida al acecho como método de confirmación o método inicial en niños no continentes y situaciones no urgentes, con indicadores de validez similares al chorro miccional limpio. **Dependiendo de disponibilidad, habilidades técnicas y edad del paciente. Se recomienda que la punción suprapúbica sea guiada por ecografía.. (*) Tomado de Infección de vías urinarias en la infancia (33).. 22.

(23) B. UROCULTIVO. El urocultivo es el estudio de elección para el diagnóstico de una ITU. El umbral aceptado actualmente de acuerdo a los criterio de Kass para establecer el diagnostico de ITU es encontrar en el cultivo de orina 105 unidades formadoras de colonias por mililitro (ufc/mL) de bacterias patógenas del tracto urinario, resultando en un 7.2% de falsos positivos secundarios a la contaminación (14). Algunos autores como Smith y colaboradores han propuesto que dicho umbral debería incrementarse a 106 ufc/mL en dos muestras diferentes para disminuir la tasa de falsos positivos a 3.6% o menos, mientras que muchos otros estudios retrospectivos han observado mejores resultados clínicos tomando como umbral en sus investigaciones 50 000 ufc/mL (14), provocando que la Asociación Americana de Pediatría en sus guías de 1999 propongan que el diagnóstico de ITU se establezca mediante un urianálisis que sugiera infección (datos de piuria y/o bacteriuria, es decir, la presencia de nitritos y esterasa leucocitaria) y la presencia de al menos 50 000 ufc/mL de un patógeno urinario conocido obtenido mediante cateterismo vesical o punción suprapúbica (14) (26).. Otros estudios de laboratorio. El análisis básico de sangre (hemograma), PCR y hemocultivo deben ser realizados en lactantes y niños de corta edad con fiebre, si existe afectación del estado general y para establecer un diagnóstico de localización fiable e iniciar una pauta de tratamiento más segura.. En las infecciones renales agudas son frecuentes la leucocitosis, la neutrofilia y una velocidad de sedimentación globular y una proteína C reactiva elevadas. Las dos últimas son marcadores no específicos de infección bacteriana y su elevación no significa que el niño tenga una pielonefritis aguda (35).. El rendimiento del hemocultivo es bajo y su positividad no modifica las pautas de tratamiento antibiótico (27). La procalcitonina sérica elevada (> 0,5 mg/l) se ha mostrado con un marcador precoz, sensible y específico de afectación parenquimatosa, que se correlaciona con la intensidad de las lesiones renales y disminuye de forma rápida cuando el tratamiento es eficaz (27). 23.

(24) C. PRUEBAS IMAGENOLÓGICAS. El objetivo de los estudios de imagen en niños con una ITU es identificar las anomalías anatómicas que predisponen a la infección, determinar si existe afectación renal activa y evaluar si la función renal es normal o está en situación de riesgo (35).. Tipos de estudios imagenológicos (17): 1. Ecografía renal con o sin doppler. 2. Cistografía: - Uretrocistografía miccional (UCG). - Cistografía isotópica directa (CID). 3. Cintigrama renal TC99-DMSA (ácido dimercaptosuccínico). 4. Otros.. Propósitos (17) : I. Localización del nivel de la ITU. II. Diagnóstico de Reflujo vesicoureteral (RVU) . III. Diagnóstico de otras malformaciones del tracto urinario: como dilataciones de la vía urinaria y riñón dúplex. IV. Evaluación de secuelas: cicatriz renal (CR).. Las pruebas de imagen se emplean en la ITU para valorar la estructura renal o la presencia de dilatación de vías urinarias (ecografía), para detectar RVU (cistografía) o para identificar defectos del parénquima renal (gammagrafía DMSA). A la hora de juzgar la utilidad de estas pruebas se tiene que considerar no solo la validez de las mismas, sino además la utilidad clínica de los diagnósticos que proporcionan, teniendo en cuenta estimaciones de riesgos y costes (19).. Algunas recomendaciones de la Guía Clínica Española de pediatría (19): . Se recomienda la realización de una ecografia de vías urinarias tras una primera ITU si se cumple cualquiera de los siguientes criterios: o ITU febril.. 24.

