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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ
JEFATURA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN
TÍTULO
“EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON RECONSTRUCCIÓN DE VIAS BILIARES USANDO EL METODO
BASADO EN EL CONCEPTO DE PERMEABILIDAD”
Para obtener el título de especialista en:
CIRUGIA GENERAL
Presenta
DR. FORTINO GONZALEZ GONZALEZ
Director de Tesis
DR. GUSTAVO MARTINEZ MIER Asesor Metodológico
DR. ENRIQUE ALEJANDRO SANCHEZ VALDIVIESO
Veracruz, Veracruz, a 25 de febrero de 2022
5 AGRADECIMIENTOS
A Dios por haberme permitido salud para terminar este gran desafío.
A mi esposa Esther y a mis hijos Carlos Manuel y Sofi, por su paciencia, comprensión y solidaridad con este proyecto, por el tiempo que me han concedido, este capítulo fue un momento robado a nuestra historia familiar. Sin su apoyo este trabajo nunca se habría escrito y, por eso, este trabajo es también el suyo.
A mi familia por su apoyo moral y humano necesarios en los momentos difíciles
A mis maestros por sus enseñanzas y paciencia a ustedes les debo mis conocimientos durante estos 4 años de duro entrenamiento, en especial al Dr. Gustavo Martínez Mier, por sus aportes especiales para lograr este trabajo, al Dr. Enrique Sánchez Valdivieso, Dr. Jorge Sempé Menvielle y Dr. Javier Reyes Cervantes Ortiz.
A mis compañeros que hoy los considero mis hermanos en esta gran familia de Cirugía General.
A todos, muchas gracias.
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“EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON RECONSTRUCCIÓN DE VIAS BILIARES USANDO EL METODO BASADO EN EL CONCEPTO DE
PERMEABILIDAD”
González González F, Martínez Mier G, Sánchez Valdivieso E.A.
RESUMEN
OBJETIVO: Reportar la experiencia en el manejo de los pacientes de lesión de la vía biliar (LVB) durante las colecistectomías, usando el concepto de permeabilidad (patencia) de las reconstrucciones biliodigestivas.
MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo, observacional y analítico, que se realizó en el Hospital de Alta Especialidad de Veracruz de enero del 2011 a noviembre del 2021, se incluyó a pacientes con reconstrucción de la vía biliar por hepaticoyeyunoanastomosis en “ Y de Roux” secundario a lesión de la vía biliar se analizaron las variables de estudio: edad, sexo, sitio donde ocurrió la LVB, indicación de la colecistectomía, tipo de cirugía, método de identificación del conducto cístico, número de intervenciones, indicación de la referencia, tiempo de referencia, lesión vascular asociada a la colecistectomía, estudios de imagen para reconocer la lesión, estado funcional de salud, valoración preoperatorio según la ASA, inmunosupresión, ascitis preoperatoria, sepsis preoperatoria, patologías asociadas como: apoyo mecánico ventilatorio, diabetes mellitus, hipertensión, insuficiencia cardiaca, disnea, tabaquismo, EPOC, diálisis, cirrosis, citometría y química sanguínea preoperatoria, tipo de lesión de la LVB, tipo de reconstrucción, uso de tutores, lesiones asociadas a la cirugía reconstructiva, resección hepática, infecciones de la herida, complicaciones posoperatorias, mortalidad perioperatoria, se valoró el grado de patencia (permeabilidad) primaria a los 3, 5 y 10 años, patencia secundaria, se analizaron los datos mediante medidas de tendencia central y curva de supervivencia de Caplan- Meier.
RESULTADOS: Se identificaron un toral de 53 pacientes, de los cuales se excluyeron 4, 3 por presentar patologías que no corresponden a lesiones de vías biliares ( cirugía de Kasai, quiste de colédoco, cirugía paliativa por cancer) y 1 con
7 coledocoduodenoanastomosis, quedando 49 pacientes que se incluyeron en el estudio, la edad promedio fue de 42.2 ± 14, el 70% de las lesiones ocurrieron fuera del hospital, 65% de las lesiones ocurrieron en el seno de una colecistectomía con colecistitis aguda, 75.5% fueron colecistectomías abiertas, la indicación de referencia en su mayoría fue por ictericia (44.9%), al 18.4% y 28.6% se les realizó colangiorresonancia y CPRE respectivamente, la lesión tipo E4 fue la más frecuente ( 40.8%), hubo una defunción (2.0%) por tromboembolia pulmonar (2%), 4 pacientes perdieron la Patencia Primaria ( 8.2%), de los cuales solo 2 se recuperaron y entraron a Patencia secundaria, se calculó el porcentaje actuarial de la patencia primaria por la curva de supervivencia de Caplan- Meier la cual fue de 95.3% al año, 90.2% a los 3 años, 82.7% a los 5 años y 82.7% a los 10 años.
CONCLUSIONES: la identificación y referencia oportuna de las lesiones de las vías biliares, así como la reparación realizada por un equipo quirúrgico experimentado representa una tasa de éxito representada por el porcentaje actuarial de Patencia Primaria, los resultados en las reconstrucciones de las vías biliares con hepaticoyeyunoanastomosis realizadas en el hospital de Alta Especialidad de Veracruz es satisfactorio.
Palabras clave: Permeabilidad, Patencia, Lesión de Vía Biliar.
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“ASSESSMENT AND FOLLOW-UP OF PATIENTS WITH BILE DUCT RECONSTRUCTION USING THE METHOD BASED ON THE CONCEPT OF
PERMEABILITY”
González González F, Martínez Mier G, Sánchez Valdivieso E.A.
ABSTRACT
OBJECTIVE: OBJECTIVE: To report the experience in the management of patients with biliary tract injury (BTI) during cholecystectomies, using the concept of patency of biliodigestive reconstructions.