(25) o Paciente que no controla la micción y que no tiene una ecografia prenatal o posnatal normal. o Signos de disfunción del tracto urinario. o Masa abdominal o vesical. o Niveles de creatinina elevados. o ITU por un microorganismo distinto a E. coli. . Se recomienda la realización de una ecografía de vías urinarias a todo paciente en edad pediátrica que presente ITU recurrente.. . No se recomienda la realización rutinaria de DMSA en fase aguda en pacientes con ITU.. . Se recomienda la realización de gammagrafía DMSA diferida (a partir de los 6 meses) tras una primera ITU febril si se cumple cualquiera de los siguientes criterios: o Evolución atípica (persistencia de la fiebre > 48 horas). o Signos de disfunción del tracto urinario inferior. o Masa abdominal o vesical. o Niveles de creatinina elevados. o Septicemia. o ITU por un microorganismo distinto a E. coli. o Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (ecografía, cistografía, DMSA).. . Se puede considerar la realización de DMSA diferida, a partir de los 6 meses tras una primera ITU febril, si se dispone de datos clínicos, analíticos o radiológicos que indiquen una alta de probabilidad de que exista afectación renal.. . En los pacientes pediátricos que presentan ITU recurrentes febriles, se recomienda la realización de gammagrafía DMSA.. . No se recomienda la realización rutinaria de cistografía (CUMS, cistografía isotópica o eco cistografía) en niños o niñas tras una primera ITU.. . Se recomienda una indicación selectiva de la cistografía si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:. 25.

(26) o Niño o niña con ITU recurrente. o Alteraciones en pruebas de imagen previas (ecografía o DMSA). o Signos de disfunción del tracto urinario inferior. o Antecedentes familiares de RVU. . Cuando se indique un estudio cistográfico, se recomienda, en función de su disponibilidad, la sustitución de la CUMS por una cistografía isotópica o eco cistografía, excepto en pacientes pediátricos con sospecha de anomalías del tracto urinario inferior.. La National Institute for Health and Clinical excellence (NICE) en su revisión de Octubre del 2013 , muestra los siguientes cuadros (34): . RECOMENDACIONES PARA LACTANTES MENORES DE 6 MESES. PRUEBA. BUENA RESPUESTA AL. ITU ATIPICA. ITU RECURRENTE. IMAGENOLOGIC. TRATAMIENTO. A. DENTRO DE 48 HRS.. Ecografia durante la. No. Si. Si. Si. No. No. No. Si. Si. No. Si. Si. infección aguda Ecografia dentro de las 6 semanas DMSA 4 a 6 meses después de infección aguda UCG. . RECOMENDACIONES PARA BEBÉS Y NIÑOS DE 6 MESES DE EDAD O MAYORES PERO MENORES DE 3 AÑOS. PRUEBA. BUENA. RESPUESTA. IMAGENOLOGICA. TRATAMIENTO. AL. ITU ATIPICA. ITU RECURRENTE. Si. No. DENTRO. DE 48 HRS. Ecografia durante la. No. infección aguda. 26.

(27) Ecografia dentro de las. No. No. Si. No. Si. Si. No. No. No. 6 semanas DMSA 4 a 6 meses después de infección aguda UCG. . RECOMENDACIONES PARA NIÑOS MAYORES DE 3 AÑOS PRUEBA. BUENA RESPUESTA AL. ITU ATIPICA. ITU RECURRENTE. IMAGENOLOGICA. TRATAMIENTO. No. Si. No. No. No. Si. No. No. Si. No. No. No. DENTRO DE 48 HRS. Ecografia durante la infección aguda Ecografia dentro de las 6 semanas DMSA 4 a 6 meses después de infección aguda UCG. En estos cuadros se utiliza los siguientes términos nuevos (34):  ITU Atípico incluye: . Niño gravemente enfermo.. . Flujo de orina escaso.. . Masa abdominal o en la vejiga.. . Niveles de creatinina elevada.. . Septicemia.. . Falta de respuesta al tratamiento con antibióticos adecuados dentro de 48 horas.. . Infección con organismos diferentes de E. coli..  ITU recurrente :. 27.

(28) . Dos o más episodios de infección urinaria con pielonefritis aguda.. . Un episodio de infección urinaria con pielonefritis aguda más uno o más episodios de infección urinaria con cistitis.. . Tres o más episodios de infección urinaria con cistitis.. D. TRATAMIENTO. El tratamiento inicial de un niño con ITU debe incluir medidas generales que se pueden iniciar mientras se espera la recogida de orina: antitérmicos y buena hidratación. Se prefiere el paracetamol al ibuprofeno por el posible empeoramiento de la función renal que este fármaco puede producir (4).. La evidencia publicada en la Asociación Americana de Pediatría respecto al tratamiento de ITU se apoya en 4 puntos. En primer lugar, las complicaciones como la bacteriemia o cicatrices renales, son suficientemente comunes para necesitar tratamiento minucioso precoz de las infecciones urinarias febriles en infantes. En segundo lugar, el tratamiento administrado por vía oral es tan eficaz como el parenteral. En tercer lugar, la sensibilidad bacteriana a los antimicrobianos es muy variable en el tiempo y áreas geográficas, lo que sugiere que tratamiento debe establecerse inicialmente por patrones de sensibilidad local y se debe ajustar sobre las sensibilidades del patógeno aislado. Cuarto, algunos metaanálisis han sugerido que el tratamiento más corto no tiene una desventaja sobre los tratamientos más largos para ITU. Sin embargo, estos estudios han excluidos en gran medida ITU febril y pielonefritis (28). En contraste con el cuarto punto, hay evidencia de que los resultados de los tratamientos de 1 a 3 días para las ITU febril son inferiores a los tratamientos en el rango recomendado; por lo tanto, la duración mínima seleccionada debe ser de 7 días (31).. La guía de práctica clínica de México recomienda que en los niños mayores de dos años con clínica de ITU no complicada los tratamientos de primera elección incluyen: amoxicilina-ácido. clavulánico,. amoxicilina,. Nitrofurantoína. y. trimetroprim. sulfametoxazol. Se considerarán tratamientos secundarios: cefalosporinas orales de primera y segunda generación. El uso de fluoroquinolonas queda reservado a circunstancias seleccionadas y guiado por antibiograma (14).. 28.

(29) Respecto a la terapia intravenosa se consideran tratamientos de primera elección: aminoglucósidos en dosis única diaria, cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima. Las fluoroquinolonas se reservarán a circunstancias seleccionadas y guiado por antibiograma (14).. En líneas generales se recomienda :. ITU baja En ITU baja sin antecedentes de patología conocida de la vía urinaria, la evidencia actual se inclina hacia el tratamiento acortado de 3-4 días versus el tratamiento estándar de 7 días (17) (19). Si el paciente recibía profilaxis, debe iniciar tratamiento con otro antibiótico. . Primera línea: Pacientes de 1-4 meses, tratamiento oral con cefalosporinas. En mayor de 4 meses nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefalosporinas.. . Segunda línea: quinolonas.. ITU alta Lactantes mayores de 3 meses con buen estado general, sin aspecto tóxico y con posibilidad de ser evaluado en las 48 horas siguientes pueden recibir terapia oral antibiótica desde el inicio. La terapia antibiótica endovenosa y la hospitalización queda reservada para aquellos con (17): . Edad menor a 3 meses.. . Sepsis clínica o potencial bacteriemia.. . Inmunosupresión.. . Vómitos o incapacidad de tolerar medicamento oral.. . Falta de adecuado control ambulatorio.. . Falta de respuesta a terapia ambulatoria.. . Duración del tratamiento: 7- 10 días. En recién nacido 10-14 días.. Primera línea: Lactantes menores de 3 meses requiere tratamiento empírico endovenoso con ampicilina asociados a aminoglucósidos o cefalosporina de 3º generación, con el objetivo de cubrir gérmenes causantes de sepsis neonatal (17).. 29.