MATERIAL AND METHODS: Retrospective, observational and analytical study, which was carried out at the Hospital de Alta Especialidad de Veracruz from January 2011 to November 2021, detailing patients with bile duct reconstruction by hepaticojejunostomy in secondary "Roux en Y" a of the bile duct, the study variables were analyzed: age, sex, site where the BDI occurred, indication for cholecystectomy, type of injury, method of identification of the cystic duct, number of interruption, reference indication, reference time , vascular injury associated with cholecystectomy, imaging studies to recognize the injury, functional health status, preoperative assessment according to ASA, immunosuppression, preoperative ascites, preoperative sepsis, associated pathologies such as: ventilatory mechanical support, diabetes mellitus, hypertension, heart failure, dyspnea, smoking, COPD, dialysis, cirrhosis, cytometry and preoperative blood chemistry, type of injury of the TBI, type of reconstruction, use of stents, injuries associated with reconstructive surgery, liver resection, wound infections, postoperative complications, perioperative mortality, degree of primary patency (permeability) at 3, 5 and 10 years, secondary patency, data were analyzed using measures of central tendency and Caplan-Meier survival curve
RESULTS: A total of 53 patients were identified, of which 4 were excluded, 3 due to pathologies that did not correspond to bile duct injuries (Kasai surgery, choledochal cyst, palliative surgery for cancer) and 1 with choledochoduodenoanastomosis, leaving 49 patients that were included in the study, the average age was 42.2 ± 14, 70% of the injuries occurred outside the hospital, 65% of the injuries occurred within a cholecystectomy with acute cholecystitis, 75.5% were open cholecystectomies , the reference indication was mostly jaundice (44.9%), 18.4% and 28.6% underwent cholangioresonance and ERCP, respectively, type E4 injury was the most frequent (40.8%) , there was a death (2.0%) due to pulmonary thromboembolism (2%), 4 patients lost Primary Patency (8.2%), of which only 2 recovered and entered Secondary Patency, the actuarial percentage of patency was calculated primary by survival curve c Caplan- Meier ia which was 95.3% at one year, 90.2% at 3 years, 82.7% at 5 years and 82.7%
at 10 years.
CONCLUSIONS: the timely identification and referral of bile duct injuries as well as the repair performed by an experienced surgical team represents a success rate shown by
9 the actuarial percentage of Primary Patency, the results in bile duct reconstructions with hepaticojejunostomosis performed in the High Specialty Hospital of Veracruz is satisfactory.
Keywords: Permeability, Patency, Bile Duct Injury.
10 INDICE
Página
INTRODUCCIÓN 11
ANTECEDENTES BIBLIOGRÁFICOS 12
JUSTIFICACIÓN 20
OBJETIVOS 21
METODOLOGÍA 22
RESULTADOS 23
DISCUSIÓN 25
CONCLUSIONES 28
BIBLIOGRAFÍA 29
ANEXOS 31
11 INTRODUCCIÓN.
Las lesiones de las vías biliares son estados patológicos de suma gravedad y complejidad cuya etiología casi siempre será en el seno de una colecistectomía de urgencia, tiene gran impacto en el estado de salud y la calidad de vida del paciente el cual se ve afectado en su entorno económico y social. En el posoperatorio de una derivación biliodigestiva se pretende llevar al paciente a un estado de curación, siendo el seguimiento un tanto arbitrario ya que aún no hay un consenso para clasificar el estado de salud de un paciente con derivación biliodigestiva, este estudio se centra en paciente con reconstrucción primaria de la vía biliar. Se han utilizado varios formatos de reportes de estos estudios observacionales en forma de tablas, lamentablemente esto dificulta hacer estudios comparativos entre centros hospitalarios locales e internacionales.
El presente estudio pretende dar a conocer los resultados del seguimiento a largo plazo de las reconstrucciones de las LVB, evaluando la ausencia de estenosis biliar (objetivo de éxito en estos casos) y reportar los resultados que hemos logrado en el Hospital de Alta Especialidad de Veracruz a lo largo de estos 10 años usando el concepto de patencia (permeabilidad) con lo que pretendemos colaborar con la estandarización de los reportes de estudios observacionales en pacientes con derivación biliodigestivaSe han hecho algunos intentos para mejorar la presentación de informes. Por ejemplo, STROBE (Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología) proporciona una lista de verificación general de elementos que se incluyen en los estudios observacionales. A pesar de estos esfuerzos, el problema de la presentación de informes variables de los estudios quirúrgicos persiste, y esto plantea la cuestión de si se necesita un marco de presentación de informes más estructurado. En 2017 se publicó un estudio elaborado por un grupo multidisciplinario de especialistas en cirugía hepatobiliar encabezado por el Dr. Cho JY. en donde participan también el Dr. Ismael Domínguez Rosado y el Dr. Miguel Ángel Mercado del Instituto Nacional de Nutrición, en dicho trabajo se propone una terminología estandarizada para informar los resultados después de la reparación de lesión de vía biliar, definieron los criterios para considerar una reparación biliar exitosa (patencia), y su subclasificación ( patencia primaria y secundaria ), también describieron las métricas a utilizar para informar los resultados a largo plazo (tasa de permeabilidad actuarial).