(30) Una vez confirmado el diagnóstico de ITU se continúa sólo con cefalosporinas. En mayores de 3 meses se recomienda el uso de cefalosporinas.. Segunda línea: aminoglucósidos o quinolonas.. Si el paciente debe recibir. aminoglucósidos, se recomienda evaluar función renal e indicar antibiótico en una dosis diaria de preferencia por vía endovenosa. Se debe insistir en observar la evolución clínica a las 48 horas. Sugiere una buena respuesta al tratamiento la mejoría clínica a las 48 horas y el urocultivo positivo a E. coli (17).. Se define como mala respuesta al tratamiento la mantención de los síntomas o el mayor compromiso del estado general a las 48 horas. En este caso sospechar ITU atípica y realizar examen de orina completa y urocultivo de control y estudio de imágenes en forma precoz (17). Recientemente se ha utilizado el jugo de arándano como “coadyuvante” en el tratamiento de la ITU. Se ha demostrado que el jugo de arándano rojo es una opción para prevenir la infección de vías urinarias. Su mecanismo de acción radica en el efecto que ejercen las proantocianidinas, especialmente las de tipo A en el urotelio, que evitan que E. coli se adhiera a éste (14)(29)(30).. Un metaanálisis de Cochrane revisó las series publicadas respecto al uso del jugo de arándano para prevenir ITU, sin embargo, ningún estudio se realizó en población pediátrica. La dosis estándar recomendada es de 300 mL al día con concentración de 25 a 30%, pues con esta cantidad se demostró reducción hasta en 50% de recurrencia de infección de las vías urinarias al disminuir la bacteriuria (14).. Profilaxis antibiótica. Durante muchos años se han usado de forma generalizada dosis nocturnas y bajas de antibióticos (un tercio o un cuarto de la dosis habitual) para evitar recurrencias de ITU y riesgo de daño renal, si bien en la actualidad se conoce que no solo no previenen la tasa de recurrencia en niños con tracto urinario normal y RVU leve, sino que pueden aumentarla y asociarse con un riesgo mayor de gérmenes resistentes en ITU posteriores (33). 30.

(31) Se aconsejan utilizar profilaxis sólo en las siguientes situaciones (17): – Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio. – Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes. – RVU grado III o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril. – ITU recurrente. – Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional.. Seguimiento. Después de 7 a 14 días de tratamiento antimicrobiano, se debe realizar un monitoreo de seguimiento clínico estrecho, con exámenes de orina para confirmar la desaparición del microorganismo aislado (17); en los episodios febriles posteriores permitirá el diagnóstico y tratamiento de las infecciones recurrentes del sistema (31).. Actualmente se sugiere educar a los padres o cuidadores sobre los síntomas y signos de ITU, entregarles esta información por escrito y evaluar que tengan acceso a un centro médico para que los pacientes puedan realizarse precozmente un examen completo de orina y urocultivo e iniciar tratamiento antibiótico si está indicado (17) (19).. Los pacientes con antecedentes de un episodio de ITU alta cuyo estudio por imágenes resultó normal o cintigrama DMSA sólo mostró defectos parenquimatosos renales leves, unilaterales no requieren seguimiento, excepto si presentan factores de riesgo o existen antecedentes familiares de ITU recurrente o hipertensión arterial crónica.. Los pacientes con ITU recurrente deben ser evaluados por especialista para decidir estudio y tratamiento a seguir. Los pacientes con cicatrices renales, más aún, si éstas son bilaterales deben controlarse rutinariamente para evaluar peso, talla, hipertensión arterial, proteinuria y función renal e iniciar terapias de reno protección en el momento que lo requiera (17).. 31.

(32) CAPITULO III MÉTODOS. LUGAR Y TIEMPO DE ESTUDIO Servicio de Pediatría de la Clínica San Juan de Dios de la ciudad de Arequipa, en el período del 2010 al 2014.. POBLACIÓN DE ESTUDIO Historias clínicas de niños con diagnóstico de Infección del Tracto Urinario, que hayan sido hospitalizados en el Servicio de Pediatría de la Clínica San Juan de Dios durante los años 2010 al 2014.. CRITERIOS DE SELECCIÓN  Criterios de inclusión: . Historias clínicas de niños hospitalizados con diagnóstico confirmado de ITU mediante urocultivo (más de 100 000 UFC/ml) realizado en la Clínica San Juan de Dios durante el período del 2010 al 2014..  Criterios de exclusión:  Historias Clínica de niños hospitalizados con diagnóstico de ITU que hayan iniciado tratamiento antibiótico empírico previo a la hospitalización.  Historias Clínica de niños hospitalizados con diagnóstico de ITU con patología urológica crónica, manipulación quirúrgica y antibióticoprofilaxis de larga data.  Historias clínicas de niños hospitalizados con diagnóstico de ITU que se encuentren en el rango de edad de 0 a 30 días, por no contar con el servicio de hospitalización de neonatología.  Historia clínicas incompletas o poco legibles.. 32.

(33) TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS  TIPO DE ESTUDIO Es un estudio observacional, retrospectivo, transversal según Altman.  RECOLECCIÓN Y REGISTRO DE DATOS Previa autorización del Director Médico de la Clínica San Juan de Dios y en coordinación con la encargada del Servicio de Estadística, se realizó la revisión de las historias clínicas seleccionando primero los números de las historias clínicas con diagnostico final de Infección urinaria en los pacientes pediátricos hospitalizados desde el año 2010 hasta 2014. De las cuales, 69 historias clínicas cumplieron los criterios de selección. A las mismas se aplicaron las fichas de recolección de datos (Anexo 1), luego fueron colocados en una base de datos utilizando Microsoft Excel 2013, para luego utilizar una matriz estadística donde se analizaron los datos y procesaron los resultados.. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para el análisis estadístico de los datos se utilizó la estadística descriptiva, mediante el uso de frecuencias absolutas y relativas porcentuales, los cuales fueron procesados por el paquete estadístico EPI – INFO versión 6.0.. CAPITULO IV RESULTADOS 33.

(34) TABLA 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO SEGÚN SEXO. GRUPO ETAREO LACTANTE. PREESCOLAR. ESCOLAR TOTAL. SEXO. De 1 a 23 meses. De 2 a 5 años. De 6 a 14 años. N°. %. N°. %. N°. %. N°. %. FEMENINO. 32. 68.1. 11. 78.6. 8. 100.0. 51. 73.9. MASCULINO. 15. 31.9. 3. 21.4. 0. 0.0. 18. 26.1. TOTAL. 47. 68.1. 14. 20.3. 8. 11.6. 69. 100.0. 34.

(35) TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO SEGÚN MANIFESTACIONES CLINICAS. MANIFESTACIONES CLINICAS. GRUPO ETAREO LACTANTE. PREESCOLAR. ESCOLAR. De 1 a 23 meses (n=47). De 2 a 5 años (n=14). De 6 a 14 años (n=8). TOTAL (n=69). N°. %. N°. %. N°. %. N°. %. Fiebre. 43. 91.5. 11. 78.6. 7. 87.5. 61. 88.4. Deshidratación. 4. 8.5. 2. 14.3. 0. 0.0. 6. 8.7. Vómitos. 25. 53.19. 4. 28.6. 4. 50.0. 33. 47.8. Malestar general. 13. 27.6. 3. 21.4. 2. 25.0. 18. 26.1. Dolor abdominal. 6. 12.7. 3. 21.4. 4. 50.0. 13. 18.8. Disuria. 2. 4.2. 8. 57.1. 3. 37.5. 13. 18.8. Polaquiuria. 2. 4.2. 6. 42.8. 2. 25.0. 10. 14.5. Irritabilidad. 16. 34.0. 1. 7.1. 0. 0.0. 17. 24.6. Hiporexia. 21. 44.6. 3. 21.4. 1. 12.5. 25. 36.2. Diarrea. 17. 36.1. 3. 21.4. 1. 12.5. 21. 30.4. Disminución de peso. 5. 10.6. 1. 7.1. 0. 0.0. 6. 8.7. Orina fétida. 7. 14.8. 7. 50.0. 2. 25.0. 16. 23.2. PRU. 0. 0.0. 4. 28.6. 5. 62.5. 9. 13.0. PPL. 0. 0.0. 4. 28.6. 7. 87.5. 11. 15.9. Otros. 17. 36.1. 6. 42.8. 3. 37.5. 26. 37.7. Dos o más síntomas fueron asociados al mismo paciente. PRU : puntos renoureterales PPL : puño percusión lumbar Entre la opción otros se encuentran tos (9 casos), cefalea (4 casos), estreñimiento (2 casos), alteración del crecimiento (2 casos), orina oscura (2 casos) y palidez (1 caso).. 35.