12 ANTECEDENTES BIBLIOGRÁFICOS.
La mayoría de las lesiones de las vías biliares (LVB) se produce en el transcurso de la colecistectomía; desde 1882, cuando Carl Langebuch realizó la primera colecistectomía convencional, las lesiones del árbol biliar han sido una complicación propia de esta cirugía. (1)
Las LVB en su mayoría secundarias a una colecistectomía por colecistitis aguda, son complicaciones serias y complejas. La incidencia de LVB posterior a una colecistectomía, sea convencional (CC) o laparoscópica (CL), varía del 0.3 al 1.4%, dependiendo del criterio utilizado para la lesión y de la población estudiada (2)
La tasa general de complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica es del 2 al 12% y la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 0,2%. (3)
La complicación más devastadora posterior a una colecistectomía es la LVB, si además se presenta lesión vascular, en particular, esta complicación puede causar una morbilidad y mortalidad sustanciales, así como una disminución de la esperanza y calidad de vida a largo plazo (4,5), aunque existen estudios a largo plazo que sugieren que no hay diferencias importantes entre los pacientes con LVB y los pacientes que se sometieron a una CL sin incidentes (6)
La incidencia reportada en la literatura depende de la definición de la LVB, el diseño del estudio y la población de estudio, con un rango de 0.16 a 1.5% después de colecistectomía laparoscópica, versus 0.0-0.9% después de colecistectomía abierta (colecistectomía convencional) (7). Cuando la LVB se combina con una lesión vascular, se produce una lesión vasculobiliar en donde la más frecuente es la "lesión clásica", que supone la lesión de la arteria hepática derecha (AHD) y una lesión (o sección) del colédoco; tales lesiones comprenden alrededor del 25% de la incidencia total de la lesión de la vía biliar. (8) Las lesiones de la vena porta (VP) o de la arteria hepática común son poco frecuentes, pero mucho más complejas. Estos pacientes deben ser remitidos inmediatamente a un hospital de concentración en donde se cuente con la experiencia y los recursos necesarios para un manejo multidisciplinario en lesiones del árbol biliar y considerarse para reconstrucción o hepatectomía parcial (8)
La lesión de la AHD probablemente extiende la lesión biliar a un nivel más alto que la lesión mecánica grave observada. La lesión vasculobiliar da como resultado un infarto hepático lento en aproximadamente el 10% de los pacientes. La reparación de la arteria rara vez es posible y el beneficio general no está claro. Las lesiones que
13 involucran la vena porta o las arterias hepáticas comunes o propias son mucho menos comunes, pero tienen efectos más graves, incluido un infarto rápido del hígado. (8)
El riesgo de LVB después de la colecistectomía laparoscópica significativamente (p
< 0.001) mayor que después de la colecistectomía convencional, lo que probablemente se relaciona con la inexperiencia relativa. Las LVB pueden tener complicaciones a corto y largo plazo, cursar con estancias hospitalarias prolongadas, requerir intervenciones adicionales (2), altos costos al sistema de salud, además de asociarse a múltiples comorbilidades y mortalidad. (10)
La edad avanzada y el sexo masculino tiene un riesgo incrementado de lesión de la vía biliar, mientras que la colangiografía transoperatoria es un factor protector para estos casos (8,9)
La presentación más común de los pacientes con LVB (Strasberg B-E) es el dolor abdominal (71%), bilomas y ascitis biliar (28% y 16%, respectivamente), ictericia (27%) y colangitis (16%). Muchos pacientes tienen más de un síntoma en el momento de la presentación. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes se presentan dentro de las 2 semanas después de la colecistectomía, antes de los 6 meses, el 55% de los pacientes ya se han presentado con síntomas. Sin embargo, el 45% de los pacientes no se presentan sino hasta 6 meses después de la cirugía y algunos no se presentan durante muchos años. (10)
Ante una LVB es necesario en manejo multidisciplinario de cirujanos, radiólogos intervencionistas y gastroenterólogos, en este trabajo solo hemos tomado en cuenta a los pacientes que se han tratado con derivación bilioentérica por hepaticoyeyunostomía por LVB Bismuth-Strasberg E. Es muy importante el control de la sepsis y el drenaje de la vía biliar antes de la cirugía de reconstrucción, mientras que algunos investigadores prefieren realizar la reparación de la vía biliar en la primera semana cundo no hay datos de infección y esperar más de 6 semanas en aquellos pacientes en los que el proceso inflamatorio es agudo (11,12), otros centros refieren no tener diferencias significativas en cuanto al momento de la reparación se refiere (13)
Se han desarrollado técnicas radiológicas, quirúrgicas, endoscópicas e intervencionistas eficaces para tratarlos y hay muchos informes disponibles sobre los resultados del tratamiento. Sin embargo, no existe una forma estándar o ampliamente aceptada de informar los resultados. Esto dificulta la comparación de resultados entre enfoques y entre centros hospitalarios de investigación. Además, la heterogeneidad entre los estudios representa un desafío importante en la evaluación de los resultados
14 debido a los métodos de presentación de informes no estándar. La adopción de informes estandarizados de resultados debería permitir la determinación del grado de heterogeneidad clínica que existe entre los estudios y mejorar la capacidad de comparar estudios de LVB. (14,15)
El Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS NSQIP) ha hecho una base de datos clínicos sólidos, basados en definiciones rigurosa, con revisión continua, esto con la finalidad de mejorar la calidad y tener un concepto consensuado de las definiciones en un intento por unificar el lenguaje médico al momento de la recolección de datos para su correcto uso (16,17,18)
En México y en Latinoamérica tampoco existe un consenso de como reportar las series de casos ni estudios comparativos entre centros de atención de este tipo de procedimientos quirúrgicos
Este trabajo de investigación deriva de la necesidad de estandarizar la terminología, el informe de los resultados y seguimiento a largo plazo de las lesiones biliares tratadas con derivación bilioentérica en “Y de Roux”. Lo que pretendemos evaluar es qué tan efectivamente se logra y se mantiene la patencia posterior a la derivación bilioentérica.
Este estudio se centra principalmente en el resultado de las reparaciones primarias de las lesiones de los conductos biliares. Sin embargo, existe una discusión cómo el enfoque también puede usarse para evaluar a los pacientes que han tenido intentos fallidos de reparación. (10)
Este tipo de reporte fue desarrollado en 2017 por un grupo internacional de diecinueve cirujanos, endoscopistas biliares y radiólogos intervencionistas. (19). El método se basa en el concepto de patencia (permeabilidad) y es similar al enfoque utilizado en 2011 por Timmy Lee y col. para crear estándares de informes para el acceso a hemodiálisis arteriovenosa. (20)
Para presentar el informe se usa la definición de patencia, definición de períodos de tratamiento índice, clasificación de la gravedad de la lesión biliar, clasificación de la patencia, Métricas y presentación de series de casos, se dan a conocer los datos demográficos, se recolectaron datos del entorno quirúrgico en donde ocurrió la lesión de la vía biliar que, aunque no son significativos para nuestro reporte, servirá para referencias posteriores.