(36) TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO SEGÚN DIAGNOSTICO CLÍNICO. DIAGNOSTICO CLINICO. GRUPO ETAREO LACTANTE. PREESCOLAR. ESCOLAR TOTAL. De 1 a 23 meses. De 2 a 5 años. De 6 a 14 años. N°. %. N°. %. N°. %. N°. %. ITU ALTA. 47. 100.0. 14. 100.0. 7. 87.5. 68. 98.6. ITU BAJA. 0. 0.0. 0. 0.0. 1. 12.5. 1. 1.4. TOTAL. 47. 100.0. 14. 100.0. 8. 100.0. 69. 100.0. 36.

(37) TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO SEGÚN HEMOGRAMA. GRUPO ETAREO LACTANTE. PREESCOLAR. ESCOLAR TOTAL. HEMOGRAMA. De 1 a 23 meses N°. %. LEUCOCITOSIS. 13. 27.7. NO LEUCOCITOSIS. 34. TOTAL. 47. De 2 a 5 años. De 6 a 14 años. N°. %. N°. %. N°. %. 7. 50.0. 4. 50.0. 24. 34.8. 72.3. 7. 50.0. 4. 50.0. 45. 65.2. 100.0. 14. 100.0. 8. 100.0. 69. 100.0. Los valores de referencia de leucocitos fueron tomados de Harriet Lane 19° Edición (Anexo 2 ).. 37.

(38) TABLA 5. CARACTERISTICAS DEL EXAMEN DE ORINA EN NIÑOS HOSPITALIZADOS. N°. %. No. 0. 0.0. Si. 69. 100.0. TOTAL. 69. 100.0. No. 35. 50.7. Si. 34. 49.3. TOTAL. 69. 100.0. No. 2. 2.9. Si. 67. 97.1. TOTAL. 69. 100.0. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EXAMEN DE ORINA Leucocitos. Nitritos. Esterasa Leucocitaria. 38.

(39) TABLA 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO SEGÚN UROPATOGENO AISLADO.. GRUPO ETAREO LACTANTE. PREESCOLAR. ESCOLAR TOTAL. UROPATOGENO AISLADO. De 1 a 23 meses. De 2 a 5 años. De 6 a 14 años. N°. %. N°. %. N°. %. N°. %. Escherichia coli. 45. 95.7. 14. 100.0. 6. 75.0. 65. 94.2. Klebsiella pneumoniae. 2. 4.3. 0. 0.0. 0. 0.0. 2. 2.9. Enterococo faecalis. 0. 0.0. 0. 0.0. 1. 12.5. 1. 1.4. Staphylococcus epidermidis. 0. 0.0. 0. 0.0. 1. 12.5. 1. 1.4. TOTAL. 47. 100.0. 14. 100.0. 8. 100.0. 69. 100.0. En el grupo de lactantes, dentro del uropatógeno E. coli, se encontraron 3 casos de E. coli betalactamasa de espectro extendido (BLEE). Dentro del uropatógeno Klebsiella, se encontró 1 caso de espectro extendido.. 39.

(40) TABLA 7. DISTRIBUCIÓN SEGÚN UROPATOGENO AISLADO Y ANTIBIOGRAMA. 40.

(41) TABLA 8. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA A LA HOSPITALIZACIÓN. Antibioticoterapia. N°. %. No. 4. 5.8. Si. 65. 94.2. Ceftriaxona. 49. 75.4. Amikacina. 9. 13.8. Ceftazidima. 3. 4.6. Ciprofloxacino. 2. 3.1. Gentamicina. 2. 3.1. TOTAL. 65. 100.0. 2 días. 2. 3.1. 3 días. 16. 24.6. 4 días. 15. 23.1. 5 días. 20. 30.8. 6 días. 9. 13.8. 7 días. 3. 4.6. Empírica. Medicamento. Tiempo de Uso. 41.