15 Definición de patencia (permeabilidad)
El objetivo de tratar a un paciente con lesión de la vía biliar es reestablecer la continuidad del árbol biliar y que el paciente entre en un estado de curación a la que se le llama "patencia".
La patencia (permeabilidad) se define como un árbol biliar funcional abierto, libre de stents y libre de la necesidad de intervenciones invasivas, en un paciente que tras finalizar el tratamiento no presenta episodios de colangitis, absceso hepático, ictericia o fístula biliar externa. Por lo tanto, la permeabilidad o patencia significa no solo permeabilidad anatómica sino funcional.
Patencia primaria: es el resultado ideal y se cumple con la definición de patencia después de completar el tratamiento inicial quirúrgico de una lesión biliar. Si después de que se alcanza la permeabilidad primaria se requiere una intervención invasiva, ya sea mediante cirugía, endoscopia o mediante técnicas radiológicas intervencionistas, se presenta colangitis, absceso hepático, ictericia o fistula biliar externa, se pierde la patencia primaria. El dolor abdominal solo, no se considera que represente una pérdida de permeabilidad.
La patencia secundaria es un estado en el que el paciente no alcanzó la patencia primaria en el periodo establecido sin embargo después de pasar este el paciente consiguió la patencia o si se ha perdido la patencia primaria, pero con un tratamiento adicional se recuperó entonces hablamos de una patencia secundaria. Esta patencia se perdió si el paciente ameritó una intervención invasiva o si se presentó una complicación descrita previamente
Si se realizaron dos reparaciones, es necesario referirse a reparaciones "terciarias"
o más. Se sugiere el término reparación y se puede utilizar como primera reparación, segunda reparación, etc.
Período de tratamiento índice
Es el tiempo durante el cual se hace un intento definitivo para obtener la patencia por medios quirúrgicos, para esto se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas (21,22,23,24)
Período de tratamiento índice para reparaciones quirúrgicas (período de tratamiento quirúrgico y recuperación). Tiene en cuenta la operación y el período de recuperación.
El tiempo total para alcanzar la patencia primaria se fijó en 90 días. El período de seguimiento de la patencia primaria comenzó a los 90 días después de la reparación
16 quirúrgica. El uso de stents (25) o la realización de procedimientos endoscópicos o de radiología intervencionista por una complicación durante el intervalo de 90 días no afecta el logro de la patencia primaria siempre que el árbol biliar estuvo libre de stents al final de ese intervalo de tiempo.
Clasificación de la gravedad de la lesión de la vía biliar
Existe un amplio espectro en la gravedad de las lesiones de vías biliares, desde la fuga del conducto cístico hasta la sección completa transversal de varios conductos biliares.
Tomaremos en cuenta la clasificación propuesta en la publicación de Strasberg et al., En 1995 (Fig. 1).
• Gravedad Grado 1 (SG1): Lesiones de tipo A y D (lesiones laterales que no dan como resultado la discontinuidad del tracto biliar)
• Gravedad grado 2 (SG2): Tipo B, C, E1, E2, E3. (Lesiones axiales que resultan en una sola discontinuidad del árbol biliar)
• Grado de gravedad 3 (SG3): Tipo E4, E5. (Lesiones axiales que resultan en dos o más discontinuidades del árbol biliar)
La mayoría de las lesiones con grado de severidad 1 se tratan por medios no quirúrgicos, mientras que todas las lesiones con grado de severidad 3 se tratan quirúrgicamente. El área principal de comparación entre tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos probablemente es para las lesiones con grado de severidad 2
Figura 1. Clasificación de las lesiones de la vía biliar según Strasverg et al. 1995.
17 Clasificación de la patencia
La clasificación de la patencia se basa en si se logra la permeabilidad primaria, la durabilidad de la permeabilidad primaria, si se logra y mantiene la permeabilidad secundaria, y el tipo y número de procedimientos necesarios para lograr la permeabilidad secundaria.
Existen 4 grados. (Tabla 1) El grado A es la patencia primaria. Los grados B-D son para pacientes que no lograron patencia primaria en el período de tratamiento índice o que posteriormente pierden permeabilidad. Estos pacientes pueden restaurar su permeabilidad mediante tratamiento adicional. Estos niveles difieren según el grado de morbilidad del paciente, es decir, la duración o el tipo de tratamiento adicional o motivo de la pérdida de permeabilidad. El Grado D también incluye pacientes que nunca logran la patencia o la pierden permanentemente. El desarrollo de cirrosis también se clasifica como grado D.
La colangitis es uno de los criterios de clasificación y su diagnóstico se basó en los criterios dados en las Guías de Tokio 2013 (las guías de Tokio se revisaron en 2017 y se publicaron en 2018)
Métrica
Las métricas son:
• Porcentaje de pacientes que logran la patencia primaria
• Tasa de patencia primaria actuarial (grado A)
• Tasas de patencia secundaria de grado B, C y D
• Tasas actuariales de patencia secundaria después de reparaciones quirúrgicas.
1) Porcentaje de pacientes que logran la patencia primaria
Esta métrica mide el éxito del tratamiento inicial. El denominador representa a todos los pacientes que ingresaron al tratamiento y el numerador todos los pacientes que alcanzaron la patencia primaria al final del período de tratamiento inicial expresado como porcentaje.
18 2) Tasa de patencia primaria actuarial (resultado de grado A)
Esta es la métrica más importante para evaluar el resultado. Es calculado como una curva de supervivencia de Kaplan-Meier. Tiene las ventajas de tener el tiempo como variable continua y la capacidad de tener en cuenta los períodos de seguimiento variables. También incorpora la métrica del porcentaje de pacientes que alcanzan la patencia primaria. La gráfica de tiempo comienza al finalizar el tratamiento. Los pacientes que no logran la patencia primaria dentro del tratamiento inicial se tratan como si hubieran "muerto en el día cero" similar a una muerte operatoria en una curva de supervivencia. Como ejemplo, si el 5% de los pacientes no logran la patencia primaria al completar el período de tratamiento inicial, luego el tiempo cero, la tasa de permeabilidad primaria actuarial, se trazaría al 95%.
Aquellos pacientes que logran y mantienen la patencia primaria son tratados como "vivo" durante el período a partir de la fecha de finalización del tratamiento índice hasta el momento del seguimiento. Los pacientes que pierden la patencia primaria se tratan como si hubieran "muerto" en el momento en que se pierde la patencia primaria.
Los pacientes perdidos durante el seguimiento son censurados en el momento del último seguimiento. Pacientes aún dentro del tratamiento inicial no se trazan en la curva.
Al igual que con las curvas de supervivencia del cáncer, se pueden derivar varias métricas de la curva. Las métricas más útiles para fines comparativos. es probable que sea el porcentaje de pacientes que alcanzan permeabilidad primaria a 1, 3, 5 y 10 años 3) Resultados B, C y D y tasas de permeabilidad secundaria (Grado Resultados B – D) Estos resultados se miden como reales en lugar de actuariales y son un porcentaje de pacientes en los que se alcanza una patencia secundaria o restaurado por los procedimientos enumerados en el Grado B, C, D, medido a los 3, 5 y 10 años desde la finalización de tratamiento.
19 (Tabla 1) Clasificación de la permeabilidad tras el tratamiento primario de las lesiones de la vía biliar mediante cirugía
Resultado de grado A: permeabilidad primaria alcanzada dentro del período de tratamiento quirúrgico de 90 días y mantenida a partir de entonces
• El árbol biliar está libre de stents y otros dispositivos al finalizar el tratamiento.
• No se presentan colangitis, absceso hepático, ictericia ni fístula biliar externa después de completar el tratamiento.
• No se requieren intervenciones invasivas de la vía biliar una vez finalizado el tratamiento.
• Una segunda reconstrucción de la vía biliar, la resección del hígado o el trasplante no se realizan dentro del período de tratamiento de 90 días.
Resultado de grado B: permeabilidad primaria no alcanzada o perdida. Permeabilidad secundaria lograda y mantenida por cualquiera de los siguientes:
• Los stents u otros dispositivos se retienen hasta 18 meses a partir del día de la cirugía.
• Se requiere tratamiento endoscópico o radiología intervencionista (IR) del árbol biliar o del hígado después del período de tratamiento de 90 días en un paciente que logró la permeabilidad primaria y el tratamiento se completa dentro de un año después del comienzo de ese tratamiento.
• Solo se han producido uno o dos episodios de colangitis según la definición de las Directrices de Tokio de 2013 y se han tratado con éxito.
• El absceso hepático ha ocurrido una vez y se ha tratado con éxito.
• La fístula biliar ha aparecido y se ha curado dentro de un año de su aparición.
Resultado de grado C: permeabilidad primaria no alcanzada o perdida. Permeabilidad secundaria lograda y mantenida por cualquiera de los siguientes:
• Los stents u otros dispositivos se retienen durante más de 18 pero menos de 24 meses desde el día de la cirugía.
• Se requiere tratamiento endoscópico o IR del árbol biliar o del hígado después del período de tratamiento de 90 días en un paciente que logró la permeabilidad primaria y el tratamiento se completa más de un año después del comienzo de ese tratamiento.
• Más de una pérdida temporal de permeabilidad después de la reparación quirúrgica que requiere tratamiento por medios endoscópicos o percutáneos.
• Tres o más episodios de colangitis han ocurrió según la definición de las Directrices de Tokio de 2013.
• Se ha producido un absceso hepático en más de una ocasión con al menos 3 meses de diferencia. Se ha producido una fístula biliar y ha sanado en dos años.
• Se realiza una segunda reconstrucción quirúrgica del conducto biliar
Resultado de grado D:
• Stent permanente presente durante más de 24 meses desde el día de la cirugía.
• Se realiza una tercera reconstrucción quirúrgica de la vía biliar.
• La resección del hígado o el trasplante de hígado son necesarios para el árbol biliar irreconstruible después de la reconstrucción biliar quirúrgica índice.
• Fístula biliar presente desde hace más de 2 años.
• Desarrollo de cirrosis
20 JUSTIFICACIÓN.
El presente trabajo de investigación pretende aplicar un enfoque más detallado de las diferentes variables que presenta un paciente con lesión de la vía biliar, esto para estandarizar la presentación de informes de estudios observacionales sobre temas quirúrgicos, propone utilizar una base de datos que podrían convertirse en tablas estándar, adecuadas para su comparación y publicación. También este método nos sirve para tener un listado de datos para no omitir detalles al momento de recolectar información en los pacientes con LVB y tratados mediante reparación con derivación biliodigestiva por hepatoyeyunoanastomosis.
En nuestro centro hospitalario hemos realizado diferentes técnicas quirúrgicas para reconstruir la vía biliar; sin embargo, hasta el día de hoy no hay un registro adecuado para comparar nuestros resultados con otros centros hospitalarios en donde se da tratamiento a este tipo de pacientes; al tener terminado este trabajo de investigación pretendo publicar esta información basado en el concepto de patencia y así dar a conocer nuestros logros en la reparación de la vía biliar con derivación biliodigestiva por hepaticoyeyunoanastomosis.
Las posibles limitantes del estudio pudieron ser no obtener un adecuado número de muestra para calcular el grado de Patencia primaria a los 5 y 10 años, así como pocos pacientes en patencia secundaria por lo que no se pudo calcular la curva de supervivencia de Caplan-Meier en estos pacientes, igualmente como tratarse de un estudio retrospectivo.
21 OBJETIVOS.
2.5 Objetivos:
2.5.1 General: Evaluar la patencia a largo plazo de la hepaticoyeyunoanastomosis biliodigestiva en pacientes con lesión de la vía biliar en el hospital de alta especialidad de Veracruz.
2.5.2 Específicos:
• Describir los datos sociodemográficos de los pacientes tales como género, edad, sexo, peso, talla, IMC y comorbilidades.