(42) TABLA 9. CAMBIO DE ANTIBIOTICO EMPÍRICO LUEGO DE RESULTADOS DE UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA. Antibioticoterapia. N°. %. No. 55. 79.7. Si. 14. 20.3. TOTAL. 69. 100.0. Ciprofloxacino. 6. 42.9. Amikacina. 3. 21.4. Otras (*). 5. 35.7. TOTAL. 14. 100.0. 3 días. 3. 21.4. 4 días. 2. 14.3. 5 días. 6. 42.9. 6 días. 1. 7.1. 7 días. 1. 7.1. 11 días. 1. 7.1. Cambio. Medicamento. Tiempo de Uso. (*) Un caso de ampicilina sulbactam EV , un caso de vancomicina + meropenem EV, un caso de cefaclor VO , dos casos de cefuroxima VO.. 42.

(43) TABLA 10. DISTRIBUCION DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO SEGÚN EXAMEN IMAGENOLOGICO. GRUPO ETAREO. ECOGRAFIA. LACTANTE. PREESCOLAR. ESCOLAR. De 1 a 23 meses (n=47). De 2 a 5 años (n=14). De 6 a 14 años (n=8). TOTAL (n=69). N°. %. N°. %. N°. %. N°. %. SI. 24. 51.1. 9. 64.3. 8. 100.0. 41. 59.4. NO. 23. 48.9. 5. 35.7. 0. 0.0. 28. 40.6. TOTAL. 47. 100.0. 14. 100.0. 8. 100.0. 69. 100.0. 43.

(44) TABLA 11. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO SEGÚN INFORME ECOGRAFICO. GRUPO ETAREO. RESULTADO. LACTANTE. PREESCOLAR. ESCOLAR. De 1 a 23 meses (n=24). De 2 a 5 años (n=9). De 6 a 14 años (n=8). TOTAL (n=41). N°. %. N°. %. N°. %. N°. %. NORMAL. 14. 58.3. 6. 66.7. 5. 62.5. 25. 61.0. PATOLOGICO. 10. 41.7. 3. 33.3. 3. 37.5. 16. 39.0. TOTAL. 24. 100.0. 9. 100.0. 8. 100.0. 41. 100.0. Entre los resultados patológicos predominan leve ectasias de pelvis renal, pielonefritis. Se encontró también un caso de paciente monorrena, y un solo caso de duplicación de seno renal.. 44.

(45) TABLA 12. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO SEGÚN DIAS DE HOSPITALIZACIÓN. GRUPO ETAREO LACTANTE. PREESCOLAR. ESCOLAR. De 1 a 23 meses. De 2 a 5 años. De 6 a 14 años. TOTAL DIAS DE HOSPITALIZACION. N°. %. N°. %. N°. %. N°. %. De 1 a 3 días. 3. 6.4. 4. 28.6. 3. 37.5. 10. 14.5. De 4 a 6 días. 32. 68.1. 8. 57.1. 3. 37.5. 43. 62.3. De 7 días a más. 12. 25.5. 2. 14.3. 2. 25.0. 16. 23.2. TOTAL. 47. 100.0. 14. 100.0. 8. 100.0. 69. 100.0. 45.

(46) TABLA 13. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO SEGÚN CONDICIÓN DE ALTA. GRUPO ETAREO. CONDICIÓN AL ALTA. LACTANTE. PREESCOLAR. ESCOLAR. De 1 a 23 meses. De 2 a 5 años. De 6 a 14 años. TOTAL. N°. %. N°. %. N°. %. N°. %. MEJORADO. 46. 97.9. 14. 100.0. 8. 100.0. 68. 98.6. NO MEJORADO (*). 1. 2.1. 0. 0.0. 0. 0.0. 1. 1.4. TOTAL. 47. 100.0. 14. 100.0. 8. 100.0. 69. 100.0. (*) Alta voluntaria solicitada por padres.. 46.