• Definir el porcentaje de pacientes que logran la permeabilidad primaria; las tasas de permeabilidad primaria actuarial (grado A); las tasas de permeabilidad secundaria de grado B, C y D y las tasas actuariales de permeabilidad secundaria después de la reintervención quirúrgica.
• Conocer los detalles de referencia del paciente.
• Citar las complicaciones biliares específicas como la fuga biliar postoperatoria, la colangitis postoperatoria y la estenosis postoperatoria.
• Describir los eventos transoperatorios pertinentes como el tipo de
procedimiento realizado, la necesidad de resección hepática, reconstrucciones vasculares y la pérdida de sangre
• Describir los detalles de la operación inicial.
22 METODOLOGÍA.
Se analizaron 49 expedientes que cumplieron con los criterios de inclusión, se recabaron en todos los casos las variables de estudio incluyendo: edad, sexo, sitio donde ocurrió la LVB, indicación de la colecistectomía, tipo de cirugía, método de identificación del conducto cístico, número de intervenciones, indicación de la referencia, tiempo de referencia, lesión vascular asociada a la colecistectomía, estudios de imagen para reconocer la lesión, estado funcional de salud, valoración preoperatorio según la ASA, inmunosupresión, ascitis preoperatoria, sepsis preoperatoria, patologías asociadas como: apoyo mecánico ventilatorio, diabetes mellitus, hipertensión, insuficiencia cardiaca, disnea, tabaquismo, EPOC, diálisis, cirrosis, citometría y química sanguínea preoperatoria, tipo de lesión de la LVB, tipo de reconstrucción, uso de tutores, lesiones asociadas a la cirugía reconstructiva, resección hepática, infecciones de la herida, complicaciones posoperatorias, mortalidad perioperatoria, los datos se registraron en una tabla de datos Excel y posteriormente se analizaron utilizando el software SPSS versión 25, se realizó análisis descriptiva con presentación de frecuencias y porcentajes para variables cualitativas, promedios, desviación estándar y rango para variables cuantitativas, por último se calculó la Tasa de patencia primaria utilizando la curva de supervivencia de Kaplan-Meier.
23 RESULTADOS
De acuerdo con la base de datos del departamento de estadística del Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, en el periodo comprendido entre enero del 2011 a noviembre de 2021, se reportaron 53 casos de reconstrucción biliodigestiva, de los cuales se eliminaron 4 en total, 3 por presentar patologías que no corresponden a lesiones de vías biliares (cirugía de Kasai, quiste de colédoco, cirugía paliativa por cancer) y 1 con coledocoduodenoanastomosis, La muestra estuvo conformada por 49 pacientes, 43 (87%) corresponden al género femenino y 6 (13%) corresponden al género masculino, la edad promedio fue de 42.2 ± 14 años, (rango 18 – 73 años),el peso promedio fue de 68 ± 13 kg (49-115 kg), talla: 1.57 ± 0.06 metros (1.4 – 1.75 ), IMC: 27.3 ± 4.63 kg/m2 (19.56 – 42.24).
La tabla 1 nos describe los eventos previos a la referencia. 37 (70%) de las lesiones ocurrieron fuera del hospital, 65% de las lesiones ocurrieron en el seno de una colecistectomía con colecistitis aguda, 37 (75.5%) fueron colecistectomías abiertas, en 41 (83.7%) de los casos no se supo que método de identificación del conducto cístico se realizó, 34 (69.4%) de las lesiones se identificaron en el posoperatorio. El manejo más común de la lesión previo a la referencia fue drenaje en 20 (40.8%), 19 (38.8%) tenían dos intervenciones a su ingreso al hospital. La ictericia fue la causa más común de referencia (49%). el tiempo transcurrido desde la lesión hasta el ingreso hospitalario fue de 0-2 semanas con una media de 10.2 ± 21.3 semanas (0-110 semanas). Hubo 1 (2%) lesión vascular preoperatoria. El estudio más utilizado para imagen de la vía biliar fue la CPRE 28.6% (n=14).
La tabla 2 describe los antecedentes personales y el riesgo anestésico de los pacientes. 45 (91.8) tenía estado de salud independiente, la valoración preanestésica más común en la clasificación de ASA fue: ASA II 27 (55.1%), 2 (4%) presento ascitis preoperatoria, 2 (4%) presentaron sepsis 48 hrs previas a la cirugía de reconstrucción, 6 (12%) tenía diabetes mellitus, 7 (14.3%) tenía hipertensión arterial y 1 paciente (2%) era cirrótico, la tabla 3 muestra los laboratorios preoperatorios.
La lesión tipo E4 fue la más frecuente (40.8%), seguida de lesión tipo 2 en 15 pacientes (30.6%), las lesiones con confluencia (Bismuth I-III) fueron 29 (59.2%), a 2 (4%) se les realizo anastomosis bilioentérica con doble barril, a 10 (20.4) pacientes se les dejo tutores en las anastomosis bilioentéricas, a 2 (4%) se les realizo resección
24 hepática, y tres pacientes tuvieron lesiones a otros órganos (tabla 4). El sangrado promedio fue de 461.6 ± 314.98 ml (100-1500 ml)
Dentro de las complicaciones posoperatorias se encontraron 14 (28.5%) infecciones del sitio quirúrgico de las cuales en su mayoría 8 (16.3%) fueron superficiales, 4 (8.2%) tuvieron neumonía, 25 (51%) de los pacientes ameritaron transfusiones sanguíneas y 6 (12.2%) presentaron sepsis (Tabla 5).
En 10 (20.4%) se documentó fuga biliar, 1 (2%) tuvo colangitis, hubo 1 (2%) dehiscencia de la enteroenteroanastomosis y 1 (2%) eventración, 3 (6.1%) ameritaron reintervención quirúrgica, los días de estancia hospitalaria fueron de 20.8 ± 12.3 (6-60), hubo una defunción (2.0%).
El tiempo de seguimiento fue de 28.8 ± 29.4 meses (1-120), el porcentaje de pacientes que alcanzaron la patencia primaria (Grado A) fue de 98%, el tiempo de patencia primaria fue de 25.7 ± 28.53 meses (0-120), 4 pacientes perdieron la patencia primaria (8.2%), de los cuales solo 2 (4%) se recuperaron y entraron a patencia secundaria, el método que se realizó para recuperar la patencia secundaria fue una segunda reparación (2%) y en otro se realizó dilatación con radiología intervencionista, el tiempo de patencia secundaria fue de 24 ± 25.45 meses (6-42), 1 (2%) de los pacientes perdieron la patencia secundaria.
Se calculó el porcentaje actuarial de la patencia primaria por la curva de supervivencia de Caplan-Meier la cual fue de 95.3% al año, 90.2% a los 3 años, 82.7%
a los 5 años y 82.7% a los 10 años (figura 1). Las complicaciones no biliares a largo plazo en esta serie fueron: 2 oclusiones intestinales con manejo quirúrgico y 4 hernias postincisionales sometidas a reparación.
25 DISCUSIÓN.
Las lesiones de la vía biliar aunque con una baja frecuencia siguen presentes en el ámbito quirúrgico del cirujano general, el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica como el gold standard, con sus ventajas como: menor dolor posoperatorio, menos infecciones de la herida, mejor estética, y un retorno más temprano a las actividades normales, pese a eso su única desventaja frente a la colecistectomía abierta es el mayor número y lesiones más graves del árbol biliar, la colecistectomía laparoscópica de incisión única se asocia con una tasa aún más alta de lesión del conducto biliar (0.72%). (27)
La premisa más importante en el manejo de la lesión de la vía biliar iatrogénica es su prevención, sin embargo, cuando ocurren, la sospecha, identificación temprana y el tratamiento adecuado son fundamentales para mejorar los resultados.
En nuestro estudio la prevalencia fue de 0.8 pacientes por año, lo cual se apega a las incidencias reportadas por la literatura nacional e internacional, la cual oscila entre 0.5 – 1%, en este estudio, 87% corresponden al género femenino y 13% corresponden al género masculino, la edad promedio fue de 42.2 ± 14 años, el peso promedio fue de 68 ± 13 kg, IMC: 27.3 ± 4.63 kg/m2, estos datos concuerdan con las datos sociodemográficos encontradas por Mercado en el INCMNSZ (28), 70% de las lesiones ocurrieron fuera del HAEV (Hospital de Alta Especialidad de Veracruz), lo cual concuerda con el número de colecistectomías realizadas en los hospitales de segundo nivel, 65% de las lesiones ocurrieron debido a una colecistitis aguda lo cual es el factor de riesgo más importante para la lesión de la vía biliar como lo describe Kitano (29), 75.5% fueron colecistectomías abiertas, esto es debido probablemente a la falta de infraestructura en los hospitales de segundo nivel para realizar colecistectomía laparoscópica, hay que destacar que a pesar de lo mucho que se ha escrito sobre las técnicas de reconocimiento del conducto cístico y se ha determinado que la técnica de la visión crítica de seguridad es la más eficaz (30), en el 83.7% de los casos no se supo que método de identificación del conducto cístico se usó, ni siquiera se había anotado como dato en el resumen de referencia, hasta el 85% de las lesiones se reconocen en el posoperatorio (31), en nuestro estudio más de la mitad (69.4%) se identificaron en el posoperatorio.
26 El manejo más común de la lesión previo a la referencia fue drenaje en 20 pacientes (40.8%), aunque no se especifica qué tipo de drenaje se colocó, estos pueden ayudar a identificar el hilio hepático al momento de la reparación, aunque se ha demostrado que la referencia a un centro especializado para tratamiento multidisciplinario, disminuye las complicaciones como la estenosis (32), 38.8% de los pacientes tenían una intervención de reparación a su ingreso al hospital. La ictericia fue la causa más común de referencia (49%), aunque en otras series las causas más frecuentes fueron el dolor abdominal (15), la lesión vasculobiliar es más grave, ya que conducen al infarto hepático que requiere resección hepática y posiblemente el trasplante, afortunadamente en esta serie este tipo de lesiones fueron del 2%. En nuestro hospital faltan muchos recursos de imagenología, aunque el método ideal para reconocer las lesiones de las vías biliares en la colangiorresonancia, esta solo se realizó en 9 de los pacientes, lo cual es un factor negativo al momento de plantear una cirugía de reconstrucción.
Las lesiones ocurridas con cirugía laparoscópica generalmente son más complejas en comparación con la cirugía abierta, llama la atención que, aunque en su mayoría de las lesiones ocurrieron en cirugía abierta, las lesiones en esta serie en su mayoría fueron de tipo E4.
De las complicaciones posoperatorias se encontró con mayor frecuencia infecciones del sitio quirúrgico de las cuales en su mayoría fueron superficiales, probablemente debido al número de procedimientos realizados, en más de la mitad de los pacientes ameritó la trasfusión de hemoderivados probablemente relacionado al grado de anemia al ingreso.
La fuga biliar sigue siendo una de las complicaciones más frecuentes, en este estudio se documentó en el 20% de los pacientes, un porcentaje menor fue la colangitis y en menor grado la dehiscencia de la entero enteroanastomosis, la mortalidad perioperatoria fue baja (2%) y se debió a tromboembolia pulmonar, estos datos concuerdan con los publicados por Jason et al (33)
El tiempo de seguimiento fue de 28.8 ± 29.4 meses con lo cual calculamos un porcentaje de patencia primaria (Grado A) del 98%, siendo del 80-90% en otras series (34) aproximadamente el 80% de las estenosis se presentan a los 5 años y 5% a los 12
27 años, en este estudio la patencia primaria se perdió a los 25.74 ± 28.53 meses, al calcular el porcentaje actuarial de la patencia primaria por la curva de supervivencia de Caplan-Meier la cual fue de 95.3% al año, 90.2% a los 3 años, 82.7% a los 5 años y 82.7% a los 10 años, estas cifras se acercan a los resultados obtenidos en otros estudios (15). En un estudio realizado por Lindemann J. (35) en donde se incluyeron 131 pacientes con reconstrucción de la vía biliar por hepaticoyeyunoanastomosis, se encontró una Tasa actuarial de Patencia primaria al año de 96.4%, a los 3 años 90.6%
a los 5 años de 90.6% y a los 10 años el 81.5%, estos datos concuerdan con nuestra serie en este estudio, se debe mencionar que ellos encontraron que el factor más importante para la perdida de permeabilidad fue no tener estudios de imágenes adecuadas del árbol biliar previo a primera cirugía de reparación. Las complicaciones no biliares en esta serie que fueron: 2 oclusiones intestinales y 4 hernias postincisionales probablemente obedecen al número de las intervenciones abdominales realizadas. Se necesita un seguimiento más prolongado de pacientes para poder calcular las tasas actuariales de patencia secundaria.