(47) CAPITULO V DISCUSIÓN Y COMENTARIO. En la Clínica San Juan de Dios de Arequipa durante los años 2010 al 2014, se lograron recolectar datos de 69 historias clínicas de pacientes pediátricos hospitalizados con el diagnóstico de “Infección del tracto urinario (ITU)”. El grupo etáreo más frecuente fueron los lactantes con 68.1%, los preescolares 20.3% y los escolares un 11.6%(Tabla 1). Este resultado se debe a que la infección urinaria en los lactantes tiende a presentar un cuadro clínico más severo por el sistema inmune poco desarrollado que presentan, lo cual suele ser motivo de hospitalización; diferenciando de niños más grandes que suelen presentar un cuadro menos agresivo que muchas veces les permite llevar un tratamiento ambulatorio. Dueñas (1) encontró que el grupo etáreo más frecuente también fueron los lactantes con 62.50%, así como Ambrosio (2) encontró una mayor frecuencia de niños menores de 12 meses con el 70.85%. También, Hoyos (7) encontró que el rango de edad más frecuente para ITU en ambos sexos fue 1-24 meses con 76.5%.. En el estudio se observó el notable predominio femenino con 73.9% frente a 26.1% de masculino. En el grupo de los lactantes se encontró predominio femenino con 68.1% sobre los varones, en el grupo preescolar el sexo femenino predomina con 78.6% y el grupo escolar el 100.0% fue femenino (Tabla 1). Esto debido a la anatomía de las vías urinarias femeninas por poseer la uretra más corta, es más fácil la colonización de bacterias por vía ascendente en el tracto urinario. Dueñas (1) encuentra que en los lactantes predominaron las mujeres con 56.00%, lo que coincide con el presente estudio. Rincón (18) encuentra predominancia femenina en 77.89%, con una mayor frecuencia de mujeres en el primer año de vida. Ceballos (25) en un estudio de solo lactantes destaca un mayor predominio de la ITU en el sexo femenino: 71,5% versus 28,5% en el sexo masculino, lo cual coincide con la literatura (6, 20, 33).. En relación a las manifestaciones clínicas, se encontró que la fiebre era predominante en los tres grupos etáreos con 88.4% , más frecuente en los lactantes, siendo corroborada que la fiebre es la primera manifestación en la mayoría de procesos infecciosos como un 47.

(48) mecanismo de defensa frente a una noxa; los vómitos con 47.8%, la hiporexia con 36.2%. La diarrea siendo predominante en los lactantes, los PRU y PPL son exclusivos de los preescolares y escolares (Tabla 2). Dueñas (1) encontró que los síntomas más frecuentes fueron la fiebre con 70.00%, vómitos con 42.50%, solo los lactantes presentaron diarrea, entre preescolares y escolares presentaron disuria y polaquiuria así como PPL y PRU. Rincón (18) reportó fiebre en 93.68%, malestar general 85.26%, vómitos 63.16% como los síntomas más frecuentes. Ambrosio (2) encontró que la sintomatología más frecuente fue la febril aguda con 72.75%. Esta manifestación predominó en los niños menores de 12 meses con el 50.75% de los casos febriles. Le siguen la forma digestiva con 59.85% de los casos y la urinaria con el 38.75%, afectando con mayor frecuencia a los niños menores de 12 meses.. Con respecto al diagnóstico clínico, se encontró que el 98.6% fueron casos de ITU alta, predominando en el grupo etareo de lactantes (Tabla 3), este resultado se debe que al ser tan inespecíficos los síntomas en los lactantes, pues se consideró que los síntomas prevalentes como fiebre, vómitos, pérdida de apetito nos pueden acercar a un diagnostico con mayor compromiso general.. En la Tabla 4, se evalúa el hemograma, encontrándose un hemograma normal con 65.7%, siendo mayor en el grupo de los lactantes, este resultado se debe tal vez a la toma inmediata de la muestra sanguínea al acudir a consulta, que con el transcurrir del tiempo éste pueda volverse patológico. Coincidiendo con Dueñas (1) que encontró hemograma normal con 55.00%. Para la evaluación de es este ítem se utilizó en Anexo 2 para rangos normales de leucocitos según edad.. En las características del examen de orina, se encontró que el 100.0% presentó leucocitos en orina, los nitritos positivos fueron el 49.3% y la esterasa leucocitaria presente en el 97.1%; por lo que teniendo en cuenta la literatura actual, se considera que nitritos positivos y esterasa leucocitaria positiva nos orientan a ITU muy probable y la necesidad de instaurar tratamiento antibiótico (Tabla 5).. En nuestro estudio los uropatógenos aislados fueron: E.coli con 94.2%, K. pneumoniae con 2.9%, E. fecalis y S. epidermidis con un caso para cada uno exclusivos de la población escolar. K.pneumoniae se encontraron en el grupo de lactantes, siendo 1 caso de espectro 48.

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