28 CONCLUSIONES.
Este estudio representa el mayor número de pacientes seguidos por 10 años y muestra nuestra mayor experiencia en el manejo perioperatorio de las lesiones de las vías biliares secundarias a colecistectomías abiertas y laparoscópicas, aún queda mucho que hacer para implementar un sistema de referencia efectiva para la admisión de estos pacientes pues se sabe que mientas mayor sea la experiencia en el manejo de esta patología mejor será el resultado a largo plazo, nuestros tasa de éxito en las derivaciones biliodigestivas con técnica de hepaticoyeyunoanastomosis en “Y de Roux”
bajo el concepto de patencia y expresados en la curva de Kaplan-Meier son similares a las de la literatura internacional, con este trabajo mostramos nuestros resultados y contribuimos a la estandarización de la terminología en los reportes de estudios observacionales en temas quirúrgicos.
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31 TABLAS Y ANEXOS
Tabla 1. Eventos preoperatorios
N %
Sitio donde ocurrió la lesión
Dentro del hospital 37 75.5 Fuera del Hospital 12 24.5 Indicación de la cirugía índice
colelitiasis 10 20.4
Colecistitis aguda 32 65.3
Otras patologías 5 10.2
Desconocido 2 4.1
Tipo de cirugía inicial
Abierta Laparoscópica Conversión a cirugía abierta
Si 2 4.1
No 10 20.4
Método de colecistectomía
Retrógrada 5 10.2
Anterógrada 3 6.1
Método de identificación del conducto cístico
Infundibular 4 8.2
Anterógrado 3 6.1
Disección del colédoco 1 2
Desconocido 41 83.7
Momento de la identificación de la LVB
Transoperatorio 15 30.6
Posoperatorio 34 69.4
Manejo de la lesión si fue reconocida
Ninguno 19 38.8
Drenaje 20 40.8
Sonda T 2 4.1
Hepaticoyeyunoanastomosis 2 4.1
Otros 6 12.2
Numero de Cirugías
1 29 59.2
2 19 38.8
3 1 2
Indicación de la referencia
Colangitis 4 8.2
Ictericia 22 44.9
Fístula biliar 20 40.8
Otros 3 6.1
Estudio de imagen para reconocer la lesión
Colangiorresonancia 9 18.4
CPRE 14 28.6
Fuente: HAEV, archivo clínico
32
Tabla 2. Antecedentes personales y riesgo anestésico
N %
Estado funcional
Independiente 45 91.8
Parcialmente Dependiente 4 8.2
Valoración preanestésica según la ASA
I 17 34.7
II 27 55.1
III 4 8.2
IV 1 2
Inmunosupresión
Si 0 0
No 49 100
Ascitis 30 días previos a la cirugía
Si 2 4.1
No 47 95.9
Sepsis 48 hrs previos
Si 2 4.1
No 47 95.9
Diabetes Mellitus
Si 6 12.2
No 43 87.8
Hipertensión arterial
Si 7 14.3
No 42 85.7
Disnea
No 49 98
Moderada 1 2
Tabaquismo 1 año previo
Si 4 8.2
No 45 91.8
Cirrosis
Si 1 2
No 49 98
Fuente: HAEV, archivo clínico
Tabla 3 Estudios de laboratorio preoperatorios
N Mínimo Máximo Media Desviación
Hemoglobina (g/dL) 49 8.20 15.20 11.1694 1.66636
Leucocitos (10 3/mL) 49 3.20 22.70 9.6429 3.64001
Plaquetas (103/mL) 45 184.00 588.00 364.0222 98.15607
Bilirrubina total (mg/dL) 49 .20 26.10 5.4902 7.08669
Bilirrubina directa (mg/dL) 49 .08 23.20 4.1706 5.53617
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 49 .09 8.37 1.3502 2.02289
ALT (UI/L) 40 8.00 1080.00 112.7500 174.52613
AST(UI/L) 40 10.00 645.00 83.2250 101.73608
Fosfatasa Alcalina (UI/L) 46 62.00 1246.00 325.1957 261.27011
TP (segundos) 40 10.10 24.80 13.5100 2.66572
INR 44 .80 2.20 1.1177 .23648
Fuente: HAEV, archivo clínico
33 Tabla 4. Detalles transoperatorios
N Porcentaje %
Tipo de lesión encontrada
E1 6 12.2
E2 15 30.6
E3 7 14.3
E4 20 40.8
E5 1 2
Altura de las lesiones
Con confluencia 29 59.2
Sin confluencia 20 40.8
Numero de
Anastomosis biliares
Doble barril 2 4.1
Una anastomosis 47 95.9
Fuente: HAEV, archivo clínico
Tabla 5. Complicaciones posoperatorias
N Porcentaje %
Infección del sitio quirúrgico
14 28.57
Superficial 8 16.3
Profunda 3 6.1
De órgano 3 6.1
Neumonía 4 8.2
Reintubación 1 2
Infección del tracto urinario
2 4.1
Transfusiones 25 51
Trombosis venosa profunda
1 2
Sepsis 6 12.2
Fuente: HAEV, archivo clínico
34 TASA ACTUARIAL DE PATENCIA PRIMARIA A 1, 3, 5 Y 10 AÑOS
Fuente: HAEV, archivo clínico
